Processo Administrativo nº 08012.010187/2004-64

,, - -- - MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO DEPARTAMENTO DE PROTEÇÃO E DEFESA ECONÔMICA Protocolizado: Natureza: Representante: Advogado: Representados: 08012.010187/2004-64 Processo Administrativo AGF Saúde Carlos Eduardo de Souza Feliz, Mariana Cavalcante Tavares Hospital Renascentista (Advogado: Alexandre Alkmim Teixeira), Hospital e Clínicas Santa Paula (Advogados: Rafael de Lacerda Campos, André Lemos Papiui, Paulo Henrique L. V ianna de Andrade), Corpus Hospitalar, Associação de Hospitais de Minas Gerais (Advogados: Gianmarco Loures Ferreira, Daniel Diniz Manucci) e Associação Médica de Pouso Alegre (Advogado: Carlos de Barros Laraia Filho) EMENTA: Denúncia de que Hospital Renascentista, Hospital e Clín_icas Santa Paula e Corpus Hospitalar, Associação de Hospitais de Minas Gerais e Associação Médica de Pouso Alegre estariam incentivando práticas concertadas, como rescisões contratuais aos planos de saúde que não aderissem às condições negociadas com as referidas entidades, no que diz respeito ao mercado de serviços médicos e hospitalares em Pouso Alegre. Parecer pela condenação dos Hospitais que seguiram a tabela (Hospital Renascentista, Hospital e Clínicas Santa Paula e Corpus Hospitalar) e das entidades Representativas, Associação de Hospitais de Minas Gerais e Associação Médica de Pouso Alegre, que influenciaram os referidos nosocômios a adotarem conduta unifor1=11e. Senhor Coordenador-Geral, I. RELATÓRIO 1.

Trata-se de Processo Administrativo instaurado em 18 de maio de 2010, em virtude de denúncia realizada pela AG F Saúde e encaminhada a essa Secretaria pela Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização ("FENASEG") relatando condutas supostamente perpetradas pelas seguintes pessoas jurídicas: Hospital Renascentista, Hospital e Clínicas Santa Paula e Corpus Hospitalar. 2. Relata a denúncia (fl. 03) que os Hospitais em referência, únicos localizados na Cidade de Pouso Alegre, Minas Gerais, estavam agindo, conjuntamente, para implantação da Palácio da Justiça Raimundo Faoro - Esplanada dos Ministérios - Bloco T-Sº andar Sala 534 - CEP 70064-900 Brasília - DF - Tel. (61) 202S.9270 - Fax (61) 2025.3497 Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 780 ., - MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREJ .fO ECONÔMICO Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) integral e consultas e exames, i: ião abrindo possibilidade para a utilização de quai.squer outras tabelas elaboradas por planos de saúde. Assim, "há forte resistência deste grupo de hospitais em negociar os idênticos valores cobrados(. )" (fl. 03). 3. Destacam, aüda, que as tabelas dos três hospitais são idênticas, tau.to no que se refere aos procedimentos ali constantes, quanto no que tange aos valores cobrados. 4. Na oportunidade, a AGF Saúde anexa os seguintes documentos à denúncia: i) Carta do Hospital Renascentista, de 30 de julho de 2004, à AGF (fl.

12 a 20) encaminhando um novo modelo de contrato, de acordo com as normas da ANS, para a aprovação da AGF. Informa, ainda, que caso a AGF Saúde não aceite o novo contrato, decorridos 30 (dias), o Hospital denunciaria o contrato de prestação de serviços de saúde anterior; ii) Carta do Corpus Hospitalar, de 30 de julho de 2004, à AGF (fl. 12 a 20), encaminhando um novo modelo de contrato, de acordo com as nonnas da ANS, para a aprovação da AGF. Informa, ainda, que caso a AGF Saúde não aceite o novo contrato, decorridos 30 (dias), o Hospital denunciaria o contrato de prestação de serviços de saúde anterior. Na oportunidade, encaminha também a Tabela de Preços Hospitalares para Convênios (fls. 23 a 27). iii) Carta do Hospital Renascentista, de 05 de outubro de 2004, à AGF Saúde (fls. 06 a 11), que encaminha a Tabela de Preços Hospitalares para Convênios e informa que: "l - Com o auxílio da Assqciação dos Hospitais de Minas Gerais, foi elaborada uma Tabela de Diárias e Taxas que será nossa tabela oficial para todos os nossos convênios(. ). 2-As consultas atendidas pelo Pronto Socorro deverão ser pagas pelos valores da CBHPM (.. ). 3 - Consultas normais em consultório e procedimentos médicos deverão seguir conforme a resolução final da AMB, secção de Pouso Alegre e está sob a responsabilidade do dr. Artur Lins de Medeiros, presidente da Associação Local. A implantação da CBHPM seguirá um organograma a ser exposto pelo dr.

Artur, não se admitindo, sob nenhuma hipótese, o uso de qualquer Tabela elaborada por outros Planos de Saúde e Seguradoras. 4 - O convênio existente com o nosso hospital poderá ser reativado, caso VsSas o desejem, desde que a AGF aprove nossa Tabela de Diárias e Taxas Hospitalares (. )" (fl. 06). iv) Informe do Oberdan da Silva Mariano, representante da AGF Saúde, sobre a Reuníão realiz,ada, no di.a 13 de outubro de 2004, com o objetivo de reajustar as Tabelas de Diárias e Taxas Hospitalares, tendo de um lado a AGF Saúde e de outro o Hospital Renascentista de Pouso Alegre (fl. 21): Processo Administrativo n.º 08012.01 O 187 /2004-64 Página 2/51 Volu; 11e de Processo 4 0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 781 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE PIREJJ; O ECONÔMICO "O Dr. Teixeira [ representante do Hospital Renascentista de Póuso Alegre - M J alegou que a tabela existente estava muito aquém das necessidades das entidades e como um dos representantes da comissão dos Hospitais ( Hospital Sta Paula, Corpus Hospitalar, Hospital Regional e Hospital Renascentista - dividiram as negociações por operadora, no caso AGF ele é quem está negociando) não abriria mão daqueles valores, pois aquela tabela é um valor mínimo de referência; " v) Carta do Hospital e Clínicas Santa Paula Ltda, de 13 de novembro de 2004, à AGF em que encaminha à seguradora a "Tabela Padrão dos Hospitais" (fl. 28 a 33). 5.

Em 12 de junho de 2006, a SDE instaurou Averiguação Preliminar a fim de apurar conduta passível de enquadramento no art. 20 c/c art. 21, na forma do art. 30 e seguintes da Lei nº 8.884/94 (fls. 37 a 41). Como o teor das correspondências enviadas pelos Hospitais Representados à Representante indicou que a prática de conduta concertada teve a influência tanto da Associação dos Hospítais de Minas Gerais, quanto da Associação Médica de Pouso Alegre, tais entidades passaram a fazer parte do pólo passivo dessa Averiguação Preliminar, além dos hospitais já mencionados. 6. Os Representados foram devidamente notificados, conforme documentos acostados às fls. 43 a 55. 7. Em 16 de agosto de 2006, o Hospital Renascntista prestou esclarecimentos (fls. 65 a 74), informando que nos idos de 2004, tendo em vista a defasagem das tabelas de pagamento realizadas por várias empresas de seguro e planos de saúde, o Hospital buscou revisar os preços contidos nas tabelas, solicitando, para isso, o comparecimento de representantes dos convênios para a discussão do reajuste. 8. A AGF negligenciou e ignorou os diversos chamados realizados pelo Hospital Renascentista para revisão dos termos de contrato. Diante disso, coube ao Hospital Renascentista adotar medidas unilaterais para a solução do problema.

Nesse momento, o dito nosocômio encaminhou minuta de revisão contratual à AGF Seguros, "advertindo que o não acatamento da mesma no praw de 30 dias implicaria em solução do contrato firmado entre as panes". (fl. 67) 9. Diante de tal situação, tendo em vista a importância da AGF Saúde no mercado municipal e regional, "o Hospital Renascentista buscou auxílio na Associação Médica de Pouso Alegre, que lhe apresentou uma tabela de procedimentos médicos criada pela As$ociação Médica de Minas Gerais, com o intuito de oferecer valores mínimos éticos à serem praticados pelas instituições hospitalares sob pena de ofensa ao disposto na resolução nº 1.673/03 do Conselho Federal de Medicina. Diante, disso, como mecanismo de abertura de negociação entre o Hospital Renascentista e a AGF Seguros, o Hospital Renascentista remeteu correspondência à seguradora em 05 de outubro de 2004, apresentando-lhe a tabela CBHPM" (fl. 67). 10. Afirma, contudo, que após essa remessa unilateral de correspondências, a AGF se díspôs a renegociar os valores então praticados. A negociação entre as partes se deu livremente, sem ter havido a adoção dos valores da CBHPM, dando a possibilidade de manutenção dos contratos entre as partes (fl. 68). 11.

Assim, quer por não terem sido efetivamente aplicados os valores de referência constantes na CBHPM ou de qualquer outra tabela de referência de valores, quer pela CBHPM Processo Administrativo n.0 08012.010187/2004-64 Página 3/51 Volume de Pocesso 4 0063668) SEI 08012 010187/2004-64 pg 782 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO ter sido considerada ilegal apenas em um momento posterior pela SDE e pelo CADE, o Hos não teria praticado nenhum ato ilegal. 12. O Representado destaca, também, que "estava compelido (.. ) pelo Conselho Federal de Medicina, a não praticar valores inferiores aos dispostos na CBHPM . (fl. 68). "Em verdade, o Hospital Renascentista estaria sujeito à punição disciplinar pelo Conselho Federal de Medicina se não cumprisse os valores mínimos dispostos em referido documento". (fl. 70). 13. Por fim, solicita que a presente Averiguação Preliminar seja arquivada. 14. Encaminha, na oportunidade, o contrato de prestação de serviços firmados com a AGF (fls. 77 a 85) e cartas encaminhadas a esta operadora de planos de serviços (fls. 85 a 94). 15. Em 23 de agosto de 2006, a Associação Médica de Pouso Alegre - MG (AMPA) prestou esclarecimentos (fls. 94 a 99) destacando, que o eventual motivo de insatisfação da reclamante AGF Seguros resta totalmente afastado, pois em momento algum os seus beneficiários deixaram de ser atendidos pelos Hospitais.

Assim, ficam desde já impugnados todos os documentos colacionados aos autos pela reclamante, mormente a ata de reuníc7o realizada no dia 13/1012004 , a uma por não refletir a realidade dos /atos, a duas, por se tratar de documento apócrifo". (fl. 95). 16. A AMPA afirma ainda que, "por ocasião da reclamação feita a esse órgão pela AGF Seguros, já vigorava a RESOLUÇÃO CFM NºJ.673/03 (. ). Logo, à seguir, coadunando a postura introduzida pela Res. 1673/03, o Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais - CRMMG, editou a Resolução do Plenário - RP nº 253, 07 de abril de 2004, estabelecendo que, dentre outras questl5es constitui violação a postulados éticos: I - A cobrança pelos médicos e/ou instituiçl5es médicas de procedimentos médicos, para o Sistema de Saúde Suplementar, em desconformidade com a CBHPM adotada pela Resolução CFM nº 1.673/03. li - A prática de qualquer ato que implique violação às deliberações do movimento legítimo da categoria médica que visa a implantação da CBHPM. (. )" (fl. 96). 17. Solicita, por fim, o arquivamento da presente Averiguação Preliminar, uma vez que não teve participação direta na questão, apenas comparecendo para apoiar seus associados. 18. Na opç)J; tupidade, encaminha os seguintes documentos: i) Resolução do Plenário - RP nº253/2004 do Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais (fl. 100);

ii) Cópia do Livro que servia para o registro das Atas de Assembléias dos profissionais médicos de Pouso Alegre nos assuntgs referentes à CBHPM (fls. 102 a 121); iii) Cópia do Jornal do Conselho Regional .de Medicina de Minas Gerais informando qe cresce o movimento em defesa da CBHPM (fls. 124 a 132) 19. Em 23 de agosto de 2006, o Hospital das Clínicas Santa Paula Ltda. prestou esclarecimentos (fls. 134 a 140 e 145 a 151), destacando que no período em que a acusação foi Processo Administrativo n.º 08012.0J OJ 87/2004-64 Página 4/51 Volume de Pocesso 4 (0063668) SEI 08012.010187/2004 64 pg 783 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO feita pela Representante, o Hospital não possuía contrato de prestação de serviços com a AG. Portanto, não poderia ter agido "com forte resistência em negociações sem a existência de um vínculo contratuar (f.146). O que ocorreu, na realidade, foi que o Hospital das Clínicas Santa Paula tentou novamente uma aproximação, na esperança de um novo contrato com a Representante. 20. Afirma, também, que "inexistem elementos para a caracterização de conluio/boicote quando a intenção foi somente e tão somente a tentativa de novos laços de parceria e de abertura de propostas para negociações com a Seguradora" (fl. 147). 21. Destaca, ainda, que não houve exigências descabidas ou aumento de preços por parte dos produtores, fato que poderia caracterizar um boicote.

Segundo o Representado, houve apenas o envio da tabel pa,ra uma possível análise e contato posterior. "Ademais, tais tabelas não foram elaboradas em conjunto pelas unidades hospitalares de Pouso Alegre, mas sim segundo a Resolução do CFM e recomendação da AMPA, o que esclarece a semelhança havida entre os documentos enviados pelos acusados" (fl. 149). 22. Solicita, por fim, o arquivamento da Averiguação Preliminar. 23. Em 30 de agosto de 2006, a Associação de Hospitais de Minas Gerais .,. AHMG prestou esclarecimentos (fls. 142 a 144 e 153 a 157), destacando que, de acordo com o art. 30 da Lei 8.884/94, as Averiguações Preliminares podem ser promovidas de ofício pela SOE ou mediante representação escrita e fundamentada de qualquer interessado. Contudo, a SOE, em sua manifestação, informa que as investigações que deram origem à presente Averiguação Preliminar foram provenientes de representação perpetrada pela AGF Saúde, a qual não realizou nenhuma representação escrita. Houve apenas documentos encaminhados pela Fundação Nacional de Empresas de Seguros Privados e de Capitalização - FENASEG. 24. Assim, a SDE não poderia instaurar um Procedimento com base em uma representação da AGF de que não se tem noticias nos autos e não ocorreu. Tal fato ati ibui a presente Averiguação Preliminar um vício procedimental e por via de conseqüência uma pecha indelével de nulidade. 25.

Afirma, ainda, que não há qualquer "indício ou prova que seja apto a comprovar a suposta conduta de tabelamento ou imposição de preços praticada pela AHMG, a não ser a simples declaração do Diretor Clínico do Hospital Renascentista" (f.l. 156). 26. Destaca, também, que a AHMG nunca teria estabelecido qualquer parâmetro de remunerção para cobrança de taxas e diárias para ser utilizado como referência por seus filiados. 27. AHMG. Por fim, solicita o arquivamento da Averiguação Preliminar no que tange ao 28. Em 28 de dezembro de 2007, a SDE encaminhou ofício para o Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e para Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas solicitando a cópia integral dos relatórios, estudos, pesquisas e assemelhados nos quais a Clàssificação Brasileira de Honorários Médicos foi baseada. Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 5/5 l Volume de Pocesso 4 0063668) SEI 08012 010187/2004-64 pg 784 ,r, - . MINISTÉRlO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO 29. Em 05 de junho de 2008, a SDE encaminhou ofício para o Couselho Regiõ Medicina do Estado de Minas Gerais solicitando as seguintes informações: i) Se o CRM-MG intervém de alguma forma na negociação dos honorários de consultas e procedimentos médicos pagos pelos planos de saúde aos profissionais de saúde. ii) Se a instituição elabora tabelas com valores referenciais de procedimentos médicos. Em caso afirmativo, se as tabelas são de adoção obrigatória ou apenas orientativas.

iii) Se o profissional filiado ao Conselho que descumprir a referida tabela recebe alguma sanção. 30. Em 01 de setembro de 2008, o CRM-MG protocolizou resposta informando que não elaborou tabela de honorários médicos, nem puniu qualquer de seus administrados pelo descumprimento de tabela de honorários. O Conselho apenas vida apoiando a Associação Médica Brasileira, a Associação Médica de Minas Gerais e o Sindicato dos Médicos de Minas Gerais na defesa da remuneração condigna do trabalho médico(fls. 584 a 585). 31. Em 22 de janeiro de 2010, a SDE encaminhou ofício à Associação dos Hospitais de Minas Gerais - AHMG solicitando as seguintes informações: i) ii) iii) iv) Os hospitais da sua entidade associados mantêm convênio com operadoras de planos de saúde? Em caso afirmativo, favor responder os itens a seguir; Com quantas operadoras de plano de saúde, em média, cada hospital mantém convênio? Favor especificar o nome das principais operadoras contratadas; O processo de definiçã9 dos honorários que serão pagos pelas operadoras aos hospitais é precedido de negociações ou os valores são definidos unilateralmente por uma das partes? Tratando-se de decisão unilateral, favor identificar a parte responsável por tal decisão e explicitar as razões pelas quais o pacto se opera dessa maneira. Se a contratação for precedida de negociações, favor responder os itens abaixo;

Como se dá a negociação dos contratos firmados entre os hospitais conveniados à sua entidade e as operadoras de plano de saúde? Favor encaminhar cópia de eventuais atas ou documentos que comprovem o procedimento pelo qual foram conduzidas as referidas negociações; v) Quem são os pmtícipes de tais negociações (pessoas físicas ou jurídicas)? vi) Tais transações se dão de forma individual ou existe alguma entidade representativa dos interesses das partes que intermedeia as negociações? Caso as negociações sejam feitas Processo Ad minístratí vo n. º 080 12. O l O 187 /2004-64 Página 6/51 Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187/2004-64 / pg 785 r 1 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO 32. Em 24 de março de 2010, a Associação de Hospitais de Minas Gerais - AHMG protocoHzou resposta (fls. 268 a 273 e 340 a 348), informando que seus filiados atendem a planos de saúde, mas que a Associação não monitora a quantidade de convênios firmados por eles. Informa também que, em geral, as taxas de reajustes são definidas pelas operadoras de planos de saúde, sendo que vários hospitais permanecem durante muitos anos sem reajustes. Informa, ainda, que as negociações, de praxe, são realizadas diretamente entre Hospitais e a operadora de plano de saúde, excepcionalmente, "a AHMG é requisitada nesta situação para subsidiar os hospitais com informações referentes a algumas práticas do mercado" (fl. 270).

Posteriormente, informa também que "por demanda de algum ho!lpital filiado ou grupo destes, a AHMG intennedeia a negociação, apenas como facilitadora" (fl. 271 ). Informa também que a Unidas negocia em nome das operadoras de planos de saúde a elas filiadas1, coptudo, "só atua quando de negociações mais amplas com outra entidade de classe, com a Al-IMG" (fl. 272). 33. Em 22 de janeiro de 2010, a SDE encaminhou ofício ao Hospital Renascentista, Hospital e Clínicas Santa Paula e Corpus Hospitalar sol.icitando as seguintes informações: i) Sua entidade mantém convênio com operadoras de planos de saúde? Em caso afirmativo, favor responder os itens a seguir. ii) iii) iv) Com quantas operadoras de plano de saúde sua entidade mantém convênio? Favor especificar o nome de cada uma delas. O processo de definição dos honorários que serão pagos pelas operadoras é precedido de negociações ou os valores são definidos unilateralmente por uma das partes? Tratando-se de decisão unilateral, favor identificar a parte responsável por tal decisão e explicitar as razões pelas quais o pacto se opera dessa maneira. Se a contratação for precedida de negociações, favor responder os itens abaixo. Como se dá a negociação dos contratos firmados entre sua entidade e as operadoras de plano de saúde? Favor encaminhar cópia de eventuais atas ou documentos que comprovem o procedimento pelo qual foram conduzidas as referidas negociações.

v) Quem são os partícipes de tais negociações (pessoas físicas ou jurídicas)? vi) Tais transações se dão de forma individual ou existe alguma entidade representativa dos interesses das partes que intermedeia as negociações? 1 A conduta da Unidas em negociar coletivamente em nome dos planos de saúde associados vem sendo apurada com detalhes pela SDE, no bojo de outros processos investigatórios. Processo Administrativo n.º 08012.0 l 0187/2004-64 Página 7/51 Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 786 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO vii) Caso as negociações sejam feitas por entidades representati a, qual(is) entidade(s) representa(m) os hospitais? E, qual(is) entidade(s) representa(m) as operadoras de planos de saúde? 34. Em 30 de março de 2010, o Hospital e Clínica Santa Paula protocoliza resposta (fls. 290" 291), informando que as negociações com as operadoras de planos de saúde são realizadas individualmente, não havendo entidades intermediárias, como hospitais ou sindicatos. Informa, também, que as negociações são realizadas com base na Tabela da A0MB92 e CBHPM para honorários médicos. 35. Em 07 de abril de 2010, o Hospital Renascentista protocolizou resposta (fls.351 e 352), informando que mantém convênio com 21 operadoras de planos de saúde. Informa que os valores para a prestação de serviços médicos sãQ negociados pelas partes, não havendo decisão unilateral em nenhum de seus contratos.

Informa que não existe nenhuma entidade representativa dos interesses das partes que intermedeia as negociações, as quais sempre se dão de modo individual. 36. Em 19 de fevereiro de 2010, a SDE encaminhou ofícios para diversas operadoras de planos de saúde2 com o objetivo de traduzir para os autos de diversos processos administrativos relativos ao setor de saúde suplementar o contexto e o processo de negociação entre as operadoras de planos de saúde e seus respectivos prestadores (fls. 353 a 540). Foram postuladas as seguintes informáções da > operadoras: i) Como são definidos os honorários que serão pagos aos prestadores de serviços contratados por essa operadora? Os valores são definidos por uma das partes ou existe um processo de negociação? ii) Como se dá o processo de negociação de honorários entre esta operadora - e os prestadores de serviços de saúde? Explicar detalhadamente a forma de negociação com hospitais, SADT e com médicos. Encaminhar cópia de eventuais atas ou documentos que com_provem o procedimento pelo qual 2 As operadoras oficiadas foram selecionadas segundo sua representatividade no mercado nacional de planos de saúde. Foram oficiadas as maiores filiadas da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Í.JN.IDAS), entidades filiadas à Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) e entidades filiadas à Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAÚDE), além de cooperativas singulares integrantes do sistema UNIMED.

A diligência foi enviada para: Unibanco Saúde Seguradora S/A; Marítima Saúde Seguros S/A; Allianz Saúde S/ A; Porto Seguro - Seguro Saúde S/A; Unimed Seguros Saúde S/A; Itauseg Saúde S.A.; Brasitsaude Companhia de Seguros; Bradesco Saúde S/A; Notre Dame Seguradora S/A; Medial Saúde S/A.; Volkswagen do Brasil Indústria de Veículos; Caixa Econômica Federal; Telos - Fundação Embratel de Seguridade Social; Unimed de Fortaleza Cooperativa de Trabalho; Fundação Chesf de Assistência e Seguridade; Geap Fundação de Seguridade Social; Perdigno Agroindustrial S.A; Associação dos Funcionários da Fazenda (Assefaz}; Unimed Campinas - Cooperativa de Trabalho Médico; Fundação Sabesp de Seguridade Social (Sabesprev); Unfmed BH Cooperativa de Trabalho Médico; Serviço Federal de Processamento de Dados (Serpro); Cia. Vale do Rio Doce S/A; Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi); Unimed Porto Alegre Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico; Unimed Brasília Cooperativa de Trabalho Médico; Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos; Petrobrás Distribuidora S.A.; lntermédica Sistema de Saúde S/A; Omint Serviços de Saúde Ltda.; Funasa-Saúde; Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroportuária (lnfraero); Golden Cross A,sistência Internacional de Saúde; Excelsior Med Ltda.; Amil Planos por Administração Ltéia; Sul América Serviços de Saúde S.A.; Bacen; Eletronorte - Centrais Elétricas do Norte do Brasil S/A; Pró Saúde; Senado Federal; Telesp; Unimed Sul do Pará;

_ Usiminas Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 8/51 Volume de P ocesso 4 (0063668) SEI 08012 010187/2004-64 / pg 787 l\fiNISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO iii) Quanto à negociação de honorários com os profissionais médicos, essa operadora adota honorários diferenciados em razão da qualificação, experiência, reputação, etc. do profissional? Quais razões motivam o pagamento de honorários diferenciados e quais são os critérios analisados? Informar o percentual dos médicos credenciados que recebem honorários diferenciados em razão dos diferenciais apontados, em relação ao total de médicos credenciados por essa operadora? Os médicós que recebem honorários diferenciados exercem alguma atividade junto a esta operadora, como por exemplo, avaliação de diagnósticos para emissão de segunda opinião? Especificar. iv) As negociações entre a operadora e o prestador são feitas individualmente ou existe alguma entidade representativa dos nteresses das partes que intermedeia as negociações? v) Caso as negociações sejam feitas por entidades representativas, qual(is) entidàde(s) representa(m) os prestadores (identificar a entidade que representa os hospitais, os médicos e SADT)? E, qual(is) entidade(s) representa(m) as operadoras de planos de saúde? vi) O que justifica as negociações coletivas entre operadoras e prestadores? Há alguma eficiência na adoção desse procedimento? vii)O que acontece no caso das partes não chegarem a um acordo?

Há interveniência de terceiros ou árbitros no processo? viii) As negociações se pautam em alguma espécie de tabela? Qual? Em caso afirmativo, tal tabela tem caráter referencial ou obrigatório? Encaminhar a tabela utilizada. ix) Há viabilidade de contratação de prestadores sem a intetveniência da entidade que os representa? Nesse caso, é possível negociar qualquer valor de honorários, ou são aplicadas tabelas divulgadas por entidades de classe? x) A negociação individual de honorários com cada um dos médicos, Hospitais e SADT contratados por essa operadora é viável? Informar se essa operadora adota oujá adotou essa forma de negociação, e, em caso positivo, encaminhar documentos comprobatórios. Em caso negativo, indicar as razões pelas quais essa operadora não negocia individualmente honorários com os médicos, Hospitais e SADT. xi) A negociação individual de honorários com cada um dos médicos contratados poderia aumentar os custos dessa operadora? Explicar de que forma as negociações individuais poderiam impactar positiva ou negativamente nos custos administrativos desta operadora. 37. As respostas aos ofícios foram recebidas pela SOE entre fevereiro e outubro de 2010 e totalizaram 11 (onze) volumes de documentos, os quais, uma vez digitalizados e gravados Processo AC,ministrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 9/51 Volu;

11e de Processo 4 0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 788 e MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO em mídia digital, foram acostados aos autos públicos à folha 884 e em apartado confidencial o vistas exclusivas ao SBDC. 38. Em 18 de 111aio de 2,010, a SDE instaurou o presente Processo Adn1inistrativo, para apurar possíveis condutas infringentes à ordem econômica passíveis de enquadramento no artigo 20, incisos I, II e IV c/c artigo 21, incisos 1, II, X e XXIV, ambos da Lei nº 8.884/94, em desfavor de Hospital Renascentista, Hospital e Clíníças Santa Paula e Corpus Hospitalar, Associação de Hospitais de Minas Gerais e Associação Médica de Pouso Alegre (fls. 310 a 338). 39. Os Representados foram regularmente notificados, conforme constam os Autos de Recebimento acostados às fls. 549 a-553 e 559. 40. Em 18 de novembro de 2010, o Hospital Renascentista protocolizou sua defesa (fls. 563 a 578), alegando, essencialmente, que: Tendo em vista a defasagem das tabelas de pagamento realizadas por várias das empresas de seguro e operadoras de plano de saúde, o Representado solicitou o comparecimento de representantes legais dos referid9s convênios para discussão de termos de reajustamento das tabelas aplicadas aos procedimentos; A revisão dos valores cobrados se impunha de forma inafastável, sob pena de rompimento do contrato firmado com as referidas seguradoras e operadoras de planos de saúde.

Em fu11ção desta solicitação de revisão de preços das tabelas, todas as operdors compareceram, menos a AGF Seguros. Diante dessa situação, coube ao Representado apresentar instrumento unilateral de alteração dos preços da tabela. Assim foi que, em 30 de julho de 2004, o Representado encaminhou minuta de revisão contratual à AGF Seguros, advertindo que o não acatamento desta no prazo de 30 dias implicaria na rescisão contratual; A AGF manteve-se silente, ignorando os pedidos do Hospital Renascentista. "o Representado buscou auxílio na Associação Médica de Pouso Alegre, que lhe apresentou uma tabela de procedimentos médicos criada pela Associação Médica de Minas Gerais, com o intuito de oferecer valores mínimos éticos a serem praticados pelas instituições hospitalares, sob pena de ofensa ao disposto na Resolução 1.673103, do Conselho Federal de Medicina" (fl. 566); Ressalte-se que, por um lado, o Representado pretendia a renegociaçao dos valores praticados pela AGF Seguros, mas, pelo outro lado, estava compeiido pelo CFM e pelo CRM/MG a não praticar valores inferiores aos dispostos na referida tabela CBHPM. O Representado, em que pese pudesse sofrer sanções e reprimendas pelo CRM-MG, com base na medida preventiva sugerida pela SDE nos autos 08012.005101/2004-81 entendeu por assumir o risco de uma eventual punição disciplinar e renovou o contrato com a AGF, sem a observância da CBHPM; O Representado não buscou com os outros dois hospitais do município o controle de preços.

Apenas valeu-se da tabela imposta pelo CFM e CRM/MG e pela Associação Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página l OIS 1 Volu; 11e de Processo 4 0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 789 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO Médica de Minas Gerais, de forma a firmar valores de referencia em negociação co AGF, o que não caracteriza combinação de preços entre os hospitais; A mera proposição da tabela CBHPM pelo Representado para fins de início de negociação do contrato existente com a AGF Seguros não caracteriza a prática de qualquer ilegalidade, já que este era, à época dos fatos, obrigado pelo Conselho Federal de Medicina a cumprir ós valores mínimos dispostos na CBHPM, sob pena de violar os postulados éticos da Medicina; Se os Representados apresentaram, na época dos fatos, tabela igual, foi porque todos estavam adequando suas condutas à Resolução do Plenário 253/2004 do CRM/MG; A análise comparativa entre os valores dos procedimentos da tabela AGF DTS utilizada pelo Representado e da tabela acostada à denúncia, demonstra a ausência de qualquer manipulação por parte do Representado em conluio com outras instituições de mesma natureza no município de Pouso Alegre; A mera à.presentação da CBHPM pelo Representado à AGF Seguros não produziu, tampouco teve a potencialidade de produzir, qualquer tipo de prejuízo à concorrência; 41. Por fim, o Hospital Renascentista solicitou o arquivamento do presente Processo Administrativo.

Na oportunidade, encaminha os seguintes documentos: i) Resolução do CFM nº 1673/2003 (fls. 579 a 58+); ii) Resoluçãó do Plenário do CRM/MG nº 253/2004 (fls. 582 a 584); iii) Decisão da SOE que sugeriu a adoção de medida preventiva a fim de suspender a Resolução do Plenário do CRM/MG nº 253/2004 (fls. 585 a 603); iv) Contrato Social do Representado e suas alterações (fls. 604 a 626); v) DIPJ do Representado por meio do qual se infere o faturamento da empresa em 2009 (fls. 627 a 655). 42. Em 30 de novembro de 2010, o Hospital e Clínicas Santa Paula protocolizou suas razões de defesa (fls. 657 a 668), alegando, essencialmente, que: Haveria ilegitimidade passiva do Representado para figurar no pólo passivo do presente processo administrativo, pois a conduta do Hospital e Clínica Santa Paula não deve de maneira alguma ser comparada a conduta dos outros representantes, fato que até denota sua independência e liberdade de atuação no mercado de Pouso Alegre; O Hospital Renascentista e o Corpus Hospitalar já possuíam vínculo contratual em relação ao Representante, ao passo que este Representado não possuía qualquer vínculo contratual em relação à AGF Seguros. O Hospital e Clínicas Santa Paula somente envia Processo Administrativo n.º 08012.01 Ol 87/2004-64 Página 11/51 Volu;

11e de Processo 4 0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 790 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO tabela à seguradora, atitude que decorre de orientação do CFM e recomendação d AMPA, visando estabelecer futura relação contratual ju11to a esta seguradQra. Portanto, a conduta do Hospital e Clínicas Santa Paula de forma alguma poderia ser equiparada a conduta de todos os hospitais ora represe11tados, r: azão pela qual este Represeµtado sequer deveria compor o pólo passivo deste processo; Haveria falta de interesse processual para responder a esta demanda, te11do en1 vista que este hospital teve atitude totalmente diversa e independente dos outros hospitais representados. Logo, µão poderi : responder aos termos deste processo; Como o Hospital Clínica Santa Paula sequer possuía vínculo contratual junto a Representante, seria descaracterizado a incidência de forte resistência na negociação dos preços ou na formação de grupo econômico; Não existe qualquer comprovação nos autos quanto a qualquer imposição ou negativa de negociação especificamente na relação entre esse Representado e a seguradora Representante. Isso porque, o Representado sempre primou pela livre concorrência local no mercado; Na ocasião da questão aqui tratada, houve diversas manifestações no setor médico quanto ao valor que vinha sendo pago em relação à remuneração dos serviços hospitalars, sendo que esta remuneração há tempos não sofria qualquer tipo de reajuste;

Diante disso, iniciou-se o movimento pela fixação de parâmetros para estes pagamentos, pelos órgãos da classe médica. Sob orientação do CFM e da Associação Médica de Pouso Alegre, o Representado apenas enviou tabela ªQ Representante, visarido encurtar os laços existentes entre as partes, com a elaboração do contrato; O Dr. José Teixeira, a.lém de ser membro da AMPA, era diretor de um dos hospitais Representados na época, fato que traria supostos indícios de associação entre os Representados, o que de forma alguma pode ser admitido. 43. Por fim, solicita que o presente Processo Administrativo seja arquivado. N opo1tunidade, encaminha o Faturamento da empresa em 2009 e total de tributos pagos (fls. 674 a 883). 44. Em 08 de dezembro de 2010, a Associação Médica de Pouso Alegre protocoliza suas razões de defesa (fls. 885 a 890), alegando, essencialmente, que: Os atendimentos médicos aos segurados da AGF Seguros em momento algum foram suspensos. Se não houve solução de continuidade no atendimento aos conveniados da AGF Seguros, o relacionamento, na prática, manteve-se íntegro como resta atualmente, não existindo motivo, razão, interesse mesmo na presente reclamação;

"Por oportuno, ficam desde já impugnados todos os documentos colaéionados aos autos pela reclamante, mormente a ata de reunião realizada no dia 13/10/2004 , a uma por não refletir a realidade dos fatos, e duas, por se tratar de documento apócrifo, e a três, por não ter elementos que possam, de alguma forma, incriminar a AMfA ou qualquer de seus membros" (fl. 886); Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 12/5 l Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 791 : MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA D DIREITO ECONÔMICO Por ocasião da reclamação fe}ta a esse órgão pela AGF, já vigorava a Resolução CF 1.673/03. Em razão das premissas traçadas pela referida resolução federal e tendo em vista a RP nº 253/2004 do CRM, houve a copstituição, no âmbito do Estado de Minas Gerais, de uma Comissão Estadual de Honorários Médicos, designada para negociar a implantação da CBHPM, que solicitou à Associaçijo Médica de Pouso Alegre a formação de uma comissão com o objetivo de negociar a implantação da CBHPM junto aos convênios de saúde regionais; Todas as negociações para implantação da CBHPM foram feitas baseadas em premissas de respeito e compreensão, não havendo uma só entidade que não tivesse aderido às propostas apresentadas pela Comissão Regional;

Além disso, insta salientar que o Tribunal Regional Federal da Primeira Região, em provimento dado à apelação interposta pelo Sindicato dos Médicos do Distrito Federal, contra multa aplicada pelo CADE, em caso semelhante ao ora discutido, considerou legítimo o uso de tabela para cobrança de serviços médicos; A Associação jamais editou tabela, atuando dentro de seus mais elementares princípios que norteiam a defesa de interesse da classe médica; Todas as negociações foram realizadas independentemente da pos1çao assumida pela AMPA e ainda que se possa admitir a adesão dos hospitais de Pouso Alegre no movimento para implantação da CBHPM, esses agiram por conta própria. 45. Por fim, solicita o arquivamento do presente feito. Na oportunidade, encaminha os seguintes documentos: i) : Resolúção do Plenário RP nº 253/2004 do Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais (fl. 892); ii) Atas das Assembléias de Profissionais Médicos de Pouso Alegre nos Assuntos referentes à CBHPM (fls. 894 a 912); 46. Em 13 de dezembro de 2010, a Associação de Hospitais de Minas Gerais protocolizou sua defesa (fls. 914 a 924), a!ega_ndo, essencialmente, que: Existe vício prévio à Instauração do Processo. Isso porque, a SDE, em sua manifestação informa que as investigações que deram origem à averiguação preliminar que precedeu a instauração desse processo foram provenientes de representação perpetrada pela AGF Saúde. Ocorre que, pela análise dos autos, não há qualquer rprç:

sentação escrita e fundamentada desta seguradora. Haveria ilegitimidade passiva da AHMG, pois o documento que foi utilizado para instaurar o presente Processo Administrativo, a carta encaminhada pelo Hospital Renascentista a AGF, teria sido assinada por um profissional que não exercia função de diretoria dentro da estrutura do hospital, não tendo poderes para realizar qualquer ato em nome da instituição; Processo Administrativo n. º 08012.010187 /2004-64 Página 13/51 Volume de Pocesso 4 (0063668) SEI 08012.010187/2004 64 pg 792 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DlREITO ECONÔMICO A AHMG nunca estabeleceu qualquer parâmetro de ren; mneração para a cobrança e taxas para ser utili: zado como referência por seus filiados; A AHMG não monitora a quantidade de convênios firmados por seus filiados e as negociações são realizadas diretamente entre o hospital e a operadora de plano de saúde, sem a participação direta da AHMG; "Excepcionalmente, e, por demanda de algum hospital filiado ou grnpo destes, a AHMG intermedeia a negociação, apenas como facilitadora, conforme informações e documentos já constantes nos autos". (fl. 919); Não confeccíonamos ou utilizamos tabelas referenciais para apresentar aos hospitais. Trabalhamos apenas auxiliando os hospitais em gestão de custos e com índices oficiais de mercado; Os tribunais têm entendido que a mera existência de tabelas referenciais não configura ilícito a demandar apuração pelo CADE.

Cita o julgado da Quinta Turma do Tribunal Federal de 1º Região no julgamento da Apelação Cível nº 199734000128203/DF em que não considera a utilização de tabelas de honorários médicos pela AMB corno infração a ordem econômica; 47. Por fim, solicita que o processo administrativo seja extinto e arquivado. Na oportunidade, encaminha os seguintes doct1mentos: i) Ata da AGO da AHMG referente à eleição da diretoria triênio 2002-2005 (fls. 931 a 938); ii) Balanço Patrimonial AHMG referente ao exercício de 2009. 48. Em 04 de agosto de 2011, a SDE saneou o presente Processo Administrativo (tis. 942/963), indeferindo as preliminares levantadas pelos Representados. Entendendo que todos os requisitos procedimentajs apregoados na Lei nº 8.884/94 foram estritamente atendidos por esta Secretaria ao longo da instrução e que o feito encontrava-se stifatoriamente instruído a SDE encerrou a instrução processual do presente Processo Administrativo. Nos termos do art. 39 da Lei n.º 8.884/94 e do art. 49 da Portaria MJ n.º 456/2010, determinou que os Rep: resentados apresentassem suas alegações finais, a fim de que, em seguida, esta SDE profira suas conclusões acerca dos fatos. 49. O Hospital Renascentista protocolizou suas alegações finais (fl. 965) reiterando as razões expostas em sua defesa. 50. Este é o relatório. II. ANÁLISE 51.

Inicialmente, cumpre analisar se os fatos trazidos ao conhecimento da Secretaria de Direito Econômico constituem indícios de práticas anticoncorrenciais, nos tennos da Leí nº 8.884/94. Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página J 4/5 1 Volume de Processo 4 0063668) SEI oao 12 0101a112004 64 pg 793 : MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECREl ,.\RIA DE DIREITO ECONÔMICO. ; ; } 52. Denota-se que a Lei de Defesa da Concorrência, no caput de seu artig º2Ô estabelece que configuram infrações à Ordem Econômica, os atos sob qualquer fo a manifestados que, independentemente de culpa, tenham por objeto ou possam causar limitação, falseamento ou qualquer forma de prejuízo à livre concorrência ou à livre iniciativa, dominação de mercado relevante de bens óu serviços, aumento arbitrário de lucros, ou representem abuso de posição dominante. 53. O ponto fulcral da denúncia versa sobre a negociação coletiva perpetrada pelos Hospitais Representados, que impunham de forma unilateral e em bloco tabela de preços homogêneos elaborada pela Associação de Hospitais de Minas Gerais com a ameaça de rescisão contratual caso a proposta não fosse aceita pela operadora AGF Saúde. 54. Assim, ainda que se considere o argumento de que a átuação das entidades Representativas se dê em prol dos interesses da categoria médica, cumpre analisar objetivamente a possibilidade de produção de efeitos anticoncorrenciais pelas condutas investigadas, independentemente das intenções manifestadas pelos Representados.

II.1 MERCADO RELEVANTE 55. Antes de ingressar objetivamente na etapa de delimitação do mercado relevante e de verificação da existência de poder de mercado, convém examinar as peculiaridades do setor em análjse, imprescindíveis para a contextualização e melhor compreensão do problema retratado nesses autos. Il.1.1 PANORAMA JNS°TITUCIONAL 56. O mercado de planos e seguros de saúde no Brasil desenvolveu-se em um contexto institucional de baixa regulação econômica, social e administrativa, a despeito dos incentivos de natureza fiscal que favoreceram a ampliação crescente da clientela, presente em quase todas ao: ; cidades com mais de 100.000 habitantes3. 57. Após a promulgação da Constituição Federal de 19884, iniciaram-se as discussões sobre a necessidade de uma regulamentação do setor. E, com esse objetivo, em 03 de junho de 1998, foi editada a Lei nº. 9.6565 que tratou de regulamentar o setor de saúde suplementar. Em 3 Regulação Econômica e Estrutura do Mercado de Planos de Saúde. COSTA, Nilson do Rosário e ARAÚJO, Ângela. Em 03/01/2008 http: //\.\ WW.abres.cict.fiocruz.br/trabalhos/mesal 3/2.pdf 4 A Constituição de 1988 universalizou o atendimento a toda população no serviço público, o que causou u01a grande demanda por saúde na rede pública de hospitais, sem que o poder público estivesse preparado para ofertar os serviços de saúde a toda a população.

Portanto, parte da sociedade passou a procurar os planos de saúde privados para que fossem atndidos na rede particular de hospitais e clínicas. 5 Anteriormente à edição dessa lei, os planos privados de assistência à saúde, com exceção das sociedades seguradoras, não seguiam regulamentação específica. As operações com seguros de saúde privados ealizadas no país estavam subordinadas ao Decreto-Lei 73/66, regulamentado pelo Decreto 60.459/67, que acontecia no âmbito da Superintendência de Seguros Privados, com diretrizes definidas pelo Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), mas que não se pronunciava quanto ao controle de assistência ao consumidor. As cooperativas médicas e medicinas de grupo não possuíam qualquer regulamentação e as empresas de autogestão, apenas obedeciam às suas empresas mantenedoras sem nenhum controle específico. Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 15/51 Volume de Pocesso 4 0063668) SEI 08012 O 1 O 187 /2004-64 pg 794 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE J)IREITO ECONÔMICO ----: - ------.; . _______________ .; ., _____ .,. ___ ___; ,; _ l __ ---ry ,> seguida, foi criada pela Lei Ordinária n.º 9.961/00, de 28 de janeiro de 2000, a Agência Naci de Saúde Suplementar-ANS - como autarquia especial, vinculada ao Ministério da Saúde. 58.

No setor de saúde suplementar, a exemplo do que ocorre em outros mercados regulados, a legislação de regulação econômica setorial específica convive com a norma geral de defesa da concorrência, e deve com ela harmonizar-se, embora o estabelecimento da fronteira de atuação de cada uma delas seja tarefa bastante difícil. 59. Nunca é demais lembrar que a Lei nº 8.884/94 não excepciona qualquer setor econômico, regulado ou não, do seu alcance, e as exceções à aplicação da Lei estão claramente estabelecidas\ não cabendo uma interpretação extensiva ou analógica para se furtar ao escopo da norma. 11.1.2 0 MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR 60. Atualmente o sistema de saúde brasileiro pode ser caracterizado como urp sistema de saúde misto, no qual os setores público e privado atuam no provimento e no financiamento dos bens e serviços de saúde7 No Brasil. estima-se em tomo de 45,5 milhões o número de pessoas cobertas por pelo menos um plano de assistência médici - sendo que o faturamento das operadoras de saúde é da ordem de R$ 71,09 bilhões de reais.9 61. As operadoras de planos de assistência à saúde são empresas e entidades que atuam no setor de saúde suplementar e que oferecem planos privados de as$istência à saúde aos consumidores. São definidas, nos termos da Lei nº.

9.656, de 3 de junho de 1998, como pessoas jurídicas constítuídas sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão ou de administração, que operem produto, serviço ou contrato que caracterize ,plano ou seguro-saúde. 10 l l 6 Lei nº 8.884/94, artigo 91: "O disposto nesta lei não se aplica aos casos de dumping e subsídios de que tratam os Acordos Relativos à Implementação do Artigo VI do Acordo Geral sobre Tarifas Aduaneiras e Comércio, promulgados pelos Decretos nº 93.941 e nº 93.962, de 16 e 22 de janeiro de t987, respectivamente." 7 Em 3 de junho de 1998, foi expedida a Lei nº. 9.656, que tratou de regulamentar o setor de saúde suplementar. Anteriormente à edição dessa lei, os planos privados de assistência à saúde, com exceção das sociedades seguradoras, não seguiam regulamentação específica. As operações com seguros de saúde privados realizadas no país estavam subordinadas ao Decreto-Lei 73/66, regulamentado pelo Decreto 60.459/67, que acontecia no âmbito da Superintendência de Seguros Privados, com diretrizes definidas pelo Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP). 8 Tendo em vista que uma mesma pessoa físíca pode estar vinculada a.mais de um pl Acesso em 06 de maio de 2010. to Consoante se depreende da Resolução de Diretoria Colegiada (ROC) nº. 39, de 27 de outubro de 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar definiu 8 modalidades de operadoras de planos de assistência à saúde, quais sejam:

administradoras, cooperativas médicas e odontológicas, instituições filantrópicas, autogestões patrocinadas, Processo Administrativo n." 08012.010187/2004-64 Página 16/51 Volume de Pocesso 4 0063668) SEI 08012 O 1 O 187 /2004-64 pg 795 #,V MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO 62. O mercado de saúde suplementar, do ponto de vista da distribuição de operador no território nacional, apresenta-se bem concentrado. A região Sudeste possui 1.046 operadoras12, o que corresponde a 85,87% do total. Essa região é caracterizada por ser industrializada, ter população predominantemente urbana e concentrar o maior número de beneficiários com 29,8 milhões, representando 65,4% das pessoas que possuem algum phmo de saúde, independente da modalidade de plano de saúde13. II.1.3 DAS FALHAS DE MERCADO 63. As fal}las de mercado mais comumente associadas ao setor de saúde suplementar decorrem da assimetria de informações entre os agentes operadora/prestador/paciente - e são designadas como: risco moral (moral hazard) e seleção adversa (adverse selection), por parte dos consumidores e prestadores e seleção de risco (cream-skimming ou cherry picking), por parte das operadoras. 64. O risco moral existe na relação paciente-prestador e na relação prestador.

No ptjmeiro caso, concreti,za-se na medida em que o consumidor, de acordo com suas preferências e devido à assimetria de informação em relação aos prestadores de serviços de saúde, acaba por recorrer a outros profissionais a fim de que se confirme o diagµóstico e o tratamento adequado. Adiciçme-se a isso o fato de inexistir uma estrutura de incentivos que permita aos consumidores racionalizar a escolha e uso de provedores, agravada, muitas vezes, pela presença de um terceiro pagador na relação pacíente-provedor, já que grande parte dos indivíduos adquire o plano/seguro-saúde através de um terceiro agente, seja ele governo ou empregador. Desse modo, a utilização dos serviços de saúde extrapola a real necessidade. Por outro lado, na relação operadora-prestador, os prestadores de serviço, valendo-se da confiança e desconhecimento do consumidor, têm incentivos a determinar maior demanda por serviços de saúde, pois são reembolsados segundo o volume de procedimentos realizados. Tais incentivos autogestões não patrocinadas, medicinas e odontologias de grupo. Quanto às seguradoras especializadas em saúde, após a Medida Provisória nº. 2.064, de 21 de dezembro de 2001, convertida em Lei nº. 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, passaram a figurar como modalidade de operadora, recebendo tratamento específico pela RDC nº. 65, de 16 de abril de 200 l.

1l De acordo com o banco de dados da ANS, em setembro de 2009 o mercado contabilizava 41.169.592 de beneficiários e predominavam as cooperativas médicas (53%) e operadoras de medicina de grupo (27,09%). Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Disponível em Acesso 6 de maio de 201 O. ti Dados de março de 2010. .!3RASIL, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. Março de 2011. Disponível em: < http: / /www.ans.gov .br/index .php/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/publicacoes-ans> Acesso em 06 de maio de 2010. e BRASIL, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Atlas Econômico e Financeiro da Saúde Suplementar. 2010. Disponível em: < pesquisas/perfil-do-setor/publicacoes-ans> Acesso em 06 de maio de 2010. u As informações apresentadas anunciam elevada concentração dos beneficiários em operadoras de médio a grande porte, que reflete a dominação do mercado de saúde suplementar por entes com considerável poder econômico, sem prejuízo de se admitir, em princípio, a existência de condições de mercado competitiva. Processo Administrativo n.

º 08012.0 l O l 87 /2004-64 Página 17/5 l Volume de Pocesso 4 0063668) SEI 08012 O 1 O 187 /2004-64 pg 796 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIR.EITO ECONÔMIÇO estão associados à possibilidade de auferir rendimentos em decorrência do maior volume e encaminhamentos (exames, internações etc.) e a estratégias para proteger sua reputação, ao minimizar a incerteza dos diagnósticos. Essa falha de mercado conduz a uma sobreutilização dos serviços de saúde, que é incorporada ao cálculo dos gastos esperados, determinando elevação do valor dos prêmios/mensalidades por parte das operadoras e, conseqüentemente, o aumento de gastos com saúde. Assim, além dos consumidores, esta falha de mercado14 afeta também as operadoras: é difícil construir um perJil adequado da condição de saúde dos seus beneficiários, então, utiliza-se a média como base. Disso decorre um valor superestimado na cobrança das mensalidades. 65. Assim, o uso excessivo de serviços de saúde suplementar compromete a alocação de recursos eficiente pelo mercado, na medida em que a qualidade e os preços praticados nesse setor elevam-se acima do ótimo, o que pode gerar perda de bem-estar, pois alguns indivíduos deixarão de ter acesso a planos de saúde, em virtude de sua restrição orçamentária 15. 66. Outra falha de mercado advinda da assimetria de informação entre os agentes é a seleção adversa, entendida como a tendência do sistema de incorporar indivíduos de maior risco (STIGLITZ, 2000).

No caso em que a operadora/seguradora aplique um único preço para todo o grupo e à medida que o valor da contraprestação pecuniária aumenta, aqueles indivíduos com menor probabilidade de necessitarem dos serviços de saúde (baixo risco) decidem não adquirir planos/seguros-saúde. Outrossim, aqueles indivíduos portadores de enfennidades graves (alto risco) terão interesse na aquisição do plano/seguro-saúde, onerando os demais participantes do plano/seguro. O resultado será um progressivo aumento de preços.16 67. Com o fito de se proteger da combinação de baixos prêmios e alto potencial de custo, as operadoras/seguradoras engajam-se na seleção de risco (prática conhecida por cream skimming ou cherry picking). Criam-se barreiras à entrada dos segurados no sistema, tais como a não aceitação de indivíduos com doenças pré-existentes ou a imposição çle limites de cobertura. As operadoras/seguradoras tenderiam, portanto, a concentrar seus esforços de venda em indivíduos de baixo risco. A ineficiência toma a forma de aumento dos custos administrativos e de exclusão, além de estimativas de risco para clientes específicos (ALMEIDA, 1998).17 68. Segundo Andrade e Lisboa.

citado por Mônica Viera Andrade18, o cálculo do preço a ser pago pelo consumidor de plano de saúde é feito com base em um sistema de tarifação 14 Assimetria de informação é entendida pela não divulgação abrangente e eqüitativa da informação entre as partes envolvidas nos contratos (consumidores e operadoras), o que privilegia um dos lados (Farias e Melamed, 20oi). Tende a ser a falha de mercado mais importante (Amâncio, 2002), pois acarreta muitas dficuldades (! distorções, sobretudo nos preços cobrados entre essas intermediações de mercaclo. 15 GAYNOR, M., VOGT, W. B., Antítrust and Competition in Health Care Markets. in Handboók of Health Economícs. Anthony J. Curlyer and Joseph P. Newhouse, Editors, Amsterdam: North-Holland. pp. 1405-1487 (Capítulo 27) 2000. 16 SEAEIMF Documento de Trabalho nº 31. O Mercado de Saúde Suplementar no Brasil. Outubro de 2004. 17 Idem. IS http : li www .a ns. gov .br/porlal/upload/forum saude/forum bibl iogratias/doci.l tnen!os!ec n i cos/EAfína nc iam e ntodoset o r/M%C3%B4nicaVie!!asFinanciamento.ppt . e http: l/www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/DIS 0%20modelo%20de%20Agencia%20Regulacj.oa%20e%20a% Processo Administrativo n.º 08012.0 IOJ 87/2004°64 Página 18/5 l Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 797 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO " conselhos profissionais e por quesitos normativos e obrigações junto a órgãos de fiscalizaçãô sanitária.

No lado da demanda (operadoras), as instituições são reguladas por um único agente público com os objetivos de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde - notadamente no que se refere ao desenvolvimento das ações assistências de saúde no país, tais como, critérios de atenção integral à saúde e modelos de atenção - e de regular as operadoras setoriais quanto às suas relações com consumidores, especialmente nas cláusulas contratuais de reajuste, cobertura e carência (regras financeiras e assistenciais). 73. Ao contrário de outros produtos, a demanda por serviços de saúde é imprevisível, o que inviabiliza um planejamento individual sobre o consumo futuro de assistência à saúde. 74. A resposta do mercado é a oferta de planos de saúde a preços que, além dos custos assistenciais, cubram os custos administrativos e comerciais e dêem margem de lucro. Pelo lado do consumidor, tem ele a consciência de que paga por outras despesas além daquelas relacionadas com os gastos assistenciais efetivamente realizados, mas se dispõe a pagar o preço porque é avesso ao risco. lI..5 Dos CONFLITOS ENTRE os AGENTES 75. A evolução do segmento de saúde suplementar tem sido marcada por intensos conflitos distributivos, sobretudo entre médicos, hospitais e clínicas e operadoras de saúde.

Enquanto as últimas argumentam que o crescimento exponencial dos custos associados ao tratamento médico impacta a administração de planos de saúde, os primeiros consideram que os reajustes dos valórés dos procedimentos médicos são inferiores aos reajustes obtidos pelas operadoras junto à ANS, e inferiores à inflaço acumulada do período 4-25. Outros fatores destacados pelos prestadores de serviços são: pressões dos planos de saúde sobre os médicos para que estes adotem procedimentos de redução dos exames e custos de internação - sob pena de descredenciamento; o não reajuste dos honorários médicos há anos o uso indiscrir11inado de glosa26; a deteriorização da qualidade dos planos de saúde; pouca demanda particular e necessidade de assegurar a dignidade e o repeito aô profissional de saúde. O gráfico abaixo mostra a comparação entre o índice de inflação no período de 1998 a 2003, os reajustes das mensalidades das operadoras, e os obtidos pel9s prestadores - médicos e hospitais. 24 http: //www. cns. org. br/links/menup/noticiadosetor /cl i pping/2007 /05/ cli pp ing_ r805. h tm 2j Em 30 de julho de 2007, em razão de algumas operadoras obterem reajustes aprovados pela ANS, mais uma vez a discussão se apresentou porque os percentuais permitidos ficaram muito acima da variação do Índice de Preços ao Consumidor-Amplo (IPCA). Enquanto o IPCA acumulado (maio/2006 entre maio/2007) era de 2,48%, as operadoras receberam autorizações de reajuste entre 6,64% e 9,94%. http:

//www.ídec.orn.br/emacao.asp?id-1338. Destaca-sé, no entanto, que os reajustes autorizados pela ANS não se referem apenas às despesas médicas, mas também, às despesas administrativas, comerciais e o impacto financeiro sofrido pelas operadoras com a ampliação do rol obrigatório de cobertura e no avanço da tecnologia. Além disso, os valores de reajuste autorizados pela ANS não estão relacionados diretamente com o aumento de custo incorrido pelos prestadores de serviços médicos para ofertar seus serviços. Dessa forma, o índice aprovado pela Agência regulatórià provavelmente não é o melhor índice para balizar os reajustes de honorários médicos, podendo, se utilizado, representar uma inflação ainda maior das despesas com saúde. 26Recurso utilizado para impugnação parcíal ou total de itens de serviços e, ou, de valores cobrados, relativos à prestação da assistência à clientela do plano de saúde. Processo Administrativo n.º 08012.ül 0187/2004-64 Página 20/5 l Volume de Pocesso 4 0063668) SEI 08012 O 1 O 187 /2004-64 pg 799 /§lij.} MINISTÉRIO DA JUSTIÇA (r ,. _______ s_E_c_RE_T_A_RI_A_n_E_n_1_R_E_1T_o_E_c_o_N_ô_MI_c_o _____ _.: .: ,t.-_ : .í .I . . - .,,À - ; ,,i,: ,c ÍNDICES COMPARATIVOS 34", H il u HII 11"1> il i. i,,a m, Fonte: SJNDHE_RJ 76. A relação que se estabelece nesse mercado expõe o conflito de valores antagônicos: em um vértice estão as operadoras, que 1: mscam manter o equilíbrio financeiro que assegure a operação do produto;

cm outro estão os prestadores de serviço, que desejam ver preservada a integridade do ato médico; e no terceiro vértice estão os consumidores, que esperam ter os meios e acessos necessários à preservação de sua saúde, a um preço razoável. 77. Deve-se tarríbém ter presente que a prestação de serviços de assistência à saúde tem como pano de fundo um complexo médico-industrial que envolve, além dos prestadores de serviços - neles incluídos profissionais de saúde, estabelecimentos hospitalares, laboratórios e Serviços de Apoio a Diagnóstico e Terapia (SADT)-, todo um leque de setores ligados à produção e cm; ncrcialização de medicamentos, material e equipamentos médico-hospitalares, inclusive com uso intensivo de Pesquisa e Desenvolvimento 78. A saúde suplementar recebe, assim, influência direta de outros mercados, de modo que a tomada de decisão e111 um setor pode càúsar reflexo direto sobre os demais segmentos do complexo da saúde, com impactos para as condições de saúde da população. 79. Nesse passo, cumpre ressaltar a crescente elevação dós custos de produção nos serviços de saúde cm função não só da ampliação das coberturas, mas também da incorporação de novas tecnologias. Esta, a seu turno, caract.eriz:

1-se por estar precipuamente direcionada aos meios de complementação diagnóstica (tomografia computadorizada e imagem por ressonância magnética são alguns exemplos), pressionando mais ainda os preços dos serviços, na medida em que o ingresso da inovação tecnológica não necessariamente representa uma redução do custo da produção ou um aumento de produtividade cm i. 80. Diante desse contexto, a provisão dos serviços de saúde vem enfrentando problemas em todo o mundo, em particular após a metade do último século XX, quando os Processo Admin istratí vo n.º 08012.01 O 187 /2004-64 Página 21/51 Volume de Pocesso 4 0063668) SEI 08012 O 1 O 187 /2004-64 pg 800 1 1 1 l 1 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO gastos com saúde passaram a assumir largas proporções nos orçamentos públicos até mesmo países centrais.27 81. Nesse cenário de altos gastos, manifesta-se uma das principais facetas do poder de barganha dos compradores, que é sua capacidade de atuar nos preços dos produtos, forçando-os para baixo. O mercado de saúde suplementar não possui características de um mercado competitivo clássico, principalmente no segmento de contratação individual. Primeiro, como já ressaltado, há baixa simetria de informações entre consumidores, operadoras e, além destes, prestadores de serviço, tais como médicos, odontólogos, clínicas e hospitais. Segundo, os produtos têm baixa homogeneidade, dificultando a comparabilidade.

Por últirpo, os preços dos planos podem vir a ser competitivos na ocasião da entrada do consumidor no plano, mas dificilmente serão competitivos nos reajustes praticados no futuro, após a contratação, pois têm a mesma variação de faixa etária. 82. Adicionalmente, cumpre ressaltar que até 1994, com a alta inflação, as operadoras de planos de saúde se financiavam em grande parte com o giro financeiro, não havendo muita ênfase na otimização da gestão. A regulação dos reajustes por variação de custo pela ANS veio a alterar a gestão do planos de saúde pelas operadoras. Isto decorre do fato da política de reajuste atual não possibilitar mais o repasse de custo via preço. O teto de reajuste para os produtos individuais faz com que as operad9ras passem a ter que buscar mais eficiência nas suas atividades gerenciais, pois apenas as operadoras com custos reduzidos e controlados serão capazes de ofertar produtos competitivos. 83. A necessidade de redução de custos introduz incentivos à pressão por redução de despesas como a remuneração dos médicos e a remuneração pelos procedimentos médicos. Dessa forma, de modo a se contrapor ao oligopsônio dos tomadores de serviços, também as entidades representativas dos médicos e dos prestadores de serviços (hospitais, clínicas, laboratórios de análises clínicas, etc.) se organizam de modo a reunir substancial poder de representação28 para a negociação com as operadoras.

Como registrou a Secretaria de Acompanhamento Econômico, SEAE/MF, no Documento de Trabalho n. 31, de outubro de 2004: As operadoras, por sua vez. preocupam-se com o desequilfbrio econômico-financeiro de suas empresas, sobretudo quando considerados os fatores a seguir elencados: a) as novas coberturas e obrigações advindas da Lei nº 9.656/98; b) o natural envelhecimento das carteiras; c) o aumento de custos advindo das novas alternativas tecnológicas; d) a permanente dificuldade no controle de utilização de serviços médicos e nas auditorias de internações hospitalares; e) a ausência de dados que permitam uma exata fixação do cálculo atuarial. Na verdade, as novas rnedidas regulatórias alteraram a estrutura de risco das operadoras, dando-lhes duas opções: aumentar os preços daS c: ontraprestações 27 MÉDICI. AC. 1992. Incentivos governamentais ao setor pri vado de saúde no Brasil. Revista de Administração Pública, Rio de Janeiro: FGV, 26 (2): 79-115, abr./jun. 28 Segundo FARINA (Organização Industrial no Agrobusiness, in Economia & Gestão dos Negócios Agroalimentares, 2000), as estratégias de preço e produto das firmas estão, no curto prazo, condicionadas pela configuração do mercado em que operam.

Quanto maior o numero de firmas, quanto mais homogêneo o produto, quanto menor a importância de barreiras técnicas (economia de escala e de escopo) à entrada, tanto menor a capacidade de a firma fazer uma política de preços independe11te, ou ser estabelecida uma coordenação tácita ou expressa de preços (cartel). Processo Administrativo n. º 08012.01 O l 87 /2004-64 Página 22/5 1 Volume de Pocesso 4 0063668) SEI 08012 010187/2004-64 pg 801 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO 4íi4i " t b. ,a. v i/ R3._J,. 1 11. .- --,. -------fi . n . . "/! - 11 "" """/ pecumanas ou reduzir o custo operacional. No primeiro casp, ainda que os pia os antigos não sofram a regulaçi: ío da ANS, verifica-se. que qs aumentos de preços do se causam fortes reações por parte da sociedade; isto tem se materializado nas decisões do Judiciário, que freqüentemente concede .liminares autorizando a cobertura de doenças não previstas em contrato e impondo que as operadoras sigam os índices de reajuste estabelecidos pelçi A.gfncia. No segundo caso, a redução de custos teria como estratégia a imposição de limites aos preços cobrados pelos prestadores de serviços. Conrudo, tais limites não se distribuem uniformemente pelo mercado - lwspitdís têm maior poder.de resistir do que os médicos isoladamente.

Isto gera distorç(jes que impactam negativamente na prestação dos serviço,s de saúde, por exemplo, os médicos podem reduzir o tempo de atendimento para atender um maior número de pacientes e assegurar detenninada renda, aumentando a probàbilidade de erros de diagnóstico. O problema agrava-se pelo fato de a ANS ryão regular o mercCldo de pretadores de serviços. 84. Feitas essas considerações, passa-se à etapa de delimitação de mercado relevante e (7: identificação do poder de mercado. Il.1.6 DELIMITAÇÃO DO MERCADO RELEVANTE E IDENTIFICAÇÃO D() PODER DE MERCADO 85. As aútót idades antitruste, geralmente, utilizam-se do conceito de "mercado relevante", para circunscrever uma discussão concorrencial específica a um dado mercaqo, possibilitando uma avaliação inicial de qual seria a participação de mercado dos agentes envolvidos. Frise-se, desde já, que participação de mercado não é sinônimo de poder de mercado. 86. De todo modo, segundo HOVENKAMP29: "o mercado relevapte é o .menor mercado para o qual a elasticidade da demanda e da oferta são suficientemente baixas que uma firmá com 100% desse mercado possa de forma lucrativa reduzir oferta e aumentar substancialmente os preços acima do .custo marginal [. ] é simplesmente outra forma çl.e dizer que (1) não é possível para ás consumidores encontrarem substitutos adequados em res_posta ao aumento de preços;

e (2) outras firmas não conseguirão entrar no mercado .em questão ou n.o poderão alterar suas próprias linhas de proE P ANALISAR A PERTINÊNéIA DE NEGOCIAÇÕES COLETIVAS SEGUNDO SEGMENTOS DE ATENDlMENTO 127. Consoante já pontuaçlo acimq., as tratativas coletivas entre representantes de prestadores de serviços médicos e operadoras de planos de saúde tomaram-se circuntância bastante comum. 11as negociações de reajµste nos últimos anos. 128. Os prestadores de serviços médicos costumam argumentar que as operadoras de planos de saúde detém poder de compra e, conseqüentemente, a negociação enqe ewp: resas de asistênca suplerpei; itar ç prestadores é desigual, acaffetando, em verdade, a ausência de acordo, com a inevitável imposição das condições de contratualização pela operadora de plano de saúde. 11.3.1.1 Das diferenças entre negociações coletivas de profissionais individuais e hospitais, laboratórios e demais prestadores de serviços médicos. ,, 129. Devido à existência de eficiências relacionadas a ganhos de escala e determinações regulatórias, o mercado de comercialização de pJ: µ1os de saúde tende a ser concentrado. Atualmente, estímase que o Brasil possua cerca de l .Ó44 operadoras de planos de saúde40, sendo que as quatro maiores empresas conce11tram 17,12% dos beneficiários atendidos mantained unchanged because of the absence of competi .tion secured by th.e ag reement for a price reasonable when .fixed". 40 Dados de março de 2010.

BRASIL, Ministério da Saúde, Agência Nacional de. Saúde Suplementar - ANS. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. Março de 2011 Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 34/51 Volume de Processo 4 0063668) SEI 080 12 01018712004 64 pg 813 .,. MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIJ{EITO ECONÔMICO \ pela saúde suplementar no Brasil41 Além disso, quando se calcula o índice HHl42 p a o municípios brasileiros isoladamente, observam-se índices de concentração ainda s elevados43: no período entre 2003 e 2006, cerca de 75% dos municípios apresentaram HHI superior a 1.800 pontos, no que tange ao número ele beneficiários44 Tal valor é tomado como referência por autoridades de defesa da concorrência como condição necessária para presumir a existência de poder de mercado45 130. Sendo assim, é possível que em diversos mercados, as operadoras de planos de saúde detenham poder de compra, por serem responsáveis pelo consumo de uma grande parcel.a de procedimentos médicos e hospitalares em relação ao mercado de serviços de saúde como um todo46. 131. O exercício de poder de compra no mercado de prestação de serviços hospitalares47, pode ter efeitos negativos para o mercado de saúde suplementar, afetando negativamente os beneficiários de planos de saúde 48, tais como: Queda na quantidade de serviços ofertados no mercado de saúde; Saída de prestadores de serviços médicos do mercado em função da baixa remuneração49;

Remunerações únicas por especialistas, ao invés de negociação de contratos; Identificação de baixos níveis de reembolso para provedores, apresentando pouca variância; 41 BRASIL, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Atlas Econômico e Financeiro da Saúde Suplementar. 2010. Disponível em: < http: //www.ans.gov.br/index.setor/publicacoes-ans> Acesso em 06 de maio de 20IO. 42 O índice HHI é definido como o somatório dos percentuais de mercado de cada firma elevados ao quadrado. 43 Para analisar a concentração do mercado de saúde suplementar brasileiro, o HHI municipal é o mais adequado. Isso porque, a dimensão geográfica do mercado relevante no setor de saúde suplementar, segundo a literatura antitruste, se dá em nível local (Santos, 2004). Para algumas localidades, é possível que o mercado relevante em questão seja definido como o município (Almeida, 2009). Contudo, nos casos em que o município não oferte, suficientemente, determinados serviços de saúde, é possível que haja concorrência com os serviços prestados em outras regiões, sendo, portanto, a região em que o município está in.serido o mercado relevante geográfico mais !f ropriado. ALMEIDA. S.F. Poder Compensatório e Política de Defesa da Concorrência: referencial geral e aplicação ao mercado de saúde suplementar brasileiro. Tese. Escola de Ec0110111ia de São Paulo. Fundação Getúlio Vargas, São Paulo, 2009. 45 Parecer da SEAE no Ato de Concentração no 080 J 2.003579/2009-8 I. Requerentes:

CMPC Participações Ltda. e Melpaper S/A. 2009. 46 É necessário avaliar o exercício de poder de compra de uma operadora em relação ao mercado e não em relação a um único prestador. Dessa forma, o fato de uma operadora ser responsável por uma grande parcela de serviços de um dado prestador não significa, a pâori, que ela detenha poder de compra. 47 Em teoria, dificultaria o exercício de poder de compra por parte das operadoras porque os serviço médicos, utilizados como insumos para planos de saúde, são relativamente transferíveis, já que médicos podem mudar de cidades e hospitais podem desinvestir. McCarthy, Tom. Seminários de 2003. Disponível em: p: //www.ftc.gov/ogc/healthcarehearíngs/docs/030425mccarthy.pdf, acesso em 09 de fevereiro de 2012 48 McCarthy, Tom. Seminários de 2003. Disponível em: E: //www.ftc.gov/ogc/healthcarehearings/docs/030425mccarthy.pdf, acesso em 09 de fevereiro de 2012 9 Segundo McCarthy, a saída de prestadores de serviços médicos devido a baixa remuneração pode ocorrer em função de um excesso de oferta, ou seja, cm razão do número excessivo de provedores no mercado. Deve-se atentar para essa possibilidade ao analisar casos de monopsônio. McCarthy, Tom. Seminários de 2003. Disponível em: p: //www.ftc.gov/ogc/healthcarehearings/docs/030425mccarthy.pdf, acesso em 09 de fevereiro de 2012. Processo Administrativo n.0 08012.010187/ 2004-64 Página 35/51 Volu;

11e de Processo 4 0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 814 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECjET ARIA DE DIREITO ECONÔMICO Não haver excesso sistêmico de capacidade no mercado de serviços de saúde; Margens rduzidas para provedores eficientes. 132. Há que se salientar, contudo, que existem diferenças substanciais quanto à possibilidade de exercício de poder de compra de operadoras de planos de saúde em relação aos médicos que atuam individualmente e em relação aos hospitais, laboratórios e pronto socorro. Tais singularidades impactam na potencialidade de danos anticompetitivos das condutas de cada tipo de prestador. 133. A relação entre as operadoras de pla11os de saúde que possuem poder de compra e os médicos condiz com o modelo de monopsônio clássico (salvo se em um mercado específico e em uma especialidade específica os médicos formarem uma cooperativa ou uma empresa que agregue uma grande parcela do mercado). Outrossim, na maioria dos casos, tal modelo não se aplica à relação que os planos de saúde possuem com os dem.ais prestadores, como hospitais, laboratórios e etc. 134. Isso ocorre porque o mercado de serviços médicos costuma ser pulverizado, tendo diversos agentes que competem entre si com pouca capacidade de influenciar os preços de seus honorários individualmente50. Dessa forma, como existem vários substitutos, torna-se viável para as operadoras de planos de saúde não credenciarem médicos que não aceitarem trabalhar pelos valores definidos pelas operadoras.

De fato, observa-se que a maioria dos contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e médicos são contratos de adesão, onde cabe ao médico decidir apenas se aceita ou não as cláusulas dos contratos, inclusive o valor da remuneração. 135. Além disso, não existem muitos compradores substitutos daueles serviços médicos que costumam ser realizados em consultórios e clínicas de menor porte 1, uma vez que os atendimentos particulares são marginais e o Sistema Único de Saúde costuma ofertar apenas procedimentos realizados em hospitais ou pronto-socorros52. 136. Assim, devido à desigualdade entre um médi,co que negocia, individualmente, com uma operadora de plano de saúde, o descontentamento do profissional quanto ao conteúdo de quaisquer das cláusulas determinadas pelas operadoras acarrétaria a substituição do médico por qualquer outro especialista, salvo os casos excepcionais dos profissionais com grande reconhecimento técnico. Sendo assim, na ausência de um movimento amplo de negociação coletiva ou de cooperativas ou empresas médicas, existem condições para que as operadoras de planos de saúde exerçam poder de monopsônio em relação aos médicos individualmente53. 137.

Essa foi a conclusão da SDE em parecer final no bojg do Processo Administrativo nº 08012.0042762004-71, cujos Representados são Conselho Federal de Medicina - CFM, 50 Nos casos de cooperativas médicas, não é possível afirmar quê as operadoras de planos de saúde detenham poder de mercado em relação aos médicos. Por vezes, observa-se o contrário, em que os n: iédicos organizados sob a égide dessa entidade possuem poder de mercado em relação as empresas de assistência suplementar. Além disso, em algumas cidades pequenas observa-se um pequeno número de médicos çm algumas especialidades. Nesses caseis, a negociação pode ser bilateral. 5t Entende-se que os serviços médicos realizados apenas em hospitajs apresentam características distintas do caso iue está sendo discutido neste item. Em geral, o SUS oferta serviços de saúde por meio de hospitais e pronto socorros públicos, ou hospitais privados credenciados em sua rede, não contratando clínicas ou consultórios de médicos. 53 Como será destacado posteriormente, quando os médicos negociam coletivamente com as operadoras de planos de saúde, passam a ter poder de barganha com as operadoras de planos de saúde, sendo capazes de impor condições de contr: )to e valores de pagamento. Em alguns casos, entende-se que a negociação em bioco de médicos pode ser anticompetitiva. Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 36/51 Volume de Pocesso 4 0063668) SEI 08012 010187/2004-64 pg 815 .

MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO \----. . : ,)7-. - - - . Associação Médica Brasileira - AMB, Confederação Médica Brasileira - CMB, Fede a ã-Nacional dos Médicos - PENAM. Com o objetivo de dar maior poder de bárganha às pessoas físicas, a SDE entendeu que seria admissível que entidades representativas da classe médica pudessem negociar com as operadoras de planos de saúde em nome de seus associados, desde que se ativessem a alguns limites. ln verbfs: "diante do cenário ampla e atentamente observado por esta Secretaria ao longo dos últimos anos, só será possível sustentar a sobrevivência da saúde suplementar no país se o Estado criar ou autorizar instrumentos que viabilizem maior equiffbrio na relação entre médicos e operadoras de planos de saúde. Por ora, a convalidacão das negociações coletivas por parte dos médicos, conferindo-lhes um patamar mais estável de força nas tratativas com as operadoras de planos de sa_úde, desde que condicionada a certos parâmetros, é a saída encontrada. Se as remunerações são baixas e aos médicos não é conferido o poder de tentar auferir melhores condições de trabalho, a tendência é que os bons profissionais não se di.ponham a prestar serviços às operadoras de planos de saúde e que o cuidado e o tempo despendido nas consultas se reduza, objetivando o atendimento de um maior número de pessoas.

Aos pacientes interessados no atendimento dos melhores profissionais, mesmo que beneficiários de planos de saúde, resta a busca pelos que cobram preços particulares. Esse é o quadro lamentavelmente o vivenciado atualmente no Brasil. A autorização para que médicos se reúnam em suas respectivas associações ou sindicatos e, através de tais estruturas, realizem as tratatlvas de reajuste com as operadoras de planos de saúde acarretará aos profissionais maior poder de barganha de suas reivindicações, possibilitando, ademais, o crescimento e desenvolvimento esperado do mercado. Se as remunerações são melhores, certamente um maior número de bons profissionais se disponibilizará a prestar seus serviços, acarretando benefícios imediatos aos consumidores e à concorrência. O mercado, espera-se, voltará a se.fortalecer, acompanhando o crescimento do país e a ascenão da população brasileira a patamares mais elevados de poder de compra, adequando-se, além disso, ao nível de maior expectativa de vida do brasileiro. Além de poder representar um melhor equilíbrio entre as partes, a negociação coletiva pode estar associada a ganhos de eficiência, uma vez que um de seus potenciais efeitos é a diminuição dos custos de transação entre operadoras e prestadores de serviços médicos.

Tratar diretamente com uma entidade que represente diversos prestadores da rede credenciada, desde que salvaguardados os limites impostos pelo respeito à concQrrência, pode implicar, para à operadora de plano de saúde, uma diminuição nas despesas administrativas, relacionádas à diminuição do número de pessoas necessárias para desempenhar atividades de interlocução com a rede na empresa (nota final da SDE no P.A. 08012.004276/2004-71-grifo nosso) 138. No referido parecer, foi feita uma série de considerações de como deveriam ser as regras de uma negociação coletiva sadia do ponto de vista concorrencial, aceitando, assim, as negociações coletivas de médicos, desde que não representassem boicotes, punjções a desviantes Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 37/51 Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187/2004-64 /pg 816 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO de movimentos de paralísação, descredenciamentos em massa, dentre outras aviltassem a livre concorrência. ln verbis: 234. Os casos concretos trazidos à apreciação desta Secretaria de Direito Econômico, no entanto, de,nonstram que a concéssão de tal prerrogativa deve estar balizada por parâmetros bastante rígidos, sob pena de implicar em danos de inestimável dimensão ao setor.

Assim, conforme se verá com mais detalhe a seguir, boicotes que redundem em paralisações indeterminadas ou mesmo definitivas do atendimento de operadoras que não se disponham a aceitar as condições impostas pelos médicos não podem ser admitidos. Tampouco se poderá aceitar determinações por parte de Conselhos de clase que, ultrapassando todos os limites dos poderes que lhes foram conferidos pela Constituição e pela Lei, fixem valores mínimos de remuneração que vinculem todos os profissionais por eles fiscalizados, sob pena de imposição de Processo Administrativó Disciplinar. Finalmente, o profissional deve preservar integralmente a liberdade de contratar com operadoras no termos em que lhe convier, não podendo haver qualquer obrigatoriedade em acatar condições negociadas por entidades representativas. (Nota da SDE no P.A. 080 l 2.0042762004-71, fls. 76/77) 139. Contudo, tal conclusão não pode ser replicada para os casos que averiguam investigações coletivas dos demais prestadores de serviços médicos-hospitalares. Isso porque, observa-se que, na maioria dos casos em que operadoras negociam com prestadores de serviços hospitalares e laboratoriais, há uma .situação de barganha bilateral e não de monopsônio.

Isso se dá porque, geralmente, hospitais, laboratórios e pronto-socorros atuam em uma estruturl l de mercado oligopolista, onde o mercado relevante possui poucos prestadores com relativo poder de mercado, que, em certos mercados geográficos, detém maior poder de mercado que os próprios planos de saúde. 140. Nesse contexto, a possibilidade de uma operadora de plano de saúde-excluí-los de sua rede credenciada é limitada. Sendo assim, torna-se difícil para elas conseguiren: i restringir a quantidade demandada de serviços hospitalares e laboratoriais, conforme destacado anteriormente. Além disso, muitos dos consumidores, ao escolherem o plano de saúde que pretendem adquirir, observam principalmente os hospitais e os laboratórios que a operadora oferece em sua rede de prestadores de .serviços médicos. Assim, ter determinado hospital ou laboratório credenciado pode se tomar uma vantagem competitiva para a operadora, o que confere ao nosocômio poder de mercado. Como evidência de que existe poder de barganha, mas não de monopsônio clássico em relação a esses prestadores, observa-se que - na maioria dos casos - as operadoras de planos de saúde negociam, de fato, os valores dos serviços médicos e tem uma capacidade reduzida de restringir a quantidade de serviços hospitalares transacionada no mercado. 141.

Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS obriga as operadoras de planos de saúde a ter rede suficiente de prestadores de serviços médicos, para manter a autorização para permanência no mercado de planos de assistência suplementar. O cálçulo de suficiência da rede realizado pela Agência é com base na comparação do número de leítos credenciados e o número dé beneficiários de planos de saúde da operadora. Dessa forma, a depender do número de vidas de uma operadora, esta deve manter diversos hospitais na sua rede credenciada, sob pena de não ter o sua autorização de permanência no mercado renovada. Tal fato também contribui para que as operadoras enham urna possibilidade restrita de excluir Processo Administrativo n. º 08012.01 O 187 /2004-64 Página 38/51 Volume de P ocesso 4 (0063668) SEI 08012 010187/2004-64 / pg 817 ., MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETAR!; \ : OE DIREITO ECONÓMICO hospita_is de sua rede credenciada, o que aumenta o poder de barganha dás nosocômi, negociações com as operadoras. 142. Dessa forµia, ao reunir-se em entidades representativas para negociar os valores dos ,serviços prestados por ,hospitais e laboratór; os, tajs prestadorês estariam aumentando indevidamente o seu poder de barganha frente.às operadoras de planos de saúde, pois fortnam no mercado um verdadeiro bloco econômico, impermeável às ,pre$SÕes competitivas, visto que seus participantes atuam de forma concrtada, visando a obter para si vantagens econômicas. Eliminam, destl).

forma, à negociação individual e a possibilidade de resultar em contratações sob condições variadas. A atuação concertada, ademais, não leva em conta agentes econômicos com qualidade semelhante, porém com custos eventualmente distintos, eliminando a livre concorrência na medida em que pugna pelo estabelecimento de preços e contratos uniformes. 143. Sabe-se que a prestação de serviços médicos compõe parcela significativl). dos custos das operadoras dos planos de saúde. A adoção de condt1a µnifonne entre os prestadores de serviços, pressionando as operadoras a aceitarem os valores por eles impostos, pode provocar o aumento dos custos das operadoras, que poderão inegavelmente ser repassados aos consumidores finais. ,. 144. Para aln; i çios efeitós artticompet1t1vos acima destacados, os prestaqores de serviços laboratoriais e hospitalares, ao negociar coletivamente por meio da entidade representativa da classe, aumentam a probabilidade dê consequências deletêrias no mercado de saúde suplementar resultantes de desacordos quanto a termos de. contrato ou valores de serviços médicos. 145. Çomo destacado anteriormente, quando há ,um impasse na negociação ipdíviçiual entre uma operadora e um prestador, as partes rompem um coptratQ. Os beneficiários das operadoras, co11tudo, não serão necessariamente prejudicados, pois poderão substituir o atendimento antes realizado por aquele prestador pelos demais laboratórios e clínicas do mercado.

Contudo, quando os prestadores estão negociando coletivamente, fracassos nas negociações representam boicotes coletivos aos beneficiários dos planos de saúde, tendo como conseqüência efeitos negativos principalmente parà à população coberta pela assistência suplementar, que não consegue obter atendimento médico. - 146. Neste sentido, o SBPC qão deve flexibilizar regras em relação a nosocômios que busquem negociar coletivamente com planos de saúde, descredenciando os planos cao seus pleitos não sejam aceitos pelos mesmos. Tem-se, portnto, aqui, um caso muito diferenciado aos casos já analisados pelà SDE envolvendo a tabela CBHPM de pessoas físicas. Entende-se que, segundo às disposições da Lei 8.884/94, há uma vedação total à IJegociação coletiva d.e hospitajs labor; itórios e pronto-socorros. Um mércado sabidamente engajado com a livre concorrência pressupõe a formação independente por parte dos _ageqtes econômicos das condições em que atuarão no mercado. Assim, preço, qualidade , fonna de prestação e outras variáveis competitivas devem ser, como regra, ç; lc; terminadas singulrumente por cada agente econom1co. De outra forma, autorizar hospitais-e laboratórios a negociar coletivamente representru ia permitir efeitos indesejáveis à concorrência.

embre-sç aqui que o CADE já vetou a operação envolvendo 2 (dois) hospitais, porque considerou que a operação de concentração dos referidos nosocômios poderia aumentar os preços ao consumidor final (ver Ato de Concentração 08012.008853/2008-28, cujos requerentés foram o Hospital de Caridade Dr. Astrogildo de Azevedo e a Unimed Santa Maria-Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos L,tda.). Processo Adininistrativo n.º 08012.ül0187/2004-64 Página 39/51 Volume de P0ocesso 4 (0063668) SEI 08012 010187/2004 64 1 pg 818 . \. . 1. }, MINJSTÉRIQ DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO.ECONÔMICO 147. Veja que se fosse autorizada a negocrnçao coletiva de hospitais, os e eit identificados pelo CADE no referido precedente poderiam ter ocorrido, independentemente da análise porpienorizada e casuística própria do SBDC. 148. Enfim, não se deve, aqui, transpor a lógica das negociações coletivas de médicos como pessoas físicas, que podem ser acitas sob determinadas circunstâncias, com negocíações coletivas çle hospitais, que devem ser, fortemente, repelidas pelo SBDC. 11.3.2 DA NEGOCIAÇÃO COLETIVA PELOS HOSPITAIS REPRESENTADOS, EM TORNO DE CONDIÇÕES-D CONTRATO E PREÇOS HOMOGÊNEOS E A COORDENAÇÃO DE BOICOTES 149.

Constatam-se ao longo dos autos fartas provas de que os hospitais Representados, quais sejam, Hospital Renascentista, _Hospital e Clínicas Santa Paula e Corpus Hospitalar, atuaram de forma a infringir a Lei-de Defesa da Concorrência, ao impor à AGF de forma unilateral e em bloco preÇ9s e condições de contrato homogêneos. 150. Ta.is hospitais foram auxiliados pela Associação Médica do Pousç Alegre e pela Associação de Hospitais de Minas Gerais, sendo a segunda entidade responsável por elaborar a tabela de d.iárias e taxas hospitalares que, doravante, foi utilizada pelos nosocômios i,nvestigados no presente processo administrativo nas negociações com a AGF. Tal fatq fica evidenciado nos esclarecimentos prestados pelo Hospital Renascentista, senão vejamos: "o Hospital Renascentista buscou auxílio na Associação Médica do Pouso Alegre, que lhe apresentou uma tabela de procedimentos mÚlicos criada pela Associaciio Médica de Minas Gerais54 com o intuito de oferecer valóres mínimos éticos a serem praticados pelas instituições hospitalares sob pena de ofensa ao disppsto na resolução nº 1.673/03 do Conselho Federal de Medicina. Diante, disso, i.: omo mecanismo de abertura de negociação entre o Hospital Renascentista e a AGF Seguros, o Hospital Renascentista remeteu correspondência à seguradora em 05 de outubro de 2004, apresentando-lhe a tabela CBHPM (tl. 67). {Grifo Nosso). 151.

Aponta nesse mesmo sentido a carta do Hospital enascen_tista à AGF, datada de O de outubro de 2004, in verbis: "Em resposta à sua correspondência, queremos esclarecer-lhes o seguinte: 1 - Com auxílio da Associação dos Hospitais de Minas Gerais, foi elaboraadorà 115 115 Isolamento- 185 185 Quarto de iodotcrapia 330 330 CBHPM CBHPM 58 88 125 J85 305 58 98 ps 185 330 158. É importante destacar que diferentemente do Hospital Renascentista e do Corpus Hospitalar, que já possuíam vínculo contratual em relação ao Rcpresentapte, o Hospital e Clínicas Santa Paula não era credenciado à AGF. Contudo, este Representado participou de conduta coordenada entre os agentes, aqui investigados, no momento de tentativa de imposição da Tabela de Diárias e Taxas, não abrindo possjbjJid<.td paI1l a utilização de quaisquer outros valores propostos por planos de saúde. 159. De fato, o Hospital e Clínicas Santa Paula Ltda, cm 13 de novembro de 2004, encaminhou à AGF Tabela de Preços e Honorários para Convênios informando: "conforme entendimento com Dr. José Teixeira, envio a Tabela Padrão dos Hospitais" (fl. 28 a 33). (Grifo nosso). 160. É impo1toote rssaltar que o Dr. José Teixeira, ria época, era o Diretor Clínico do Hospital Renascentista (tl. 06). Assim, trata-se de evidência de que houve algum tipo de comunicação entre o Hospital Renascentista e o }Iospjtal e Clínicas Santa Paula pata encaminhar a mesma tabela de serviços médicos, a "Tabela Padrão dos Hospitais". 16 l.

Dessa forma, a participação do Hospital e Clínicas Santa Paula na atuação coordenada dos hospitais Representádôs aumentou o poder de barganha do bloco como um todo e, conseqüentemente, a possibilidade de fixar preços e conélições de contrato. Isso porque, ao impor a mesma Tabela de valoi"es de procedimentos e taxas hospitalares, impossibilitou a AGF de reagir às ameaças de descredencíamento do Hospital Rena.scep.tita e Corpus Hospitalar se credcnciàndo ao Hospital e Clínicas Santa Paula, substituindo, .assim, a demanda dG serviços médicos e hospitalares de seus beneficiários para o nosocômio coJJ.corrente. Processo Administrativo n.º 08012.0lül 87/2004-64 Página 43/51 Volume de Pocesso 4 (0063668) SEI 08012.010187/2004 64 pg 822 ., j MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO 11.3.3 DA OBRIGATORIEDADE POR PARTES DOS HOSPITAIS REPRESENTA O DE ADOTAR V ALQRES DÉFINIDOS PELO CONSELHO FEDERAL DE : MEDICINA. 162. O Hospital Renascentista alegou que estaria compelido "pelo Conselho Federal de Medicina56, a não praticar valores inferiores aos dispostos na CBHPM . (fl. 68). "Em verdade, o Hospital Renascentista estaria sujeito a punição disciplinar pelo Conselho Federal de Medicina se não cumprisse os valores mínimos dispostos em referido documento". (fl. 70). 163.

De fato, o receio de prestadores de serviços médicos de serem punidos caso não adotassem a CBHPM justificar-se-ia pelas determinações das Resoluções dó Conselho Federal de Medicina e do Conselho Regiopal de Medicina. Segundo os esclarecimentos da AMPA, temos que: "por ocasião da reclamação feita à esse órgão pela AGF Seguros, já vigorava a RESOLUÇÃO CFM Nªl.673/03 (. ). Logo, a seguir, coadunando a postura introduzida pela Res. 1673/03, o Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais - CRMMG57, editou a Resolução do Plenário - RP nº 253, 07 de abril de 2004, estabelecendo que, dentre outras questões constitui violação a postulados éticos: I - A cobrança pelos médicos e/ou instituições médicas de procedimentos médicos, para o Sistema de Saúde SuVlementar, em desconformidade com a CBHPM adotada pela Resolução CFM nº 1.673/03. II - A prática de qualquer ato que implique viqlação às deliberações do movimento legítimo da categoria médica que visa a implantação da CBHPM. (. )" (fl. 96). (Grifo nosso). 164. Abaixo, segue o teor completo da RP nº 253/2004 (fl. 48) editada pelo Consel_ho Regional de Minas Gerais em 07 de abril de 2004: "CONSIDERANDO que deve o Médico ser solidário com os movimentos de defesa da dignidade profissional, seja por remuneração digna, seja por condições de trabalho compatíveis com o exercício ético profissional da Medicina e seu aprimoramento técnico (artigo 15 do código de ética médica); RESOLVE: Art. l° - Determinar aos Médicos de Minas gerais.

que atendem aos usuários das empresas ligadas ao Sistema de Saúde Suplementar que adotem, como remuneração de seus procedimentos, os valores da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM); Art. 2º - Considerar como infração eftica qualquer medida coercitiva .tomada por Diretores, Técnicos, Médicos ou Clínicos e sócios de instituições médicas em represália a Médicos que tomarem atitudes em defesa do movimento legítimo da categoria médica; Art. 3° - Constituir violação a postulados éticos: i .,. A cobrança pelos médicos e/ou instituições médicas de procedimentos médicos, para o Sistema de Saúde Suplementar, 56 O Conselho Federal de Medicina (CFtvf) está sendo investigado por esta Secretaria no Processo Administrativo nº 08012.004276/ 04-7 l, iniciado de ofício pela SDE. 57 Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais (CRM-MG) está sendo investigado por esta Secretaria no Processo Administrativo nº 08012.0051 O l/04-81, cujo Representante é o Sindicato Nacional das Empresas de Medicína de Grupo - SIMANGE. Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 44/5 1 Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 823 .MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO em desconformidade com a CBHPM adotada pela Resolução CFM nº. prática de qualquer ato que implique violação às deliberações do movimento legítimo a categoria médica que visa a implantação da CBHPM.

III - Obter qualquer tipo de vantagem em decorrência de conduta que infrinja as decis6es tomadas pela categoria médica em movimento legítimo. (.. ) V -Modificar, individual ou coletivamente, as decisões tomadas pela categoria médica sem prévia aprovação em nova Assembléia Geral" (fl. 08). 165. Há que se destacar que. como relatado na seção Il.2, a CBHPM é uma lista de métodos e procedimentos médicos. Dessa forma, as Resoluções do CFM nº 1.673/03, que adota a CBHPM como referencial ético de remuneração dos médicos, e a RP nº 253 do CRM/MG, que detennina a obrigatoriedade de cumprimento dos patamares mínimos fixados pelas deliberações do movimento da categoria médica, sob pena de violar os postulados éticos, dizem respeito apenas da remuneração de serviços prestados por profissionais médicos. 166. Os Hospitais Representados, no entanto, estavam negociando coletivamente a imposição de uma tabela distinta da CBHPM, uma tabela que definia valores de taxas e diárias hospitalares, que pode ser observado na Tabela abaixo58: Consulta de OS em qualquer dia e Hora CBHPM CBHPM CBHPM Exames em geral CBHPM (plena) CBHPM CBHPM Enfermaria 58 58 58 Quarto sem acompanhante 88 88 88 Apartamento sem acompanhante 125 125 125 Apartamento com acompanhante 185 185 185 UTI 305 305 305 Berço N armai 58 58 58 Berço Patológico 98 98 98 Diária de Incubadora 115 115 115 Isolamento 185 185 t 85 Quarto de iodoterapia 330 330 330 167.

De fato, fica clara a ciência do Hospital Renascentista sobre o fato de que havia uma tabela de serviços médicos, a CBHPM, e uma tabela de serviços hospitalares, elaboradas pela AHMG ao analisar a carta do referido nosocômio, datada de 05 de outubro de 2004, à AGF Saúde (fls. 06 a 11), em que informa que: 58 Essa tabela é idêntica à citada no parágrafo l 57, eJoi colocada aqui novamente apenas para facilitar a análise. Processo Admínístrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 45/ l Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187/2004-64 / pg 824 MINIST°ÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DlRE,JTO ECONÔMICO "1 - Com o auxílio da Associação dos Hospitais de Minas Gerais, foi elabora uma Tabela de Diárias e Taxas que será nossa tabela oficial para todos os nossos convênios(. ). 2-As consultas atendidas pelo Pronto Socorro deverão ser pagas pelos valores daCBHPM. 3 - Consultas normais em consultório e procedimentos médicos deverão seguir conforme a resolução final da AMB, secção de Pouso Alegre (. ). A implantação da CBHPM seguirá um organograma a ser exposto pelo dr. Artur, não se admitindo, sob nenhuma hipótese, o uso de qualquer Tabela elaborada por outros Planos de Saúde e Seguradoras 4 - O convênio existente com o nosso hospital poderá ser reativado caso Vs.Sas o desejem desde que a AGF aprove a nossa Tabela de Diárias e Tax_as Hospitalares ( enviadas anexa) e haja um acordo com a AMB local, (.

), já que a aprovação apenas da Tabela não é suficiente para o retorno dos atendimentos tendo em vista a ausência de médicos para fazer esses atendimentos, tanto hospitalares quanto ambulatoriais 5 - Os atendimentos continuariio suspensos até que recebamos uma nova orientação da AGF" (fl. 06). 168. Apesar de haver a possibilidade de o Hospital Renascentista sofrer pumçao disciplinar pelo CFM e CRM-MG se não cumprisse os valores mínimos dispostos na CB}-IPM, como deixa claro o Art. 2º da RP nº 253/2004, tal ameaça não se configurava quanto aos valores e taxas hospitalares, por não ser objeto das resoluções dos Conselhos e, tampouco, da Classificação Brasileira Hierarquizada de Serviços Médicos. 169. Sendo assim, os Hospitais Representados agiram de forma autônoma ao buscar impor tabela de preços elaboradas pela AHMG, ultrapassando qualquer recomendação expepida pelo CFM por meio da Resolução nº. 1.673/2003 ou pelo CRM-MG por meio da RP nº 253/2004. 170. Verificase, portanto, que são fartas as evidências constantes nos autos que demonstram a atuação da concertada dos Hospitais Representados, quais sejam, Hospital Renascentista, Hospital e Clínicas Santa Paula e Corpus Hospitalar no sentido de fixar tabela homogênea de serviços hospitalares, com a coordenação de descredenciamento dos hospitais como forma de pressionar a AGF-Saúde a acetar as condições impostas pelo grupo. 171.

Além disso, o conjunto probatório reunido no presente feito demonstra claramente que as entidades Representadas Associação Médica do Pouso Alegre e Associação de Hospitais de Minas Gerais influenciaram a adoção de conduta uniforme pelos referidos nosocômios ao encaminhar tabela de taxa e serviços hospitalares para os referidos nosocômios, auxiliandoos na ação concertada contra a AGF-Saúde. 172. Sabe-se que a prestação de serviços médico-hospitalares compõe parcela significativa dos custos das operadoras dos planos de saúde. A adoção de conduta uniforme entre os prestadores de serviços, pressionando a operadora a aceitar os valqres por eles impostos, pode Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 46/51 Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187 2004-64 / pg 825 .MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO provocar o aumento dos custos das operadoras, que poderão inegavelmente ser repassados ao. consumidores finais. 173. Assim, formaram no mercado um verdadeiro bloco impermeável às pressões competitivas, visto que a AGF-Saúde eram ameaçada com o descredenciamento em massa hospitais que compunham a sua rede de prestadores caso se recusassem a adotar a tabela de taxas e serviços hospitalares elaboradas pela AHMG.

Os Representados eliminaram, desta forma, a possibilidade de contratações sob condições variadas, isto é, que as negociações entre os hospitais individualmente e operadoras fossem feitas dentro das condições entendidas como adequadas por ambas as partes, não deixando qualquer a]ternativa para as operadoras. 174. Os boicotes, como são denominados na literatura antitruste os atos tendentes a promover uma recusa de negociar em massa, são altamente condenados na esfera do Direito da Concorrência, quer pelo prejuízo incontornável causado aos consumidores, quer porque não deixam qualquer alternativa aos tomadores de serviços, forçando-lhes a acatar preços ou determinações abusivas. 175. Às empresas operadoras de planos de saúde que ora estão sendo boicotadas e demais que poderão sê-lo, não resta alternativa senão aceitar as condições uniformemente impostas ou então verem seus usuários desamparados, isto é, sem os benefícios proporcionados pelo plano de saúde que escolheram. III - INDIVIDUALIZAÇÃO DAS CONDUTA 111.1 HOSPITAL RENASCENTISTA 176. Observa-se no presente feito fartas evidêncjas no sentido de que o Hospital Renascentista também participou do bloco de negociação para impor maiores valores de reajustes dos procedimentos prestados pelo grupo às operadoras de planos de saúde. 177.

De fato, a análise dos documentos constantes às f1s 07 a 11, 12, 22, 23 a 26, 28 a 33 e 29 a 33, comprova que esse Representado não apenas negociava coletivamente ,com os demais hospitais Representados, mas também buscava ser beneficiado pelas condições de contrato homogêneas impostas pelo grupo, 178. Além disso, como forma de pressionar as operadoras de planos de saúde a aceitarem os valores propostos pelo grupo, o Representado participava de descredenciamentos em bloco, como é possível concluir da leitura das fls. 12 e 22. 179. Sendo assim, não resta dúvida de que a conduta do Hospital Renascentista se caracteriza como infração contra a ordem econômica prevista na Lei nº 8.884/94. 111.2 CORPUS HOSPITALAR Processo Administrativo n.º 08012.010187/2004-64 Página 47/5 ! Volume de Processo 4 (0063668) SEI 08012 010187/2004-64 / pg 826 ?" ---"" .--. - Sln MINISTÉRIO l>A JUSTIÇA f : J111r j ___ ._ ____ s_E_ c_R_-E_T_A_R_1A_Q_E_o_1_R_E_1T_o_.t=_.c_.o. N. º_MI_c_o ______ i._\.,.: _,.""_-+. : __ ; ; q Jl 180. Informações ac9stadas aos autoi â, emonstram também que o Corpus Hospitalar participou da negociação em bloco dos prestadtres de serviços - investigada no presente Processo Administrativo. ,pi." 181. De fato, as evidênct_s constantesj)ài fls.

07 a 11, 12, 22, 23 a 26, 28 a 33 e 29 a 33 demonstram claramente que esse Representado negociava em bloco com as operadoras de pla11os de saúde buscando ser beneficiado pelas condiões de contrato e valores homogêneos impostos pelo grupo de nosocômios. U 182. Destaca-se ainda que da análise cJ.os documentos acostados às fls. 12 e 22 se que o Representado participou do descredenciamento em bloco como fo1n1a de induzir a AGF a adotar os valores impostos pelo bloco. 183. As provas acima apontadas, de forma inc,lubitável, demonstram que a conduta do Corpus Hospitalar pode ser caracterizada como infração contra-a ordem. ,.; .i: i X # 1: 1: . ; 111.3 HOSPJTAL E CLINICAS SANTA PAUL .!\ \li {Jf - ., l\l._ r_ ). "itlf 184. Contam nos autos do presente ti .{t diversas provas de que o Hospital e Clínicas Santa Paula participava do bloco de negociaçãqfiara pressionar as operadoras de planos de saúde a acatar os valores dos serviços médico-hospitaltrhs impostos pelo grupo. ,1,. 1 , 185. Os documentos constantes às fls . 07 a 11, 23 a 26, 2.8 a 33 e 29 a 33 denotam claramente que houve comunicação entre àJOI: ínica Santa Paul e os demais nosocômios Representados sobre a çondições de negoçiação com as operadoras de planos de saúde, buscando se beneficiar de condições e valores homogêneos. ,-, 186.

Além disso, ao apresentar tabeJa--,,de valors de procedimentos e taxas hospitalares, impossibilitou a AGf de reagir às ameaça s de descredenciamento do Hospital Renascentista e Corpus Hospitalar, aumentando o poder de barga,µha do bloco como Um todo. 187. Dessa forma, é evidente que b l-: Jôspital e Clínicas Santa Paula atuou de f9rma a prejudicar a concorrência no mercado de P.restação de serviços médico-hospitalares, contrariando os ditames da lei de Defesa da Concorrênii? \) li ,,IJ 11 . Ili 111.4 ASSOCIAÇÃO DE HOSPITAIS °BE. .7.111S1.t ,. - 1 : r - Jt{ . - !: _ (: . 188. Existem evidências constaf1íffes l{eito de quê a Associação de Hospitais de Minas Gerais atua de formá recorrente com9.v Re HJsentante dos nosocômios epresentados nas negociações realizadas com as operadors c: i_/planos de saúde para discutir os reajustes dos serviços médico-hospitalares. Segundo cÔnfirrftou.a própria Associação, "por demanda de algum ,,. ,-11. Processo Administrativo n." 08012.0IÓI 87/2004-64 IJ" r-Página 48/51 Volu; 11e de Processo 4 0063668) ,; i) i; ()012 010187 2004-64 / pg 827 MINISTÉRIO DA JUSTIÇA SECRETARIA DE DIREITO ECONÔMICO < ., 71 . fo.t 4Pi.i : . L f.1. . ,: i. \,,,. $ - .,. ,.,. hospital filiado ou grupo destes, a AHMG indrnjedeía a negociação, apenas como facilitad (fl. 271). }: 1 1i1- ,S. J!t 189. Além disso, evidências presentt; tios autos demonstram que a tabela de diárias e taxas utilizadas pelos Hospitais representado;

(m negociações com a AGF teria sido elaborada pela Assoêiâção, confom1e é possível-qmclúit da leitura dos esclarecimentos prestados pelo Hospital Renascentista (fl. 67) e da çarÚ1 ciheterido nosocôn; lios à AGF, datada de 05 de t b d 2004 (fl 06) .; ; , (. ou u ro e. . ) ,. grj,. 190. Sendo assim, as infoaçõêslJ cima relatadas demonstram claramente que a conduta da Associaçã9 afetou negatÍvamente a concorrncia no mercado de prestação de serviços, infringindo os ditames da lei de concorrência. 111.5 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DE POUSO,ALÉGRE - AMPA 191. Informações acostadas aos 1Utõs demonstram também que a Associação Médica de Pouso Alegre auxiliou as negociações coltivas dos referJdos nosocômios no que tange açs valores dos procedimentos médicos, com o objéJivo de-impor às operadoras de planos <,ie saúde a valores determinados pela AJvJ,: P A d a Clafificação Brasileira Hierarquizada de Serviços Médicos também para os atendimentos realizaos.1os hospitais. 192. Tal fato fica evidenciado da aJ.áii a carta do Hospital Renascentista, dataq.a de 05 de outubro de 2004, à AGF Saúde (f!s. 06 ai,U, em que informa: .1 .,. : .r; -l. : : " 3 - Consultá.<. normais em consúlt6rio e procedimentós médicos deverão seguir conforme d resolução final da AMB, Secção de Pouso Aíegre (.. ). A implantação da CBHPM seguirá um org-grama a ser exposto pelo dr. Artur, não se admitindo, sob nenhuma:

hipótese, o uso de qualquer Tabela elaborada por outros Planos de Saúde e Seguradoras 4 - O convênio existente com o nosso hospital poderá ser reativado caso Vs.Sas o desejem desde que a AGF aprove a nossá Tabela de Diárias e Taxas Hospitalares ( enviadas anexa) e haja úm acprdo com a Afr!B local, (.. ), já que a aprovação apenas da Tabela nã9 é suficiente para o retorno dos atendimentos tendo em vista a ausência de médicos parà fazer esses atendimentos, tanto hospitalares quanto ambulatoriais -5 - Os atendimentos continuarão suspensos até que recebamos uma nova orientação da ACF" (fl. 06 - gritos nossos).. f-& !-J: : l. 193. Nesse mesmo sentído ap9; í. t dd.}ãração do Hospital Renascentista, em que aduz: "o Hospitçil Renascentista buscou aux{iiô na,Jf,.sociação Mé4íca do Pouso Alegre, que lhe apresentou uma tabela de procedimento. médicós, criada pela Associação Médica de Minas 4 t- ; ; /