Atividades de Atenção Ambulatorial Executadas por Médicos e Odontólogos

:: SEI / CADE - 0056199 - Voto :: Requerimento nº 08700.000573/2015-42 Requerente: Central de Anestesiologia Ltda. – CEANEST Advogado: Guilherme Gomes Krueger Relator: Conselheiro Gilvandro Vasconcelos Coelho de Araujo Ref: Processo Administrativo nº 08012.000855/2010-93 EMENTA: Termo de Compromisso de Cessação. Influência de prática concertada entre médicos anestesiologistas. Artigo 20, incisos I, II e IV, c/c artigo 21, incisos II, IV, V, VI e X, da Lei n° 8.884/94. Mercado de prestação de serviços de anestesiologia em Imperatriz/MA. TCC proposto no Tribunal. Cessação da prática, contribuição do Fundo de Direitos Difusos e publicização do acordo. Contribuição de R$ 30 mil. Palavras-chave: TCC; influência de conduta uniforme; anestesiologia; Imperatriz/MA; cessação da conduta; contribuição pecuniária; publicização do acordo. VOTO I. RELATÓRIO A CEANEST – Central de Anestesiologia Ltda. integra o polo passivo do Processo Administrativo nº 08012.002725/2011-76, o qual se iniciou a partir de Representação do Ministério Público do Maranhão junto à Secretaria de Direito Econômico, relatando supostas irregularidades no mercado de Imperatriz/MA na especialidade de anestesiologia. A conduta infracional consistiria em impor tabelas de preços, fazer gestões para viabilizar a “não interferência” de outros profissionais da área no mercado de Imperatriz/MA, monopolizando, enfim, o mercado de anestesiologia no referido Município.

Após instrução, a Superintendência-Geral deste Conselho acolheu a Nota Técnica nº 59 por meio do Despacho SG nº 238, de 27 de fevereiro de 2014 (fls. 473 dos autos públicos), concluindo que a CEANEST teria adotado diversas estratégias para aumentar e/ou proteger sua posição dominante no mercado, quais sejam: i. Reunir, em uma mesma Empresa, a totalidade dos médicos anestesiologistas de Imperatriz/MA, neutralizando agentes concorrentes no mercado e gerando um monopólio na prestação dos serviços médicos de anestesiologia, facilitando a uniformização de sua conduta em um setor com consideráveis barreiras à entrada. Devido a essa configuração de mercado, as paralisações de médicos anestesistas, reivindicando melhores remunerações, interrompem a prestação de serviços públicos e de planos de saúde, prejudicando a população que necessita de anestesistas. ii. Firmar acordos de não agressão de caráter impositivo, diminuindo a concorrência no mercado de serviços de anestesiologia ao impedir a competição entre médicos individuais e a CEANEST, e entre outras cooperativas e a CEANEST; além de sugerir a não interferência de outros profissionais anestesiologistas no mercado de Imperatriz/MA por meio da troca de emails entre um dos sócios da CEANEST e o presidente da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Maranhão – SAEM. iii. Descredenciar e realizar boicotes contra planos de saúde que não aceitassem a adoção da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médico (CBHPM).

Assim, a SG sugeriu a condenação da CEANEST por infração contra a ordem econômica, nos termos do art. 20, inc. I, II e IV, c/c art. 21, inc. II, IV, V, VI e X, todos da Lei n° 8.884/94. A CEANEST, então, apresentou proposta de Termo de Compromisso de Cessação (“TCC”), a qual se analisará adiante. II. IMPORTÂNCIA DA SOLUÇÃO NEGOCIADA NO PRESENTE CASO O CADE tem sido incisivo em condenar entidades representativas das categorias que congregam profissionais liberais por condutas anticompetitivas, seja pela adoção de tabelas de honorários, seja pela influência de conduta uniforme entre os prestadores. Considerando-se apenas os anos de 2014 e 2015, esse Conselho julgou 19 casos relacionados a infrações contra a ordem econômica no setor de saúde: TABELA 1: Casos de cooperativas julgados em 2014 e 2015 Processo Administrativo Representados Conduta Resultado 08012.006552/2005-17 Relator: Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro Conselho Regional de Medicina do Estado de Mato Grosso (CRM/MT), Associação Médica de Mato Grosso (AMMT) e Sindicato dos Médicos do Estado de Mato Grosso (Sindmed/MT) Imposição de tabela de preços mínimos de serviços médicos para operadoras de plano de saúde (OPS). Condenação 08012.005374/2002-64 Relator:

Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro Associação Médica da Paraíba, Sindicato dos Médicos da Paraíba, Conselho Regional de Medicina da Paraíba, Academia Paraibana de Medicina e União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS) Organização de boicotes coletivos e ameaças a profissionais por entidades médicas. Condenação 08012.003048/2003-01 Relator: Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro Sindicato dos Médicos do Estado do Ceará, Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará e Associação Médica Cearense Negociação de reajuste uniforme do valor de honorários médicos, inclusive com a promoção de boicotes e paralisações por tempo indeterminado contra operadoras de plano de saúde. Condenação 08012.008477/2004-48 Relator: Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro Sindicato dos Médicos do Estado de Santa Catarina (SIMESC), Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina (CREMESC), Associação Catarinense de Medicina (ACM) Promoção de boicotes para forçar a implementação de CBHPM por OPS. Condenação 08012.005135/2005-57 Relator: Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro Associação Médica do Rio Grande do Norte (ARMN), Sindicato dos Médicos do Rio Grande do Norte (SINMED/RN), Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Norte (CRM-RN) e UNIDAS Organização de boicotes coletivos a OPS por entidades médicas. Condenação 08012.007833/2006-78 Relator:

Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro Conselho Regional de Medicina do Estado de Rondônia (CREMERO) e Associação Médica de Rondônia (AMR) Imposição de tabela de preços, com ameaças a médicos, clínicas e hospitais, e organização de boicotes a OPS. Condenação 08012.004020/2004-64 Relatora: Conselheira Ana Frazão Conselho Regional de Medicina da Bahia (CREMEB) Imposição de tabela de preços mínimos. Condenação 08012.002866/2011-99 Relatora: Conselheira Ana Frazão Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e Federação Nacional dos Médicos Imposição de tabela de preços mínimos, com promoção de boicotes e ameaças de sanções ético-disciplinares. Condenação 08012.007967/2004-27 Relator: Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro Associação de Médicos Imaginologistas de Uberlândia (AMIUB), Sociedade Médica de Uberlândia, Centro de Diagnóstico Cardiovascular Ecográfico Ltda, Centro de Diagnósticos Ecográficos S/A Ltda., Instituto de Medicina Diagnóstica, Clínica de Diagnóstico por Imagem S/C Ltda., Unidade Radiológica de Uberlândia Ltda., João Kazan Exames Ltda., Instituto de Radiologia de Uberlândia, Instituto de Patologia Clínica de Uberlândia S/C Ltda., Biovida Patologia Clínica Ltda., Unidade de Diagnóstico por Imagem Ltda., Laboratório de Análises e Pesquisas Clínicas, Centro de Tomografia Computadorizada Uberlândia S/S Ltda., Densiometria Óssea Ltda., Clínica de Diagnóstico Dr. Rasmo Cardoso Ltda.

e Rasmo Cardoso Sobrinho Promoção de conduta entre concorrentes para adoção de CBHPM. Condenação 08012.001790/2004-55 Relatora: Conselheira Ana Frazão Conselho Regional de Medicina do Pará, Sindicato dos Médicos do Estado do Pará e Sociedade Médico-Cirúrgica do Pará Imposição de tabela de preços mínimos de procedimentos médico-hospitalares, com promoção de descredenciamentos em massa. Condenação 08012.002381/2004-76 Relatora: Conselheira Ana Frazão Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Cláudio Wanderley Luz Saab e União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS) Imposição de tabela de preços mínimos de procedimentos médico-hospitalares, com promoção de descredenciamentos em massa. Condenação 08012.002985/2004-12 Relatora: Conselheira Ana Frazão Conselho Regional de Medicina do Estado do Maranhão Imposição de tabela de preços mínimos de procedimentos médico-hospitalares, com promoção de descredenciamentos em massa. Condenação 08012.005101/2004-81 Relatora: Conselheira Ana Frazão Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM/MG), Associação Médica de Minas Gerais (AMMG), Sindicato dos Médicos de Minas Gerais (SINMED/MG) e Federação Mineira das Cooperativas Médicas (FEMCOM) Imposição de tabela de preços mínimos de procedimentos médico-hospitalares, com ameaça de sanções ético-disciplinares. Condenação 08012.003568/2005-78 Relatora:

Conselheira Ana Frazão Conselho Regional de Medicina do Estado de Roraima Imposição de tabela de preços mínimos de procedimentos médico-hospitalares, com ameaça de sanções ético-disciplinares. Condenação 08012.007033/2006-57 Relator: Conselheiro Gilvandro Vasconcelos Coelho de Araujo Irmandade Santa Casa de Londrina, Sociedade Evangélica Beneficente, Clínica de Ortopedia e Traumatologia de Londrina S/C Ltda., e Hospital do Câncer. Conduta concertada entre concorrentes. Condenação 08700.008551/2013-69 Relator: Conselheiro Gilvandro Vasconcelos Coelho de Araujo Instituto de Medicina, Cirurgia e Ginecologia e Hospital Cristo Rei. Conduta concertada entre concorrentes. Condenação 08012.006969/2000-75 Relator:

Conselheiro Gilvandro Vasconcelos Coelho de Araujo Hospital Santa Lúcia S.A., Hospital Santa Luzia S.A., Hospital Anchieta Ltda., Hospital Daher Lago Sul, Hospital Santa Marta Ltda., Hospital Geral e Ortopédico, Hospital Santa Helena, Hospital São Francisco, Hospital São Lucas, Hospital Prontonorte Ltda., Hospital Brasília – LAF, Promédica Clínica Ltda., Sindicato Brasiliense de Hospitais, Associação de Médicos de Hospitais Privados do Distrito Federal, Associação Médica de Assistência Integrada, União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde e Centro Médico Hospitalar Renascer Ação coordenada entre hospitais para pressionar planos de saúde a reajustar valores pagos por honorários de serviços médico-hospitalares e negociação coletiva por parte de entidade que reúne operadoras de plano de saúde. Condenação 08012.000432/2005-14 Relator: Conselheiro Gilvandro Vasconcelos Coelho de Araujo Associação Médica de Divinópolis, Unimed de Divinópolis, Sr. Evangelista José Miguel e Sr. Antônio de Pádua Silva. Fixação de tabela mínima de preços de honorários médicos. Condenação 08012.006647/2004-50 Relator: Conselheiro Gilvandro Vasconcelos Coelho de Araujo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), Associação Paulista de Medicina (APM) e Sindicato dos Médicos de São Paulo (SIMESP) Fixação de tabela mínima de preços de honorários médicos.

Condenação No mesmo sentido, assim me manifestei no Processo Administrativo no 08700.008551/2013-69, julgado em 26 de novembro de 2014: Devemos considerar que a finalidade da conduta era impor artificialmente reajuste de preços à CAAPSML, inibindo os mecanismos do mercado de formação de preço, colocando risco ao bem-estar econômico e afastando a verdadeira negociação entre partes. A imposição de preços configurou abuso de poder de mercado, portanto, conduta ilegal. Acerca dos descredenciamentos em massa, trago trecho do voto do Conselheiro-Relator Márcio de Oliveira Júnior entendeu no Processo Administrativo no 08012.001020/2003-21: No caso de fixação de preços e condições uniformes entre concorrentes, que é o caso de cartel (art. 21, inciso I, da Lei 8.884/94, e art. 36, §3°, inciso I, da Lei 12.529/11), a legislação entende que é punível o ajuste entre os próprios agentes que desenvolvem atividade empresarial. Nesse sentido, o dano social seria socialmente mais reprovável em virtude dos prejuízos diretamente causados ao consumidor final e a supressão das possibilidades de escolha que estariam disponíveis caso não houvesse tal ajuste. (...) Como já destacado na jurisprudência do CADE, o mero descredenciamento de hospitais não é considerado ilícito antitruste per se.

No entanto, quando esse descredenciamento é parte de uma estratégia coordenada de impor preços e condições à operadora, a prática empresarial passa a ser um ilícito antitruste destinado à obtenção de vantagens econômicas uniformes, formando bloco econômico cartelizado impermeável às pressões competitivas. Nesse sentido, é como se os concorrentes atuassem por meio de um único ente, tendo em vista a unificação das vontades negociais derivada do cartel, o que limita as escolhas do consumidor final na opção pela melhor rede credenciada, já que o descredenciamento foi em massa. Ainda assim, é inegável que a relação entre médicos, operadoras de plano de saúde e hospitais permanece extremamente conflituosa. Ainda são vários os casos no Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência relativo a tais condutas anticompetitivas. Nesse sentido, parece-me racional procurar no bojo de processos administrativos ainda existentes medidas negociadas que vislumbrem os argumentos e angústias dos agentes do setor, sem se perder de vista o munus da autarquia de entregar à sociedade um mercado sem infrações, em regime de concorrência irrestrita. No caso concreto, o desafio específico é observar a posição das entidades de médicos anestesistas e, por outro, a política de defesa da concorrência.

Encontrar essa solução satisfatória encerrará antecipadamente processos administrativos que ainda perdurariam por anos, incorrendo em altos custos para a Administração, e dá um passo no sentido de resolver o imbróglio concorrencial nesse mercado, que traz custos sociais ainda mais elevados. III. ANÁLISE DA PROPOSTA DE TCC III.1. Conteúdo da proposta No que se refere aos requisitos legais obrigatórios para a celebração de TCCs, o artigo 85, da Lei nº 12.529/2011, estabelece que necessariamente devam existir (i) obrigação dos signatários de cessar a prática, (ii) valor da contribuição pecuniária a ser recolhida ao Fundo de Defesa dos Direitos Difusos (“FDD”) e (iii) multa pelo descumprimento total ou parcial das obrigações assumidas. Para além desses requisitos formais, outros elementos que efetivamente enderecem as variáveis relevantes para a política antitruste são necessários para viabilizar a implementação de um TCC, quais sejam: (i) a obrigação de não adotar a prática novamente; e (ii) a obrigação de comunicação do acordo ao público. Em relação à cessação da prática e à obrigação de não voltar a praticá-la, o TCC prevê que: 1.1. O presente Termo tem por objeto impedir toda e qualquer ação concertada entre a Compromissária e terceiros que imponham e/ou estabeleçam divisão de mercado, constrangimentos ou boicotes com potencial de trazer prejuízos para consumidores, pessoas físicas ou jurídicas, de direito público ou privado, violando os preceitos da Lei n° 12.529/2011. 1.2.

Para dar cumprimento à cláusula 1.1, a Compromissária, dentre outras obrigações correlacionadas à essência do presente Termo, abstêm-se de: 1.2.1. Constranger ou obrigar, por qualquer maneira, anestesiologistas a integrarem a sociedade, ou nela permanecer; 1.2.2. Constranger, por qualquer forma, anestesiologistas, sócios ou não, a exonerarem-se do serviço público ou coordenar boicotes a concursos públicos, paralisações na prestação de serviços de anestesiologia no âmbito do Sistema Único de Saúde ("SUS") ou serviço de atendimento médico de caráter público, sem prejuízo à observância das cláusulas de contratos regularmente firmados; 1.2.3. Constranger, por qualquer modo, anestesiologistas, sócios ou não, que pretendam relacionar-se de forma individualizada junto a operadoras e seguradoras da saúde suplementar; 1.2.4. Servir-se de quaisquer expedientes cujo objetivo seja punir ou retaliar os seus sócios que resolvam pactuar livremente honorários médicos; 1.2.5. Criar quaisquer óbices à atuação de anestesiologistas fora de seu domicílio, incluindo aqueles que não fazem parte do seu quadro de sócios. Tal medida impede também que sejam solicitadas à Sociedade Brasileira de Anestesiologia (“SBA”), Sociedade de Anestesiologia do Maranhão, congênere ou ao Conselho Federal de Medicina ou Conselho Regional de Medicina do Maranhão, medidas limitadoras da atuação profissional; 1.2.6.

Impedir, de qualquer modo, a formação de cooperativa ou outra sociedade simples por anestesiologistas dentro de sua área de atuação. 1.3. A Compromissária se compromete a retirar (ou a comprovar a inexistência) de seu contrato social qualquer cláusula que imponha os valores de remuneração da tabela CBHPM ao seu sócio. 1.3.1. As Compromissárias exporão doravante em seus contratos ou em anexos todos os procedimentos e seus respectivos preços pactuados sem remissão a tabelas de valores monetários elaboradas por terceiros. Com relação à contribuição ao FDD, esse Tribunal firmou um primeiro bloco de acordos com cooperativas de anestesiologistas (COOPANESTs), todos homologados na 56ª Sessão Ordinária de Julgamento, em 10 de dezembro de 2014. No presente caso, apesar de a CEANEST constituir-se como empresa e não como cooperativa, entendo que a conduta de que trata o processo administrativo e a forma de atuação da Compromissária autorizam a aplicação dos mesmos critérios de acordo que foram negociados no aludido primeiro bloco de TCCs. Naquela ocasião fixou-se o seguinte parâmetro de contribuições:

Pagamento de uma contribuição única proporcional ao porte da Compromissária Quantidade de membros Valor Até 50 membros ou cooperados R$ 15.000,00 (quinze mil reais) De 51 a 100 membros ou cooperados R$ 20.000,00 (vinte mil reais) Acima de 100 membros ou cooperados R$ 30.000,00 (trinta mil reais) Considerando o número de sócios da Compromissária, ela se enquadraria na primeira faixa de contribuições. No entanto, em razão da recente evolução no entendimento desse Tribunal no debate sobre CBHPM, e considerando a lógica de acordos desse Conselho, segundo a qual a ordem cronológica de propositura dos TCCs deve impactar positivamente os termos negociados em favor dos primeiros proponentes, considero que o presente TCC – assim como outros semelhantes que porventura venham a ser negociados – devam necessariamente possuir termos menos benéficos do que aqueles firmados anteriormente, inaugurando-se um segundo bloco de acordos. Sendo assim, a contribuição a ser paga será de R$ 30.000 (trinta mil reais). A contribuição foi parametrizada levando em consideração: (i) o histórico de multas aplicadas pelo CADE, em valor próximo ao mínimo legal; (ii) a aplicação de descontos inerentes à opção pela solução negociada e a economia de custos dela decorrente; e (iii) o porte da empresa, sendo que, por se tratar de um segundo bloco de negociações, a Autoridade Antitruste determinou a multa de forma mais rigorosa. Em relação à comunicação do acordo, a proposta prevê, nos seguintes termos: 2.1.

A Compromissária enviará circular, conforme modelo transcrito no Anexo para seus sócios e correspondência registrada para hospitais, operadoras, seguradoras e órgãos da administração pública aos quais prestem serviços, com cópia do presente Termo, no prazo de até 30 (trinta) dias subsequentes à homologação do presente Termo. Além disso, o acordo prevê a publicização de seus termos, atuando no fortalecimento de uma cultura de concorrência em nosso país: 4.1. A Compromissária efetuará publicação única de um resumo deste Termo, conforme modelo transcrito no Anexo, em jornal de grande circulação na Região de Imperatriz/MA, com tamanho mínimo de 1/4 (um quarto) de página, em 1 (uma) oportunidade, no prazo de até 30 (trinta) dias subsequentes à homologação presente Termo de Compromisso. 4.2. Este Termo de Compromisso será divulgado no momento de sua apreciação pelo Plenário do Cade, e será tornado público após sua homologação, mantida a confidencialidade dos termos da negociação. A ideia subjacente da publicação da decisão é fortalecer a percepção, pela comunidade médica, operadores privados de planos de saúde e consumidores, de que a adoção de tabela de preços pela prestação dos serviços de anestesiologia não é mais praticada pelas cooperativas, associações civis e empresas que atuam no setor.

Por fim, o TCC conta a estipulação de penalidades por descumprimento total ou parcial das obrigações assumidas (cláusula nona), obrigações de comprovação do cumprimento das obrigações (cláusula sexta), providências com relação ao processo administrativo (cláusula sétima), previsões de prazo de vigência (cláusula oitava) e natureza e execução do acordo (cláusula décima). Entende-se, portanto, que as propostas apresentadas cumprem com os requisitos formais necessários ao seu julgamento pelo CADE. III.2. Adequação das propostas aos objetivos da política de defesa da concorrência Firmados os principais pontos constantes das propostas de TCC, resta avaliar se há coerência com os objetivos da política de defesa da concorrência perseguidos em acordos em geral e com a prática da conduta em particular. Como dito, a conveniência na realização de acordos deve refletir os custos e benefícios da realização do acordo vis-a-vis a continuidade do processo administrativo ou do litígio judicial. A proposta trazida pela empresa endereça de forma satisfatória as preocupações do CADE levantadas na política de defesa da concorrência e atende ao interesse público, pois (i) apresenta resposta da empresa, que tem Processo Administrativo relacionado à adoção de tabelas de preços referentes à prestação dos serviços de anestesiologia; (ii) endereça os principais pontos constantes das condenações do CADE, a saber, a cessação da conduta e a publicidade da decisão;

(iii) assegura o recolhimento do valor total das condenações aplicadas pelo CADE ao caso acordado; (iv) prevê o recolhimento de valores ao FDD e (v) apresenta padrões mais rigorosos do que aqueles aplicados no bloco de acordos anterior. Nestes termos, entende-se que a proposta de TCC, tal como apresentada pelas CEANEST, mostra-se conveniente e oportuna à Administração Pública, podendo ser aceita pelo CADE. IV. CONCLUSÃO Diante de todo o exposto, entendo que a presente proposta de TCC cumpre todos os requisitos de legalidade, e, no mérito, se apresenta como oportuna e conveniente, motivos pelos quais voto pela sua homologação. É o voto. Brasília, 06 de maio de 2015. GILVANDRO V. COELHO DE ARAUJO Conselheiro-Relator