Ato de Concentração Ordinário nº 08700.004084/2017-21

:: SEI / CADE - 0404822 - Parecer :: PARECER Nº 301/2017/CGAA5/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.004084/2017-21 REQUERENTES: Rede D’Or São Luiz S.A., Acreditar Oncologia S.A. e Oncobrasília - Instituto Brasiliense de Oncologia Clínica Ltda. Ementa: Ato de Concentração. Lei nº 12.529/2011. Procedimento Ordinário. Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Acreditar Oncologia S.A. e Oncobrasília - Instituto Brasiliense de Oncologia Clínica Ltda.. Natureza da operação: aquisição de controle unitário. Setor econômico envolvido: serviços oncológicos ambulatoriais. Art. 8º, inciso IV, Resolução CADE nº 2, de 29 de maio de 2012. Aprovação sem restrições. VERSÃO DE ACESSO PÚBLICO I. REQUERENTES I.1. Rede D’Or São Luiz S.A. ("Rede D'Or") A Onco D’Or é uma holding de ativos da área de oncologia, sem atividades operacionais, controlada pela Rede D’Or São Luiz S.A. (“Rede D’Or”). A Rede D’Or, por sua vez, atua, preponderantemente, no segmento de cuidados à saúde por meio de empreendimentos médico-hospitalares e clínicas situados nas cidades de Brasília/DF, Taguatinga/DF, Duque de Caxias/RJ, Niterói/RJ, Nova Iguaçu/RJ, São Gonçalo/RJ, Olinda/PE, Recife/PE, Rio de Janeiro/RJ, Santo André/SP, São Bernardo do Campo/SP, São José dos Campos/SP, São Paulo/SP, Osasco/SP, Fortaleza/CE, Salvador/BA, Araguaína/TO, Ribeirão Pires/SP e Carapicuíba/SP. O Grupo Rede D’Or atua também, de forma residual, nas atividades de planos de saúde, administração hospitalar e corretagem de seguros.

No Distrito Federal, além das sociedades do Grupo Acreditar, o Grupo Rede D’Or atua ainda por meio do Hospital Santa Luzia, do Hospital Santa Helena e do Hospital do Coração do Brasil (especializado). Em Araguaína/TO e Fortaleza/CE, as requerentes destacam que o Grupo Rede D’Or atua apenas por meio das sociedades do Grupo Acreditar. I.2. Acreditar Oncologia S.A. ("Acreditar") A Acreditar atua por meio de três clínicas especializadas, situadas no Distrito Federal: uma em Brasília, situada na Asa Sul; uma em Taguatinga Norte, situada nas dependências do Hospital Anchieta; e uma em Taguatinga Sul, situada em bloco anexo ao Hospital Santa Marta. As atividades da Acreditar são primordialmente voltadas para os serviços de oncologia ambulatorial. Os principais atendimentos e tratamentos oferecidos na Acreditar estão relacionados às especialidades de oncologia clínica e hematologia, por meio de consultas médicas e infusões ambulatoriais com finalidade terapêutica (quimioterapias, imunoterapias, tratamentos para anemias etc). Ademais, a Acreditar atua marginalmente nas especialidades de cirurgia oncológica e mastologia, oferecendo como serviços apenas consultas médicas. Para pacientes em tratamento quimioterápico, a Acreditar oferece ainda serviços ambulatoriais de suporte (nutrição, assistência psicológica e enfermagem). As requerentes destacam que a Acreditar não possui estrutura para internação hospitalar, home care ou procedimentos cirúrgicos.

A Acreditar atua ainda por meio da Acreditar Tocantins, em Araguaína/TO, e da Fujidayclinic, em Fortaleza/CE, que são unidades de atendimento ambulatorial que prestam serviços de assistência médica, sobretudo consultas (nas especialidades de hematologia, oncologia clínica e especialidades cirúrgicas ligadas ao câncer) e infusões ambulatoriais com finalidade terapêutica (quimioterapias, imunoterapias, tratamentos para anemias etc). Subsidiariamente, ambas oferecem ainda serviços de suporte clínico, como enfermagem, nutrição e psicologia. I.3. Oncobrasília - Instituto Brasiliense de Oncologia Clínica Ltda. (“Oncobrasília” e, em conjunto com Acreditar, "Empresas Alvos") A Oncobrasília atua por meio de apenas uma clínica, localizada em Brasília, na Asa Norte. Os principais atendimentos e tratamentos oferecidos na Oncobrasília estão relacionados às especialidades de oncologia clínica e hematologia, por meio de consultas médicas e infusões ambulatoriais com finalidade terapêutica (quimioterapias, imunoterapias, tratamentos para anemias etc). Para pacientes em tratamento quimioterápico, a Oncobrasília oferece ainda serviços de suporte psicológico e nutrição. As requerentes destacam que a Oncobrasília não possui estrutura para internação hospitalar, home care ou procedimentos cirúrgicos. II. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 - Aspectos formais da operação Ato de Concentração de notificação obrigatória? Sim Taxa processual foi recolhida?

Sim, conforme Despacho Ordinatório SECONT (0361359) Data da notificação ou emenda 22/08/2017 (emenda) Data da publicação do edital 14/07/2017 (0362723) III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A presente operação se refere a plano de reorganização societária da divisão de oncologia do Grupo Rede D’Or, por meio dos seguintes passos: (i) aquisição, pela Onco D’Or, de 30% do capital social da Oncobrasília, atualmente detidos pelo sócio Armando Macedo; (ii) dação em pagamento, pela Acreditar, de 70% do capital social da Oncobrasília, em benefício da Onco D’Or; e (iii) aquisição, pela Oncobrasília, de 40% do capital social da Acreditar, atualmente detidos por pessoas físicas (os “Sócios Fundadores” e, em conjunto com Armando Macedo, os “Vendedores”) (a "Operação"). Como consequência da presente operação, a Onco D'Or deterá 100% da Oncobrasília, que, por sua vez, possuirá 40% da Acreditar. Atualmente, a Onco D'Or já detém 60% da Acreditar, de modo que, após a operação, o Grupo Rede D'Or passará a deter 100% da Acreditar e da Oncobrasília. Segundo as requerentes, para a Rede D’Or, a Operação representa uma oportunidade para o incremento da competitividade no mercado de oncologia ambulatorial, a partir da integral capacidade de gestão das empresas do grupo nesse setor. Para os Vendedores, a Operação representa uma boa oportunidade de negócios. IV. ENQUADRAMENTO LEGAL (ART. 8º, RES. CADE Nº 2/2012) IV – Baixa participação de mercado com integração vertical V.

PRINCIPAIS INFORMAÇÕES SOBRE A OPERAÇÃO Quadro 2 - Efeitos da operação Sobreposição horizontal Não Integração vertical Sim (reforço) Setor em que há sobreposição horizontal ou integração vertical Integração vertical: mercados de serviços oncológicos ambulatoriais e de serviços oncológicos médico-hospitalares Participações de mercado Reduzidas VI. Considerações sobre a Operação Primeiramente, reforça-se que a Operação representa a aquisição de controle unitário pela Rede D'Or nas Empresas Alvos (que anteriormente detinha controle compartilhado das mesmas), além do fato de que, com relação à operação que originou a participação prévia da Rede D’Or de 50% no capital social da Acreditar, seus efeitos concorrenciais foram apreciados com profundidade pelo CADE no âmbito do Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 ("AC 4151/2012"). No Voto do AC 4151/2012[1], o Conselheiro Relator Eduardo Pontual Ribeiro definiu os mercados relevantes abrangidos pela operação em sua dimensão produto como: (i) mercado de cuidado especializado com a saúde - oncologia ambulatorial; (ii) mercado de serviços hospitalares para oncologia; e (iii) mercado de planos de saúde. O mercado relevante geográfico para este três mercados foi definido como sendo o Distrito Federal. Relativamente aos potenciais efeitos da operação, assim considerou o Conselheiro Eduardo Ribeiro nos itens 41 e 42 de seu voto:

Destaca-se que, na análise daquele caso, não se identificou sobreposição horizontal entre as atividades oncológicas ambulatoriais da Acreditar e médico-hospitalares para oncologia da Rede D'Or, tendo em vista a desativação do setor de oncologia ambulatorial do hospital Santa Luzia. Com relação à integração vertical entre as operações de planos de saúde mantidas pela Rede D'Or no Distrito Federal (SLAM - Santa Luzia Assistência Médica) e as atividades de oncologia ambulatorial da Acreditar, as requerentes informam (i) que a Rede D'Or alienou de maneira incondicionada a SLAM, empresa do grupo que detinha operações de planos de saúde privados no Distrito Federal; (ii) que em 13.02.2017 foi firmado Contrato de Compra e Venda de Ações por meio do qual duas pessoas físicas compradoras adquiriram, da Rede D’Or, 100% do capital social da companhia; e por fim (iii) que o processo de transferência de controle da SLAM foi aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)[2], tendo o fechamento ocorrido em 20.06.2017. Deste modo, é seguro afirmar que a integração vertical antes estabelecida entre a oferta de planos de saúde individuais e coletivos pela SLAM, de um lado, e as atividades de oncologia ambulatorial do Grupo Acreditar, de outro, deixou de existir.

Já com relação à possibilidade de exercício de poder de mercado que pudesse ser alcançada pela integração dos serviços de oncologia da Acreditar e de provimento de serviços hospitalares para oncologia da Rede D'Or, o Conselheiro Relator considerou, no item 57 de seu voto, que: É importante registrar que o nível de integração considerado como suficiente pelo Conselheiro Relator para que a aprovação da operação fosse condicionada à implementação dos remédios comportamentais a serem apresentados mais à frente levou em consideração o percentual de 27%, segundo o número de leitos ofertados pelo Hospital Santa Luzia, já do Grupo Rede D'Or à época, bem como por outros dois hospitais (Anchieta e Santa Marta) com os quais a Acreditar mantinha uma relação de exploração de seus respectivos setores de oncologia, observando-se ainda que em termos de faturamento e números de atendimentos os valores ficaram próximos, como relatado pelo Conselheiro no item 55 de seu voto[3], o qual transcreve-se abaixo: Além disso, o Conselheiro Relator também incluiu remédio comportamental relativo à cláusula contratual que estabeleceu o direito de preferência, em favor da Acreditar, na exploração de setores de oncologia em hospitais adquiridos pela Rede D'Or, conforme abaixo:

Sendo assim, no Termo de Compromisso de Desempenho ("TCD")[4] citado no parágrafo anterior, foram estabelecidos remédios comportamentais (a serem cumpridos pelo prazo de 36 meses a contar da data de sua assinatura, 08 de maio de 2013) por meio dos quais, em suma, a Rede D'Or e a Acreditar comprometeram-se a garantir o acesso isonômico de médicos oncologistas não associados à Acreditar, bem como dos pacientes por eles indicados à estrutura dos hospitais de propriedade da Rede D’Or no Distrito Federal, sem qualquer tipo de discriminação. Conforme observam as requerentes, o Despacho PRES nº 305/2016 (Doc. SEI nº 0259141), fundado nas razões do Parecer Jurídico 179 (Doc. SEI nº 0253793), atestou o cumprimento integral das obrigações do TCD durante seu prazo de vigência, ordenando o arquivamento do processo. Assim, é possível afirmar que, para os potenciais problemas concorrenciais identificados no âmbito do AC 4151/2012 na integração vertical entre os serviços ambulatoriais de oncologia prestados pela Acreditar e os serviços hospitalares de oncologia prestados pela Rede D’Or, os remédios fixados tiveram seu cumprimento validado pelo CADE durante a vigência do TCD. Ademais, convém destacar que a análise empreendida no referido julgado avaliou os efeitos decorrentes daquela operação como se o Grupo Rede D'Or tivesse adquirido 100% das Empresas Alvos, de modo que a referida decisão já avaliou o cenário mais conservador, i.e. de controle integral das companhias.

Considerando-se, todavia, que, quando da análise do AC 4151/2012, o Grupo Acreditar ainda não havia adquirido os 70% de participação na OncoBrasília, tampouco o acréscimo dos 10% adicionais na Acreditar[5], esta SG entendeu adequado atualizar a estrutura de oferta tanto no mercado de oncologia ambulatorial como no de serviços médico-hospitalares voltados para oncologia, no intuito de avaliar se o reforço na integração vertical pré-existente, derivado da operação em tela, frente ao novo quadro concorrencial atualizado até 2016, nos dois mercados relevantes afetados, poderia gerar condutas derivadas dessa integração vertical. Sendo assim, com base nas informações prestadas pelas empresas instadas a se manifestar em sede de ofício (constantes das tabelas abaixo), seguem abaixo os respectivos market shares: Tabela 1 - Participação de mercado da Rede D'Or no mercado de oncologia ambulatorial do Distrito Federal em 2016 Fonte: elaboração interna com base em informações prestadas por meio de respostas a ofícios. Tabela 2 - Participação de mercado da Rede D'Or no mercado de serviços médico-hospitalares voltados para oncologia no Distrito Federal [ACESSO RESTRITO] Fonte: elaboração interna com base em informações prestadas por meio de respostas a ofícios. Fonte (1) : elaboração interna com base em dados extraídos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde ("CNES") - http://cnes2.datasus.gov.br. Por todo o exposto, considerando:

que a presente operação constitui a consolidação de controle das Empresas Alvos pela Rede D'Or, (mais precisamente, passagem de controle compartilhado para controle unitário) nos termos aqui apresentados; que os efeitos concorrenciais derivados da inserção da Rede D'Or na Acreditar já foram perscrutados no âmbito do AC 4151/2012; que chegou-se à conclusão de que a junção das atividades de oncologia ambulatorial da Acreditar e da prestação de serviços médico-hospitalares pela Rede D'Or não acarreta sobreposição horizontal; que os efeitos da integração vertical observados no caso presente foram também descortinados no AC 4151/2012, independentemente do volume de participação societária da Rede D'Or na Acreditar; que a implementação dos remédios propostos pelo TCD foi homologada pelo Despacho PRES nº 305/2016, subsidiado pelos fundamentos do Parecer Jurídico 179 (Doc. SEI nº 0253793); que nos municípios de Araguaína/TO e Fortaleza/CE, o Grupo D'Or atua apenas por meio das unidades da Acreditar, como informado na Seção I deste parecer, o que descarta qualquer possibilidade de sobreposição horizontal ou integração vertical nestes municípios; que a Rede D'Or alienou a SLAM, eliminando assim a integração vertical entre esse plano de saúde e a prestação de seus serviços oncológicos, sejam eles ambulatoriais ou médico-hospitalares;

e que a atualização da estrutura de oferta em ambos os mercados, em relação ao ano de 2016, demonstra que, (i) relativamente ao mercado de oncologia ambulatorial, a Rede D'Or não chega ao patamar de 30% sob nenhuma variável considerada no AC 4151/2012 (faturamento bruto em reais apenas no segmento de oncologia ambulatorial, número de atendimentos médicos apenas no segmento de oncologia ambulatorial e número de médicos oncologistas); e (ii), relativamente ao mercado de serviços médico-hospitalares voltados para oncologia, apesar de a participação de mercado da Rede D'Or ter chegado a [ACESSO RESTRITO]% [20% - 40%] de acordo com o número de leitos (proxy tida como referencial pelo AC 4151/2012), esse patamar é fruto de uma relação pré-existente, não sendo consequência da presente operação, a qual, repise-se, constitui a aquisição de controle unitário por parte da Rede D'Or nas clínicas oncológicas do grupo Acreditar; esta SG entende que a Operação não enseja preocupações de ordem concorrencial. Há de se destacar ainda alguns pontos importantes que mitigam eventuais preocupações concorrenciais derivadas da Operação. No mercado de oncologia ambulatorial há empresas com envergadura suficiente para oferecer rivalidade efetiva às clínicas da D'Or, como por exemplo o Sírio-Libanês, o Cettro e a Aliança.

Ressalta-se também que, em parceria com o Hospital Anchieta, o Cettro irá abrir, no final de 2017, o CCA - Centro de Câncer Anchieta, com mais oferta de serviços oncológicos ambulatoriais ao mercado do DF. Já no mercado de serviços oncológicos médico-hospitalares, ainda que a Rede D'Or tentasse, hipoteticamente, fechar seus leitos apenas para os pacientes de suas clínicas, nota-se a presença de outros hospitais com estrutura de leitos que, a princípio, acredita-se serem suficientes para atender a demanda residual. O maior concorrente da D'Or no mercado de oncologia ambulatorial, o Sírio-Libanês, um entrante relativamente recente nesse mercado (pós 2012) inclusive, sinaliza nesse sentido, ao afirmar "atualmente, consideramos que há hospitais com oferta de leitos em número suficiente para atender a demanda no DF", em resposta ao questionamento feito por esta SG acerca da hipótese de a Rede D'Or se recusar a receber pacientes oriundos de outras clínicas que não as dela próprias.

Com relação ao mercado de serviços oncológicos médico-hospitalares, o Grupo Santa, o maior grupo hospitalar privado no Distrito Federal (segundo a própria empresa[6]) - o qual engloba os hospitais Santa Lúcia (Asa Sul), Santa Lúcia Norte (Asa Norte, antigo Prontonorte), Hospital Maria Auxiliadora Unidade Gama e Hospital Maria Auxiliadora Unidade Samambaia-, em resposta ao questionamento "se porventura (hipoteticamente) as clínicas oncológicas pertencentes à Rede D’Or se recusassem a enviar pacientes para os hospitais da sua empresa, consideram que isso seria prejudicial à sua empresa e/ou ao mercado hospitalar do DF, ou consideram que há clínicas oncológicas em número suficiente para atender sua capacidade de oferta de internações oncológicas no DF?", afirmou não considerar prejudicial, enaltecendo que "o diferencial em atendimento e assistência é o que vai determinar a fidelização dos pacientes ao serviço". Por fim, deve-se registrar mais uma vez o fato de que a Operação representa a migração do controle compartilhado para o controle unitário da D'Or sobre Acreditar e Oncobrasília. Cabe enaltecer também que alguns concorrentes registraram preocupações com a Operação (como por exemplo as clínicas Aliança, Cettro e ICB); contudo, de cunho genérico ou sem maiores evidências. Sendo assim, esta SG reforça que quaisquer práticas lesivas à concorrência decorrentes da relação entre Rede D'Or e Acreditar/ Oncobrasília estão sujeitas ao controle de infrações previsto no art.

36 da Lei nº 12.529/11, tal como ressaltado pelo Conselheiro Relator Eduardo Pontual Ribeiro no item 59 de seu voto no julgamento do AC 08700.004151/2012-01, o qual segue abaixo transcrito: VII. Cláusula de Não-Concorrência Sim, conforme estabelecido pelas seguintes cláusulas contratuais: [ACESSO RESTRITO]. Seguem abaixo as transposições das referidas cláusulas: [ACESSO RESTRITO]. De acordo com a jurisprudência do CADE, sob os critérios subjetivo, material, temporal e geográfico. VIIi. Recomendação Aprovação sem restrições. Encaminhe-se ao Sr. Superintendente-Geral. _________________________________________________ [1] - Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D'Or e Acreditar) - Volume de Processo 6 - página 26. [2] - Processo Administrativo nº 33902.042589/2017-65 (Ofício nº 9/2017/ASSNT-DIOPE/DIRAD-DIOPE/DIOPE, comunicando o deferimento do pedido de autorização para assunção de controle societário). [3] - Para uma compreensão detalhada da análise de possibilidade e probabilidade de exercício de poder mercado que pudesse vir a ser alcançado pela integração dos serviços de oncologia e de provimento de serviços hospitalares para oncologia checar parágrafos de 43 a 59 (páginas 43 a 51) do Voto do Conselheiro Relator Eduardo Pontual Ribeiro. [4] - Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D'Or e Acreditar) - Volume de Processo 6 - página 54. [5] - [ACESSO RESTRITO].

Nenhuma dessas operações era de notificação obrigatória, por não atingirem os critérios de faturamento estipulados pela Lei nº 12.529/11. [6] - Segundo o sítio eletrônico do grupo, "o Grupo Santa representa mais de 50% do mercado do Distrito Federal e se configura como o quarto maior grupo hospitalar no Brasil" (http://www.gruposanta.com.br/#oGrupo acesso em 01/11/2017 - 16:37). Esta informação é corroborada pelo número de leitos levantados quando da elaboração do maket share do mercado hospitalar.