Ato de Concentração Sumário nº 08700.001287/2018-47

SEI/CADE - 0454417 - Parecer PARECER Nº 72/2018/CGAA5/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.001287/2018-47 REQUERENTES: Rede D’Or São Luiz S.A., Opus Saúde Participações S.A. e GGSH Participações S.A. Ementa: Ato de Concentração. Lei nº 12.529/2011. Procedimento Sumário. Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Opus Saúde Participações S.A. e GGSH Participações S.A.. Natureza da operação: aquisição de participação acionária. Setores econômicos envolvidos: serviços de hemoterapia e serviços médico-hospitalares. Art. 8º, inciso IV, Resolução CADE nº 2, de 29 de maio de 2012. Aprovação sem restrições. VERSÃO DE ACESSO PÚBLICO I. REQUERENTES I.1. Rede D’Or São Luiz S.A. (“Rede D’Or”) A Rede D’Or atua, preponderantemente, no segmento de cuidados à saúde por meio de empreendimentos médico-hospitalares e clínicas situados nas cidades de Brasília/DF, Taguatinga/DF, Duque de Caxias/RJ, Niterói/RJ, Nova Iguaçu/RJ, São Gonçalo/RJ, Olinda/PE, Recife/PE, Rio de Janeiro/RJ, Santo André/SP, São Bernardo do Campo/SP, São José dos Campos/SP, São Paulo/SP, Osasco/SP, São Caetano do Sul/SP, Fortaleza/CE, Salvador/BA, Araguaína/TO, Carapicuíba/SP, Ribeirão Pires/SP e São Luís/MA. O Grupo Rede D’Or atua também, de forma residual, nas atividades de planos de saúde, administração hospitalar e corretagem de seguros. I.2. Opus Saúde Participações S.A. (“Opus Saúde”) O Grupo Opus detém investimentos em diversos segmentos, como nos setores de:

medicina nuclear produtora e comercializadora de radiofármacos, consultoria e assessoria financeira, investimento e compra e venda de ativos financeiros, gestão de patrimônio, reestruturações corporativas e financeiras, registro de marcas e patentes, empreendimentos imobiliários, agropecuária e atividades de reflorestamento. I.3. GGSH Participações S.A. (“GSH” ou "Empresa Alvo") A GSH é uma sociedade conjuntamente controlada pela Rede D’Or, pela Opus Saúde e por pessoas físicas. A GSH atua na prestação de serviços hemoterápicos, quais sejam, coleta de sangue de doadores, fracionamento e condicionamento de hemocomponentes, preparo e transfusão de hemocomponentes, aférese terapêutica e transfusional, sangria terapêutica e transfusão ambulatorial, em cidades localizadas nos estados de Pernambuco, Rio de Janeiro, São Paulo, Maranhão, Pará e Paraíba (desde nov/2017). II. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 - Aspectos formais da operação Ato de Concentração de notificação obrigatória? Sim Taxa processual foi recolhida? Sim, conforme Despacho Ordinatório SECONT (0447880) Data da notificação 27/02/2018 Data da publicação do edital O Edital nº 81, que deu publicidade à operação em análise, foi publicado no dia 05/03/2018 (0449038) III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A presente operação se refere ao exercício de opção de compra, pela Rede D’Or, nos termos da Cláusula 11 do Acordo de Acionistas da GGSH Participações S.A.

(“Acordo de Acionistas”), de ações ordinárias representativas de 11,89% (que resultarão num acréscimo de 11,79% à atual participação acionária da D'Or) do capital social da GSH, atualmente detidas pela Opus Saúde. Como resultado dessa transação (a “Operação”), Rede D’Or e Opus Saúde passarão a deter, cada uma, 34,46% do capital social da GSH. As Requerentes explicam que, para a Rede D’Or, a Operação representa uma oportunidade de incremento do investimento realizado no mercado de serviços hemoterápicos. Da perspectiva da Opus Saúde, não há que se falar em racionalidade da Operação, uma vez que a Operação consiste no exercício unilateral de uma opção de compra de ações contratualmente prevista. Abaixo, a estrutura societária da Empresa Alvo antes e após a Operação: Figura 1 - Estrutura societária da GSH antes e após a Operação Fonte: Requerentes. IV. ENQUADRAMENTO LEGAL (ART. 8º, RES. CADE Nº 2/2012) IV – Baixa participação de mercado com integração vertical. V. PRINCIPAIS INFORMAÇÕES SOBRE A OPERAÇÃO Quadro 2 - Efeitos da operação Sobreposição horizontal Não Integração vertical Sim Setores em que há sobreposição horizontal e integração vertical Integração vertical (reforço): mercados de serviços hemoterápicos (upstream) e de serviços médico-hospitalares (downstream) Participações de mercado Reduzidas VI.

Considerações sobre a Operação Inicialmente, como visto na Seção I, registra-se que a Rede D’Or atua, preponderantemente, no segmento de cuidados à saúde por meio de empreendimentos médico-hospitalares e clínicas situados nas cidades de Brasília/DF, Taguatinga/DF, Duque de Caxias/RJ, Niterói/RJ, Nova Iguaçu/RJ, São Gonçalo/RJ, Olinda/PE, Recife/PE, Rio de Janeiro/RJ, Santo André/SP, São Bernardo do Campo/SP, São José dos Campos/SP, São Paulo/SP, Osasco/SP, São Caetano do Sul/SP, Fortaleza/CE, Salvador/BA, Araguaína/TO, Carapicuíba/SP, Ribeirão Pires/SP e São Luís/MA. Já a GSH atua, preponderantemente, no segmento de serviços hemoterápicos, por meio de atividades como: coleta de sangue de doadores, fracionamento e condicionamento de hemocomponentes, preparo e transfusão de hemocomponentes, aférese terapêutica, sangria terapêutica e transfusão ambulatorial. A GSH atende hospitais e clínicas distribuídos nos Estados de Pernambuco, Rio de Janeiro, São Paulo, Maranhão, Pará e Paraíba (desde nov/2017).

As Requerentes ponderam que a Operação resulta apenas na manutenção da integração vertical pré-existente entre as atividades de cuidados à saúde, ou seja, serviços médico-hospitalares, mercado downstream, oferecidas pelos hospitais da Rede D´Or, de um lado, e a prestação de serviços hemoterápicos da GSH, mercado upstream, de outro, nos municípios em que há atuação concomitante das duas empresas – quais sejam, São Paulo/SP, Osasco/SP, Santo André/SP, São Bernardo do Campo/SP, São Caetano do Sul/SP, Carapicuíba/SP, Ribeirão Pires/SP, São José dos Campos/SP, Rio de Janeiro/RJ, Duque de Caxias/RJ, Niterói/RJ, Recife/PE, Olinda/PE e São Luís/MA. Afirmam ainda que a dinâmica de controle da GSH não será alterada, na medida em que a Opus permanecerá como co-controladora da GSH. Relativamente ao mercado upstream, as Requerentes explicam que as atividades hemoterápicas compreendem a coleta e processamento do sangue, a realização de testes de triagem laboratorial, o armazenamento e distribuição de hemocomponentes, a realização de transfusão sanguínea, atividades de hemovigilância e retrovigilância, definindo-as, assim, no que tange à dimensão produto, como o mercado de serviços de hemoterapia, em linha com precedentes recentes, de 2016 e de 2017, deste CADE[1].

Elas observam ainda que, no âmbito do Ato de Concentração ("AC") nº 08700.005859/2017-86 ("5859/2017"), esta SG restringiu sua análise a hemocentros privados, apenas, para fins de cálculo de participação de mercado no segmento de prestação de serviços hemoterápicos, ao passo que no âmbito do AC nº 08700.000266/2016-42 ("0266/2016"), por outro lado, construiu-se a estrutura de oferta do mercado de serviços de hemoterapia a partir de dois hemocentros privados (Hemato e IHENE) e um público (Hemope)[2]. Acerca desta questão, se hemocentros privados concorreriam com hemocentros públicos, e de forma diferente da considerada por esta SG no AC 5859/2017, mas corroborando suas próprias convicções quando da notificação do referido AC, as Requerentes, coerentemente até, continuam a defender que bancos de sangue públicos concorrem diretamente com bancos de sangue privados. Para sustentar esta visão do mercado, relatam que, em 2016 e 2017, a GSH perdeu convênio com diversos hospitais do Rio de Janeiro que passaram a ser atendidos pelo Hemorio (banco de sangue público). Além desse caso, citam ainda, a título de exemplo, diversos outros bancos públicos no Brasil que atendem hospitais privados, como é o caso do Hemomar (Maranhão), do Hemopi (Piauí), do Hemocentro da Paraíba (Paraíba) e do Hemoam (Amazonas).

Destacam ainda que a situação inversa seria igualmente corriqueira, pois afirmam que diversos bancos de sangue privados atendem hospitais da rede pública, como é o caso da própria GSH (em municípios como Rio de Janeiro/RJ, Belém/PA, Petrópolis/RJ, Ribeirão Preto/SP, entre outros), da Clínica de Hemoterapia de Niterói (em Niterói/RJ), da Hemoclínica de Vitória (em Vitória/ES) e da Colsan e do Banco de Sangue Paulista (em São Paulo/SP). Quanto à sua dimensão geográfica, indicam as Requerentes, em linha com os ACs 0266/2016[3] e 5859/2017[4], que, a partir de uma perspectiva conservadora, o mercado de serviços de hemoterapia poderia ser analisado sob a ótica municipal. No caso do AC 0266/2016, tal definição estaria fundamentada nos cuidados necessários ao transporte do material, uma vez que “transportá-los por grandes distâncias pode significar um risco de inutilização daquele material, principalmente, quando o transporte acontece em regiões em que se observam altas temperaturas como é o caso do Nordeste”, bem como na concentração dos principais consumidores na mesma cidade de coleta pelo hemocentro.

Já no caso do AC 5859/2017, tal decisão se fundamentou em inferência baseada nas respostas de diversos concorrentes tanto no mercado de serviços hemoterápicos (clínicas de hemoterapia) como no de serviços médico-hospitalares (hospitais) no sentido de que, apesar de ter restado evidenciado ser de fato possível, como relatado pelas Requerentes à época e no presente caso, o atendimento, por hemocentros, a hospitais localizados em outros estados da federação, a ampla maioria das respostas levou à conclusão de que essa não seria a praxe do mercado, sendo o atendimento por empresas localizadas no mesmo município ou ainda municípios limítrofes o cenário mais provável sob a ótica geográfica. Percebe-se que as Requerentes divergem deste CADE quanto às definições de mercado relevante geográfico adotadas por esta SG tanto no âmbito do AC 5859/2017 como no do AC 0266/2016, uma vez que também aqui defendem que o mercado não se limitaria ao âmbito municipal, assim como propugnado de forma prudencial por esta SG nos referidos ACs. Neste sentido, reforçam os argumentos proferidos no âmbito do AC 5859/2017, argumentando que as disposições da Portaria Conjunta ANVISA/SAS nº 370/2014[5] sobre regulamento técnico-sanitário para o transporte de sangue e componentes e o Manual de Transporte editado pela Anvisa não estabelecem um raio máximo de atuação, mas tão somente impõem as condições que devem ser observadas para o transporte intermunicipal e interestadual.

Assim, argumentam que é permitido – e inclusive frequente – que o sangue viaje por grandes distâncias. A título ilustrativo, explicam que a unidade de coleta da GSH localizada em Petrópolis/RJ atende, por exemplo, a agência transfusional do Grupo GSH localizada em São Luís/MA, onde a GSH não detém bancos de sangue. Assim, ainda que exista a necessidade de observância de alguns cuidados relacionados ao correto acondicionamento no transporte de sangue e hemoderivados (conforme descrito no Manual da Anvisa, transcrito acima), apontam que é prática comum ao mercado que um hemocentro localizado em grandes centros urbanos, onde a concentração de doadores é maior, seja capaz de atender municípios adjacentes e até mesmo outros Estados, a depender da estrutura logística disponível, conforme já reconhecido por este e. CADE. Adicionalmente, também indicam que é possível que uma agência opere em determinado município sem que possua presença no local, a partir de parcerias estabelecidas com outros bancos de sangue. Em Belém/PA, por exemplo, a GSH não possui unidades de coleta, porém opera utilizando sangue coletado e fornecido por outros bancos. Por essas razões, a GSH entende que a delimitação geográfica do mercado de serviços de hemoterapia como municipal, da forma como a Superintendência-Geral definiu no AC 0266/2016 e no AC 5859/2017, não reflete a realidade da dinâmica desse mercado.

Afirma, por fim, que, ainda que tal definição possa fazer algum sentido no caso de grandes centros, como o município de São Paulo/SP, a aplicação da ótica municipal no caso de municípios menores atendidos pela GSH, como Ribeirão Pires/SP, por exemplo, geraria dados distorcidos e bastante distantes da realidade do mercado. Isso porque, via de regra, municípios menores, especialmente se próximos a grandes centros, dependeriam dos grandes centros e/ou de municípios adjacentes para a prestação de serviços hemoterápicos, dada a limitação de sua infraestrutura. Tendo isso em vista, as Requerentes entendem que a delimitação geográfica necessita ser mais ampla para determinados municípios afetados pela presente Operação, devendo abranger, no mínimo, grandes centros próximos e/ou municípios adjacentes, a partir dos quais a própria GSH presta os serviços de hemoterapia, confirmando a viabilidade de um escopo geográfico no mínimo maior do que o municipal. Em resumo, as Requerentes defendem que o mercado relevante de serviços hemoterápicos, na dimensão produto, deveria abranger tanto hemocentros privados como públicos, e que, na dimensão geográfica, não deveria se limitar, via de regra, ao escopo municipal. Com relação ao mercado downstream, o de serviços médico-hospitalares, as Requerentes seguem a jurisprudência deste CADE, segundo a qual “o setor de serviços de cuidado com a saúde pode ser dividido em dois grupos:

(i) serviços médico-hospitalares e (ii) serviços de apoio à medicina diagnóstica”[6e7]. Ao considerarem que bancos de sangue podem atender todos os perfis de hospitais – tanto públicos como privados, tanto gerais como especializados, tanto hospitais com estrutura de internação como hospitais-dia – não caberia, em sua visão, diferenciar os estabelecimentos com base em qualquer desses critérios para fins de uma análise de integração vertical. As Requerentes argumentam que todo hospital é obrigado, por lei, a ceder espaço a uma agência transfusional, de modo que os bancos de sangue concorrem por esses espaços, sem fazer distinção do perfil assistencial do estabelecimento. Por essa razão, a estrutura de oferta montada para serviços médico-hospitalares contempla, na dimensão produto, todos os hospitais gerais e especializados cadastrados no CNES para cada um dos municípios analisados. Quando da análise das respostas dos ofícios encaminhados a diversos hospitais e clínicas hemoterápicas no âmbito do AC 5859/2017, com o objetivo de se obter uma melhor percepção sobre o funcionamento dos mercados de serviços hemoterápicos e médico-hospitalares, foi constatado que realmente os bancos de sangue podem atender tanto hospitais públicos como privados, apesar de que se evidenciou, ao menos quanto ao mercado geográfico de São Paulo, que era mais comum clínicas hemoterápicas privadas atenderem hospitais privados e hemocentros públicos atenderem hospitais públicos[8].

Quanto à dimensão geográfica, de acordo com precedentes recentes do CADE, a atual metodologia para a definição da dimensão geográfica do mercado de hospitais-gerais determina fazer parte do mesmo mercado todos os estabelecimentos localizados em um raio de 10 km do ativo adquirido ou aqueles cujo deslocamento a partir do ativo adquirido não leve mais que 20 minutos[9]. Ainda de acordo com precedentes do CADE, o resultado da aplicação dessa metodologia pode ser ajustado a partir do fluxo de pacientes entre os estabelecimentos das regiões afetadas[10]. As Requerentes pontuam que não faria sentido estabelecer a delimitação geográfica padrão de 10 km/20 min de deslocamento para fins de análise vertical nesse caso, uma vez que não há uma única localização para o ativo adquirido; pontuam ainda que agências transfusionais podem viabilizar sua operação em um município sem ter de fixar sedes ou pontos de coleta próximos, seja por meio de uma logística eficiente de transporte, seja por meio de parcerias com outros bancos de sangue. As Requerentes acreditam, da perspectiva da oferta de serviços hemoterápicos, que a definição do mercado geográfico para serviços médico-hospitalares feita usualmente por este CADE a partir da perspectiva da demanda não faz sentido, na medida em que bancos de sangue públicos e privados localizados em um raio maior do que 10km/20 min de deslocamento concorrem pela prestação de serviços hemoterápicos em um dado hospital.

Apesar dessas discordâncias com a jurisprudência, registra-se que as Requerentes seguiram, dentre outros, o mesmo cenário municipal estabelecido para a análise do mercado de serviços hemoterápicos, assim como definido no AC 5859/2017, para a montagem da estrutura de oferta do presente caso. Diante das diferentes possibilidades de cenários geográficos, as Requerentes montaram, a título de cautela, a estrutura de oferta de ambos os mercados considerando vários cenários geográficos, em ordem decrescente de conservadorismo, quais sejam: (i) nacional, (ii) estadual, (iii) regional e (iv) municipal. As Requerentes esclarecem que foram agrupados em três mercados distintos os municípios geograficamente próximos, onde há atuação concomitante de GSH e Rede D’Or, da seguinte forma: (i) “Atendido SP” (São Paulo/SP, Osasco/SP, Santo André/SP, São Bernardo do Campo/SP, São Caetano do Sul/SP, Carapicuíba/SP, Ribeirão Pires/SP e São José dos Campos/SP); (ii) “Atendido RJ” (Rio de Janeiro/RJ, Duque de Caxias/RJ e Niterói/RJ); e (iii) “Atendido PE” (Recife/PE e Olinda/PE). Sobre os mercados relevantes afetados pela Operação, em suma, é possível concluir pela possibilidade de existência de dois cenários, quanto à dimensão produto, portanto: (i) amplo, no qual o mercado upstream e o downstream englobariam tanto empresas públicas como privadas em um mesmo mercado; (ii) e restrito, no qual o mercado upstream e o downstream abarcariam empresas públicas e privadas em dois mercados distintos.

Antes de se avançar à análise das participações de mercado da Requerentes, a fim de se verificar, principalmente, a possibilidade de fechamento de mercado ocasionada pelo reforço da atual integração vertical ocasionado pela Operação, esta SG entende, em que pese o dissenso de percepções em relação às definições dos mercados relevantes tanto em suas dimensões produto quanto geográfica, que, para o presente caso, não será necessário aprofundar esta discussão, como será visto a seguir. Acerca da questão envolvendo a definição dos mercados relevantes, é necessário recordar o possível efeito concorrencial derivado da Operação, qual seja, o reforço de integração vertical entre as atividades da GSH no mercado de serviços hemoterápicos e da D'Or no de serviços médico-hospitalares, como já adiantado no parágrafo 9, uma vez que a Operação não acarreta, por fim, qualquer sobreposição horizontal no segmento de serviços médico-hospitalares, haja vista que a GSH não atua neste mercado, mas tão somente no de serviços de hemoterapia, nem neste mercado, haja vista que a Rede D'Or não possui atuação nesse mercado, a não ser por sua participação societária na GSH. O que se deve analisar, do ponto de vista concorrencial, sob a ótica vertical, é se o incremento de participação societária da D'Or na GSH possui o condão de conferir ao Grupo D'Or possibilidade de fechamento de mercado entre os segmentos de serviços hemoterápicos e de serviços médico-hospitalares.

Para que se cogite que uma Operação pode ser capaz de ensejar possibilidade de fechamento de mercado, é necessário, segundo a Resolução CADE nº 2/ 2012, que a Operação acarrete participação de mercado em quaisquer dos mercados afetados acima de 30%. Sendo assim, esta SG deve averiguar se esta condicionante se faz presente no caso em tela. Para estimar as participações de mercado da GSH e do Grupo D'Or em ambos os mercados afetados pela Operação, as Requerentes se utilizaram da proxy número de leitos SUS e Não-SUS de hospitais gerais e especializados cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – ("CNES"). Explicam as Requerentes (i) que tal metodologia buscou estimar a porcentagem de leitos atendidos pela GSH no Brasil, em comparação à dimensão total do mercado; (ii) que foram incluídos na análise tanto hospitais gerais quanto hospitais especializados, e tanto leitos SUS quanto leitos não-SUS, uma vez que, da perspectiva da oferta de serviços de hemoterapia, defendem que não há diferenciação entre os diversos perfis de hospitais, tampouco entre hospitais públicos e privados, uma vez que toda instituição de assistência à saúde – seja geral ou especializada, seja pública ou privada – que faça utilização de sangue e componentes é obrigada, nos termos da Portaria nº 158/2016 do Ministério da Saúde[11], a estabelecer convênio com uma agência transfusional;

(iii) que, com base na referida metodologia, construíram quatro cenários alternativos de estrutura de oferta de serviços de hemoterapia, do menos ao mais conservador: (a) cenário nacional – Brasil; (b) cenário estadual – Estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Pernambuco e Maranhão; (c) cenário regional – capitais, exceto São Luís/MA[12] (São Paulo/SP, Rio de Janeiro/RJ e Recife/PE) e municípios geograficamente próximos atendidos por GSH e Rede D’Or; e (iv) cenário municipal – apenas para os chamados “grandes centros” (São Paulo/SP, São José dos Campos/SP, Rio de Janeiro/RJ, Recife/PE e São Luís/MA). Seguem abaixo as tabelas com o market share do Grupo D'Or no mercado upstream (serviços hemoterápicos) antes e após a Operação - leitos SUS e Não-SUS (cenário amplo dimensão produto): Tabela 1 - Market share mercado de serviços de hemoterapia - Leitos SUS e Não-SUS - Cenário nacional - 2017 Fonte: Requerentes. Tabela 2 - Market share mercado de serviços de hemoterapia - Leitos SUS e Não-SUS - Cenário estadual - 2017 Fonte: Requerentes. Tabela 3 - Market share mercado de serviços de hemoterapia - Leitos SUS e Não-SUS - Cenário regional - 2017 Fonte: Requerentes. Tabela 4 - Market share mercado de serviços de hemoterapia - Leitos SUS e Não-SUS - Cenário municipal - 2017 Fonte: Requerentes. Seguem abaixo as tabelas com o market share do Grupo D'Or no mercado upstream (serviços hemoterápicos) antes e após a Operação - leitos Não-SUS (cenário restrito dimensão produto):

Tabela 5 - Market share mercado de serviços de hemoterapia - Leitos Não-SUS - Cenário nacional - 2017 Fonte: elaboração própria com base em tabelas montadas pelas Requerentes constantes dos autos. Tabela 6 - Market share mercado de serviços de hemoterapia - Leitos Não-SUS - Cenário estadual - 2017 Fonte: elaboração própria com base em tabelas montadas pelas Requerentes constantes dos autos. Tabela 7 - Market share mercado de serviços de hemoterapia - Leitos Não-SUS - Cenário regional - 2017 Fonte: elaboração própria com base em tabelas montadas pelas Requerentes constantes dos autos. Tabela 8 - Market share mercado de serviços de hemoterapia - Leitos Não-SUS - Cenário municipal - 2017 Fonte: elaboração própria com base em tabelas montadas pelas Requerentes constantes dos autos. Seguem abaixo as tabelas com o market share do Grupo D'Or no mercado downstream (serviços médico-hospitalares) antes e após a Operação - leitos SUS e Não-SUS (cenário amplo dimensão produto): Tabela 9 - Market share mercado de serviços médico-hospitalares - Leitos SUS e Não-SUS - Cenário nacional - 2017 Fonte: Requerentes. Tabela 10 - Market share mercado de serviços médico-hospitalares - Leitos SUS e Não-SUS - Cenário estadual - 2017 Fonte: Requerentes. Tabela 11 - Market share mercado de serviços médico-hospitalares - Leitos SUS e Não-SUS - Cenário regional - 2017 Fonte: Requerentes.

Tabela 12 - Market share mercado de serviços médico-hospitalares - Leitos SUS e Não-SUS - Cenário municipal - 2017 Fonte: Requerentes. Seguem abaixo as tabelas com o market share do Grupo D'Or no mercado downstream (serviços médico-hospitalares) antes e após a Operação - leitos Não-SUS (cenário restrito dimensão produto): Tabela 13 - Market share mercado de serviços médico-hospitalares - Leitos Não-SUS - Cenário nacional - 2017 Fonte: elaboração própria com base em tabelas e dados fornecidos pelas Requerentes. Tabela 14 - Market share mercado de serviços médico-hospitalares - Leitos Não-SUS - Cenário estadual - 2017 Fonte: elaboração própria com base em tabelas montadas pelas Requerentes constantes dos autos. Tabela 15 - Market share mercado de serviços médico-hospitalares - Leitos Não-SUS - Cenário regional - 2017 Fonte: elaboração própria com base em tabelas montadas pelas Requerentes constantes dos autos. Tabela 16 - Market share mercado de serviços médico-hospitalares - Leitos Não-SUS - Cenário municipal - 2017 Fonte: elaboração própria com base em tabelas montadas pelas Requerentes constantes dos autos. Diante da interpretação dos dados das tabelas, é possível tirar algumas conclusões.

A primeira delas é que, quando confrontados os dados de leitos totais (SUS e Não SUS) com leitos Não SUS no cenário nacional, percebe-se que mais de 90% dos leitos atendidos pela GSH são Não SUS, corroborando a definição do AC 5859/2017 referente ao fato de que hemocentros privados tendem a atender hospitais privados, ainda que essa não seja uma relação exclusiva. Em outras palavras, o cenário mais provável de mercado relevante para serviços hemoterápicos é o que segmenta leitos SUS e não SUS. Neste caso, esta SG focará sua análise no cenário mais restrito sob a ótica de produto, qual seja, o de serviços hemoterápicos para leitos Não SUS (hospitais privados). Quanto ao reforço de integração vertical no mercado de serviços hemoterápicos para leitos Não SUS (hospitais privados), percebe-se, pelas tabelas acima, que as participações das Requerentes nos mercados upstream (serviços hemoterápicos) e downstream (serviços médico-hospitalares), em todos os possíveis cenários de mercado relevante geográfico, não alcançam percentuais que levantam maiores preocupações em termos concorrenciais. A Rede D'Or possui maior participação em seu mercado de atuação (serviços médico-hospitalares) no município do Rio de Janeiro, onde alcança [ACESSO RESTRITO] (10% - 20%) em 2017. A GSH, por sua vez, alcança [ACESSO RESTRITO] (20% - 30%) no seu mercado de atuação (serviços hemoterápicos) nesse município.

Com relação à GSH, esta possui maior participação no cenário de mercado relevante geográfico regional de Pernambuco (Recife e Olinda), com [ACESSO RESTRITO] (30% - 40%) em 2017. A Rede D'Or, por sua vez, possui participação de [ACESSO RESTRITO] (10% - 20%)) neste mesmo mercado geográfico no seu segmento de atuação, serviços médico-hospitalares. Apesar de, nesse cenário geográfico, a GSH ultrapassar levemente o parâmetro de 30% estipulado no artigo 8º da Resolução CADE nº 02/12 para aprovação de casos com integração vertical pelo rito sumário, reforça-se que no cenário geográfico do município de Recife, hipótese mais provável de mercado relevante geográfico, conforme julgados recentes, a participação da GSH no mercado de serviços hemoterápicos fica abaixo de 30% ([ACESSO RESTRITO]), e o da Rede D'Or no mercado de serviços médico-hospitalares não chega nem mesmo a 10% ([ACESSO RSTRITO]). Em conclusão, (i) esta SG passa a ratificar, com este caso, a percepção de mercado emanada no AC 5859/2017 de que os cenários municipal, para a dimensão geográfica, e leitos Não SUS (clínicas de hemoterapia/ bancos de sangue e hospitais gerais privados), para a dimensão produto, são os mais prováveis para a análise de efeitos concorrenciais, sem, contudo, desconsiderar as peculiaridades de cada operação e respectivos mercados geográficos afetados, significando que esse cenário adotado para esta análise pode ser revisto em casos futuros;

e, (ii) com relação aos efeitos concorrenciais da Operação, esta SG entende, como demonstrado acima, que ela não traz efeitos deletérios aos mercados afetados. Ademais, reforça-se que essas participações de mercado não são alteradas pela ou fruto da Operação, e que a integração vertical é prévia[13], ao passo que o fato de o controle da GSH continuar a ser compartilhado entre D'Or e Opus, bem como os demais sócios, ajuda a mitigar preocupações de práticas anticoncorrenciais derivadas da integração vertical ora analisada. Por fim, sobre as proxies utilizadas pelas Requerentes, números de leitos, possível é questionar se seriam as mais precisas para os mercados afetados pela Operação. Neste sentido, cabe mencionar que os precedentes recentes utilizados por esta SG, ACs 5859/2017 e 0266/2016, utilizaram-se das seguintes variáveis/proxies: (i) volume de sangue coletado; (ii) volume fornecido de hemocomponentes, hemoderivados e sangue; e (iii) faturamento. No entanto, ficou evidente, quando da análise do AC 5859/2017, inclusive por meio de reunião presencial com as Requerentes daquele caso, a própria D'Or/ GSH e o Banco de Sangue de São Paulo ("BSSP"), não ser comum no mercado de prestação de serviços hemoterápicos a utilização da medida “litros” para contabilizar volume de sangue e hemocomponentes.

A metodologia mais usualmente adotada pelo mercado seria o cálculo do número de coletas e do número de transfusões, uma vez que a remuneração do setor não é baseada em volumetria, mas, sim, na prestação do serviço de transfusão. Tal assertiva foi corroborada por todos os concorrentes da GSH e do BSSP oficiados à época por esta SG. As Requerentes esclarecem, por exemplo, que o valor cobrado por uma transfusão de um concentrado de hemácia (270 ml) é similar ao valor cobrado por uma transfusão de um concentrado de plaqueta (60 ml). Esclarecem, ademais, que os dados fornecidos mensalmente por todos os serviços hemoterápicos para a VISA (vigilância sanitária municipal ou estadual) são disponibilizados no formato de número de coletas e de transfusões. Deste modo, esta SG entende como possível, quiçá provável, que a proxy "número de leitos" possa não ser a mais precisa, se comparada à proxy número de transfusões/coletas, para se mensurar participações de mercado no segmento de serviços hemoterápicos.

Esta SG entende, porém, que a proxy "número de leitos" é mais do que suficiente para se poder chegar às conclusões sobre os efeitos desta Operação ao ambiente concorrencial vistas acima, de forma que julga serem contraproducentes esforços no sentido de se buscar no mercado dados de market share utilizando outras proxies, notadamente o número de coletas/transfusões em todos os mercados relevantes em pauta, uma vez que, invariavelmente, não se crê, de forma alguma, que essa alteração de variável acarretará conclusões diversas das constatadas.

De maneira geral, esta SG concorda com as Requerentes quanto ao não impacto negativo da Operação sobre o ambiente concorrencial, visto que (i) a Operação de fato mantém a estrutura previamente existente de controle compartilhado (na verdade, a Opus ainda permanecerá com uma participação maior, ainda que mínima, 0,10%, do que a do Grupo D'Or) e, como consequência, (ii) a Operação apenas resultará na manutenção da integração vertical já existente, a qual apenas sofrerá um reforço muito pequeno, não se mostrando relevante, conforme dados constantes nas tabelas acima, sendo insuficiente decerto para que se gerem dúvidas quanto à possibilidade de fechamento de mercado, com base nas proxies propostas (ainda que, como visto no parágrafo anterior, exista a possibilidade de não serem as ideais para casos futuros, fato este que haveria ainda, para que se confirmasse, de ser averiguado em todos os mercados envolvidos, uma vez que a consulta ao mercado desenvolvida no âmbito do AC 5859/2017 ficou adstrita ao município de São Paulo-SP, mercado geográfico então afetado). Por todo o exposto, portanto, entende-se que a presente operação não acarreta prejuízos ao ambiente concorrencial, podendo, assim, ser aprovada por meio de rito sumário. VII. Cláusula de Não-Concorrência Sim, in verbis: [ACESSO RESTRITO]. De acordo com a jurisprudência do CADE. VIIi. Recomendação Aprovação sem restrições. Encaminhe-se ao Sr. Superintendente-Geral.

____________________________________________ [1] - Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: Rede D´Or São Luiz S.A. e Hospital Memorial São José) e Ato de Concentração nº 08700.005859/2017-86 (Requerentes: Serviço de Medicina Transfusional SMTS Ltda. e Banco de Sangue de São Paulo e Serviços de Hemoterapia Ltda.). [2] - Vide Tabela 29, Parecer 7, do Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42 (Doc. SEI nº 0181776). [3] - Cf. Parecer da Superintendência-Geral no Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: Rede D´Or São Luiz S.A. e Hospital Memorial São José). [4] - Cf. Parecer 349/2017/CGAA5/SGA1 da Superintendência-Geral no Ato de Concentração nº08700.005859/2017-86 (Requerentes: Serviço de Medicina Transfusional SMTS Ltda. e Banco de Sangue de São Paulo e Serviços de Hemoterapia Ltda.). [5] - Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33840/2702054/Portaria+Conjunta+Anvisa-MS+370-2014/40cca600-1d83-45c8-a940-dde9a079aba0. Acessado pelas Requerentes em: 11.09.2017. [6] - Cf. Atos de Concentração nº 08012.002520/2012-71 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Sinisgalli Administração e Participações S.A. e outros. Conselheiro-Relator: Ricardo Machado Ruiz, aprovado com restrições em 18.12.2013); nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Medgrupo Participações S.A. e Hospital Santa Lúcia S.A. Conselheiro-Relator: Ricardo Machado Ruiz, aprovado com restrições em 5.6.2013);

nº 08012.0004902/2010-78 e 08012.013200/2010-85 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares Ltda., Hospital Pró-Cardíaco S.A. e outros. Conselheiro-Relator: Eduardo Pontual Ribeiro, aprovado com restrições em 4.12.2013); dentre outros. [7] - Com relação ao primeiro segmento, esses serviços têm sido subdivididos da seguinte forma: a.1) Centro Médico: a.1.1) Ambulatório/Emergência, a.1.2) Exames de Medicina Laboratorial, a.1.4) Diagnósticos por Método Gráfico; e a.2) Hospitais: a.2.1) Hospital-Geral, a.2.2) Casos Graves, a.2.3) Especializado, a.2.4) Ambulatório/Emergência, a.2.5) Exames de Medicina Laboratorial, a.2.6) Diagnóstico por Imagem, a.2.7) Diagnósticos por Método Gráficos. [8] - PARECER Nº349/2017/CGAA5/SGA1/SG (Doc SEI nº 0416862), parágrafo 17. [9] - Cf. Documento de Trabalho nº 001/2016 do Departamento de Estudos Econômicos (DEE), intitulado Identificação do Mercado Geográfico Relevante para os Hospitais no Brasil (disponível em: http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/dee-publicacoes-anexos/documento-de-trabalho-001-2016-identificacao-do-mercado-geografico-relevante-para-os-hospitais-no-brasil.pdf) e Atos de Concentração nº 08012.002520/2012-71 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Sinisgalli Administração e Participações S.A. e outros. Conselheiro-Relator: Ricardo Machado Ruiz, j. em 18.12.2013); nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Medgrupo Participações S.A. e Hospital Santa Lúcia S.A.

Conselheiro-Relator: Ricardo Machado Ruiz, j. em 5.6.2013); nº 08012.0004902/2010-78 e 08012.013200/2010-85 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares Ltda., Hospital Pró-Cardíaco S.A. e outros. Conselheiro-Relator: Eduardo Pontual Ribeiro, j. em 4.12.2013); nº 08700.003459/2016-55 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional S.A, ESHO - Empresa de Serviços Hospitalares S.A., Elual Participações S.A; Hospital Santa Helena S.A. e Santa Helena Assistência Médica S.A. Despacho SG publicado em 8.6.2016); nº 08700.006574/2016-81 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde LTDA. e Unimed do ABC – Cooperativa de Trabalho Médico. Despacho SG publicado em 25.10.2016); dentre outros. [10] - A possibilidade de expansão ou restrição da definição de mercado relevante a partir de dados de fluxos de pacientes dos estabelecimentos médico-hospitalares envolvidos já foi suscitada no Ato de Concentração nº 08700.003978/2012-90 (Requerentes: Unimed Franca e Hospital Regional de Franca), Conselheiro-Relator Elvino Mendonça, j. em 3.4.2013 – Cf. Parecer Técnico nº 216/2012, §24 e seguintes; e no Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil, Seísa e HCC), decidido em 24.1.2014 – Parecer Técnico nº 36/2014 §63 e nota de rodapé nº 67; entre outros. [11] - Art. 11.

As instituições de assistência à saúde que realizem intervenções cirúrgicas de grande porte, atendimentos de urgência e emergência ou que efetuem mais de 60 (sessenta) transfusões por mês devem contar com, pelo menos, uma Agência Transfusional (AT). § 1º As instituições de assistência à saúde que não se enquadrem nos critérios estabelecidos no “caput”, mas cujo tempo de viabilização do procedimento transfusional, a exemplo do tempo entre coleta de amostra, preparo e instalação do componente sanguíneo, comprometer a assistência ao paciente, deverão buscar alternativas para minimizar esse risco e garantir o suporte hemoterápico necessário. § 2º A mesma conduta de que trata o § 1º deverá ser tomada em unidades de assistência à saúde que realizam procedimentos obstétricos. § 3º Toda instituição de assistência à saúde que possa, potencialmente, utilizar sangue e componentes sanguíneos terá convênio, contrato ou termo de compromisso formalizado com um serviço de hemoterapia de referência para assistência hemoterápica, conforme descrito no art. 273, sem prejuízo de outras normas aplicáveis. [12] - As Requerentes não apresentaram o cenário regional para São Luís/MA, uma vez que não há municípios geograficamente próximos a São Luís/MA que sejam atendidos tanto por Rede D’Or, quanto por GSH – o que inviabiliza a construção desse cenário. Por essa razão, apresenta-se apenas o cenário municipal para este município.

[13] - Ressalte-se que a Operação que deu origem à participação da Rede D'Or na GSH não foi notificada a este Conselho e é objeto de análise na APAC nº 08700.000631/2017-08, ainda em fase de conclusão.