Ato de Concentração Ordinário nº 08700.007656/2023-72

SEI/CADE - 1394443 - Parecer PARECER Nº 12/2024/CGAA2/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.007656/2023-72 REQUERENTES Gerdau Açominas S.A., FUNDAÇÃO OURO BRANCO, Unimed Conselheiro Lafaiete Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., Unimed São João Del Rei Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Inconfidentes Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. ADVOGADOS: Denise Junqueira, Maíra Isabel Saldanha Rodrigues, Mayara Lins Ogea, Felipe Carvalho Eleutério de Lima e outros Terceiro Interessado: Hapvida Participações e Investimentos S.A. ADVOGADOS: Cristianne Saccab Zarzur, Alessandro Pezzolo Giacaglia E OUTROS EMENTA: Ato de concentração. Procedimento ordinário. Requerentes: Fundação Ouro Branco, Gerdau Açominas e Unimeds. Integrações verticais entre (i) a montante, atividades da Fundação Ouro Branco na prestação de serviços médico-hospitalares (hospital-geral, centro médico e serviços de apoio à medicina diagnóstica); e (ii) a jusante, atividades da Unimed na operação de planos de assistência à saúde. Capacidade e incentivos para fechamento no mercado de hospitais gerais e no mercado de SAD em Ouro Branco. Recomendação de impugnação. versão PÚBLICA I. DAS REQUERENTES I.1 Fundação Ouro Branco (“FOB”) A FOB é uma fundação de direito privado constituída via dotação especial de bens livres, com a finalidade específica de prestar serviços de saúde, cujos principais ativos são: (i) um hospital em Ouro Branco/MG; (ii) um pronto atendimento-24h localizado em Conselheiro Lafaiete/MG;

e (iii) um pronto atendimento-24h em Jeceaba/MG. A controladora da FOB é a Gerdau Açominas e a sua fiscalização é exercida pelo Ministério Público de Ouro Branco/MG. No ano de 2022 seu faturamento alcançou R$ [ACESSO RESTRITO À GERDAU E À FOB]. I.2 Gerdau Açominas (“Gerdau”) A Gerdau é uma empresa controlada pela Gerdau S.A., sociedade anônima de capital aberto listada em bolsa de valores, controladora de um grupo de empresas (“Grupo Gerdau”) e tradicional produtora brasileira de aço, aços longos e produtos especiais de aço que fornece seus produtos para uma ampla gama de indústrias e setores econômicos, como construção civil, automotivo, agrícola, energia, industrial e fabril. Nos últimos 5 (cinco) anos o Grupo Gerdau esteve envolvido em algumas operações notificadas ao Cade, mas nenhuma delas inseridas na área da saúde. Em 2022 o Grupo obteve R$ [ACESSO RESTRITO À GERDAU E À FOB] de faturamento no mundo e de R$ no Brasil [ACESSO RESTRITO À GERDAU E À FOB], sendo R$ [ACESSO RESTRITO À GERDAU E À FOB] provenientes da Gerdau Açominas. Na perspectiva do Grupo Gerdau, de acordo com informações prestadas pelas Requerentes, não há nenhuma empresa que detenha, direta ou indiretamente, participação societária superior a 10% (dez por cento) no capital social ou votante de empresa (de fora do Grupo Gerdau) que desempenhe atividades horizontal ou verticalmente relacionadas aos segmentos afetados pela Operação.

I.3 Unimeds Investidoras (“Unimeds”) As Unimeds são cooperativas de trabalho médico que ofertam planos de assistência à saúde na esfera nacional, estadual e grupos de municípios, cujo objetivo é servir aos seus médicos cooperados, possibilitando que prestem atendimentos aos usuários beneficiários dos respectivos planos de assistência à saúde. Além dos planos de assistência à saúde e da rede de parceiros credenciados para a prestação de serviços médico-hospitalares aos beneficiários de seus planos de assistência à saúde, as Unimeds contam com estrutura de serviços de saúde próprios, incluindo serviços médico-hospitalares e de medicina diagnóstica. Nesta Operação estão presentes as empresas Unimed Conselheiro Lafaiete Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (“Unimed CL”), Unimed Inconfidentes Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (“Unimed Inconfidentes”) e Unimed São João Del Rei Cooperativa de Trabalho Médico (“Unimed SJDR”, em conjunto com Unimed CL e Unimed Inconfidentes, “Unimeds Investidoras”). Cabe recordar, contudo, que o Cade reconhece todas as Unimeds como integrantes de um único grupo econômico (“Sistema Unimed”)[1]. Na linha desse entendimento, as operações dos últimos 5 (cinco) anos notificadas ao Cade são diversas e abrangem uma miríade de situações.

Em termos de faturamento, a Unimed CL alcançou o montante de R$ [ACESSO RESTRITO ÀS UNIMEDS INVESTIDORAS], a Unimed SJDR R$ [ACESSO RESTRITO ÀS UNIMEDS INVESTIDORAS] e a Unimed Inconfidentes R$ [ACESSO RESTRITO ÀS UNIMEDS INVESTIDORAS]. Segundo as Unimeds, não há nenhuma empresa com atividades no Brasil, além das listadas no formulário de notificação, que esteja horizontal ou verticalmente relacionada às atividades da FOB e que algum integrante das Unimed Investidoras detenha 10% (dez por cento) ou mais do capital social ou do capital com direito a voto. II. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 – Aspectos formais da Operação A Operação foi conhecida? Sim. Taxa processual foi recolhida? Sim. Despacho SECONT (SEI 1304736). Data de notificação ou emenda. 01/11/2023. Recibo de notificação (SEI 1304403). Houve suspensão da contagem do prazo? Sim. Em 05/11/2023 – ocasião em que o caso contava com 3 (três) dias de análise na Superintendência-Geral (“SG”) – foram suspensos os prazos e a tramitação de processos, de acordo com o disposto no § 5º do artigo 6º c/c artigo 9º, § 1º da Lei nº 12.529/11 e artigo 63, caput, do Regimento Interno do Cade. Em 28/12/2023, foi restabelecida a contagem do prazo, por conta da recomposição do quórum no Tribunal Administrativo do Cade, conforme Despacho nº 114/2023, de 27/12/2023. Data de publicação do edital. O Edital nº 549, que deu publicidade à Operação em análise, foi publicado no dia 07/11/2023 (SEI 1306078). Declaração de complexidade.

Despacho SG nº 500/2024, de 09/05/2024 (SEI 1384617). Fonte: Ato de Concentração nº 08700.007656/2023-72. Em função do término do mandato do conselheiro Luis Henrique Braido no dia 4 de novembro de 2023, o Tribunal Administrativo do Cade passou a ser composto por apenas três membros, sem possibilidade de instalação de sessão de julgamento. O quórum só foi reestabelecido em 27 de dezembro de 2023, com a nomeação e posse do Conselheiro Diogo Thomson de Andrade. Dessa forma, por força no disposto no § 5º do artigo 6º da Lei nº 12.529[2], de 30 de novembro de 2011, §5º do artigo 12 e artigo 63 do Regimento Interno do Cade[3], durante o período de 5 de novembro de 2023 a 27 de dezembro de 2023, ficou suspensa a tramitação de processos na Autarquia, bem como todos os prazos previstos na Lei nº 12.529/2011. Conforme Despacho nº 114 de 27 de dezembro de 2023[4], a contagem dos prazos processuais e a tramitação dos feitos foi reestabelecida a partir do dia 28 de dezembro de 2023. III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A Operação envolve, segundo as Requerentes, “aquisição de controle externo (i.e., “2. aquisição de controle”) (grifo no original) por parte das Unimeds Investidoras, uma vez que haverá gestão compartilhada da FOB pela Gerdau Açominas e Unimeds Investidoras e que as Unimeds Investidoras passarão a ter o direito de [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES].

A justificativa da Operação, conforme exposto pelas Requerentes na notificação ao Cade, está na “viabilização de oportunidades de crescimento e a captação de investimentos relevantes para expandir a qualidade no atendimento dos seus destinatários finais, a sua capacidade financeira e fomentar a competitividade na região. Na perspectiva das Unimeds Investidoras, a Operação traz benefícios em termos de sinergia, ganhos de eficiência e sustentabilidade de sua operação, permitindo a garantia de suficiência da sua rede credenciada na região, além de proporcionar uma melhora da qualidade da oferta de tratamento médico aos seus beneficiários. Para o Grupo Gerdau, a Operação está alinhada à sua estratégia de buscar parcerias especializadas, possibilitando ganhos de eficiência e sustentabilidade do negócio a longo prazo”. IV. DO TERCEIRO INTERESSADO Em 22 de novembro de 2023, no âmbito do presente ato de concentração, a Hapvida Participações e Investimentos S.A. (“Hapvida”), apresentou requerimento de intervenção de terceiro interessado (SEI 1313376), alegando que a Operação envolve requerentes com posição dominante nos mercados de planos de saúde médico-hospitalares e de hospitais gerais e que em ambos há potencial capacidade e incentivos para fechamento.

Considerando que a Hapvida, uma operadora de planos de saúde, foi cliente do hospital da FOB e é concorrente das Unimeds no mercado de planos de saúde médico-hospitalares, a peticionante argumentou que possui legitimidade para atuar como terceiro interessado. A análise do pedido tem por anteparo que a admissão de terceiro interessado está condicionada ao atendimento do art. 50 da Lei nº 12.529/2011, bem como aos fins instituídos pela referida lei, que determina ser a coletividade a titular dos bens jurídicos por ela protegidos. A questão é regulada internamente nesta autarquia, conforme a previsão regimental acerca do assunto, disposta nos artigos 43 e 118 do Regimento Interno (RICade). O art. 118 assim dispõe sobre essa figura jurídica, in verbis: O pedido de intervenção de terceiro interessado cujos interesses possam ser afetados pelo ato de concentração econômica deverá ser apresentado no prazo de 15 (quinze) dias da publicação do edital previsto no parágrafo único do art. 111, e será analisado nos termos do art. 43. § 1º O pedido de intervenção deverá conter, no momento de sua apresentação, todos os documentos e pareceres necessários para comprovação de suas alegações, sob pena de indeferimento.

§ 2º A critério da Superintendência-Geral ou do Presidente, quando for o caso, poderá ser concedida dilação de até 15 (quinze) dias ao prazo referido no caput a pedido do terceiro interessado quando estritamente necessário para a apresentação dos documentos e pareceres referidos no § 1º. § 3º Caso não sejam apresentados os documentos e pareceres que fundamentaram o pedido de dilação, o terceiro pode ser desabilitado do processo da qualidade de terceiro interessado. [...] § 6º Serão indeferidos os pedidos de intervenção que não tenham pertinência com os fins da análise do ato de concentração. Ademais, o art. 43 do RICade estabelece que a prática de atos processuais por eventual terceiro interessado limitar-se-á aos casos em que a autoridade competente julgar tal intervenção oportuna e conveniente para a instrução processual e defesa dos interesses da coletividade. Na avaliação da Superintendência-Geral do Cade (“SG”), formalizada na Nota Técnica nº 18/2023/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 1319667), os quesitos legitimidade, pertinência, oportunidade e conveniência estavam presentes na solicitação. Posteriormente, a SG confirmou a tempestividade da manifestação e a relevância das informações e documentos lá aportados, tal como consta em sua Nota Técnica nº 2/2024/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 1337141). Com essa fundamentação, o Despacho SG nº 81/2024 (SEI 1338348), de 26/01/2024, deferiu o pedido de intervenção como terceiro interessado, formulado pela Hapvida, nos termos do art.

50, I, da Lei nº 12.529/2011. V. DOS MERCADOS RELEVANTES V.1 Considerações iniciais A análise da dinâmica da concorrência nos mercados de serviços de cuidado com a saúde no Brasil hoje tem como uma das referências o texto Cadernos do Cade: atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica, publicado em 2018, revisto e atualizado em 2022[5] pelo Departamento de Estudos Econômicos (DEE) do Cade. Para o tópico específico da definição de mercado relevante, a obra assinala a relevância da contribuição de Santos (2008)[6] na consolidação de procedimentos para a abordagem das dimensões geográfica e do produto envolvendo operadoras de saúde (“OPS”) e outros players. Com efeito, desde que veio a público o referido documento de trabalho tem subsidiado os profissionais da área da defesa da concorrência, muito por conta do rigor e clareza nos conceitos e argumentos apresentados. A partir dessas duas fontes, e tendo em tela as particularidades do presente AC, é possível dizer que, a priori, há os mercados a seguir expostos. Planos de saúde médicos: Planos médico-hospitalares individuais/familiares; Planos médico-hospitalares coletivos; Planos médico-hospitalares coletivos empresariais; e Planos médico-hospitalares coletivos por adesão. Serviços de cuidado com a saúde: Serviços médico-hospitalares; Centros médicos; Hospitais gerais; Serviços de apoio à medicina diagnóstica;[7] Exames prestados diretamente ao paciente; Exames de análises clínicas;

Exames de anatomia patológica e citologia; Exames de diagnóstico por imagem (por tipo de exames); e Exames de diagnóstico por métodos gráficos (por tipo de exame). Em termos gráficos, a situação pode ser expressa conforme disposto no Quadro 2. Quadro 2 – Relações horizontais e verticais entre as atividades das requerentes Atividade Unimeds Investidoras FOB Planos de saúde médico-hospitalares X Serviços de cuidado com a saúde Serviços médico-hospitalares Centros médicos* X X Hospitais gerais X Serviços de apoio à medicina diagnóstica Exames prestados diretamente ao paciente Exames de análises clínicas X Exames de anatomia patológica e citologia X Exames de diagnóstico por imagem* X X Exames de diagnóstico por métodos gráficos* X X Fonte: Requerentes e SG. * Conforme será visto adiante, apesar de tanto a FOB quanto a Unimed ofertarem centros médicos e SAD a Operação não gera sobreposição horizontal nesses mercados. Depreende-se assim que, a priori, há sobreposições horizontais: entre as Requerentes na oferta de serviços por centros médicos em Conselheiro Lafaiete; e entre as Requerentes na oferta de alguns serviços de apoio à medicina diagnóstica (SAD) em Conselheiro Lafaiete. A Operação geraria ainda as seguintes integrações verticais: entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete;

entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – hospital geral da FOB em Ouro Branco; e entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB em Conselheiro Lafaiete e em Ouro Branco. Com esse quadro emoldurando a situação, na sequência definir-se-ão os mercados relevantes em suas dimensões geográfica e de produto. V.2 Mercado relevante sob a ótica do produto V.2.1 Planos médico-hospitalares O documento de trabalho elaborado pela SEAE[8] ilustra diferentes opções taxonômicas que são utilizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a classificação da ação das OPS. O Cade, por sua vez, em seu mencionado caderno destinado a saúde suplementar[9] privilegiou duas distinções: a) por tipo de contratação entre planos médico-hospitalares individuais e os coletivos, subdivididos em empresariais e por adesão; e b) por tipo de contratação entre planos com ou sem cobertura médico-hospitalar (ou seja, exclusivamente odontológicos). Para o primeiro caso, por trás da seleção está o entendimento que existem dificuldades para a substituição entre produtos adquiridos privativamente pelo consumidor, daqueles ofertados por algum tipo de grupo. A separação dos planos exclusivamente odontológicos dos demais, a seu tempo, está baseada nos obstáculos econômicos e regulatórios a serem enfrentados para aqueles planos odontológicos que pretendam abranger outro escopo; o reverso, todavia, não se aplica.

Afinal, adicionar a estrutura para a realização de serviços de odontologia em um equipamento dotado de infraestrutura para cirurgias e para atendimentos de urgência e emergência médico-hospitalar não é tão custoso, em termos relativos Não pode ser relegado, contudo, que os planos de saúde no AC ora discutido apresentam relações exclusivamente verticais. Daí a posição das requerentes em arguir, no formulário de notificação, que é factível assumir o mercado de planos de saúde de maneira agregada, agrupando os diferentes tipos de contratação. De fato, o caráter indivividual ou coletivo da contratação do plano não é uma variável relevante na integração vertical, conforme reiterado em precedentes do Cade[10]. Em face do exposto, o mercado relevante, pela ótica de produto será planos de saúde médico-hospitalares. V.2.2 Serviços de cuidado com a saúde A espinha dorsal dos serviços de cuidado com a saúde está nos equipamentos pertencentes à FOB, segundo descrição propiciada pelas Requerentes. O elemento principal consiste no hospital geral instalado em Ouro Branco, com a participação de um centro médico em Conselheiro Lafaiete e um pronto atendimento em Jeceaba. Com esse conjunto a FOB consegue ofertar serviços médico-hospitalares, SAD e serviços de apoio a outros laboratórios. As Unimeds Investidoras, por sua vez, complementam o quadro com atividades de um centro médico e de alguns exames prestados aos consumidores, todas em Conselheiro Lafaiete.

V.2.2.1 Prestação de serviços médico-hospitalares Em linha com precedentes do Cade e com o estudo do DEE mencionado acima, o mercado de serviços médico-hospitalares compreende diversas instituições que são segmentadas considerando a diferença na cesta de serviços fornecidos, o grau de complexidade e o grau de especialidade que cada um disponibiliza ao consumidor. As diferentes modalidades de serviços médico-hospitalares determinam a segmentação de mercados relevantes distintos na dimensão do produto, conforme relacionado a seguir. Hospitais gerais Hospitais gerais são organizações que prestam serviços de diversas áreas de especialização da medicina. Como assinala Santos (2008), os hospitais-gerais, geralmente, realizam serviços ambulatoriais, de emergência (pronto-socorro), de apoio à medicina diagnóstica e de patologias que requeiram internação, ligadas ou não a procedimentos cirúrgicos. Lembrando as características do hospital de Ouro Branco, define-se, portanto, o mercado relevante, sob a ótica do produto, como mercado de hospitais gerais. Centros médicos Santos (2008) anota que, em geral, os centros médicos não possuem leitos destinados a internações e prestam serviços ambulatoriais e/ou de emergência e outros ligados ao apoio a medicina diagnóstica. As clínicas podem ser classificadas como uma subespécie dos centros médicos e costumam ofertar serviços ligados a uma determinada especialidade.

A depender da realidade, o mercado relevante pode ser dividido também de acordo com a especialidade. Para o presente propósito, considerando que tanto as Unimeds Investidoras e a FOB possuem centros médicos, o mercado relevante é o de centros médicos. V.2.2.2 Prestação de serviços de apoio à medicina diagnóstica De acordo com o estudo do DEE, já citado, o mercado de medicina diagnóstica reúne um conjunto de exames destinados a auxiliar o serviço médico nas funções de prevenção, diagnóstico, prognóstico e acompanhamento terapêutico de doenças. Conforme Santos (2008), o mercado de SAD é segmentado da seguinte forma: - Exames prestados diretamente ao paciente; exames de medicina laboratorial (segmentado em análises clínicas e anatomia patológica/citopatologia); exames de diagnóstico por imagem – por tipo de exame; e, exames de diagnóstico por métodos gráficos – por tipo de exame; e - Exames de apoio a outros laboratórios. Ressalte-se, por outro lado, que o Cade tende a analisar a integração vertical entre planos de saúde e SAD tomando por base os dados agregados e não separados por exame, uma vez que os laboratórios são credenciados para a oferta de um leque grande de exames. Dessa forma, em tais situações, não faz sentido analisar a possibilidade de fechamento por cada exame e sim do fechamento do mercado total de SAD[11]. Logo o mercado relevante seria o de SAD sem haver a necessidade de segregação por tipo de exame.

V.3 Mercado relevante sob a ótica geográfica V.3.1 Planos de saúde No mercado de planos de saúde, o mercado geográfico é definido com base na distribuição espacial dos seus prestadores de serviço. A unidade tradicionalmente adotada é o município pois, segundo a Resolução Normativa ANS nº 100[12], de 03 de junho de 2005, esta é a menor área geográfica na qual um plano de saúde pode atuar. Assim, sob tal ótica, cada um dos municípios atingidos pela Operação neste segmento deveria ser considerado mercado relevante geográfico do plano de saúde. Não obstante, em julgados anteriores deste Conselho concernentes ao segmento de planos de saúde, admitiu-se que, em determinados casos, tal abrangência poderia eventualmente ser expandida para regiões próximas do município em análise, de acordo com a disposição do consumidor em se deslocar até os prestadores de serviços cadastrados (ou pertencentes) ao plano de saúde. Nesse sentido, inicialmente, o Cade adotou metodologia proposta pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da UFMG (CEDEPLAR/UFMG), em estudo financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para a definição de mercados relevantes no setor de planos de saúde.

Tal metodologia se assemelha, quanto ao resultado, ao procedimento anteriormente adotado pela SEAE, em que, quando a participação de mercado do município analisado de forma isolada era maior que 20%, a Secretaria ampliava o mercado geográfico para municípios centralizadores. Nesse caso, a área máxima para análise é delimitada previamente. Ao comparar as duas metodologias, o estudo da CEDEPLAR tem a vantagem de agregar a informação quanto ao fluxo de pacientes; no entanto, esse estudo utiliza dados do SUS, o que resulta na superestimação do mercado relevante, já que a análise deve levar em consideração apenas leitos não-SUS, onde se dá efetivamente a concorrência[13]. Mais recentemente, o Cade tem adotado a análise por clusters, metodologia também utilizada pelo Department of Justice/Federal Trade Commission (DOJ/FTC) dos Estados Unidos em diversos casos[14]. Por essa metodologia, quando a concentração de mercado for superior a 20% no município, o mercado geográfico é expandido até que o fluxo de pacientes dentro do mercado geográfico alcance 75%. Assim, se no mínimo 75% dos pacientes são atendidos dentro do próprio município, este será definido como um mercado relevante. Caso esse percentual seja inferior, outros municípios próximos são agregados até se chegar ao percentual de 75%. Essa metodologia de fluxo é mais simples que a adotada pela CEDEPLAR, com a vantagem de utilização apenas de dados não-SUS.

No referido documento metodológico, as autoridades responsáveis pela defesa da concorrência nos Estados Unidos reconhecem que a área mencionada acima “apesar de não necessariamente constituir um mercado relevante geográfico do ponto de vista do antitruste, serve com um filtro útil para avaliar possíveis efeitos sobre a concorrência”[15]. Ao se debruçar sobre o Ato de Concentração n° 08700.002346/2019-85 (Athena Saúde Espírito Santo e Casa de Saúde São Bernardo), relativamente ao qual a Superintendência-Geral opinou pela impugnação, o Departamento de Estudos Econômicos opinou sobre a metodologia que vem sendo utilizada para delimitar o mercado relevante geográfico em operações que envolvem operadoras de planos de saúde: O ideal é que se pudesse pensar em uma análise de redes mais completa, via uso de teoria de sistemas complexos ou de aprendizado de máquina, plotando no mapa onde se encontram todos os consumidores, municípios afetados, fluxos de clientes, níveis de concentração, preços e margens de lucro. A partir das referidas informações propriamente mapeadas, seria possível analisar o poder de mercado em um contínuo e não em categorias binárias, definidas muitas vezes de maneira artificial e por critérios aleatórios. Por ora, verifica-se que a análise de clusters possui os problemas já referidos:

- do uso seletivo do fluxo de consumidores apenas para “redefinir” mercados relevantes, na hipótese do mercado municipal ser concentrado, mas não agir deste modo quando o mercado mais restrito estiver desconcentrado; - do uso de parte da imigração do teste Elzinga-Hogarty (desconsiderando a emigração), sendo tal índice construído a partir de valores aleatórios e não justificados do ponto de vista econômico, com análises desvinculadas do nível de preços e de margens de lucro; - do uso do teste em um ambiente conurbado com uma grande quantidade de “mercados relevantes” supostamente independentes, mas com elevado nível de intersecções. Assim, prefere-se usar o nível municipal para análise das concentrações, na ausência de uma análise mais profunda do mercado (SEI 0722205). O Conselheiro Luiz Hoffmann, relator do supramencionado Ato de Concentração, reconheceu os méritos da análise empreendida pelo DEE. Porém, em que pese qualificar os precedentes do Cade como “não irreversível e não imune a debates” optou por utilizá-los em sua análise, considerando que seriam “fruto de amplos estudos setoriais” e que, inclusive “acolhe entendimento já adotado por autoridades antitruste em outras jurisdições” (SEI 0771163). Em junho de 2020, a ANS divulgou uma nova versão de seu Atlas Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar[16].

Dentre os atributos do atlas está a apresentação de uma visão concorrencial do setor de saúde suplementar no Brasil, que foi delineada segundo metodologia proposta por Ferreira (2020). Para chegar aos resultados sobre mercados relevantes geográficos, o autor utilizou dados de deslocamento de beneficiários de planos de saúde no padrão TISS[17], que permitiram a comparação entre diferentes metodologias para delimitar o mercado relevante geográfico. A partir desses dados, o atlas propõe uma divisão do território nacional em 148 (cento e quarenta e oito) mercados relevantes geográficos a partir do agrupamento de 2.717 (dois mil setecentos e dezessete) municípios que concentram mais de 92% dos beneficiários de planos de saúde do Brasil. Com tamanha representação, o Atlas pode ser uma ferramenta útil para a definição do mercado geográfico. Com o objetivo de coletar dados que permitissem orientar a opção a ser aqui utilizada, o Cade solicitou das principais OPS que atuam na região o envio da movimentação dos beneficiários de Ouro Branco/MG. Verificou-se, então, que era factível a metodologia da Primary Service Area[18]. Sua aplicação, ao atentar para a dimensão do atendimento, demonstrou que a aglutinação dos dados de Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete é suficiente para atingir a cobertura de 75% em Ouro Branco, [ACESSO RESTRITO AO CADE]. Tabela 1 – Fluxo de pacientes residentes em Ouro Branco - Número de atendimentos [ACESSO RESTRITO AO CADE] Fonte: Requerentes e OPS. Nota:

Em razão de diferenças de datas nas fontes, este é um quadro aproximado para o início de 2023. Como resultado da análise, o mercado relevante geográfico dos planos de saúde consiste no cluster formado pelos municípios de Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete, sem a participação de Congonhas sugerida pelas Requerentes. V.3.2 Prestação de serviços de cuidados à saúde V.3.2.1 Prestação de serviços médico-hospitalares Hospitais gerais O Cade vem adotando, para a definição do mercado geográfico de hospitais gerais, um deslocamento de 10 (dez) quilômetros (“10 km”) ou 20 (vinte) minutos (“20 min.”) a partir do hospital geral adquirido (considerando três horários distintos 8h, 12h e 16h), conforme se observa em diversas análises anteriores do órgão em atos de concentração que envolviam tal segmento[19]. Ressalta-se que, em relação à distância, não se trata de um raio geográfico de 10 km e sim da distância em seu aspecto prático do ponto de vista dos consumidores, ou seja, 10 km de deslocamento efetivo.

Eventualmente, por força de alguns fatores regionais - como densidade demográfica, trânsito, complexidade do hospital envolvido na Operação ou baixa oferta de serviços hospitalares na região - esse raio pode sofrer variações para mais ou para menos, de forma que esta área possa vir a compreender, a depender de qual mercado estejamos tratando, alguns bairros de uma grande cidade, a área de um município de médio porte ou, em caso de municípios pequenos e/ou de poucos recursos, um grupo de municípios. Nessa situação, uma forma de verificar a necessidade de alteração do raio de abrangência do mercado relevante geográfico para hospitais é observação do fluxo de pacientes residentes em determinada área para hospitais de diferentes regiões. Mesmo que um hospital esteja dentro da área do raio previsto na definição de mercado relevante, é possível que ele seja pouco atrativo para o público que procura o hospital objeto do ato de concentração, logo não seria incluído no mesmo mercado relevante[20]. Para o presente caso, o uso da metodologia do raio de atendimento ou do tempo de deslocamento costumeiramente adotados pelo Cade (“10km ou 20min”) levam para a seleção exclusiva do hospital da FOB em Ouro Branco.

Como o hospital de Congonhas fica a 23,20 km de distância do hospital da FOB e os 3 de Conselheiro Lafaiete distam, em média, 23,33 km, todos exigindo mais de 30 minutos de percurso, os julgados do Cade considerariam que são mercados distintos, denotando assim o cenário no qual o município coincide com o mercado relevante geográfico. As Requerentes pontuaram, entretanto, que, no presente caso, o mercado geográfico corresponderia a um cluster com os municípios de Congonhas, Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete, dada a forte integração entre as unidades municipais. Para entender melhor a realidade local e avaliar a proposta das Requerentes, no teste de mercado a SG questionou os hospitais desses três municípios sobre a origem de seus pacientes. Figura 1 – Congonhas, Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete Fonte: Google Maps. A Tabela 2 resume as respostas enviadas e mostra, ao contrário do que argumentam as Requerentes, que ainda que a FOB receba pacientes de outros municípios, o mesmo não acontece na mesma magnitude com os outros hospitais. Tabela 2 – Fluxo de origem dos pacientes hospitalares – cluster 2023/2022 [ACESSO RESTRITO AO CADE] Fonte: Requerentes e hospitais. O FOB de fato atende de pacientes residentes em outros municípios, sendo de Congonhas e de Conselheiro Lafaiete. Contudo, o mesmo não pode ser dito dos outros hospitais.

[ACESSO RESTRITO À GERDAU E À FOB] No caso do hospital Bom Jesus, localizado em Congonhas, de seus pacientes são oriundos do próprio município e de Ouro Branco. Os hospitais localizados em Conselheiro Lafaiete – São José, Queluz e São Camilo – também atendem, principamente, pacientes de Conselheiro Lafaiete e, em uma intensidade muito menor, alguns pacientes de Congonhas. [ACESSO RESTRITO AO CADE]. Logo, pelos dados é possível verficiar que a FOB atrai pacientes de outros municípios, entretanto o mesmo não pode ser dito dos demais. De fato, como será visto mais adiante, a FOB é o maior hospital da região, tanto em leitos, quanto em faturamento, e não parece possuir concorrentes no mercado relevante. Apesar de entender que, no presente caso, não há que se falar em cluster de municípios em função de haver algum fluxo dos demais municípios para a FOB, mas não entre os residentes de Ouro Branco e os demais municípios, esta SG analisará, de forma conservadora, o mercado de hospitais gerais em dois cenários: (i) municipal e (ii) considerando o cluster Ouro Branco, Congonhas e Conselheiro Lafaiete, conforme defendido pelas Requerentes. Centros médicos Em relação aos centros médicos, precedentes do Cade também já consideraram tanto o mercado relevante geográfico formado pela área correspondente ao raio de 10 km a partir dos centros médicos adquiridos quanto o mercado municipal, ou os dois cenários[21].

No caso em tela, há um centro médico da FOB em Jeceaba e dois centros médicos em Conselheiro Lafaiete pertencentes às Requerentes, um da FOB e outro das Unimeds Investidoras. Ressalta-se, contudo que, o pronto atendimento das Unimeds em Conselheiro Lafaiete é um serviço cativo para os beneficiários dos seus planos de saúde[22]. A Tabela 3 registra que o número de atendimentos aos seus beneficiários representou [ACESSO RESTRITO ÀS UNIMEDS INVESTIDORAS] do total de atendimentos, o que permite admitir que o equipamento não é aberto ao público. Dessa forma, conforme precedentes, o Cade não considera que esses centros médicos sejam concorrentes dos demais centros médicos localizados na região, uma vez que está disponível apenas para os beneficiários da Unimed. Tabela 3 – Número de atendimentos Centro Médico Unimed Conselheiro Lafaiete [ACESSO RESTRITO ÀS UNIMEDS INVESTIDORAS] Fonte: Requerentes. No mesmo percurso, o pronto atendimento em Jeceaba, de propriedade da FOB, não será considerado na análise pois também perfaz um serviço cativo [ACESSO RESTRITO À GERDAU E À FOB] Destarte, adotar-se-á a definição do município de Conselheiro Lafaiete como mercado relevante pelo fato do único centro médico efetivamente sujeito à concorrência - o centro médico da FOB - estar lá sediado.

V.3.2.2 Prestação de serviços de apoio à medicina diagnóstica Os precedentes do Cade[23] têm considerado a esfera municipal como circunscrição geográfica deste mercado, conforme explicado pelo Conselheiro Márcio de Oliveira Júnior, que em seu voto relator nos Atos de Concentração nº 08012.013191/2010-22 (Requerentes: Cardiolab e Clínica Radiológica), 08012.008447/2011-61 (Requerentes: FIP Delta FM&B e Diagnolabor) e 08012.008448/2011-13 (Requerentes: Fleury e Cardiolab) destacou que: Para a escolha de um laboratório para realização do exame, o consumidor observa, além da marca, a proximidade dos postos de coleta daquelas regiões em que ele costuma passar rotineiramente. Logo, esse agente não depende da proximidade de centros que realizam os laudos de seu exame para que possa usufruir da oferta de SAD, mas sim da disponibilidade de um posto de coleta e/ou local da prestação de exame próximo a seu local de trabalho, residência ou demais conveniências (SEI 0027715). No caso em tela, os serviços de SAD são prestados pelo hospital (Ouro Branco) e pelo centro médico da FOB (Conselheiro Lafaiete), assim como pelo centro médico das Unimeds em Conselheiro Lafaiete. Como visto acima, o estabelecimento das Unimeds é caracterizado pelo atuação cativa. Dessa forma, o SAD disponibilizado não interfere no quadro concorrencial e não deve ser considerado.

Este parecer seguirá o entendimento deste Conselho, com a definição do mercado relevante de serviços de apoio à medicina diagnóstica (em suas diversas subdivisões) como municipal, contemplando (i) Ouro Branco e (ii) Conselheiro Lafaiete. V.4 Conclusão quanto aos mercados relevantes Pelo aqui exposto, ficam definidos os seguintes mercados relevantes para análise da presente Operação: Planos de Saúde Sob a ótica do produto e geográfica: planos de saúde médico-hospitalares no cluster com os municípios de Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete. Prestação de serviços de cuidados à saúde Sob a ótica do produto e geográfica: Dois cenários: (i) mercado de hospitais gerais em Ouro Branco; e, (ii) mercado de hospitais gerais no cluster com os municípios de Ouro Branco, Conselheiro Lafaiete e Congonhas; mercado de centros médicos em Conselheiro Lafaiete; e mercado de serviços de apoio à medicina diagnóstica (exames de medicina laboratorial, exames de diagnóstico por imagem e exames de diagnóstico por métodos gráficos) nos municípios de (i) Ouro Branco; e, (ii) Conselheiro Lafaiete. VI. DAS SOBREPOSIÇÕES HORIZONTAIS Como consequência da definição dos mercados relevantes sob as óticas produto e geográfica, ao lado do reconhecimento da não pertinência dos centros médicos da FOB (Jeceaba) e da Unimed (Conselheiro Lafaiete) para a dinâmica concorrencial, observa-se que não existem sobreposições horizontais entre as atividades das Requerentes nos mercados da Operação em análise. VII.

DAS INTEGRAÇÕES VERTICAIS VII.1 Considerações iniciais As seguintes integrações verticais previstas foram confirmadas: entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – hospital geral da FOB em Ouro Branco; entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete; e entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB em Conselheiro Lafaiete e em Ouro Branco. A doutrina e a jurisprudência internacionais entendem que atos de concentração que envolvem integrações verticais podem tanto gerar incentivos para condutas anticompetitivas ─ tais como fechamento de mercado ou aumento de custos de rivais e barreiras à entrada ─ quanto significativas eficiências, como redução de custos, eliminação de dupla margem, dentre outras. Tal entendimento encontra respaldo no recém publicado Guia de Análise de Atos de Concentração Não Horizontais (“Guia V+”)[24]. No caso específico do setor de saúde suplementar, como explicado por Alves (2022)[25], economias de escala são essenciais para dar mais “segurabilidade aos riscos e custos assistenciais crescentes”.

Dessa forma, a eventual integração entre plano de saúde e serviços de cuidado à saúde pode conferir à operadora de saúde “a possibilidade de gestão desses riscos com estratégias de coordenação de cuidados assistenciais e de saúde populacional, sem falar na necessidade crescente de integração de dados para melhorar a assistência prestada e desenhar soluções mais focalizadas para grupos de riscos específicos.” Na mesma linha, o já citado Caderno do DEE[26] traz exemplos de potenciais eficiências geradas por integrações verticais entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço (tais como hospitais e serviços de apoio à medicina diagnóstica), a saber: A origem do problema do agente-principal na relação entre OPS e prestadores de serviço advém da existência de assimetria de informação entre o principal (OPS) e o agente (prestadores de serviços), assimetria esta potencializada pelos opostos objetivos de maximização de lucro inerentes a cada uma das partes envolvidas: a OPS maximiza seu lucro quando o seu cliente não utiliza os serviços disponíveis (consulta, exames, internação, etc.) e/ou quando ela paga o menor preço possível para o prestador de serviço; este, por sua vez, maximiza seu lucro com a maior utilização possível da sua estrutura produtiva (leitos, UTI, equipamentos, etc.) e/ou quando cobra o maior preço possível pelo uso dos seus serviços pelos consumidores (na maioria, beneficiários de planos de saúde).

A integração vertical elimina esse problema, à medida que possibilita o alinhamento de interesses e de estratégias de empresas que antes possuíam interesses divergentes em um ambiente em que o principal não tinha como observar as ações do agente. Tal alinhamento pode ocorrer com a minimização de conflitos negociais, eliminação da dupla margem, preferência de atendimentos, garantia de demanda, coordenação entre demanda e oferta quanto aos tipos de serviços oferecidos, localização, quantidade e qualidade, além da minimização de incertezas nos pagamentos. Em relação aos efeitos negativos derivados de uma integração vertical, o DEE explica que um possível efeito é a possibilidade de fechamento de mercado para os concorrentes nos mercados em que a empresa verticalizada atua. Na literatura econômica, a possibilidade de fechamento de mercado em detrimento de uma integração vertical foi especialmente explorada por Salop e Scheffman (1983)[27] e Tirole (1988)[28], que segregaram as hipóteses de fechamento entre upstream e downstream foreclosure.

O Guia V+ do Cade[29] anota que o fechamento do mercado de insumos (input foreclosure) pode ocorrer quando uma eventual Operação entre empresas verticalmente relacionadas conferir à nova empresa a capacidade e incentivos para restringir o acesso a um ou mais insumo(s) relevante(s) – produtos ou serviços – para o seu processo produtivo, por parte dos concorrentes (efetivos ou potenciais) a jusante (downstream), que seriam fornecidos normalmente na inexistência do ato de concentração. Em termos gráficos, o fenômeno seria o descrito na figura abaixo. Figura 2 – Fechamento de mercado de insumos (input foreclosure) Fonte: Guia V+ (2024). Já o fechamento do mercado de clientes (mercado consumidor) (customer foreclosure), segundo o Guia V+, pode ocorrer quando uma eventual Operação entre empresas verticalmente relacionadas resultar em restrição ou supressão de acesso dos concorrentes (atuais ou potenciais) a montante (upstream) a uma base de clientes suficiente, reduzindo sua capacidade ou incentivo para competir, conforme figura abaixo. Figura 3 – Fechamento de mercado de clientes (customer foreclosure) Fonte: Guia V+ (2024). Ou seja, no caso de uma integração entre uma OPS e uma empresa que atua no mercado de cuidados à saúde, como o caso em tela, deve-se analisar:

possibilidade de fechamento do mercado de serviços de cuidado à saúde (hospitais, clínicas, laboratórios, etc) para outras OPS concorrentes da empresa verticalizada, impedindo ou dificultando o acesso de outras OPS à rede credenciada daquele mercado; e possibilidade de fechamento do mercado de planos de saúde para hospitais/clínicas/laboratórios concorrentes da empresa verticalizada, dificultando o acesso de prestadores de serviços médicos ao mercado de planos de saúde (mercado consumidor). A possibilidade de fechamento de mercado para os concorrentes nos mercados à jusante ou à montante pode vir a resultar no aumento de custos ou até mesmo na exclusão de competidores do mercado. Em detrimento disto, podemos vislumbrar uma eventual redução da oferta, degradação da qualidade ou incremento nos preços de produtos ou serviços disponibilizados ao mercado. De fato, o risco de fechamento de mercado ou de dificuldade de acesso aos mercados upstream ou downstream foram um dos principais pontos trazidos pelo terceiro interessado e concorrentes no teste de mercado realizado pelo Cade junto aos agentes econômicos com atuação na área da Operação. Segundo a Resolução CADE nº 33[30], de 14 de abril de 2022, em seu art.

8º, inciso IV, entende-se que integrações verticais em que nenhuma das Requerentes (ou seus grupos econômicos) detenha mais de 30% do market share de quaisquer dos mercados relevantes verticalmente integrados, podem ser analisadas de forma sumária, sem necessidade de maiores aprofundamentos quanto à probabilidade de exercício de poder de mercado, uma vez que se presume que não apresentam riscos significativos à concorrência. Não é o que ocorre no presente ato de concentração em relação às participações de mercado das Requerentes nos mercados verticalmente integrados, como será visto a seguir. Especificamente em relação a possíveis fechamentos de mercado (o principal potencial efeito negativo decorrente de uma integração vertical), a autoridade de defesa da concorrência deve avaliar se a empresa fusionada possui a capacidade e o incentivo para adotar o eventual fechamento de mercado. Além disso, avalia-se a disponibilidade de alternativas aos concorrentes para atender a novas demandas, seja para o fornecimento do insumo à montante, para o escoamento da produção ou, ainda, para a prestação de serviço à jusante. Tal abordagem está em linha com o indicado no Guia V+[31].

Ocorre que, estando ausentes indícios de capacidade e incentivo, é provável que a Operação seja benéfica ao mercado, proporcionando ganhos de eficiência ao eliminar, por exemplo, o problema da dupla marginalização (e os problemas de agente-principal mencionados acima), sem a contrapartida de efeitos indesejados aos consumidores. Neste sentido, importa destacar que o papel da autoridade da concorrência não é zelar pelo bem-estar de determinados concorrentes específicos da empresa verticalizada, mas sim, do ambiente concorrencial como um todo, conforme disposto no parágrafo único do art. 1º da Lei nº 12.529/2011. Para a análise desta Operação, a SG enviou ao todo 60 ofícios para as OPS, hospitais, centros médicos e prestadores de SAD que atuam na região com o intuito de elaborar as estruturas de mercado, bem como entender a dinâmica competitiva do mercado e realizar a análise que segue sobre possíveis riscos de fechamento naqueles mercados identificados. Adicionalmente, a SG solicitou[32] ao DEE a elaboração de estudo específico sobre o caso a fim de identificar incentivos e efeitos para fechamentos de mercados advindos da Operação. VII.1.1 Nota técnica do DEE Para analisar os aspectos solicitados, o DEE utilizou-se da metodologia da aritmética vertical, que possui o condão de avaliar se a exclusão total de rivais é lucrativa considerando as margens obtidas pela empresa integrada e o raio de desvio dos concorrentes excluídos pela nova empresa.

Conforme explicado na Nota Técnica n° 9/2024/DEE/CADE (versão pública SEI 1392732), para utilizar tal metodologia é necessário obter as margens de lucro nos dois elos da integração vertical e o valor dos raios de desvio. Para registrar as principais decisões metodológicas, a seguir está transposto o item específico da nota. 5.2 Aplicação da metodologia ao presente caso Conforme já apresentado, para a aplicação da aritmética vertical necessita-se tão somente das variáveis margem de lucro nos dois elos da integração vertical e do valor das razões de desvio entre a concorrente alvo do fechamento e a empresa integrada. 5.2.1 Margens de lucro O primeiro passo para realizar a avaliação da aritmética vertical é a verificação das margens de lucro das Requerentes. Os valores das margens relacionadas aos mercados envolvidos na Operação foram requisitados junto as Requerentes por meio do quesito 9 do Ofício nº 948/2024/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 1338756). Para o elo a montante (hospitais, centros médicos e SADs) foram solicitados os dados referentes às margens de lucro da FOB em relação a cada um dos seus estabelecimentos de saúde nas operações envolvendo OPS, segmentado por OPS e por tipo de plano (individual, coletivo por adesão e coletivo empresarial). No entanto, as Requerentes relataram a inviabilidade do levantamento das margens com esse nível de detalhamento.

No lugar, apresentaram dados contábeis das unidades Matriz (em Ouro Branco), Filial de Conselheiro Lafaiete e Filial de Jeceaba. Em resposta ao ofício supracitado as requerentes aduzem que [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] Desse modo, considerando a especificidade de que [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU], optou-se por empregar na análise a margem de lucro bruto geral da FOB como um todo, referente ao ano de 2022, sem qualquer segmentação[33]. Para o elo a jusante (planos de saúde) foram solicitados os dados referentes às margens de lucro das Unimeds investidoras em relação a cada um dos mercados relevantes, por tipo de plano (individual, coletivo por adesão e coletivo empresarial). No entanto, as Requerentes relataram a inviabilidade do levantamento das margens com esse nível de detalhamento. No lugar, apresentaram dados separados para cada Unimed investidora, por tipo de plano, porém sem qualquer segmentação geográfica. Em sua resposta ao referido ofício, as requerentes informam que: [ACESSO RESTRITO ÀS UNIMEDS INVESTIDORAS] no formato que lhe estão disponíveis, incluindo segregação por tipo de plano de saúde ofertado (ainda que tal estratificação não seja considerada em casos envolvendo integrações verticais, consoante precedentes deste E. CADE). Apesar do mercado de planos de saúde ser segmentado por tipo de plano nas análises horizontais, entendeu-se ser desnecessário fazer tal segmentação para o presente caso.

Essa forma de agir está de acordo com o precedente utilizado em análises de integração vertical envolvendo esses mesmos mercados. Por exemplo, na operação entre Atlântica Hospitais e Participações S.A. (grupo Bradesco) e Hospital Santa Lúcia S.A. (grupo Santa), a SG manifestou em seu parecer no seguinte sentido: 28. No entanto, no presente caso, considerando as características da operação, o mercado de planos de saúde médico-hospitalares será analisado apenas quanto a sua relação vertical com os demais mercados da área de saúde. 29.Por essa razão, também de acordo com precedentes do Cade, adotar-se-á uma definição mais ampla do mercado, sem considerar a divisão entre planos individuais e coletivos, pelos seguintes motivos: (i) todas as modalidades de plano de saúde médico-hospitalar demandam serviços prestados pelos mercados de hospitais gerais e especializados, centros médicos, oncologia ambulatorial e SAD; (ii) no geral, credenciamento dos prestadores de serviços médicos junto às operadoras de planos de saúde é feito sem considerar qualquer segmentação ou tipo de plano; e (iii) os prestadores de serviços médicos buscam credenciamento junto às operadoras de planos de saúde (OPS) que possuem quantidade total expressiva de beneficiários, importando o gasto total da OPS com esses serviços e não o gasto por tipo de plano.

30.Dessa forma, no presente caso concreto, define-se o mercado relevante de planos de saúde, na dimensão produto, como sendo o de planos de saúde médico-hospitalares, sem segmentação. (SEI 1348009) Desse modo, a proxy da margem das Unimeds envolvidas na operação para o mercado de planos de saúde para o ano de 2022 considerou o somatório das suas respectivas receitas, custos e resultados, obtendo-se ao final uma margem bruta única. Assim, a margem das Unimeds investidoras foi utilizada como uma proxy para o grupo Unimed como um todo. Essa escolha se justifica por se tratar da melhor informação disponível nos autos em face da ausência de dados de receitas, custos e resultados das demais Unimeds. 5.2.2 Razões de desvio As razões de desvio foram calculadas utilizando-se da hipótese do desvio proporcional às participações de mercado. A estrutura de oferta utilizada, por sua vez, já foi exposta nas tabelas 1 e 2 (OPS), 3 (Centros médicos), 4, 5, 6, 7 e 8 (Hospitais gerais, cluster de municípios) e 9 e 10 (SAD), mas será reapresentada nas tabelas de resultado. Destaca-se que, de forma conservadora em benefício dos consumidores, utilizou-se uma REC de 100%. Tal escolha é corroborada pelos estudos acadêmicos que indicam se tratar de um mercado com baixa elasticidade preço da demanda[34]. Apresenta-se ainda os resultados considerando uma REC de 90%. Em resumo, os critérios arrolados a seguir foram utilizados para calcular as participações de mercado: Planos de saúde:

o número de beneficiários; Hospitais gerais: i) número de leitos não-SUS e ii) faturamento; Centros médicos: i) faturamento e ii) número de consultas; SAD: faturamento. O DEE, em sua Nota Técnica, apresentou os dados para o ano de 2022 e, de forma auxiliar, também trouxe para a análise o período de 2020 a 2022, preocupando-se em minimizar eventual atipicidade no ano de 2022. As simulações contemplaram os mercados relevantes sob as óticas geográficas comentadas anteriormente, mas não ficaram restritas a elas. Quando julgado interessante, o DEE averiguou os resultados para outros cenários visando maior segurança à análise. Os resultados estão em figuras, sendo que a presença do símbolo “X” representa a existência de incentivos ao fechamento do mercado relacionado. VII.2 Integração vertical entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – hospital geral da FOB em Ouro Branco Passa-se agora a analisar a integração vertical entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços de hospital geral da FOB em Ouro Branco. Essa análise deve considerar tanto: - o risco de fechamento do hospital geral da FOB às OPS concorrentes das Unimeds, ou seja, o risco da FOB descresenciar as OPS concorrentes e focar o seu atendimento exclusivamente para beneficiários UNIMED, fechando assim o mercado de hospitais gerais para as OPS concorrentes; quanto - o risco de fechamento da Unimed para hospitais gerais concorrentes da FOB.

Nesse caso, a Unimed descredenciaria os hospitais-gerais concorrentes da FOB, para focar o atendimento de seus beneficiários apenas na FOB, fechando o mercado de OPS para os hospitais concorrentes da FOB. VII.2.1 Fechamento do mercado de hospitais gerais às OPS concorrentes das Unimeds (input foreclosure) - Descredenciamento das demais OPS do hospital FOB O primeiro passo de uma análise de integração vertical é identificar se há capacidade de fechamento por parte das empresas envolvidas. Como descrito no Guia V+, para definir capacidade de fechamento, a autoridade antitruste deve analisar fatores como as participações das Requerentes nos mercados em que atuam e a possibilidade de exercício de poder de mercado, dentre outros fatores. Capacidade de fechamento Conforme também descrito no Guia V+, de acordo com a Resolução CADE nº 33/2022, o Cade considera baixa participação de mercado com integração vertical as situações em que nenhuma das requerentes ou seu grupo econômico comprovadamente controlam parcela superior a 30% de quaisquer dos mercados relevantes verticalmente integrados. Valores acima deste patamar indicam que a nova empresa tem capacidade de fechamento. Passa-se, portanto, à análise dos market shares das Requerentes nos mercados de planos de saúde e de hospital geral.

- Mercado de planos de saúde A caracterização do mercado de planos de saúde fez uso dos dados do Sistema FTP ANS, do qual foram extraídas as informações do número de beneficiários[35] para os municípios, excluindo as das operadoras responsáveis pela cobertura de planos exclusivamente odontológicos. Em vista do total de atendimento de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares residentes em Ouro Branco não ter atingido o parâmetro convencionado de 75% do atendimento no próprio município (Tabela 1), o delineamento no cluster com Conselheiro Lafaiete ficou com as participações de mercado abaixo (Tabela 4). Tabela 4 – Estrutura de oferta planos de saúde – cluster formardo por ouro branco e conselheiro lafaiete - 2022 cluster OPS 2022 Qtd. de beneficiários % Sistema Unimed 42.781 64 Hapvida/Notre Dame 11.802 18 Bradesco Saúde 5.687 8 Vale 3.026 5 Outros concorrentes 3.885 6 Total 67.181 100 Fonte: Sistema FTP ANS, acessado em 26/02/2024. Observa-se na tabela acima que a participação do Sistema Unimed no cluster é de 64%, o que indica que a Requerente possui capacidade de fechamento. - Mercado de hospitais gerais No cenário municipal, ou seja, considerando apenas o município de Ouro Branco, onde a FOB está localizada, como mercado relevante, a participação das Requerentes é de 100%, uma vez que não há outros hospitais gerais com leitos não-SUS localizados no município.

Ao privilegiar a abordagem por cluster e recorrendo ao parâmetro do número de leitos, o mercado relevante sugerido pelas Requerentes seguiria o padrão constante na Tabela 5. Tabela 5 – Market share hospitais gerais com base na proxy número de leitos – cluster formado por Ouro Branco, Conselheiro Lafaiete e Congonhas - 2022 Município Hospital Leitos Nº % Ouro Branco FOB 69 39 Congonhas Bom Jesus 33 19 Conselheiro Lafaiete São José 60 34 Queluz 3 2 São Camilo 10 6 Total 175 100 Fonte: Requerentes e hospitais. Mesmo nesse cenário, a participação do FOB é superior a 30%, indicando capacidade de fechamento. Contudo, solicitamos também às Requerentes e concorrentes a informação do faturamento dos hospitais por entender que, no presente caso, esse dado mostraria de forma mais fidedigna a estrutura do mercado de hospitais da região. Um dos motivos para a adoção dessa proxy como preferencial para aferir a participação de mercado teve por origem respostas obtidas no teste de mercado que mencionaram a qualidade da FOB, conforme ilustrado por essas citações: Na região, o hospital da FOB é o maior hospital e o único com certificação de qualidade ONA. Ele possui capacidade operacional para procedimentos de alta complexidade e tem 100% dos seus atendimentos voltados para pacientes particulares e de planos de saúde. Sendo assim, não há concorrentes.

(SEI 1320528) [...] Hospitais localizados em outros municípios próximos não concorrem diretamente com a FOB, pois apesar de alguns terem capacidade de atendimento similar e quantidade de leitos equivalentes, a FOB consegue se sobressair na qualidade por possuir acreditação ONA nível II e instalações mais modernas. Os hospitais da região possuem foco em atendimento SUS, além de não terem acreditações como a FOB. (SEI 1320577) A posse de atributos diferenciadores também era sugerida pelo fenômeno dos moradores de Ouro Branco não procurarem hospitais alternativos, fenômeno esse descrito pelas OPS, conforme os seguintes depoimentos: OPS Cassi: 83% dos beneficiários de Ouro Branco são atendidos na própria localidade; (SEI 1318267) OPS [ACESSO RESTRITO AO CADE]: 85% dos beneficiários de Ouro Branco são atendidos na própria localidade; (SEI ) [ACESSO RESTRITO AO CADE] OPS Amil: Os beneficiários residentes em Ouro Branco não procuram atendimento em outros municípios; (SEI 1320882) OPS [ACESSO RESTRITO AO CADE]: 73% dos beneficiários de Ouro Branco são atendidos na própria localidade; (SEI ) [ACESSO RESTRITO AO CADE] OPS Copasa: 98% dos beneficiários de Ouro Branco são atendidos na própria localidade; (SEI 1320143) OPS [ACESSO RESTRITO AO CADE]: 84% dos beneficiários de Ouro Branco são atendidos na própria localidade; (SEI ) [ACESSO RESTRITO AO CADE] OPS Pasa: 52% dos beneficiários de Ouro Branco foram atendidos na própria localidade; e (SEI 1320577) OPS [ACESSO RESTRITO AO CADE]:

73% dos beneficiários de Ouro Branco são atendidos na própria localidade. (SEI ) [ACESSO RESTRITO AO CADE] A tabela abaixo deixa clara a superioridade da FOB em termos de faturamento. Mesmo considerando o mercado formado pelo cluster de municípios, a participação do hospital é de [80-90%], [ACESSO RESTRITO AO CADE] o que confirma que o nosocômio é o principal hospital da região, que atrai beneficiários de outros municípios e não sofre pressão competitiva significativa dos demais hospitais. Tabela 6 – Market share hospitais gerais com base na proxy faturamento - cluster formado por Ouro Branco, Conselheiro Lafaiete e Congonhas - 2022 [ACESSO RESTRITO AO CADE] Nome Faturamento % Ouro Branco FOB [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] [80-90] Congonhas Hospital Bom Jesus [ACESSO RESTRITO AO CADE] [0-10] Conselheiro Lafaiete Hospital e Maternidade São José [ACESSO RESTRITO AO CADE] [10-20] Hospital Queluz [ACESSO RESTRITO AO CADE] [0-10] Hospital São Camilo [ACESSO RESTRITO AO CADE] [0-10] TOTAL [ACESSO RESTRITO AO CADE] 100% Fonte: Requerentes e hospitais Nota-se que, independentemente do cenário de mercado relevante geográfico e da métrica adotados para aferir a participação das Requerentes no mercado de hospitais-gerais, esta ultrapassa o patamar de 30%. Com isso, nos termos da legislação aplicável (art.8, inciso IV, da Resolução Cade nº 33/2022), presume-se que a FOB possui capacidade para fechamento do mercado de hospitais gerais para OPS concorrentes da Unimed.

Nesse sentido, é necessário analisar se a FOB possui incentivos para o fechamento de mercado, bem como verificar os efeitos desta Operação quanto à integração vertical ora analisada e do hipotético fechamento no mercado. Nesta seção cumpre identificar se há risco de o hospital geral da FOB deixar de prestar (ou reduzir a oferta, degradar a qualidade ou incrementar preços) serviços aos operadores de planos de saúde concorrentes do Grupo Unimed, e com isso, fechar o mercado de hospitais gerais para os demais planos de saúde. Incentivos A análise do incentivo, outrossim, envereda pela dimensão financeira. Nos termos do Guia V+, o fechamento (total ou parcial) envolve abdicar de vendas (por exemplo, no mercado à montante) a fim de prejudicar concorrentes das requerentes (no mercado à jusante), visando alavancar as vendas das requerentes no mercado verticalmente relacionado (à jusante) com a eliminação ou redução da concorrência. Por exemplo, um cenário caracterizado pela restrição de acesso das OPS concorrentes da Unimed ao hospital da FOB requereria uma racionalidade na qual o afluxo de clientes gerasse um faturamento superior à situação vigente.

Em outras palavras, para que o fechamento de mercado seja racional do ponto de vista econômico para a empresa verticalmente integrada, é necessário que o ganho de faturamento (por causa, por exemplo, de sua diferenciação como credenciada única da FOB) da Unimed com a comercialização de planos de saúde médico-hospitalares supere a perda de faturamento da FOB em virtude do descredenciamento de OPS concorrentes da Unimed. Utilizando como parâmetro as receitas auferidas pelo hospital oriundas de pagamentos das principais OPS (Tabela 7), que respondiam por [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] do total faturado pelo hospital em 2022, é factível supor que o novo arranjo deveria propiciar ao hospital uma perda de faturamento de ao menos [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU]. Para tanto, a racionalidade implicaria também na noção de que o fechamento do hospital para OPS concorrentes distinguiria os planos das Unimeds, já que o hospital da FOB é reconhecido localmente, favorecendo a atração de beneficiários. Tabela 7 – Receita Hospital FOB por OPS – 2022 [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] Fonte: Requerentes. A nota técnica do DEE se ocupou da mensuração objetiva dos incentivos econômicos para o descredenciamento das OPS.

Fazendo uso da metodologia de aritmética vertical, encontrou-se como resultado a presença de incentivos para o fechamento do mercado de hospitais gerais aos concorrentes da Unimed no mercado de OPS, seja para os valores correntes de 2022, seja para a média do triênio 2020-2022[36]. A operacionalização da metodologia da aritmética vertical considerou a hipótese das razões de desvio serem proporcionais a participação de mercado e o fechamento (total) de rivais um a um para cada um dos mercados do elo a jusante. O DEE lembrou que é “preciso considerar que a OPS alvo da conduta discriminatória pode eventualmente não sair do mercado se a representatividade das Requerentes for baixa. Ainda que a empresa discriminada não saia do mercado, é possível tentar mensurar para onde a demanda flui após um eventual fechamento do hospital, centro médico ou SAD para determinada OPS”. O resultado está a seguir apresentado (Tabela 8) e compreende o cluster com os três municípios. Na nota do DEE há outros cenários, mas independentemente do período e da área geográfica, todos desembocam nesta mesma conformação. Tabela 8 – Incentivos para fechamento da FOB (hospital geral) às OPS concorrentes das Unimeds (input foreclosure) Fonte: Elaboração DEE. A presença de incentivos ao descredenciamento das maiores OPS pelo hospital da FOB é significativa, compreendendo os maiores players.

Não se pode afastar a forte condição da capacidade de intervenção no mercado, associada a elementos econômicos que se traduzem em incentivos ao fechamento, seja para o ano de 2022, seja para o intervalo entre 2020 a 2022. Tal resultado encontra respaldo tanto na importância do hospital geral da FOB em Ouro Branco quanto na elevada participação de mercado da Unimed, em indicativo de que esta OPS tenderia a receber a maior parte dos beneficiários que, em caso de hipotético fechamento de mercado, eventualmente optarem por deixar as OPS concorrentes pela impossibilidade de receberem atendimento no hospital geral da FOB. A seguir, serão considerados os efeitos à concorrência decorrentes da integração vertical ora analisada. Efeitos A eventual recusa da firma integrada em disponibilizar atendimentos no hospital geral da FOB em Ouro Branco para beneficiários de OPS rivais da Unimed produziria efeitos significativos à concorrência. Desde logo, a medida romperia a estratégia disseminada entre as OPS, como constatado no teste de mercado, de serem credenciadas pelo maior número possível de hospitais, aspecto essencial para manterem a competitividade.

Na situação em particular, o cenário é especialmente prejudicial às OPS concorrentes da Unimed em Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete, dado a FOB ser a única opção de hospital no município de Ouro Branco e de ser o equipamento com melhor estrutura e “mais complexo” da região, ofertante exclusivo de determinados serviços e nível de acreditação ONA que os concorrentes não possuem. No testemunho das OPS quando consultadas: OPS Amil: Ao ponto de inflexão se restringe à possibilidade de uma potencial restrição de corpo clínico e oferta de serviços a partir do controle da unidade Fundação Ouro Branco pela grupo Unimed, considerando ser atualmente a única opção para atendimento hospitalar dos beneficiários expostos no município; (SEI 1320882) OPS [ACESSO RESTRITO AO CADE] : Caso a operação venha a ocorrer com exclusividade para a Unimed, haverá falta de prestadores disponíveis na região. Neste momento, não se vislumbra pontos positivos a se destacar; (SEI ) [ACESSO RESTRITO AO CADE] OPS [ACESSO RESTRITO AO CADE] : A Operação resulta em integrações verticais e concentrações horizontais entre empresas com dominância de mercado, com capacidade e incentivos para fechamento de mercado tanto no mercado de planos de saúde médico-hospitalares quanto no mercado de serviços médico hospitalares; (SEI ) [ACESSO RESTRITO AO CADE] OPS Cassi:

Com a eventual concentração de vários prestadores incluindo o Hospital da Fundação Ouro Branco, que é a principal retaguarda assistência na localidade, poderá dificultar o acesso a todas as operadoras de saúde que detêm beneficiários na região; e (SEI 1318267) OPS Pasa: Poderemos observar tais aspectos negativos na operação: a redução de leitos e profissionais para atendimento de outras operadoras, tendo em vista que a FOB poderá dar exclusividade a Unimed. (SEI 1320577) Um acontecimento que é capaz de ressaltar o temor verbalizado pelas OPS é o descredenciamento da Hapvida em 2023[37]. Com a ruptura da relação contratual entre esta OPS e a FOB, seus beneficiários de planos de saúde não mais puderam receber atendimento no referido hospital. No mesmo período, observou-se queda acentuada na participação de mercado da OPS como se observa na tabela abaixo (Tabela 9). Tabela 9 – Estrutura de oferta planos de saúde – cluster ouro branco e conselheiro lafaiete 2022 e 2023 cluster OPS 2023 2022 Qtd. de beneficiários % Qtd. de beneficiários % Sistema Unimed 49.262 66 42.781 64 Hapvida/Notre Dame 6.094 8 11.802 18 Bradesco Saúde 6.794 9 5.687 8 Vale 3.309 4 3.026 5 Outros concorrentes 8.956 12 3.885 6 Total 74.415 100 67.181 100 Fonte: Sistema FTP ANS, acessado em 26/02/2024. Para uma perspectiva longitudinal, o Gráfico 1 ilustra o comportamento da divisão de mercado ao longo do tempo. Gráfico 1 – Evolução Participações de mercado de OPS - cluster - 2018 – 2023 Fonte: Elaboração SG.

Nota-se que a Hapvida teve uma queda acentuada de número de beneficiários de 2022 para 2023, com consequente queda na participação de mercado de 18% para 8%. A magnitude da perda de espaço alterou o cenário concorrencial, com a fragilização do único player com destaque para ameaçar as Requerentes no mercado de planos de saúde médico-hospitalares. Ainda que não se possa afirmar que a única causa para essa redução tenha sido o descredenciamento da FOB, esse fato, certamente, contribuiu na fuga de beneficiários, como se observa nas manifestações de clientes após o hospital deixar de fazer parte da rede credenciada do plano. Figura 4 – Manifestação cliente terceiro interessado [ACESSO RESTRITO AO CADE] Figura 5 – Manifestação cliente terceiro interessado [ACESSO RESTRITO AO CADE] Por fim, acrescente-se que as OPS, além do temor de descredenciamento, têm receio também de fechamentos indiretos advindos da Operação. No teste de mercado, em particular, foi citada a dificuldade de atração de médicos pelas concorrentes do Sistema Unimed. Por exemplo: OPS Cassi: Em regiões onde há atuação da Cooperativa Unimed, há pouco interesse dos médicos para se credenciarem a outras operadoras; e (SEI 1318267) OPS Cemig: Credenciamento de Unimed’s traz um aumento de rede, de fato, mas também um aumento dos custos para a operadora contratante, uma vez que os valores solicitados por estas singulares, geralmente estão acima dos valores praticados pela Cemig Saúde na região.

Acrescenta-se a isso a dificuldade por vezes enfrentada pela Cemig Saúde em realizar credenciamentos de forma direta nas localidades que há forte presença da Unimed local, seja devido aos valores pagos, agenda ou interesse em permanecer de forma exclusiva na Unimed. (SEI 1320026) Por todo o exposto, conclui-se que a limitação do acesso ao hospital geral da FOB em Ouro Branco afeta de forma significativa o mercado de planos de saúde médico-hospitalares no cluster formado pelos municípios de Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete, com impacto decisivo na qualidade dos planos de saúde médico-hospitalares que as concorrentes da Unimed na referida região seriam capazes de ofertar. VII.2.2 Fechamento dos planos de saúde das Unimeds aos hospitais concorrentes do hospital geral da FOB (consumer foreclosure) - Unimed descredencia hospitais concorrentes Nesta seção faz-se mister verificar se há risco de o Sistema Unimed descredenciar concorrentes do hospital geral da FOB de seus planos de saúde e, com isso, fechar o mercado consumidor de planos de saúde para os demais ofertantes de serviços de hospitais gerais. Considerando que a capacidade para tanto foi atestada pela participação de mercado exposta na Tabela 4, a seguir tratar-se-á da dimensão dos incentivos.

Incentivos A racionalidade econômica para amparar a hipótese de descredenciamento de hospitais pressuporia que os beneficiários seriam desviados para o hospital de Ouro Branco, em uma intensidade que elevasse a carteira de clientes e reduzisse as despesas das Unimeds com as internações e consultas hospitalares fora de Ouro Branco. Na dimensão das despesas hospitalares, em termos relativos as Unimeds realmente são importantes compradoras. Na Tabela 10, elaborada com dados obtidos no teste de mercado implementado pelo Cade, estão os valores absolutos e a participação relativa das Unimeds no faturamento de cada hospital no cluster formado pelos municípios de Ouro Branco, Congonhas e Conselheiro Lafaiete. [ACESSO RESTRITO AO CADE]. Tabela 10 – Participação das Unimeds no faturamento não SUS dos hospitais – 2022 [ACESSO RESTRITO AO CADE] Fonte: Requerentes e concorrentes. A modelagem do DEE concluiu, para esse mercado, ao utilizar a variável número de leitos, que não faria sentido o descredenciamento dos hospitais rivais da FOB. Quando a variável chave passou a ser o faturamento, que, conforme já mencionado neste parecer, por englobar aspectos diferenciais qualitativos da FOB frente a seus concorrentes é a métrica mais adequada para aferir participações nesse mercado, por sua vez, haveria racionalidade econômica para o fechamento dos quatro hospitais[38].

Tabela 11 – Incentivos para fechamento dos planos de saúde das Unimeds aos hospitais concorrentes do hospital geral da FOB em Conselheiro Lafaiete, Ouro Branco e Congonhas (customer foreclosure) – 2022 Fonte: Elaboração DEE. Uma diferença surge quando se opta pelo período 2020-2022 e REC de 90%, visto que deixam de existir incentivos para o fechamento de alguns dos hospitais menores. Lembrando que os de menor porte decididamente não são substitutos para a FOB, os consumidores permaneceriam penalizados pela reduzida oferta de opções. Além do resultado do exercício da artimética vertical executado pelo DEE, a própria racionalidade de uma Operação de caráter vertical envolvendo uma OPS e um prestador de serviços médico-hospitalares pode se constituir em incentivo para que a Unimed descredencie hospitais concorrentes da FOB. De fato, a integração vertical eliminaria o problema do agente-principal e, uma vez verticalizado com a FOB e mantida a não verticalização com os outros hospitais gerais, o Sistema Unimed teria incentivos em direcionar seus beneficiários para a FOB, tendo como benefício decorrente dessa prática um maior controle de custos assistenciais, por exemplo. Importante ressaltar, adicionalmente, que a estratégia seria exequível do ponto de vista operacional.

Isso porque, conforme informado pelas Requerentes, o hospital geral da FOB apresentou capacidade ociosa de em 2022 [ACESSO RESTRITO À GERDAU E À FOB], indicando a possibilidade de atender, sem a necessidade de incorrer em investimentos para aumentar a capacidade, pacientes desviados de outros hospitais concorrentes. Considerando que o hospital geral da FOB possuía, em 2022, 69 leitos, a capacidade ociosa equivaleria a [ACESSO RESTRITO À GERDAU E À FOB]. O somatório dos leitos de todos os concorrentes em 2022 foi de 106. Dessa forma, considerando apenas os leitos ociosos do hospital, o FOB seria capaz de passar a atender no curto prazo, aproximadamente [ACESSO RESTRITO À GERDAU E À FOB] dos pacientes dos demais hospitais. Contudo, importante ressaltar que, para que haja fechamento do mercado, não é necessário considerar apenas o descredenciamento total dos hospitais por parte da Unimed. A operadora poderá ter incentivo de manter os hospitais concorrentes da FOB credenciados, mas direceionar os tratamentos mais caros e rentáveis para o hospital da FOB, deixando os serviços mais simples nos hospitais já credenciados. Dessa forma, ainda que estivessem credenciados, o funcionamento desses hospitais, considerando a relevância da Unimed em suas receitas, se tornaria inviável. Efeitos A implicação mais imediata na eventualidade do Sistema Unimed descredenciar os hospitais concorrentes da FOB residiria na perda de receitas para os hospitais gerais concorrentes da FOB.

[ACESSO RESTRITO AO CADE]. As manifestações dos demais hospitais, por sua vez, trouxeram os registros que se seguem: Hospital Bom Jesus: Afetaria 25% do faturamento não SUS; (SEI 1324477) Hospital Queluz: Considerando, o rol de convênios que o Hospital atende, a Unimed tem maior relevância; partindo desse ponto, caso ocorra o descredenciamento, com certeza irá impactar na receita financeira do Hospital; (SEI 1319352) Hospital São Camilo: O impacto seria grande, uma vez que o mesmo é nosso maior conveniado da rede privada; e (SEI 1320396) Hospital São José: Seria um impacto considerável [...] Levando em consideração que essa é nossa maior receita de convênios. (SEI 1322093) Conclui-se que os 4 hospitais vislumbram consequências deletérias diante do encerramento da relação comercial com o Sistema Unimed. VII.2.3 Conclusão Com base no exposto, foram constatadas preocupações concorrenciais decorrentes da integração vertical entre a oferta de planos de saúde médico-hospitalares e os serviços médico-hospitalares de hospitais gerais. VII.3 Integração vertical entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete Passa-se agora a analisar a integração vertical entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços de centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete. Essa análise deve considerar tanto:

- o risco de fechamento do centro médico da FOB às OPS concorrentes das Unimeds, ou seja, o risco da FOB descresenciar as OPS concorrentes e focar o seu atendimento exclusivamente para beneficiários UNIMED; quanto - o risco de fechamento da Unimed para centros médicos concorrentes da FOB. Nesse caso, a Unimed descredenciaria os centros médicos concorrentes da FOB, para focar o atendimento de seus beneficiários apenas na FOB. VII.3.1 Fechamento do centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete às OPS concorrentes das Unimeds (input foreclosure) - Centro médico da FOB descredencia planos Capacidade de fechamento Diante da ausência de dados públicos referentes ao mercado de centros médicos, as Requerentes tomaram como base o número médio de consultas por beneficiários (5,4), constante no Mapa Assistencial da Saúde Suplementar da ANS[39], e multiplicaram esse valor pelo número total de beneficiários de planos de saúde no município de Conselheiro Lafaiete. Em seguida, utilizando seus dados internos de número de consultas, as Requerentes estimaram sua participação de mercado[40]. Na altura da apresentação do formulário de notificação, os cálculos contemplaram o centro médico pertencente às Unimeds. Hoje, entretanto, pelas informações trazidas pelas Requerentes, é pacífica a retirada do mesmo do cálculo realizado em decorrência do caráter cativo do atendimento, conforme já informado neste parecer.

O ajuste necessário foi aqui produzido, excluindo-se a unidade e, por uma questão lógica, o número de atendimentos nela ocorrido[41] foi subtraído do mercado potencial de consultas. O resultado está disponível na Tabela 12. Tabela 12 – Market share centros médicos com base em número de consultas segundo as Requerentes [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] Fonte: Requerentes. Depreende-se dos dados uma estabilidade na casa de [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] para [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] em 2022. Com a magnitude da alteração, o nível de 30%, utilizado pela Resolução CADE nº 33/2022 como limite para o rito ordinário na análise de atos de concentração, restou ultrapassado. Torna-se plausível, então, assumir que as Requerentes possuem capacidade para o fechamento de seu centro médico em Conselheiro Lafaiete aos planos de saúde que fazem concorrência a elas. Conclusão de igual teor também foi obtida com o uso da variável faturamento, coletada no teste de mercado implementado, mas, nesse caso, a participação de mercado obtida foi muito mais elevada, [50-60%] [ACESSO RESTRITO CADE]. A Tabela 13 deixa clara esta posição diferenciada das Requerentes. Tabela 13 – Market share centros médicos com base no faturamento [ACESSO RESTRITO AO CADE] Empresa Faturamento (em R$) Valor % Requerentes CM FOB [ACESSO RESTRITO AO CADE] 50-60 Clincei [ACESSO RESTRITO AO CADE] 10-20 CER [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 Clínica Tratam.

Nefrológico [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 Ekoson [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 Life Inst. De Medicina [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 Oftalmologia Clín. Cirúrgica [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 Inovar [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 Inst. Medicina da Mulher [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 Total [ACESSO RESTRITO AO CADE] 100 Fonte: Requerentes e concorrentes. Incentivos No tocante aos incentivos para tanto, conforme já mencionado anteriormente neste parecer, a nota técnica do DEE necessitou de ajustes diante dos dados disponíveis. Isso porque, a despeito de ter solicitado dados referentes às margens de lucro da FOB em relação a cada um dos seus estabelecimentos de saúde, o DEE recebeu das Requerentes informações que possibilitaram apenas o uso de uma margem de lucro bruto geral da FOB, sem segmentação por unidade. De fato, conforme anotado, em “função das limitações de cálculo das margens relatadas acima, o resultado obtido independe do mercado de origem da conduta. Isso se deve ao fato de que se está usando uma única margem para FOB em todos os mercados, seja ele hospital, centro médico ou laboratório”[42]. Ou seja, a conclusão que existe uma racionalidade econômica para o fechamento das principais OPS no mercado de hospitais repete-se aqui (Tabela 14). Tabela 14 – Fechamento do mercado de centros médicos às OPS concorrentes das Unimeds (input foreclosure) Fonte:

Elaboração DEE Ao se atentar para eventuais motivações na linha do fechamento às OPS, no entanto, surgem dúvidas a respeito da racionalidade de uma prática de fechamento por parte das Requerentes. Tendo em conta que do total faturado pelo centro médico da FOB de [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] (Tabela 15) provinham das Unimeds, o fechamento poderia não ser vantajoso. Tabela 15 – Principais clientes centro médico FOB [ACESSO RESTRITO À FOB E À GERDAU] Fonte: Requerentes. O fator que compromete a racionalidade da decisão pelo fechamento está na rivalidade que aparenta prevalecer no mercado de centros médicos em Conselheiro Lafaiete. No teste de mercado citado anteriormente, os relatos não sugerem grandes dificuldades para o credenciamento. Há, sim, queixas ao predomínio dos médicos cooperados das Unimeds, só que ao se questionar as perspectivas, algumas OPS, por exemplo, verbalizaram que não faziam prospecção, outras informaram possuir um amplo rol de credenciados, além daquelas que reconheceram não ter problemas. Para efeito de ilustração, seguem algumas citações de OPS concorrentes. OPS Amil: No ano de 2023 não foram feitas prospecções e credenciamentos de centros médicos na região, pois não houveram apontamentos de necessidade; (SEI 1320882) OPS [ACESSO RESTRITO AO CADE]: O Grupo não tem realizado trabalhos de prospecção para novos credenciamentos de centros médicos; (SEI ) [ACESSO RESTRITO AO CADE] OPS Cassi:

Sim, em regiões onde há atuação da Cooperativa Unimed, há pouco interesse dos médicos para se credenciarem a outras operadoras; e (SEI 1318267) OPS Bradesco: Sim, a seguradora possui dificuldade em credenciar médicos em Conselheiro Lafaiete. Os profissionais em sua maioria fazem parte do Sistema Unimed e por orientação do sistema não podem atender outras operadoras. (SEI 1323432) Logo o movimento de fechamento do centro médico da FOB às OPS concorrentes da Unimed talvez tivesse apenas a vocação de provocar um rearranjo, no qual a oferta existente supriria a demanda das OPS rivais das Unimeds que fossem “barradas” do centro médico da FOB. Aliás, não pode ser esquecido, ainda, que no geral as estruturas dos centros médicos são simples – basicamente consultórios. Desse modo, ao contrário da estrutura de um hospital geral, que é caracterizada por elevadas barreiras à entrada, a oferta de consultas poderia ser ampliada rapidamente, exceto para aqueles que pretendessem disponibilizar procedimentos específicos. Em síntese, ainda que as Requerentes representem um player com poder no mercado de centros médicos em Conselheiro Lafaiete e da nota técnica do DEE ter demonstrado haver incentivo ao fechamento, uma hipótese de fechamento de mercado de centros médicos para OPS concorrentes aparenta não possuir efeitos deletérios às OPS concorrentes, que indicaram em manifestação no teste de mercado ausência de dificuldades para formar rede credenciada de centros médicos na região.

VII.3.2 Fechamento dos planos de saúde das Unimeds aos centros médicos concorrentes do centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete (consumer foreclosure) – Sistema Unimed descredencia centros médicos concorrentes Capacidade de fechamento Nesta seção faz-se mister verificar se há risco de o Sistema Unimed descredenciar concorrentes do centro médico da FOB de seus planos de saúde e, com isso, fechar o mercado consumidor de planos de saúde para os demais ofertantes de serviços de centros médicos. No âmbito hipotético do descredenciamento dos concorrentes do centro médico da FOB (em Conselheiro Lafaiete) pelos planos de saúde das Unimeds, o caráter concentrado do mercado relevante dos planos de saúde sinaliza a capacidade da Unimed fechar o mercado consumidor de planos de saúde para os centros médicos concorrentes do centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete. Considerando que a capacidade para tanto foi atestada pela participação de mercado exposta na Tabela 4, a seguir tratar-se-á da dimensão dos incentivos. Incentivos Um elemento que poderia indicar efeitos deletérios decorrentes do fechamento se encontra nas respostas ao teste de mercado implementado, que demonstrou que há centros médicos que hoje são fornecedores significativos das Unimeds (Tabela 16).[ACESSO RESTRITO AO CADE] por exemplo, recebe 38% de toda a despesa do Sistema Unimed com centros médicos em Conselheiro Lafaiete. Contudo, esta não é a regra geral.

Tabela 16 – Participação do Sistema Unimed no faturamento de centros médicos [ACESSO RESTRITO AO CADE] Fonte: Requerentes e concorrentes. E de fato, a simulação do DEE indicou a inexistência de incentivos para o fechamento de centros médicos (Tabela 17), fosse a variável faturamento fosse o número de consultas, salvo para o caso do estabelecimento Ekoson[43]. Tabela 17 – Incentivos para fechamento dos planos de saúde das Unimeds aos centros médicos concorrentes do centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete (customer foreclosure) – 2022 Fonte: Elaboração DEE. Complementarmente, é importante rememorar que a Unimed já possui (antes desta Operação) um centro médico próprio em Conselheiro Lafaiete, destinado majoritariamente ao atendimento de seus próprios beneficiários. Ou seja, mesmo antes da presente Operação, há um direcionamento de beneficiários da Unimed para tal estrutura própria, que afasta o nexo causal entre a presente Operação e a não disponibilidade de parte do mercado consumidor (formado por alguns beneficiários de planos de saúde da Unimed) para centros médicos concorrentes da FOB. VII.3.3 Conclusão Com base no exposto, não se vislumbram preocupações concorrenciais decorrentes da integração vertical entre a oferta de planos de saúde médico-hospitalares e os serviços médico-hospitalares de centros médicos.

VII.4 Integração vertical entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB em Conselheiro Lafaiete e em Ouro Branco Passa-se agora a analisar a integração vertical entre a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB em Conselheiro Lafaiete e em Ouro Branco. Essa análise deve considerar tanto: - o risco de fechamento dos serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB às OPS concorrentes das Unimeds, ou seja, o risco da FOB descresenciar as OPS concorrentes e focar o seu atendimento exclusivamente para beneficiários UNIMED; quanto - o risco de fechamento da Unimed para serviços de apoio à medicina diagnóstica da concorrentes da FOB. Nesse caso, a Unimed descredenciaria os serviços de apoio à medicina diagnóstica concorrentes da FOB, para focar o atendimento de seus beneficiários apenas na FOB. A estrutura do mercado de SAD nos dois municípios deste processo é bastante distinta, assim como a participação das Requerentes. Em Conselheiro Lafaiete (131.621[44]), cidade maior do que Ouro Branco (38.724[45]), o número de concorrentes é mais significativo, como se pode notar a partir do teste de mercado. Foram citadas 51 (cinquenta e uma) empresas ofertantes de SAD para a primeira, enquanto Ouro Branco alcançou 23 (vinte e três).

E ainda mais relevante, em Conselheiro Lafaiete, para 8 (oito) dos 13 (treze) exames investigados foram citados mais de 3 (três) concorrentes, o que sinaliza maior concorrência, com destaque para anatomia patológica, análises clínicas, ultrassom, doppler e endoscopia. Esse fato se reflete no número de estabelecimentos cadastrados por OPS em Conselheiro Lafaiete, bem maior do que em Ouro Branco. Em análises clínicas, por exemplo, a Amil tem 1 (um) laboratório credenciado em Ouro Branco e 4 (quatro) em Conselheiro Lafaiete; o Bradesco possui 2 (dois) e 9 (nove); a Cassi 2 (dois) e 4 (quatro); a Cemig 1 (um) e 7 (sete); e a Hapvida 1 (um) e 5 (cinco). VII.4.1 Fechamento dos serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB em Conselheiro Lafaiete e em Ouro Branco às OPS concorrentes das Unimeds (input foreclosure) - Laboratório descredencia planos Capacidade de fechamento – Conselheiro Lafaiete A participação de mercado das Requerentes no mercado de serviços de apoio à medicina diagnóstica está expressa na Tabela 18, ao indicar que o faturamento obtido pelo laboratório da FOB não atingia 0-10% [ACESSO RESTRITO AO CADE] do total da amostra do teste de mercado. Tabela 18 – Faturamento mercado SAD 2022 - Conselheiro Lafaiete [ACESSO RESTRITO AO CADE] Conselheiro Lafaiete Faturamento 2022 % Hemolab [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 30-40 Ekosom – Centro de Medicina Diagnóstica [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 20-30 Clínica CER - Clínica de Especialidades Médicas e Exames [ACESSO RESTRITO AO CADE].

0-10 Requerentes [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Laboratório Labclin (Matriz) [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Humana Análises Clínicas [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Laboratório Pacheco [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Laboratório Endoscopy Center [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Laboratório Vila Rica [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Laboratório Antonucci [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Laboratório Lavoisier [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Grupo Radiologia [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Laboratório Lobo Leite [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Laboratório Queluz [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 0-10 Total [ACESSO RESTRITO AO CADE]. 100 Fonte: Requerentes e concorrentes. A conclusão imediata é que na condição atual, presume-se que não há capacidade de fechamento, pela FOB, do mercado de serviços de apoio à medicina diagnóstica em Conselheiro Lafaiete às OPS concorrentes da Unimed. Capacidade de fechamento – Ouro Branco Em Ouro Branco a situação é antípoda: as Requerentes ofertam os 13 exames elencados e com posição dominante em todos. Utilizando como parâmetro o número de equipamentos para a oferta de SAD[46], infere-se que as Requerentes eram as únicas detentoras de equipamentos para mamografia, raio X, densitometria, ultrassom, doppler e endoscopia. As Requerentes apontaram imprecisões nos registros oficiais (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES), o que não chega a invalidar a percepção geral de forte concentração.

E essa é a ideia que prevalece a partir da visão do faturamento dos agentes econômicos no mercado de SAD em Ouro Branco (Tabela 19). Tabela 19 – Faturamento mercado SAD 2022 - Ouro Branco [ACESSO RESTRITO AO CADE] Ouro Branco Faturamento 2022 % Requerentes [ACESSO RESTRITO AO CADE] 70-80 Laboratório Vila Rica [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 Laboratório Carlos Chagas [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 CDI Centro de Diagnóstico Por Imagem [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0,10 Ekosom – Centro de Medicina Diagnóstica [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0-10 Hemolab [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0,10 Laboratório Julimara Ribeiro [ACESSO RESTRITO AO CADE] 0,10 Total [ACESSO RESTRITO AO CADE] 100 Fonte: Requerentes e concorrentes. Ainda que, por se tratar de um mercado pulverizado, o teste de mercado não englobe a totalidade das unidades de serviços de apoio à medicina diagnóstica, neste processo apenas um laboratório citado com frequência pelos concorrentes não foi oficiado. A amostra dos concorrentes mencionados na Tabela 19 assim é representativa e indica que a participação do faturamento da FOB no total do mercado de serviços de apoio à medicina diagnóstica em Ouro Branco deve estar situado entre 70% e 80%. Tal patamar confere inequívoca capacidade de fechamento do mercado de SAD em Ouro Branco às OPS concorrentes da Unimed, o que sugere a necessidade de avaliação de eventuais incentivos para a adoção de tal fechamento.

Incentivos – Ouro Branco Novamente, deve ser lembrado que a nota técnica do DEE, para a análise do fechamento de insumos, recorreu à margem da FOB para todos os mercados. Logo, a conclusão é também pela existência de incentivos ao fechamento das OPS rivais em Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete (Tabela 20), embora para esta última o resultado não se aplique face à incapacidade para tal. Tabela 20 – Fechamento do mercado de SAD em Conselheiro Lafaiete e Ouro Branco às OPS concorrentes das Unimeds (input foreclosure) Fonte: Elaboração DEE. Ao que tudo indica, de um lado, ao fechar os serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB em Ouro Branco para OPS concorrentes da Unimed perder-se-á o faturamento das outras OPS; por outro lado, o diferencial competitivo proporcionado pela reputação e pela posição dominante na prestação de vários exames alavancará a geração de receitas do lado da Operadora de Planos de Saúde. Isso porque a Unimed pode ser a única OPS credenciada na unidade SAD do FOB, fornecedora exclusiva em Ouro Branco de equipamentos para mamografia, raio X, densitometria, ultrassom, doppler e endoscopia. Efeitos – Ouro Branco O descredenciamento das OPS concorrentes do Sistema Unimed em Ouro Branco desenharia uma situação no qual os beneficiários daquelas OPS perderiam o acesso aos exames de SAD de maior complexidade, que envolvem equipamentos mais sofisticados.

Mais especificamente, se concretizada a hipótese de fechamento, tal qual indicam as avaliações de capacidade e incentivo apresentadas acima, dos serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB às OPS concorrentes das Unimeds, as últimas perderiam acesso a exames de mamografia, raio X, densitometria, ultrassom, doppler e endoscopia no município, uma vez que a FOB é a fornecedora única de tais exames em Ouro Branco. Tal fato arrefeceria ainda mais a já pouco acirrada concorrência no mercado de planos de saúde médico hospitalar no município em benefício da Unimed e em detrimento de seus concorrentes. VII.4.2 Fechamento dos planos de saúde das Unimeds aos serviços de apoio à medicina diagnóstica concorrentes dos serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB em Conselheiro Lafaiete e em Ouro Branco (consumer foreclosure) – Sistema Unimed descredencia laboratórios concorrentes Capacidade – Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete (cluster de municípios que compõe o mercado relevante geográfico de planos de saúde médico-hospitalares) Nesta seção faz-se mister verificar se há risco de o Sistema Unimed descredenciar concorrentes dos serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB de seus planos de saúde e, com isso, fechar o mercado consumidor de planos de saúde para os demais ofertantes de serviços de apoio à medicina diagnóstica.

No âmbito hipotético do descredenciamento dos concorrentes dos serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB (tanto em Conselheiro Lafaiete como em Ouro Branco) pelos planos de saúde das Unimeds, o caráter concentrado do mercado relevante dos planos de saúde sinaliza a capacidade da Unimed fechar o mercado consumidor de planos de saúde para os serviços de apoio à medicina diagnóstica concorrentes da FOB em Conselheiro Lafaiete e Ouro Branco. Considerando que a capacidade para tanto foi atestada pela participação de mercado exposta na Tabela 4, a seguir tratar-se-á da dimensão dos incentivos. Incentivos – Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete A racionalidade econômica para amparar a hipótese de descredenciamento de serviços de apoio à medicina diagnóstica pressuporia que os beneficiários da Unimed seriam desviados para as unidade SAD da FOB, em uma intensidade que elevasse a carteira de clientes e reduzisse as despesas das Unimeds com exames de apoio à medicina diagnóstica em Ouro Branco e Conselheiro Lafaiete. A estrutura do mercado de SAD em Conselheiro Lafaiete (Tabela 18), como acima sublinhado, não dá guarida a movimentos de força por parte das Requerentes.

Nessa hipótese de fechamento do mercado consumidor, representado pelos beneficiários de planos de saúde da Unimed, às unidades de serviços de apoio à medicina diagnóstica concorrentes da FOB, os planos de saúde das Requerentes poderiam perder atratividade ao deixarem de ofertar alguns exames disponibilizados apenas pelas concorrentes. Já na realidade de Ouro Branco a racionalidade para um hipotético fechamento vai na direção oposta. Diante dessa hipótese, além de se beneficiar da eliminação do problema do agente-principal e a consequente redução dos custos assistenciais, ao concentrar o atendimento de seus beneficiários na unidade da SAD da FOB (em detrimento das unidades SAD concorrentes) a Unimed permanece tendo em sua rede credenciada a unidade de SAD que oferece a gama de exames mais completa do município, não prejudicando, assim, a atratividade dos planos de saúde médico-hospitalares ofertados. Não sem razão, o DEE encontrou incentivos para o fechamento de todos os serviços de SAD em Ouro Branco e para nenhum em Conselheiro Lafaiete[47], quando se faz uso dos valores de 2022. Ao recorrer à média 2020-2022, três estabelecimentos de Ouro Branco deixam de justificar o fechamento. Tabela 21 – Incentivos para fechamento dos planos de saúde das Unimeds aos SADs concorrentes do SAD da FOB em Conselheiro Lafaiete e Ouro Branco – 2022 Fonte: Elaboração DEE.

Tabela 22 – Incentivos para fechamento dos planos de saúde das Unimeds aos SADs concorrentes do SAD da FOB em Conselheiro Lafaiete e Ouro Branco – Média 2019-2022 Fonte: Elaboração DEE. Efeitos em Ouro Branco Na eventualidade do Sistema Unimed descredenciar os estabelecimentos de SAD que são seus concorrentes em Ouro Branco, o movimento acarretaria, segundo respostas do teste de mercado, no fechamento de vários e a consequente concentração. Quando indagados se o “eventual descredenciamento dos planos de saúde das Unimeds inviabilizaria sua operação”, informaram: CDI Centro de Diagnóstico Por Imagem: Sim. Devido ao grande número de usuários desta operadora, a perda do credenciamento pode com certeza impactar enormemente em nosso faturamento e no crescimento da clínica; (SEI 1320889) Ekosom – Centro de Medicina Diagnóstica: Sim, sendo ele a maior captação de recursos para a empresa; (SEI 1320855) Hemolab: Sim. Pois os planos de saúde das Unimeds representam 27,7% do faturamento total do Hemolab; (SEI 1319138) Laboratório Carlos Chagas: Sim. Com certeza. É o maior convênio que atendo, mais inclusive que o SUS. Um eventual descredenciamento seria um verdadeiro caos para o meu laboratório; (SEI 1320452) Laboratório Julimara Ribeiro: Sim, pois atualmente o nosso maior número de atendimentos por convênio é pela Unimed;

e (SEI 1323033) [ACESSO RESTRITO AO CADE] Para corroborar as opiniões das concorrentes mencionadas acima, na Tabela 18 (duas últimas colunas) está posto que os poucos concorrentes da FOB têm no Sistema Unimed um cliente privilegiado. Em decorrência disso, sua exclusão da rede credenciada da referida OPS representaria uma perda significativa de faturamento para cada um desses concorrentes. VII.4.3 Conclusão Com base no exposto, foram constatadas preocupações concorrenciais decorrentes da integração vertical entre a oferta de planos de saúde médico-hospitalares e os serviços de apoio à medicina diagnóstica em Ouro Branco. VII.5 Conclusão sobre integrações verticais As integrações verticais com indícios de problemas concorrenciais abarcavam a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – hospital geral da FOB em Ouro Branco; a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete; e a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB em Conselheiro Lafaiete e em Ouro Branco. De acordo com o exposto acima e considerando o escopo principal da presente Operação (integração vertical: a jusante, planos de saúde do Sistema Unimed;

e a montante, serviços médico-hospitalares da FOB), conclui-se que foram identificados capacidade e incentivos para fechamento, tanto do insumo quanto do mercado consumidor, nas integrações verticais envolvendo planos de saúde e (i) hospital geral em Ouro Branco; e (ii) serviço de apoio à medicina diagnóstica em Ouro Branco. VIII. COMENTÁRIOS AOS ARGUMENTOS DAS REQUERENTES A análise realizada neste parecer trouxe diferentes percepções entre o Cade e as Requerentes no que tange às características do mercado e à atuação dos agentes econômicos. No seu desenvolvimento os argumentos arrolados apresentaram as razões que embasam o posicionamento de cada ponto e cobriram aspectos essenciais para a compreensão das conclusões finais da SG. Contudo, há elementos aportados pelas Requerentes em diferentes momentos processuais que demandam comentários próprios para garantir a completude da análise. Em específico, é necessário abordar os temas afetos aos aspectos societários e contratuais pormenorizados na petição de manifestação juntada pelas Requerentes em 08/03/2024 (SEI 1359324), a saber: natureza jurídica de fundação; gestão compartilhada; e compromissos (“Compromissos Unimed”). Ao longo do arrazoado que se segue, não se pode perder de vista a recente manifestação do Conselheiro Diogo Thomson de Andrade[48], em voto destacado pelo terceiro interessado[49]: É sempre importante relembrar que o art.

31, da Lei 12.529/11 estabelece que a lei aplica-se às pessoas físicas ou jurídicas de direito público ou privado, bem como a quaisquer associações de entidades ou pessoas, constituídas de fato ou de direito, ainda que temporariamente, com ou sem personalidade jurídica, mesmo que exerçam atividade sob regime de monopólio legal. A abrangência do dispositivo parece ser óbvio no sentido de que a aplicação da Lei 12.529/11 independe da natureza jurídica das partes envolvidas na operação. Aliás, é esse sentido, inclusive, que o art. 4º, da Resolução Cade nº 33/2022, confere ao regulamentar a legislação no que se refere às partes da operação, referindo a essas como as "entidades" envolvidas em negócio jurídico e seus grupos econômicos. [...] Depreende-se pois, que a Lei 12.529/11 e sua regulamentação não só alcançam diferentes tipos entidades que podem ser partes de um ato de concentração econômica, como a jurisprudência do CADE tem a assim interpretado, além de reiteradamente reconhecido que a natureza da entidade envolvida como parte não determina ausência de efeitos concorrenciais e tampouco exime a possibilidade de concentração de mercado. [...] Tem-se, então, que o tratamento isonômico dos agentes econômicos perfaz pilar de sustentação do arcabouço do antitruste. Natureza jurídica das fundações As Requerentes foram enfáticas ao destacar que a condição de fundação inviabiliza que atos contrários ao interesse público sejam implementados.

Na manifestação de 23/02/2024[50], em particular, consta: Com efeito, como fundação de direito privado, a FOB é organização sem fins lucrativos, cuja finalidade específica está necessariamente relacionada ao interesse social da prestação de serviços de saúde. Nesse contexto, sua atuação é limitada à sua finalidade e é objeto de fiscalização pelo Ministério Público. Consoante seu estatuto social -- cuja reforma e alteração dependem de aprovação pelo Ministério Público, seu patrimônio e rendimento devem ser aplicados integralmente ao cumprimento e manutenção dos seus objetivos institucionais e é proibida a distribuição de rendimentos a título de participação no resultado. Ou seja, a FOB é obrigada a repassar quaisquer benefícios financeiros auferidos à própria fundação (portanto, por último, ao consumidor final), sendo vedadas as decisões que visem o lucro de quaisquer dos agentes envolvidos na sua gestão (grifo nosso). Posteriormente, ao tratar dos aspectos societários e contratuais na manifestação de 08/03/2024[51], as Requerentes concluíram: Sob a perspectiva societária, (a.1) a FOB é uma fundação de direito privado sem fins lucrativos e, portanto, a Operação não trata da “aquisição” do Hospital FOB pelas Unimeds Investidoras[52];

(a.2) mesmo após ingresso na gestão da FOB, as Unimeds Investidoras não serão capazes de decidir unilateralmente sobre a sua atuação, tendo em vista a gestão compartilhada junto à Gerdau Açominas e a contínua e permanente fiscalização do Ministério Público; (a.3) a natureza legal da FOB impossibilita quaisquer decisões que visem o ganho particular de quaisquer dos seus gestores, de forma que não é possível às Unimeds Investidoras lucrarem com eventuais condutas exclusionárias; (a.4) a atuação da FOB deve, necessariamente, estar alinhada ao interesse público – o que garante repasse de eficiências aos consumidores; e (a.5) as atividades da FOB e o efetivo cumprimento dos seus objetivos já são objeto da vigilância do Ministério Público, o qual poderá intervir, inclusive para investigar eventuais práticas de seus gestores [...]. Sobre as implicações da condição de fundação, importante lembrar que o antitruste tem se debruçado sobre o assunto desde muito tempo e permanecem polêmicas até a atualidade (não é sem razão que em 2019[53] e 2021[54] o Congresso dos Estados Unidos convidou especialistas para testemunharem em comissões que investigaram, entre outros problemas, dimensões da ação dos hospitais não lucrativos ). Ainda assim, no percurso certas situações foram recorrentes e consolidaram um conhecimento rigoroso de hipóteses e teses que estão à disposição e devem ser consideradas no processo decisório.

A fim de delimitar o foco, a revisão de Odudu (2023)[55] é particulamente interessante pela síntese e por contemplar a experiência americana, a da Comunidade Européia e a do Reino Unido, característica que pode afastar algum viés de seleção. No trabalho, o autor reconhece a frequência em que no antitruste as organizações não lucrativas (not-for-profit - NFP), a exemplo das fundações, demandam tratamento diferenciado daquelas organizações nas quais o lucro predomina como objetivo (for profit - FP). O primeiro motivo é a alegada falta de incentivos visando a restrição da competição, dada a impossibilidade de distribuição de lucros. O segundo está ligado ao suposto compromisso que os trabalhadores de NFP estabelecem com o público-alvo da missão, desestimulando práticas que poderiam apenas levar ganhos aos doadores. Por fim, o terceiro elemento para o tratamento diferenciado presume que o aparato regulatório que enquadra as NFP já é o suficiente, não justificando um corpo normativo adicional. Partindo desse referencial, verifica-se que a primeira e a terceira situações fazem parte da argumentação das Requerentes. Reconhecendo assim que o objeto de análise é passível de enquadramento pelas lentes do antitruste utilizadas regularmente para as NFP, importa assinalar os principais entendimentos vigentes. A asserção básica a ser sublinhada informa que as NFP exercem, sim, o poder de mercado e afetam as condições concorrenciais.

Como concluiu Odudu (2023), “Assim como no caso das organizações que possuem o lucro como objetivo, práticas de combinações de preços, divisão do mercado e fechamento de mercado têm sido os principais problemas abordados. Condutas danosas têm sido verificadas a despeito do fato de as entidades envolvidas operarem como organizações não lucrativas”[56]. Na perspetiva teórica, Philipson e Posner (2009)[57] consiste em um marco na tentativa de modelagem formal para as implicações econômicas do antitruste na ação das NFP. Os autores observaram que grande parte da literatura econômica para as NFP era restrita ao nível da firma e não na do mercado. No esforço de contribuir na reversão desse estado de coisas, procuraram transpor para um sistema de equações o comportamento das NFP. Ao final, concluíram que o altruísmo, como vetor determinante de preços, é capaz de impor preços baixos e também viabilizar markups anticompetitivos. Nas palavras dos autores: Mesmo quando os produtores se preocupam com o bem-estar dos consumidores, em vez de apenas com seus próprios lucros, e mesmo que, como resultado, a quantidade e a qualidade da produção possam ser maiores para uma empresa sem fins lucrativos do que para uma empresa com fins lucrativos, os efeitos da concorrência e do incentivo para mudar esse comportamento por meio da colusão, e as consequências sociais adversas que decorrem dessa mudança, são semelhantes para os dois tipos de empresas.

Motivos altruístas podem resultar em preços mais baixos, mas também podem aumentar as margens de lucro em relação aos níveis competitivos porque as empresas altruístas se beneficiam da exploração do poder de mercado. [58] Daí pontificarem o primado da competição e da legislação antitruste, seja na esfera lucrativa seja na não lucrativa. Tal posicionamento não foi feito sem as devidas ressalvas e as limitações são ponderadas, muito com o intento de estimular estudos posteriores. Não deve passar desapercebido que entre possíveis erros e acertos do modelo esboçado, relevantes análises empíricas sinalizam a pertinência dos resultados. Gaynor et al (2015)[59], por exemplo, revisitaram o assunto e indicaram que o trabalho de Lynk (1995)[60], utilizado em algumas decisões judiciais nos Estados Unidos para fundamentar o entendimento que hospitais filantrópicos não elevavam o preço em razão do poder de mercado[61], fora contestado. Segundo os autores, o estado da arte não propiciava evidência que a precificação das organizações NFP fosse diferente das FP. Na mesma linha, Capps et al (2020)[62] atualizaram o tema e afiançaram que os dois tipos de organização possuem o mesmo comportamento diante de incentivos financeiros. Os autores destacaram, inclusive, que não havia evidências de incremento na alocação de recursos para ações beneméritas quando da elevação de preços decorrente do uso do poder de mercado.

Ou seja, o recurso arrecadado por preços anticompetitivos não revertia em ações que diferenciassem uma NFP. Especificamente em relação à presente Operação, caracterizada pela integração vertical entre uma fundação sem fins lucrativos, a FOB, e uma OPS, Unimed, o atributo de não lucratividade da FOB não mitiga os riscos de fechamento de mercado decorrentes da integração vertical. Conforme bem observado na nota técnica elaborada pelo DEE: 66. Há, portanto, um balanço de custos e benefícios, por parte da firma verticalizada, para decidir se seria ou não racional uma conduta de fechamento de mercado. Ora, uma vez que as perdas no mercado a montante de hospitais gerais não se mostram relevantes (admitindo-se que o Hospital FOB seja sem fins lucrativos), o fechamento de mercado passa a ser racional para todo e qualquer ganho no mercado a jusante de planos de saúde, ou seja, o simples fato da operação existir já caracterizaria, por si só, capacidade e incentivos máximos para a conduta de fechamento do mercado de insumo (upstream).[63] Ou seja, ao contrário de ser algo que minimize possíveis danos concorrenciais decorrentes da presente Operação, o fato de a FOB se caracterizar como uma fundação sem fins lucrativos poderia, na verdade, acentuar os incentivos para a firma verticalizada executar ações para fechamento de mercado.

Isso porque, em linha com a citação acima, a perda de faturamento decorrente de ações de fechamento do hospital da FOB, dada a natureza jurídica da firma, não se mostraria relevante do ponto de vista financeiro. Diante disso, qualquer correspondente ganho de participação no mercado de planos de saúde seria financeiramente vantajoso. Fiscalização do Ministério Público A fiscalização pelo Ministério Público aparece nos argumentos das Requerentes como principal instrumento de enforcement, inclusive para o antitruste, como se depreende da passagem que se segue: Mais do que isso[64], conforme já abordado no item “a)” acima, cabe rememorar que a gestão da FOB será permanentemente e frequentemente fiscalizada pelo Ministério Público, o qual pode, inclusive, acompanhar reuniões, analisar atas, instaurar procedimentos investigatórios para apurar indícios de irregularidades e postular judicialmente intervenção na administração e responsabilização de dirigentes em caso de gestão fraudulenta ou temerária, violação legal ou estatutária, malversação ou qualquer outro ato lesivo aos interesses fundacionais[65]. Ora, no que tange à participação do Ministério Público e dos demais órgãos reguladores[66], desde logo é reconhecido o papel estratégico dessas instituições no campo das políticas públicas. O Ministério Público, a seu tempo, possui ação transversal e abrange inúmeras dimensões, o que, por si só, significa que seja regra a intersecção com órgãos e normativos setoriais.

Os órgãos reguladores, por sua vez, com destaque para a ANS, tem por vocação a lida com setores da economia. Acontece que a intervenção é tão potente e complexa que, ao fim e ao cabo, abarcam um sem número de atores públicos e privados. Logo, a presença do Ministério Público ou da ANS em um cenário não carrega a assunção de que uma vez atuando, os demais agentes públicos sejam afastados de suas atribuições legais. Como bem registrou o Conselheiro Diogo Thomson de Andrade, em voto mencionado pelo terceiro interessado[67], o “fato de existir uma regulação aplicada à operação não exime por si só a necessidade de alguma medida de ordem concorrencial em casos concretos”[68]. E continuou, lembrando o Guia de Remédios do Cade: A existência de um regulador setorial não impede o Cade de aplicar remédios que entenda necessários à proteção da concorrência. O objetivo da autoridade da concorrência é complementar, se necessário, exigências do regulador setorial. Os remédios em setores regulados devem dialogar com a regulação setorial para torná-los mais efetivo. Pode existir a conveniência de diálogo entre o Cade e o regulador para a compatibilidade do remédio com o arcabouço regulatório setorial. Como mencionado, o desenho de um remédio deve considerar o arcabouço regulatório, se relevante para as atividades econômicas dos mercados afetados negativamente pela operação. (Guia de Remédios do Cade, p. 54-55). Em um espírito similar, Odudu concluiu sua revisão:

Ainda que sempre haja reivindicações no sentido de que a lei de defesa da concorrência não se aplica ou não deveria ser aplicável, não há nada inerente às organizações não lucrativas que justifiquem tal pleito. Particularmente, não há indicativos de que a aplicação da lei concorrencial tenha sido danosa às causas as quais as organizações não lucrativas se dedicam; há indicativos claros que a lei de defesa da concorrência tem sido aplicada de modo a abordar danos reais aos consumidores; e são feitas modificações, quando apropriado, para garantir que as causas atendidas por entidades sem fins lucrativos não seja prejudicada pela aplicação do direito da concorrência. Tudo isso deve nos deixar confiantes de que o direito da concorrência pode romper o véu das organizações sem fins lucrativos e examinar (em sua própria pequena medida) se o interesse público está realmente sendo atendido.[69] Para este parecer, o conjunto dessas informações é suficiente para, no mínimo, lançar dúvidas sobre a validade das afirmações “(a.3) a natureza legal da FOB impossibilita quaisquer decisões que visem o ganho particular de quaisquer dos seus gestores, de forma que não é possível às Unimeds Investidoras lucrarem com eventuais condutas exclusionárias” e “(a.4) a atuação da FOB deve, necessariamente, estar alinhada ao interesse público – o que garante repasse de eficiências aos consumidores”, como mitigadores absolutos dos riscos de fechamento de mercado apontados na seção anterior deste parecer.

Isso porque, para fins da análise de efeitos concorrenciais decorrentes das integrações que caracterizam a presente Operação, não é possível asseverar que as competências fiscalizatórias do Ministério Público teriam o escopo de prevenir as hipóteses de fechamento de mercado mencionadas ao longo do presente parecer. Em outras palavras, o risco de danos à concorrência, conforme apontado anteriormente, pode coexistir com o cumprimento estrito das obrigações mencionadas no parágrafo acima. Daí a complementariedade das atribuições dos entes públicos, cada um em seu escopo de atuação, ser tão salutar. Gestão compartilhada A gestão compartilhada também foi eleita como um dos pontos de apoio do argumento favorável ao ato de concentração. Recorrendo novamente à manifestação de 08/03/2024 (SEI 1359326), tem-se que as Requerentes assinalaram: Ainda, destaca-se que tampouco a gestão da FOB será conduzida unicamente pelas Unimeds Investidoras, visto que a Operação prevê, especificamente, a gestão compartilhada da FOB junto à Gerdau Açominas. Tal gestão compartilhada, de pronto, mitiga eventuais riscos à concorrência tradicionalmente decorrentes de integrações verticais envolvendo operações de M&A tradicionais.

Isto posto, quaisquer eventuais riscos de fechamento de mercado tanto à montante quanto à jusante estão devidamente afastados na presente Operação, uma vez que tais práticas estariam indo de encontro, não só aos interesses públicos da própria FOB, como aos interesses da Gerdau Açominas como cogestora. Por trás da decisão de adotar alguma forma de compartilhamento da gestão, normalmente há assunção da premissa de existência de diferentes interesses dentro de uma organização e que desenhos para o exercício da governança podem contribuir na divisão do poder. A intenção seria, por assim dizer, encontrar mecanismos internos de freios e contrapesos que viabilizem a autocontenção e conjuguem as forças em um vetor resultante que satisfaça o coletivo. No campo das organizações o assunto tem como predominante a teoria dos stakeholders, com grande influência do trabalho de Carrol (1979)[70] sobre a responsabilidade social corporativa. Na visão daquele autor, a gestão das organizações deve englobar as categorias econômica, legal, ética e discricionária, de tal forma que seja moldada pela expectativa que a sociedade possui das empresas em um determinado local e tempo, desde o não fazer algo até o fazer além do esperado. Na área do antitruste, proposições de teor parecido não chegam a ser tão ousadas, embora propostas radicais como a de Woodcock (2023)[71], que advoga a participação de representantes das partes interessadas no board central, possam ser encontradas.

De qualquer forma, todas as opções do espectro formado são relevantes, desde que alcancem aquilo que é compromissado. A experiência de FTC v. Freeman Hosp[72] exemplifica, na seguinte passagem, a confiança depositada no compartilhamento: Da mesma forma, se uma organização sem fins lucrativos é controlada pelas próprias pessoas que dependem dela para serviços, não há incentivo econômico racional para que essa organização aumente seus preços para o nível de monopólio, mesmo que tenha o poder de fazê-lo. William J. Lynk, Property Rights and the Presumptions of Merger Analysis, Antitrust Bulletin 363, 377 (1994). No contexto hospitalar, essa justificativa se aplica a hospitais sem fins lucrativos cujos conselhos são efetivamente controlados por pessoas que representam os interesses dos pacientes de hospitais ou de outros grupos que desejam consumir serviços hospitalares a preços competitivos. Para determinar se essa teoria é aplicável a um contexto específico, é necessário avaliar quem controla os hospitais. Empresas locais têm interesse em serviços hospitalares a preços competitivos, pois pagam esses preços por meio do custo da hospitalização de seus funcionários. Médicos também têm interesse em manter preços competitivos nos hospitais onde praticam, porque preços mais altos levam os pacientes a hospitais alternativos, causando assim uma redução no volume de pacientes dos médicos.

[73] No presente processo, por sua vez, a proposta de compartilhamento é próxima da versão exclusiva entre “acionistas”, um modelo menos arrojado no que diz respeito à divisão de poder. Com efeito, mesmo levando em conta a multiplicidade de entendimentos sobre o papel do board nas organizações sem fins lucrativos[74], existe razoável consenso que nestas a diverdidade dos conselheiros tende a ser maior para dar conta dos múltiplos interesses, inclusive com profissionais independentes[75]. Decididamente este não é um foco do modelo proposto pelas Requerentes. [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. O dia a dia da fundação, portanto, quando a estratégia se materializa em ações concretas nos planos interno e externo, possuirá a forte marca de um player com a cultura construída no mercado. Imaginar que nesse contexto o fenômeno da “dependência de trajetória” não vicejará e desse jeito solapará práticas e costumes da FOB sugere uma visão que precisa ser elaborada sobre a influência do gestor[76]. E por fim, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] o Conselho Fiscal não altera a percepção sobre a hegemonia do Sistema Unimed, uma vez que as atribuições são típicas de controle interno, tendo folêgo mais restrito.

Com essas considerações, para esta SG, em tese, é pouco crível que “(a.2) mesmo após ingresso na gestão da FOB, as Unimeds Investidoras não serão capazes de decidir unilateralmente sobre a sua atuação, tendo em vista a gestão compartilhada junto à Gerdau Açominas e a contínua e permanente fiscalização do Ministério Público” seja um mitigador absoluto dos riscos de fechamento de mercado apontados na seção anterior deste Parecer. “Claúsulas contratuais” As Requerentes foram taxativas ao estipular que não existiriam riscos da FOB favorecer as Unimeds Investidoras e nem de aumentar as dificuldade dos processos negociais e da oferta de serviços entre a FOB e as OPS, tendo em tela compromissos assumidos por elas no âmbito dos contratos da Operação. Em termos textuais (SEI 1359326): [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Este rol, denominado “Compromissos Unimed” pelas Requerentes, representa tanto obrigações impostas na minuta de contrato quanto compromissos de conformidade concorrencial, que estão alinhados com precedentes do Cade. No que toca às tratativas entre entes privados, o Cade não deve se imiscuir, podendo atuar se diante de ilegalidades no campo do antitruste. Já para a conformidade concorrencial, cabe a análise dos casos em concreto visto que não há um modelo único de compliance[77].

Na presente situação, uma observação está nas implicações advindas das fragilidades apontadas a respeito das premissas associadas à natureza jurídica da fundação, à fiscalização do Ministério Público e à gestão compartilhada. Como estes pontos sustentavam a opinião de que as preocupações concorrenciais não deveriam prosperar, o lastro da proposta das Requerentes restou assentado nos tais “Compromissos Unimed”. Uma questão que daí surge é que este tipo de medida pode não ser adequado em hipótese alguma, ou pode requerer a estruturação de programas robustos de compliance, em consonância ao propugnado em Cade (2016, p. 15), que não é o que consta do processo. O que se tem na mesa, de fato, são dois compromissos previstos em lei (“ii” e “iii”) e um de fraca influência visto que os contratos apresentados ao Cade possuem duração máxima de 1 ano. Se houver razão de ser, mais do que uma questão formal, a intenção de um programa abrangente, com coerência interna e ajustado à realidade de cada empresa, consiste em pré-requisito para a posterior acompanhamento e avaliação dos resultados[78]. Estudo econômico Em 09/05/2024, as Requerentes apresentaram manifestação, acompanhada de parecer econômico elaborado por M&A Consultoria Econômica, intitulado “Nota Técnica sobre a Integração Vertical relacionada ao Ato de Concentração n.° 08700.007656/2023-72” (SEI 1385541).

Referido documento possui o objetivo de “avaliar os incentivos para fechamento de mercado através da realização de exercício de aritmética vertical e da análise do resultado do referido exercício a partir da discussão de especificidades do presente caso”. O referido parecer econômico apresenta em sua seção 2 uma análise dos incentivos para o fechamento de mercado, utilizando na referida análise a aritmética vertical, salienta-se que se trata da mesma metodologia utilizada pelo DEE. Contudo, de acordo com o argumentado no parecer econômico apresentado pelas Requerentes, tanto a análise de potenciais incentivos para fechamento de mercado quanto a realização do exercício de aritmética vertical seriam prescindíveis para a avaliação da presente operação. Isso porque, em linha com o já argumentado pelas Requerentes, compromissos contratuais assumidos para a atuação da FOB, a fiscalização do Ministério Público e a natureza jurídica da FOB impediriam a materialização de input foreclosure e customer foreclosure. Tais argumentos são objeto de considerações por parte desta SG/Cade em trechos ao longo do presente parecer, que concluíram pela não suficiência desses elementos para afastar os riscos concorrenciais decorrentes da presente operação. Por tal razão, o exposto a seguir será dedicado a tecer comentários referentes aos dados utilizados e resultados das análises do exercício de aritmética vertical apresentado no parecer econômico juntado aos autos pelas Requerentes.

A respeito das margens de lucro utilizadas para a realização do exercício de aritmética vertical, não há divergências significativas entre os dados utilizados pelo DEE e no estudo apresentado pelas Requerentes. Ressalta-se que tanto o DEE quanto a consultoria econômica utilizaram como fonte os dados fornecidos pelas Requerentes, porém, enquanto o DEE utilizou dados de margem de lucro de 2022 para a Unimed e para a FOB, a consultoria econômica utilizou dados do ano de 2023. Apesar disso, os números são muito similares: %, respectivamente, para as Unimeds; e %, respectivamente, para a FOB. [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Já sobre os dados de participação de mercado, há divergências importantes entre os dados utilizados na Nota Técnica elaborada pelo DEE e no estudo apresentado pelas Requerentes. Isso porque o parecer econômico elaborado a pedido das Requerentes utilizou como proxy para aferir o market share no mercado de hospitais gerais o número de leitos não-SUS (39,4%), enquanto o DEE utilizou a proxy faturamento (80-90%) [ACESSO RESTRITO AO CADE]. Como já argumentado ao longo do presente parecer, esta SG entende que a proxy faturamento é a mais adequada a ser utilizada no presente caso, uma vez que é a que melhor demonstra a dinâmica concorrencial no mercado relevante afetado pela Operação em tela.

Também se verificou diferença entre as participações calculadas por esta SG/Cade (e utilizadas pelo DEE) para o mercado de planos de saúde médico-hospitalares e os valores apresentados no estudo econômico elaborado a pedido das Requerentes. Enquanto esta SG/Cade baseou sua análise no número de beneficiários de cada grupo econômico no cluster de municípios considerado como mercado relevante geográfico, tal como ocorre na ampla maioria dos precedentes deste Cade, o estudo elaborado a pedido das Requerentes procurou estimar as participações de mercado das OPS com base em estimativas de gastos das mesmas OPS nos hospitais da região. Além de se afastar dos precedentes deste Cade, o cálculo elaborado no estudo possui inconsistências. Uma delas é que o gasto estimado (que se aproxima de R$ [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]) das Requerentes no hospital Bom Jesus é mais do que [ACESSO RESTRITO AO CADE] do faturamento total do próprio hospital, tal como consta na Tabela 6 do presente parecer. Somando os gastos das outras OPS, o faturamento do referido hospital, conforme estimativa do estudo elaborado a pedido das Requerentes, [ACESSO RESTRITO AO CADE] do número real, em indicativo de que a métrica adotada pelas Requerentes se mostra inadequada, afastada de um dado concreto que as próprias Requerentes têm conhecimento (o dispêndio de sua OPS em determinado hospital) e distante do real contexto concorrencial do mercado relevante afetado pela Operação.

Tais divergências possuem impacto relevante nos resultados da análise da aritmética vertical e dos incentivos ao fechamento. Isso porque, conforme reconhecido no próprio estudo econômico elaborado a pedido das Requerentes, as razões de desvio calculadas têm relação com a participação da FOB no mercado de hospitais gerais. Dessa forma, com a utilização de uma taxa de recuperação de 40 ou 50%, tal qual proposto no estudo elaborado a pedido das Requerentes, há indicativo de ausência de incentivos para fechamento do mercado, uma vez que os valores do raio de desvio necessários para o breakeven seriam [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] para input foreclosure e [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] para customer foreclosure. Porém, o mesmo não ocorre caso se utilizasse uma taxa de recuperação entre 90% e 100%, calculada a partir da participação de mercado em hospitais gerais com base em faturamento, tal como utilizado na Nota Técnica elaborada pelo DEE. Uma taxa de recuperação baseada nesses valores não seria capaz de descartar os incentivos para fechamento, mesmo como os demais números calculados pelas Requerentes. Nota-se ainda que, no estudo elaborado a pedido das Requerentes, as razões de desvio de pacientes da FOB de outras OPS para as Unimeds apresentadas na Figura 9 (SEI 1385541, p. 40) registram de forma separada participações de mercado de OPS que pertencem a um mesmo grupo econômico, tal como Bradesco Saúde e Bradesco Operadora.

Dado que as participações de mercado devem ser calculadas tomando-se o grupo econômico, a participação de mercado do grupo Bradesco Saúde, por exemplo, seria maior do que a calculada. Ademais, dada a hipótese de desvio proporcional à participação de mercado, o resultado encontrado seria incentivos para fechamento, superando o ponto de breakeven quando a REC é 50% ou superior. Por fim, para a realização de exercício de aritmética vertical para verificar incentivos para o fechamento do mercado consumidor, o estudo elaborado a pedido das Requerentes também parte de premissa que não encontra respaldo nos dados obtidos pelo teste de mercado realizado por esta SG/Cade. Além disso, as premissas utilizadas no parecer econômico estão completamente afastadas das evidências trazidas pelas próprias Requerentes, enquanto o referido estudo indica que 50% dos pacientes dos hospitais que seriam descredenciados pelas Unimeds Investidoras poderiam ser atendidos em outros mercados relevantes geográficos, como Belo Horizonte, Ouro Preto ou Barbacena, dados colhidos por esta SG/Cade (já apresentados na Tabela 1 deste Parecer) indicam que mais de 75% dos beneficiários de planos de saúde residentes em Ouro Branco/MG recebem atendimento médico-hospitalar no próprio município ou em Conselheiro Lafaiete/MG.

Ressalta-se que as Requerentes informaram que [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] do número de atendimentos prestados pela Unimed CL aos residentes de Ouro Branco são realizados no próprio município ou em Conselheiro Lafaiete. Pois bem, assumir um REC de 50% sugerindo como alternativa hospitais-gerais localizados em Belo Horizonte, Ouro Preto ou Barbacena é uma evidência forte do prejuízo social derivado de uma possível prática de fechamento. Em outras palavras, diante da adoção de uma eventual estratégia de fechamento pós-Operação a alternativa para metade dos pacientes seria se deslocar entre 30 (Ouro Preto) e 100 quilômetros (Belo Horizonte e Barbacena), realidade distante das evidências encontradas no teste de mercado em relação ao atual padrão de deslocamento dos beneficiários de planos de saúde residentes em Ouro Branco. Ou seja, os riscos de fechamento de mercado apontados no presente parecer podem degradar as condições de concorrência no mercado de saúde na região, atingindo de forma direta os beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares lá residentes. Tal grupo de consumidores pode se ver obrigado a aumentar a distância de deslocamento para receber determinados atendimentos médicos, em indicativo de piora da qualidade do serviço recebido..

Em conclusão, nota-se que o estudo econômico elaborado a pedido das Requerentes utiliza participações de mercado e premissas de comportamento dos consumidores distintas das verificadas durante a instrução do ato de concentração ora em análise e utilizadas por esta SG/Cade (e pelo DEE). Por essa razão, os resultados obtidos no referido estudo elaborado a pedido das Requerentes subestimam os incentivos das Requerentes para realizar fechamentos de mercado. IX. REMÉDIOS De acordo com o Guia V+ do Cade: É possível a aplicação de remédios no âmbito da análise de atos de concentração como uma forma de mitigar os potenciais efeitos anticompetitivos decorrentes da atuação verticalizada ou garantir o atingimento dos ganhos de eficiência prometidos pelas requerentes. Na mesma linha, o Guia de Remédios Antitruste do Cade[79] prevê que: [...] Por fim, ACs verticais, ao criarem ou reforçarem posição de dominância, seja a montante ou a jusante, podem gerar prejuízos à concorrência pela eliminação ou discriminação de concorrentes eficientes atuais ou potenciais (fechamento de mercado). Em todos esses casos, os remédios devem mitigar o potencial prejuízo ao ambiente concorrencial decorrente da operação, restaurando as condições de rivalidade e de entrada presentes no cenário pré-operação. Por sua vez, não é objetivo dos remédios corrigir problemas concorrenciais pré-existentes que não tenham sido gerados pelo AC.

Cabe ainda ressaltar que, caso não seja encontrada uma solução, via remédio, capaz de sanar os potenciais prejuízos da operação ao ambiente concorrencial, a medida mais adequada é a reprovação da operação, com base na Lei 12.529/2011. O presente Parecer detectou a presença de capacidade e incentivos para que as Requerentes efetuem fechamentos de mercado decorrentes de integrações verticais entre planos de saúde e serviços médico-hospitalares. Tal fato somado à presença de efeitos deletérios à competição nesses casos indica um cenário danoso à concorrência em caso de aprovação sem restrições da Operação envolvendo a FOB e as Unimeds Requerentes. Diante disso, é útil discutir sobre a possibilidade de remédios mitigarem os prejuízos ao ambiente concorrencial e sua capacidade de restaurar as condições de rivalidade nos mercados afetados. De maneira geral, há duas opções para a adoção de remédios: i) os estruturais, que envolvem a transmissão definitiva de direitos e ativos; e ii) os comportamentais, que envolvem práticas comerciais sem a necessária transmissão de direitos e ativos. No presente caso, o principal ativo-alvo da Operação, o hospital geral da Fundação Ouro Branco, é também o que dá ensejo às principais preocupações concorrenciais decorrentes da Operação. Por tal razão, não se vislumbra que as Requerentes possam ter interesse em se comprometer a implementar remédios estruturais.

Tampouco se mostra razoável a imposição unilateral de um remédio estrutural sob pena de prejudicar a racionalidade da Operação. Por tais razões, serão feitas considerações a seguir acerca de possíveis remédios comportamentais. Para endereçar as preocupações de fechamento de mercado mencionadas ao longo deste Parecer, tais compromissos comportamentais envolveriam, provavelmente, acordos para que, grosso modo, i) a Fundação Ouro Branco permaneça acessível a beneficiários de planos de saúde de OPS concorrentes da Unimed; e ii) a Unimed não descredencie concorrentes da FOB da rede de estabelecimentos que atendem seus beneficiários. Em resumo, tais remédios comportamentais envolveriam, em certa medida, “obrigações de contratar”. Nesse sentido, é importante ressaltar que, conforme previsto no art. 36, §3°, V da Lei n° 12.529/2011, “impedir o acesso de concorrente às fontes de insumo, matérias-primas, equipamentos ou tecnologia, bem como aos canais de distribuição” pode ser caracterizado como infração da ordem econômica caso os agentes possuam posição dominante, como é o caso das Requerentes conforme mencionado ao longo deste Parecer. Ademais, de acordo com o informado pelas Requerentes, a FOB já adota em seu contrato cláusulas não discriminatórias para que OPS a incluam em sua rede credenciada assim como as Unimeds têm condições especificadas e públicas (“Compromissos Unimed”) para contratar unidades médico-hospitalares para prestar serviços aos seus beneficiários.

Importante rememorar também que a celebração de um acordo em controle de concentrações (ACC) implica custos de transação não apenas para a autoridade antitruste, que deve monitorá-lo durante sua vigência, mas também às Requerentes, que devem despender recursos inerentes ao monitoramento. Para que a adoção de um remédio antitruste seja a solução recomendável para o desfecho de uma Operação que represente riscos ao ambiente concorrencial, é necessário que as obrigações nele contidas representem um ganho à concorrência de tal monta que justifique os custos de transação inerentes. Compromissos que meramente repliquem obrigações já estabelecidas em normativos ou dispositivos contratuais são indesejáveis por, de um lado, não representarem proteções adicionais ao cenário competitivo e, por outro, corresponder a custo tanto para a autoridade antritruste como para os administrados. Além disso, é importante consignar que o desenho de remédios que envolvam obrigações de contratar possui dificuldades inerentes a tal tipo de compromisso. Sintoma disso são as limitações reconhecidas na literatura antitruste para distinguir o que seria um direito comercial legítimo das empresas de uma conduta exercida com o objetivo de prejudicar concorrentes. Superado esse obstáculo, as autoridades antitruste se deparam com um obstáculo de ainda mais difícil transposição: a escolha do remédio mais adequado para cada caso concreto.

Isso porque, conforme mencionado em OCDE[80] (2007), Todos os casos envolvendo recusa de contratar tem o potencial de requerer considerações explícitas ou implícitas acerca de termos e condições sob os quais o produto ou serviço em questão deve ser ofertado. Se determinada firma poderia evitar ser responsabilizada por meramente realizar uma oferta para negociar, ela ofereceria termos e condições que outras firmas jamais aceitariam. Além disso, em casos de recusas a contratar “implícitas”, caso cortes ou autoridades da concorrência imponham um remédio, eles devem, de certa maneira, exercer o papel de um regulador convencional, determinando a provisão de um serviço sob termos e condições específicos. (g.n.)[81] Como consequência da dificuldade inerente ao exercício desse papel de regulador convencional, existe o risco de, no âmbito de um ACC, a autoridade antitruste impor obrigações com especificidades (termos e condições) que tenham consequências danosas ao ambiente competitivo. De um extremo, as obrigações de contratar impostas no âmbito do ACC podem ser estritas (contratação e fornecimento serem mandatórios “de qualquer forma”) a tal ponto de, por exemplo, desestimular investimentos por parte da Unimed e da FOB, prejudicando, ao fim, o desenvolvimento desse mercado.

Por outro lado, no outro extremo, ao permitir a imposição de certas condições comerciais, eventualmente legítimas, mas que também poderiam justificar a não contratação de unidades médico-hospitalares pelas Unimeds ou o não credenciamento de OPS pela FOB, o ACC pode acabar por legitimar justamente as condutas de fechamento de mercado lesivas à concorrência tal como apontado ao longo deste Parecer. Por esses motivos, esta SG não vislumbra remédios estruturais ou comportamentais que poderiam sanar os problemas concorrenciais derivados da Operação. X. CONCLUSÃO O ato de concentração envolvendo a Fundação Ouro Branco e o Sistema Unimed registrou que sua pretensão é o fortalecimento das Requerentes, a melhora na qualidade de atendimento aos seus clientes e ainda fomentar a competitividade na região. A análise do contexto e das características da Operação indicou que tais objetivos correm o risco de não serem alcançados face à posição dominante das Requerentes em importantes mercados, situação essa que pode comprometer as condições concorrenciais e o bem estar do consumidor. O delineamento detalhado do quadro concorrencial perpassou o entendimento das variáveis pertinentes de cada mercado, ação que contou com a aplicação de um teste de mercado junto aos atores econômicos, e ao fim salientou que as preocupações derivam das integrações verticais, entre: a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – hospital geral da FOB em Ouro Branco;

a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços médico-hospitalares – centro médico da FOB em Conselheiro Lafaiete; e a oferta de planos de saúde pelas Unimeds e os serviços de apoio à medicina diagnóstica da FOB em Conselheiro Lafaiete e em Ouro Branco. Para a primeira situação listada, as informações dão conta da capacidade de fechamento de insumos e de clientes por parte das Requerentes, ou seja, há elementos objetivos que mostram ser viável tanto o descredenciamento, pelo hospital da FOB, das OPS rivais do Sistema Unimed, quanto o descredenciamento, pelo Sistema Unimed, dos demais hospitais gerais encontrados na região. E para os dois casos a nota técnica elaborada pelo DEE confirmou, com o suporte da metodologia da aritmética vertical, a presença de incentivos para a efetivação do potencial de fechamento. Em um cenário em que o potencial degradador do ambiente concorrencial prevaleça, ter-se-ia como efeito a impossibilidade dos beneficiários das OPS rivais do Sistema Unimed acessarem o equipamento com a melhor estrutura na região e que, inclusive, é o fornecedor exclusivo de alguns serviços. Mesmo que não possua relação direta com a Operação, o descredenciamento da Hapvida demonstrou que as repercussões deste fenômeno de fechamento são sérios e alcançam a qualidade das opções para os consumidores.

Ao mesmo tempo em que as OPS seriam afetadas pela indisponibilidade do hospital da FOB, os concorrentes no mercado de hospitais gerais veriam suas receitas minguarem desde o encerramento do vínculo contratual com o Sistema Unimed. Com o passar do tempo não pode ser descartado o comprometimento financeiro e, quiçá, a inviabilização do negócio e a consequente concentração no mercado. Ao se deter na relação entre as OPS e o centro médico de Conselheiro Lafaiete, novamente os dados apontaram para a capacidade do centro médico descredenciar as OPS concorrentes, pela vertente de fechamento de insumo, e para o Sistema Unimed descredenciar os demais centros médicos, na perspectiva de fechamento de clientes. Desta feita, todavia, o teste de mercado e os dados compilados não descortinam fortes incentivos para levar adiante tal intervenção. E naquilo que faz menção às OPS e os SAD, as diferenças entre Conselheiro Lafaiete e Ouro Branco se refletem na capacidade dos laboratórios das Requerentes descredenciarem as OPS – inexistente na primeira cidade e elevada na segunda. Para o Sistema Unimed descredenciar os SAD concorrentes, a capacidade está nas duas cidades em função da concentração do mercado de OPS. De forma coerente, o DEE confirmou a existência de incetivos para Ouro branco, seja no fechamento de insumos seja no de clientes, e a inexistência em Conselheiro Lafaiete. Para este mercado de SAD, efeitos similares aos do mercado de hospitais gerais teriam vez em Ouro Branco.

Mais uma vez os beneficiários das outras OPS não teriam a opção do serviço mais preparado da região, dado que as seguradoras não mais possuiriam a alternativa do SAD do hospital da FOB, e, ainda mais sério, ficariam sem condições de realizarem exames exclusivos daquele fornecedor. Além do mais, confirmado o movimento de descredenciamento a ser promovido pelo Sistema Unimed, o mercado tenderia à concentração máxima diante da interrupção dos trabalhos dos SAD concorrentes. Na visão das Requerentes os riscos enunciados não possuem aderência à realidade em decorrência da natureza jurídica da FOB, que desestimularia comportamentos anticoncorrenciais, uma vez que não é factível a distribuição de lucro, e ainda implicaria na fiscalização do Ministério Público. Ao lado deste entendimento as Requerentes incluem o papel que o compartilhamento da gestão propiciaria, ao estimular a autocontenção de interesses de sorte que não se perca de vista a missão pública manifesta pela FOB. Como acima exposto, tais argumentos não estão ancorados no conhecimento do antitruste sobre a dinâmica concorrencial de organizações não voltadas ao lucro. Com esta desconexão, o posicionamento das Requerentes esmorece ao perder o fundamento da justificativa para a inexistência de riscos concorrenciais. Logo o que predomina é a capacidade e o incentivo para a adoção de práticas que caminham no sentido oposto à melhora no serviço e ao fomento à concorrência.

O estudo econômico elaborado a pedido das Requerentes tampouco é capaz de demonstrar a inexistência de incentivos ao fechamento de mercado decorrentes da operação ora em análise. Isso porque utiliza premissas referentes ao comportamento dos consumidores e dados de market share que divergem de forma significativa dos resultados do teste de mercado o que, por consequência, subestima os incentivos das Requerentes para realizar fechamentos de mercado. A julgar pelos possíveis efeitos ocasionados pela Operação, a alternativa por remédios não seria, na visão desta SG/Cade, capaz de sanar os problemas concorrenciais derivados da presente operação. Isso porque se vislumbra que a imposição de remédios nessa operação representa custos tanto para a autoridade antitruste quanto para as Requerentes, sem o correspondente benefício de representar proteção adicional ao cenário competitivo. Isso porque a adoção de compromissos comportamentais nessa operação corre o risco de ser mera réplica de normas vigentes ou ainda apresentar um desenho de obrigações de contratar que, de um lado, desestimulem o investimento ou, de outro, legitimem as práticas danosas à concorrência objeto das preocupações expostas neste Parecer. Considerando esta compreensão sobre os impactos potenciais da Operação, esta SG se manifesta no sentido da impugnação da proposta do ato de concentração perante o Tribunal do Cade, nos termos do art.

57, II da Lei n° 12.529/2011, com recomendação de rejeição deste Ato de Concentração. [1] Por exemplo, nos recentes Parecer nº 8/2023/CGAA2/SGA1/SG (SEI 1273849), constante no Processo nº 08700.004948/2023-53 (Requerentes: Oncoclínicas e Unimed), e voto do relator na Consulta nº 08700.000931/2023-27 (Consulentes: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico, Unimed de Santa Barbara D’Oeste Americana Cooperativa de Trabalho Médico) (SEI 1233369). [2] BRASIL. LEI Nº 12.529, DE 30 DE NOVEMBRO DE 2011. Estrutura o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência; dispõe sobre a prevenção e repressão às infrações contra a ordem econômica; altera a Lei no 8.137, de 27 de dezembro de 1990, o Decreto-Lei no 3.689, de 3 de outubro de 1941 - Código de Processo Penal, e a Lei no 7.347, de 24 de julho de 1985; revoga dispositivos da Lei no 8.884, de 11 de junho de 1994, e a Lei no 9.781, de 19 de janeiro de 1999; e dá outras providências. Disponível em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/lei/l12529.htm>. [3] CADE. Regimento Interno. Aprovado pela Resolução nº 32, de 2 de fevereiro de 2021, publicada no Diário Oficial da União de 8 de fevereiro de 2021, Seção 1, p.87, e atualizado pela Emenda Regimental n° 02, que trata da inclusão da unidade Corregedoria na estrutura organizacional do Cade, como órgão seccional, e institui suas competências. Disponível em:

<https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/regimento-interno/Regimento-interno-Cade-versao-14-04-2023.pdf>. [4] CADE. Despacho nº 114, de 27 de dezembro de 2023, publicado no Diário Oficial da União em 28 de dezembro de 2023. Disponível em: <https://www.in.gov.br/web/dou/-/despacho-n-114-de-27-de-dezembro-de-2023-533936941>. [5] CADE. Cadernos do Cade: atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica. Brasília, 2022. Disponível em: <https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de- conteudo/publicacoes/estudos-economicos/cadernos-do-cade/Cadernos-do-Cade_AC-saude- suplementar.pdf>. Acesso em 02/02/2024. [6] SANTOS, Thompson. Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar. Secretaria de Acompanhamento Econômico. Documento de trabalho nº 46. 2008. Disponível em: <http://cdi.mecon.gov.ar/bases/doc/seae/dt46.pdf>. Acesso em 02/02/2024. [7] A coleta de exames foi considerada como uma etapa dos serviços prestados diretamente ao paciente. [8] Ibid, p.7. [9] Cade, 2022. [10] Ato de Concentração nº 08700.004940/2020-44 (Requerentes: GSHMED e UNIMED), Voto do Relator (SEI 0887404) e Parecer nº 341/2020/CGAA5/SGA1/SG (SEI 0828478); Ato de Concentração nº 08700.002346/2019-85 (Requerentes: Athena, SBS, SBAH), Voto do Relator (SEI 0771159); Ato de Concentração nº 08700.005704/2018-21 (Requerentes: Notre Dame Intermédica e Greenline), Parecer nº 23/2018/CGAA3/SGA1/SG/CADE (SEI 0551531).

[11] Ver Anexo ao Parecer nº 23/2022/CGAA2/SGA1/SG (SEI 1145676). [12] ANS. Resolução Normativa n° 100, de 3 de junho de 2005. Altera a RN nº 85, de 7 de dezembro de 2005 e dá outras providências. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2005/res0100_03_06_2005.html>. [13] A limitação quanto ao uso dos dados SUS é ressaltado pelo próprio estudo, que salienta o uso dessa fonte devido à inexistência de dados privados disponíveis para o cálculo do mercado geográfico. [14] Vide: Statement Of Antitrust Enforcement Policy Regarding Accountable Care Organizations Participating In The Medicare Shared Savings Program. Disponível em: <www.justice.gov/sites/default/files/atr/legacy/2011/10/20/276458.pdf>. Acesso em 15/02/2024. [15] Tradução livre do original: “Although a PSA (Primary Service Area) does not necessarily constitute a relevant antitrust geographic market, it nonetheless serves as a useful screen for evaluating potential competitive effects”. [16] O Atlas Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar é atualizado anualmente. Disponível em: <https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/ans-atualiza-paineis-com-dados-economico-financeiros-fornecidos-pelas-operadoras>. Acesso em 15/02/2024. [17] A Troca de Informações na Saúde Suplementar – TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar.

O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde. [18] Uma Primary Service Area (PSA) é o menor número de códigos postais contíguos dos quais o participante da organização de assistência médica – Accountable Care Organization (ACO) extrai pelo menos 75 por cento de seus pacientes para uma categoria de serviço específica. [19] Ver AC nº 08700.000843/2021-63 (Requerentes: Caledonia Saúde S.A. e Imperial Hospital de Caridade), AC nº 08700.000824/2020-56 (Requerentes: Hapvida Participações e Investimentos S.A. e Medical Medicina Cooperativa Assistencial de Limeira). [20] Tal procedimento foi adotado, por exemplo, na análise do AC nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D'Or, MedGrupo e Hospital Santa Lúcia) e no AC nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: : Rede D'Or e Hospital Memorial). [21] Ver, por exemplo, o AC nº 08012.002609/2007-71 (Requerentes: Medial e Amesp), que utilizou o raio de 10 km ou 20 minutos para definir mercado relevante, e o AC nº 08700.004364/2020-35 (Requerentes: Hospital Esperança e Clivale), que recorreu ao município como unidade para o mercado relevante. [22] Para precedentes do Cade, ver Atos de Concentração nº 08700.007818/2023-72 (Requerentes: Multihemo Serviços Médicos S.A. e Unimed Recife Participações Societárias Ltda.); 08700.001159/2022-80 (Requerentes:

Oncoclínicas do Brasil Serviços Médicos S.A. e Unity Participações S.A.); 08700.006283/2022-31 (Requerentes: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Diagnósticos da América S.A.); 08700.001034/2023-31 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A. ou Grupo Hapvida/NDI e Sistemas e Planos de Saúde LTDA.); 08700.003176/2021-71 (Requerentes: Hapvida Participações e Investimentos S.A. e Notre Dame Intermédica Participações S.A.); 08700.00184/2020-33 (Requerentes: Hapvida Assistência Médica e Plamed Plano de Assistência Médica); 08700.005705/2018-75 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A., Mediplan Assistencial Ltda, Hospital Samaritano Ltda. e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda.). [23] Ver AC nº 08700.004100/2021-62 (Requerentes: Dasa e HBA), AC nº 08700.001171/2021-11 (Requerentes: Dasa e Hospital Leforte), dentre outros. [24] CADE. Guia V+: guia de análise de atos de concentração não horizontais. Brasília, 2024. Disponível em <https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/Guia%20V+/Guia-V+2024.pdf>. [25] ALVES, S.L. (2022). Existe um nível ótimo para integração vertical na saúde? Disponível em: <https://webadvocacy.com.br/2022/04/04/existe-um-nivel-otimo-para-a-integracao-vertical-na-saude/>. Acesso em novembro de 2022. [26] CADE, 2022. [27] SALOP, Steven; SCHEFFMAN, David. Raising rivals' costs. The American Economic Review, v. 73, nº 2, pp. 267-271, 1983. [28] TIROLE, Jean. The theory of industrial organization. Cambridge:

The MIT Press, 1986. [29] CADE. Guia V+: guia de análise de atos de concentração não horizontais. Brasília, 2024. Disponível em: <https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/Guia%20V+/Guia-V+2024.pdf>. Acesso em 18/04/2024. [30] CADE. Resolução n° 33, de 14 de abril de 2022. Disciplina a notificação dos atos de que trata o artigo 88 da Lei nº 12.529, de 30 de novembro de 2011, prevê procedimento sumário de análise de atos de concentração e consolida as Resoluções nº 02/2012, 09/2014 e 16/2016. Disponível em: <https://sei.cade.gov.br/sei/modulos/pesquisa/md_pesq_documento_consulta_externa.php?11fcbFkN81DNKUdhz4iilnqI5_uKxXOK06JWeBzhMdu1o7VqyXeq9tKSSC3I_YlnBX8Qjt099g7spbtEu5Ayy1J7fZ6z5AK-E7JynVgVAYniczU5wqJ6a4at3XodqUOL>. [31] Ibid. p. 20. [32] Ofício Nº 2579/2024/CGAA2/SGA1/SG/CADE, de 5 de março de 2024 (SEI 1356455). [33] Convém destacar que as Requerentes também enviaram outros dados contábeis, como despesas com vendas e administrativas e a margem operacional de cada ano. Entretanto, o DEE entende que para o presente exercício ser capaz de indicar os incentivos relacionados a perdas e ganhos marginais de vendas, o uso da margem operacional não seria a medida mais adequada para mensurar os incentivos para fechamento. [34] MARINHO, Alexandre. A crise do mercado de planos de saúde: devemos apostar nos planos populares ou no sus? Planejamento e políticas públicas. n. 49. Jul/dez, 2017.

[35] O número de beneficiários é o critério preponderante para a medição da participação de mercado, segundo CADE (2022). Op cit., p. 58. [36] SEI 1392732. [37] Com a intenção de fornecer o evolver da relação da Hapvida com a FOB, o terceiro interessado destacou os seguintes marcos: [ACESSO RESTRITO AO CADE] [38] Tais conclusões valem tanto para o cenário com o valor corrente de 2022 quanto para o cenário da média 2020-2022. SEI 1392732. [39] As Requerentes utilizaram o Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2019 a 2022. [40] Procedimento utilizado, por exemplo, no Anexo ao Parecer nº 23/2022/CGAA2/SGA1/SG (SEI 1145676). [41] Para efeito de registro, os números de atendimentos do centro médico das Unimeds foram: [ACESSO RESTRITO ÀS UNIMEDS INVESTIDORAS] [42] SEI 1392732. [43] Apenas para a variável número de consultas (SEI 1392732). [44] IBGE. Censo 2022. [45] Idem. [46] Disponível em: <https://cnes2.datasus.gov.br/Mod_Ind_Equipamento.asp?VEstado=31&VMun=314590&VComp=202212>. [47] SEI 1392732. [48] Voto do Relator em 23/02/2024. Processo Administrativo para Apuração de Ato de Concentração nº 08700.009227/2022-59 (SEI 1351850). [49] Manifestação de 19/04/2024 (SEI 1376655, p. 14). [50] SEI 1351988, p. 4. [51] SEI 1359324, pp. 57-58. [52] Registre-se que no parágrafo 44 do formulário de notificação há a seguinte afirmação: [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] [53] Material disponível em: <https://www.congress.gov/event/116th-congress/house-event/109024>. Acesso em 30/04/2024.

[54] Material disponível em: <https://www.judiciary.senate.gov/committee-activity/hearings/antitrust-applied-hospital-consolidation-concerns-and-solutions>. Acesso em 30/04/2024. [55] ODUDU, Okeoghene. Not-for-profit organisations and competition law. In: CORRADI, Marco; NOWAG, Julian (org.) Intersections between corporate and antitrust law. Cambridge: Cambridge University Press, 2023. p. 48-60. [56] ODUDU. op. cit., p. 53., tradução livre de: “As with the for-profit sector, price-fixing, market sharing, and market foreclosure have been the main issues addressed. Harmful conduct has been found, notwithstanding the fact that the entities involved operate on a not-for-profit basis”. [57] PHILIPSON, Tomas; POSNER, Richard. Antitrust in the not-for-profit sector. The Journal of Law and Economics, v. 52, n. 1, pp. 1-18, 2009. [58] Idem, p. 2. Tradução livre de: “Even when producers care about the welfare of consumers rather than just about their own profits and even though as a result the quantity and quality of output may be greater for an NFP firm than for an FP firm, the effects of competition and the incentive to change that behavior through collusion, and the adverse social consequences that flow from that change, are similar for the two types of firms. Altruistic motives may result in lower prices but may also raise markups relative to competitive levels because altruistic firms benefit from exploiting market power.” [59] GAYNOR, Martin; HO, Kate; TOWN, Robert.

The industrial organization of health-care markets. Journal of Economic Literature, v. 53, n. 2, pp. 235–284, 2015. [60] LYNK, William. Nonprofit hospital mergers and the exercise of market power. The Journal of Law and Economics, v. 38, n. 2, pp. 437–61, 1995. [61] Ver FTC v. Freeman Hosp., 911 F. Supp.1213 (W.D. Mo. 1995), disponível em: <https://law.justia.com/cases/federal/district-courts/FSupp/911/1213/1970734/> (acesso em 02/05/2024), e FTC v. Butterworth Health Corp., 946 F.Supp. 1285 (W.D. Mich. 1996), disponível em: <https://law.justia.com/cases/federal/district-courts/FSupp/946/1285/2096918/> (acesso em 02/05/2024). [62] CAPPS, Cory; CARLTON, Dennis; DAVID, Guy. Antitrust treatment of nonprofits: should hospitals receive special care? Economic Inquiry, v. 58, n. 3, pp. 1183-1199, 2020. [63] SEI 1392732 [64] Esta referência é feita ao período que antecede, qual seja, “Isto posto, quaisquer eventuais riscos de fechamento de mercado tanto à montante quanto à jusante estão devidamente afastados na presente Operação, uma vez que tais práticas estariam indo de encontro, não só aos interesses públicos da própria FOB, como aos interesses da Gerdau Açominas como cogestora”. (manifestação de 08/03/2024, SEI 1359326). [65] Manifestação de 08/03/2024 (SEI 1359326). [66] Os aspectos regulatórios estão abordados em itens separados na manifestação das Requerentes (SEI 1359324). Como a questão substantiva é, em essência, a mesma do Ministério Público, aqui foram juntadas.

[67] Manifestação de 19/04/2024 (SEI 1376655, p. 16). [68] Voto do Relator Processo nº 08700.003437/2023-14 (Requerente: Oiltanking, Queiroz Participações e Copa Energia) (SEI 1352439, parágrafo 86). [69] Odudu, op. cit., p. 60. Tradução livre de: “While there will always be claims that competition law does not or should not apply, there is nothing inherent in the not-for-profit form to justify this claim. Particularly, there is nothing to indicate that applying competition law has been harmful to the causes served by non-profit providers; there are clear indications that competition law has been applied in a way that addresses real harm to patrons; and modifications are made, when appropriate, to ensure that the mission served by not-for-profit entities is not harmed by the application of competition law. All this should leave us confidente that competition law can pierce the veil of the not-for-profit form and examine (in its own small way) whether the public interest is genuinely being served.” [70] CARROLL, Archie. A three-dimensional conceptual model of corporate performance. Academy of Management Review, v. 4, n. 4, p. 497-505, 1979 [71] WOODCOCK, Ramsi. Antitrust by interior means. In: CORRADI, Marco; NOWAG, Julian (org.) Intersections between corporate and antitrust law. Cambridge: Cambridge University Press, 2023. p. 133-150. [72] FTC v. Freeman Hosp, op. cit., p. 10.

[73] Apenas a título de informação, o FTC argumentou que em casos pretéritos observou-se o descolamento das pessoas da comunidade que assumiram cargos no board, na medida que a lealdade institucional passou a pesar mais do que os interesses da população. Tradução livre de: “Similarly, if a nonprofit organization is controlled by the very people who depend on it for service, there is no rational economic incentive for such an organization to raise its prices to the monopoly level even if it has the power to do so. William J. Lynk, Property Rights and the Presumptions of Merger Analysis, Antitrust Bulletin, 363, 377 (1994). In the hospital context, this rationale applies to non profit hospitals whose boards are effectively controlled by persons representing the interests of hospital consumers or other groups that desire competitively-priced hospital services. To determine if this theory is applicable in a given context, it is necessary to evaluate who controls the hospitals. Local businesses have an interest in competitively priced hospital services, because they pay those prices through the cost of their employees' hospitalization. Physicians also have an interest in maintaining competitive prices at the hospitals where they practice because higher prices drive patients to alternative hospitals, thus causing a reduction in the physicians' patient volume.” [74] OSTROWER, Francie; STONE, Melissa. Governance: Research trends, gaps, and future prospects. In POWELL, Walter;

STEINBERG, Richard. The nonprofit sector: a research handbook. New Haven: Yale University Press, 2006, pp. 612-628. [75] LEWELLEN, Katharina; PHILLIPS, Gordon; SERTSIOS, Giorgio. Control without ownership: governance of nonprofit hospitals. Working Paper. Drexel University, 2022. Disponível em: <https://www.lebow.drexel.edu/news/control-without-ownership-governance-nonprofit-hospitals>. Acesso em 13/05/2024. [76] Ver PERROW, Charles. The analysis of goals in complex organizations. American Sociological Review, vol. 26, n. 6, p. 854-866, 1961. [77] CADE. Guia para programas de compliance. Brasília, 2016. Disponível em https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-do-cade/guia-compliance-versao-oficial.pdf. [78] PAHA, Johannes; THÉPOT, Florence. Antitrust compliance: collusion. IN: SOKOL, Daniel; Van Rooij, Benjamin (eds). The Cambridge handbook of compliance. Cambridge: Cambridge University Press, 2021. [79] CADE. Guia de Remédios Antitruste. Disponível em: <https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-do-cade/guia-remedios.pdf>. [80] OCDE. Policy Roundtables – Refuse to Deal. The OECD Competition Comittee, 2007. p. 11. Disponível em: <https://www.oecd.org/daf/43644518.pdf>. Acesso em 17/05/2024. [81] Tradução livre de: “All RTD cases have the potential to require implicit or explicit consideration of the terms and conditions at which the product or service in question must be provided.

If a firm could avoid liability by simply making an offer to deal, it would offer terms and conditions that the other firm could never accept (a constructive RTD). Furthermore, in all constructive RTD cases, if the courts or competition authorities are to impose a remedy, they must to some extent play the role of a conventional regulator, mandating the provision of service at specific terms and conditions”.