Ato de Concentração Sumário nº 08700.004478/2022-47

SEI/CADE - 1094547 - Parecer PARECER Nº 342/2022/CGAA5/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.004483/2022-50 REQUERENTES: DaVita Inc. e Medtronic, Inc; Ementa: Ato de Concentração. Lei nº 12.529/2011. Procedimento sumário. Requerentes: DaVita Inc. e Medtronic, Inc. Natureza da operação: joint venture. Mercado afetado: comércio de produtos para diálise. Art. 8º, inciso IV, Resolução CADE nº 33/22. Aprovação sem restrições. VERSÃO DE ACESSO público I. REQUERENTES I.1. DaVita Inc. ("DaVita") A DaVita Inc. é uma companhia sediada em Denver, EUA, listada na Bolsa de Valores de Nova Iorque, que atua no segmento de centros de diálise no Brasil, na Polônia, na Alemanha, na Malásia, na Colômbia, na Arábia Saudita, no Reino Unido, nos Estados Unidos da América, em Portugal, em Singapura, no Japão e na China. No Brasil, o Grupo DaVita atua por meio da DaVita Brasil Participações e Serviços de Nefrologia Ltda. (“DaVita Tratamento Renal”), cujo propósito é ofertar serviços de diálise para pacientes renais, tanto nas clínicas de diálise quanto para pacientes hospitalizados. A DaVita Tratamento Renal possui, atualmente, 95 clínicas e oferta seus serviços para cerca de 350 hospitais no Brasil. O Grupo DaVita auferiu, no Brasil, no ano anterior à operação, faturamento acima de R$ 750 milhões (superior aos dois patamares de notificação obrigatória fixados no art. 88 da Lei 12.529/11, posteriormente alterado pela Portaria Interministerial MF/MJ nº 994/12) I.2.

Medtronic, Inc ("Medtronic") A Medtronic, empresa com sede em Minneapolis, Minnesota, EUA, desenvolve tecnologia médica e fornece produtos, terapias e serviços para o tratamento de diversas condições clínicas, incluindo doenças cardiovasculares, diabetes e distúrbios neurológicos e musculoesqueléticos. A Medtronic PLC, que controla a Medtronic, Inc. e demais empresas do grupo, é uma sociedade de capital aberto constituída sob as leis da República da Irlanda, listada na Bolsa de Valores de Nova Iorque, sendo a empresa matriz do grupo Medtronic. O Grupo Medtronic auferiu, no Brasil, no ano anterior à operação, faturamento acima de R$ 750 milhões (superior aos dois patamares de notificação obrigatória fixados no art. 88 da Lei 12.529/11, posteriormente alterado pela Portaria Interministerial MF/MJ nº 994/12). II. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 - Aspectos formais da operação Ato de Concentração de notificação obrigatória? Sim Taxa processual foi recolhida? Sim, conforme Despacho Ordinatório SECONT (SEI 1082066) Data da notificação 29/06/2022 Data da publicação do edital O Edital nº 377, que deu publicidade à operação em análise, foi publicado no dia 19/07/2022 (SEI 1090855) III.

DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A operação consiste na aquisição, pela DaVita e pela Medtronic, de controle compartilhado sobre a divisão de Soluções de Cuidados Renais da Medtronic e a constituição de uma joint venture no segmento de dispositivos médicos direcionados a tratamentos renais, denominada RCS Holding LLC (“RCS Holding” ou “NewCo”). Conforme estabelecido no Contrato, a Medtronic contribuirá para a NewCo sua divisão de soluções renais, incluindo seu atual portfólio de produtos (acesso renal, terapias agudas e terapias crônicas), seu pipeline de produtos e sua equipe e instalações de pesquisa e desenvolvimento. Em seguida, a DaVita adquirirá 50% das ações emitidas da NewCo. Segue abaixo a estrutura societária das empresas afetadas antes e depois da Operação. Figura 1 – Antes da Operação [Acesso Restrito] Figura 2 – Depois da Operação [Acesso Restrito] De acordo com as Requerentes, [Acesso Restrito] Como justificativa para a realização da Operação, as Requerentes explicam que a Operação representa uma excelente oportunidade de reunir a estrutura e o conhecimento da Medtronic no setor de tecnologia médica e a expertise da DaVita como uma ofertante de diversos serviços de cuidados renais. As Requerentes informaram que a Operação também foi ou será notificada na Colômbia, na União Europeia, na Alemanha,na França, na Itália, nos Estados Unidos da América, na Arábia Saudita e na Turquia. IV. ENQUADRAMENTO LEGAL (ART. 8º, RES.

CADE Nº 33/2022) IV – Baixa participação de mercado com integração vertical. V. PRINCIPAIS INFORMAÇÕES SOBRE A OPERAÇÃO Quadro 2 - Efeitos da operação Sobreposição horizontal Não Integração vertical Sim Setores em que há integração vertical Fornecimento de equipamentos médicos (para diálise) e prestação de serviços de diálise. Participações de mercado Reduzidas VI. Considerações sobre a Operação Conforme mencionado acima, a presente Operação consiste na aquisição de controle compartilhado pela Medtronic e pela DaVita sobre a NewCo (para fins de constituição de uma joint venture) que, após a reorganização societária, deterá a divisão de Soluções de Cuidados Renais da Medtronic. Dadas as atuações das Requerentes, identifica-se integração vertical envolvendo os mercados de fornecimento de (i) equipamentos e dispositivos médicos para diálise, por um lado, e o mercado de (ii) prestação de serviços de diálise, de outro. A Operação não suscita sobreposição horizontal, uma vez que a DaVita não fornece os produtos médicos que serão ofertados pela joint venture, mas tão somente os adquire. De acordo com os precedentes do CADE[1], o mercado de serviços médico-hospitalares é segmentado conforme diferenças nas cestas de produtos oferecidos, grau de complexidade dos procedimentos e especialidade. Dessa forma, de maneira geral, o entendimento deste Conselho é de que o setor de serviços de cuidado com a saúde pode ser dividido em dois grupos:

(i) serviços médico-hospitalares e (ii) serviços de apoio à medicina diagnóstica. Com relação ao primeiro segmento, cumpre destacar que os serviços médico-hospitalares têm sido subdivididos da seguinte forma: centro médico (segmentado entre ambulatório/emergência, exames de medicina laboratorial, diagnósticos por imagem, diagnósticos por método gráfico) e hospitais (categorizados em hospital-geral, casos graves, especializado, ambulatório/emergência, exames de medicina laboratorial, diagnóstico por imagem, diagnósticos por método gráfico). Quanto à dimensão geográfica, o CADE tem entendido que o mercado de centros médicos e serviços de apoio à medicina diagnóstica possuem abrangência municipal[2], enquanto que, na categoria hospital, o Conselho[3] tem utilizado o raio de 10 km ou 20 minutos de deslocamento “efetivo” de automóvel em horário comercial, normalmente em três horários específicos, 8h 12h e 16h, a partir do hospital envolvido na operação. Todavia, o CADE já admitiu ser uma definição conservadora, que pode ser flexibilizada conforme o caso, em especial no caso de hospitais especializados[4] ou no caso de operações que resultem tão somente integração vertical (como no presente caso). As Partes informaram que a DaVita atualmente oferta serviços de cuidados renais por meio de centros de diálise e de hospitais, no Brasil, localizadas conforme indicado na tabela a seguir. Tabela 1 - Clínicas DaVita, por município, Brasil - 2021. Fonte: Requerentes.

Como se verá mais adiante, os insumos (a serem ofertados pela joint venture) utilizados para oferta de serviços de diálise possui dimensão geográfica nacional e seriam ofertados em todo o território nacional, o que permitiria uma abordagem geográfica mais abrangente do mercado de serviços de diálise, sobretudo considerando a demanda da DaVita para unidades localizadas em diversas partes do país. Nesse contexto, a DaVita estimou que sua participação no segmento de serviços de diálise, no Brasil, seria de[Acesso Restrito] (0% - 10%), em termos de faturamento, em 2021[6] [7]. Além disso, as Requerentes informaram que, de acordo com a Associação Brasileira de Centros de Diálise e Transplante, existem, atualmente, mais de 800 clínicas de diálise no Brasil. Nesse sentido, as Partes defendem que a DaVita enfrenta a concorrência de grandes players, também verticalizados no Brasil; como a Fresenius, segunda maior fornecedora de equipamentos de diálise no Brasil, que opera em mais de 30 clínicas de diálise, de forma cativa, fornecendo equipamentos e dispositivos para tratamento renal. Em relação ao mercado de fabricação de material médico-hospitalar de equipamentos e máquinas, a jurisprudência do CADE considerou segmentações por produto, de acordo com a finalidade e uso na perspectiva da demanda[8].

Nesse sentido, as Partes informaram que os produtos envolvidos na Operação são relacionados ao tratamento renal, como dialisadores, sistemas de fórmula (máquinas de diálise) e catéteres, atualmente oferecidos pela Medtronic no Brasil.[9] De acordo com as Requerentes: Os dialisadores contêm a membrana utilizada para purificar o sangue. Trata-se, essencialmente, de um rim artificial que permite o controle da passagem de soluções e de água pela membrana semipermeável, que separa o fluxo de sangue do fluxo da solução de diálise. Os dialisadores podem ser descartáveis ou reutilizáveis. As máquinas de diálise são utilizadas para selecionar a configuração apropriada e supervisionar o tratamento. A máquina direciona a solução de diálise e o sangue do paciente por um filtro e possibilita que o operador controle os circuitos de sangue e da solução, enquanto monitora variáveis importantes como taxa de ultrafiltração, conformidade da composição da solução e pressão do circuito. Os catéteres permitem o acesso vascular, que é essencial para o tratamento. Junto a outros produtos, o cateter é essencial para o tratamento da diálise. Existem diferentes tipos de cateteres usados no tratamento de diálise, como os cateteres crônicos e agudos. Eles são desenhados para melhorar as taxas de fluxo, reduzir o risco de coagulação, aumentar o conforto do paciente e facilitar o uso dos médicos.

A Medtronic informou que também realiza vendas de fístula para hemodiálise e outros acessórios para acesso vascular. [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Por esse motivo, a Medtronic entende que ambos os segmentos são irrelevantes para a presente análise. Quanto à dimensão geográfica, em geral, os precedentes do CADE indicam que mercado de fornecimento de materiais de uso médico-hospitalar têm abrangência nacional[10]. As Requerentes defendem que a dimensão geográfica de análise mais apropriada seria a nacional, uma vez que os centros de diálise e hospitais estão aptos a comprar equipamentos e dispositivos de diálise não apenas de fornecedores locais, como na região em que o centro de diálise e/ou hospital está localizado, e de fornecedores por todo Brasil. Tendo em vista que as categorias de produtos fornecidas à DaVita pela NewCo, no Brasil, abrangem: dialisadores, máquinas de hemodiálise e catéteres, as Requerentes apresentaram dados de market share, por categoria geral de produto, calculados com base no volume e no faturamento. [Acesso Restrito] Tabela 2 - Estimativa de participação no mercado de dialisadores, Brasil - 2021. [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Fonte: Requerentes e DRG. Tabela 3 - Estimativa de participação no mercado de máquinas de diálise, Brasil - 2021. [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Fonte: Requerentes e DRG. Tabela 4 - Estimativa de participação no mercado de catéter para diálise, Brasil - 2021.

[Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Fonte: Requerentes e DRG. Nota-se, dos dados acima, que a participação de mercado da Medtronic, nos segmentos de dialisadores, máquinas de diálise e cateteres, ficaria abaixo de 30% (filtro a partir do qual se presume possibilidade de fechamento de mercado), indicando que a Operação não suscitaria riscos concorrenciais. Especificamente sobre o mercado de catéteres para diálise, as Requerentes apresentaram também estimativas de participação de mercado considerando uma possível subsegmentação do mercado: catéteres agudos, catéteres crônicos e catéteres para diálise peritoneal, conforme observado na tabela a seguir. Tabela 5 - Estimativa de participação no mercado de catéter para diálise (por uso específico), Brasil - 2021.

[Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Empresa Catéter Crônico Catéter Agudo Catéter Peritonial Volume (unidades) Receitas (US $) Volume (unidades) Receitas (US $) Volume (unidades) Receitas (US $) Market Share (%) Unidades Market Share (%) Valor Market Share (%) Unidades Market Share (%) Valor Market Share (%) Unidades Market Share (%) Valor Biomedical (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (50% - 60%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (20% - 30%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Medcomp (20% - 30%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (20% - 30%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (20% - 30%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (30% - 40%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (60% - 70%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (50% - 60%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Jolie (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Medtronic (10% - 20%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (10% - 20%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (10% - 20%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (30% - 40%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (30% - 40%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (40% - 50%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Outras (80% - 90%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (50% - 60%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Total 100% [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] 100% [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] 100% [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] 100% [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] 100% [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] 100% [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Fonte:

Elaboração SG, com base em dados das Requerentes e DRG. Nota-se, dos dados acima, que as participações de mercado da Medtronic não ultrapassam 30% nos segmentos de catéter crônico (volume e valor) e catéter cagudo (volume). Por outro lado, a participação de mercado da Medtronic, no segmento de catéter agudo (receita) ficaria acima de [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (30% - 40%); e no segmento de catéter para diálise peritoneal (volume e receita) ultrapassaria [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] (35% - 45%), valores a partir dos quais se presume possibilidade de fechamento de mercado. Em relação a essas participações de mercado, da Medtronic (catéter agudo e peritonial), as Requerentes entendem que, no que tange a relação vertical envolendo o mercado de serviços de diálise, não seria necessário aprofundar a presente análise considerando que se trata de um cenário mais conservador em nichos reduzidos de um mercado já específico, haja vista que, em 2021, catéteres para diálise peritoneal representaram, aproximadamente, apenas [Acesso Restrito ao CADE e à Medtronic] (0% - 10%) do faturamento total registrado pela Medtronic no mercado de cateteres para diálise.

Nesse sentido, as Partes ressaltaram que, de acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2020, menos de 7,4% dos 140.000 pacientes de diálise, no Brasil, foram submetidos ao tratamento de diálise peritoneal, enquanto 92,6% dos pacientes foram submetidos à hemodiálise[12], ou seja, os catéteres para diálise peritoneal correspondem a uma parcela muito reduzida do mercado de catéteres para diálise, no Brasil. Sobre esse aspceto, as Partes apresentaram, também, as seguintes informações: Os players que atuam no mercado de serviços de diálise têm acesso a vários outros fornecedores dos quais podem comprar equipamentos e dispositivos utilizados no tratamento renal, as clínicas de diálise e hospitais têm acesso a catéteres de diferentes empresas para qualquer tipo de tratamento (agudo ou crônico); [Acesso Restrito ao CADE e à DaVita] Dessa forma, todos os catéteres vendidos pela Medtronic no Brasil são importados. Novos players ativos no mercado global de catéteres podem facilmente entrar no mercado brasileiro por meio de acordos de distribuição com empresas nacionais ou por meio de subsidiárias brasileiras. Clínicas de diálise geralmente adotam a estratégia de utilizar diversos fornecedores e comprar produtos de empresas diferentes e, na prática, não há custos de troca entre cateteres. Nesse contexto, clínicas de diálise podem facilmente desviar toda ou parte de sua demanda para um fornecedor alternativo, caso decidam fazê-lo.

Identifica-se alta rivalidade no mercado brasileiro de produtos para diálise (incluindo catéteres), devido à representatividade dos concorrentes da Medtronic, alinhada ao fato de as clínicas brasileiras de diálise serem sensíveis a preços, em razão do baixo reembolso pago pelo SUS e do alto padrão imposto pela regulação setorial; [Acesso Restrito] A relação de fornecimento entre a DaVita e a Medtronic é pré-existente em relação aos cateteres agudos, cateteres crônicos e cateteres para diálise peritoneal, como será evidenciado abaixo. Segundo as Partes, a representatividade das vendas da Medtronic à DaVita é baixa e se configura como uma evidência adicional de que a potencial integração vertical entre o fornecimento de equipamentos e aparelhos pela Medtronic e os serviços de diálise ofertados pela DaVita seria incapaz de suscitar quaisquer preocupações concorrenciais, conforme é possivel notar dos dados da tabela abaixo. Tabela 6 - Estimativa de participação, da Medtronic, catéteres adquiridos pela DaVita, Brasil - 2021. [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Fonte: Requerentes. Nota-se, com base nos dados apresentados, que a DaVita não é, atualmente, um demandante relevante sob a perspectiva da demanda de produtos relacionados às soluções de tratamento renal.

As Partes destacaram, assim, que a Medtronic conta com diversos outros clientes em diferentes regiões do Brasil, mais representativos nos segmentos de catéteres agudos, catéteres crônicos e catéteres para diálise peritoneal, como, por exemplo, a Intensivemed Importação e Comércio Ltda.; Prime Medical Comércio de Material; e a Baxter; e, desta forma, não teria qualquer incentivo para adotar estratégias de fechamento de mercado. Por fim, as Requerentes informaram a representatividade dos principais fornecedores[13] da DaVita, nos últimos três anos, considerando o volume total de compras realizadas nos mercados de (i) catéter para diálise, (ii) catéter agudo e (iii) catéter para diálise peritoneal, conforme as tabelas abaixo. Tabela 7 - Principais fornecedores de catéter para diálise, Brasil - 2021. [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Fonte: Requerentes. Tabela 8 - Principais fornecedores de catéter agudo, Brasil - 2021. [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Fonte: Requerentes. Tabela 9 - Principais fornecedores de catéter para diálise peritonial, Brasil - 2021. [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Fonte: Requerentes. Observa-se, com base nos dados acima, que a Medtronic já é a maior fornecedora de catéteres de diálise para a DaVita, sobretudo de catéter para diálise peritonial.

Sobre isso, as Partes ressaltaram que [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic] Por todo o exposto, considerando não ser provável uma eventual estratégia de fechamento de mercado como consequência desta Operação, conclui-se que a Operação não possui o condão de acarretar prejuízos ao ambiente concorrencial, enquadrando-se na hipótese de procedimento sumário do art. 8º, inciso IV, da Resolução nº 33/22. VII. Cláusula de Não-Concorrência Segundo as Requerentes, o contrato que formaliza a Operação não contempla cláusulas restritivas à concorrência. VIIi. CONCLUSÃO Aprovação sem restrições. ____________________________ [1] Vide Atos de Concentração n° 08700.003358/2021-41; nº 08700.006207/2019-21; nº 08700.004631/2019-31 e nº 08700.003255/2020-09. [2] Vide Atos de Concentração nº 08700.004631/2019-31; nº 08700.002952/2018-10 e nº 08700.008061/2016-13. [3] Vide Atos de Concentração nº 08700.002566/2019-17 e nº 08700.004631/2019-31. [4] Existem precedentes, contudo, que indicam que esse raio poderia ser modificado em razão de alguns fatores específicos, como, por exemplo, especialidade ou complexidade do hospital envolvido na operação, densidade demográfica, trânsito ou baixa oferta de serviços médico-hospitalares na região. [5] As Requerentes informaram que [Acesso Restrito] [6] De acordo coma as Partes, essa estimativa exclui hospitais e clínicas públicas.

Em termos do pagamento aos provedores de tratamentos de diálise, esta estimativa inclui pacientes tanto os planos de saúde quanto o SUS. As Requerentes entendem que, para a presente análise, as estimativas de participação de mercado devem necessariamente incluir pacientes do SUS que são atendidos em clínicas privadas, já que, no Brasil, o SUS representa 90% dos pacientes de diálise. Isto significa que, no entedimento das Partes, a estimativa de participação de mercado da DaVita apresentada acima é muito provavelmente superestimada, tornando ainda mais claro que os concorrentes da NewCo no mercado de cateteres de diálise continuarão a ter acesso à maior parte da demanda por esses produtos no Brasil. [7] A DaVita estimou o tamanho total do mercado de serviços de diálise com base no número de pacientes atendidos por clínicas e hospitais privados para tratamentos de diálise (partindo de dados do DataSUS e dados da Agência Nacional de Saúde para beneficiários de planos de saúde privados, e também com base em informações do Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Considerando tais estimativas, [Acesso Restrito] [8] Vide Ato de Concentração nº 08700.003842/2012-80. [9] A Medtronic informou que também realiza vendas de fístula para hemodiálise e outros acessórios para acesso vascular. [Acesso restrito ao CADE e à Medtronic].

Por esse motivo, considera-se que ambos os segmentos contam com atuação residual da Medtronic, o que dispensaria aprofundar os efeitos na oferta de tais produtos. [10] Vide Atos de Concentração nº 08700.000073/2018-53 e nº 08700.000231/2020-90. [11] As Partes informaram que [Acesso Restrito] [12] Vide: https://www.scielo.br/j/jbn/a/3Jts9Jdpcy5vc5MFjdMwV3g/?lang=pt. Acesso em: 23 de junho de 2022. As Partes defendem que embora mais de 50% dos centros de diálise forneçam o serviço de diálise peritoneal a seus pacientes, o baixo número de pacientes que se submetem a esse tratamento – o que aparenta ser uma tendência histórica – parece ser causado pelo modelo adotado pelo SUS, que transforma a diálise peritoneal é um tratamento sem viabilidade econômica para a maioria das clínicas. [13] As Requerentes informaram que entre os fornecedores da DaVita, há empresas que atuam na distribuição de equipamentos e insumos médicohospitalares. Para referência, a Medcorp distribui os produtos da Medcomp.