Ato de Concentração Ordinário nº 08700.003676/2015-64

:: SEI / CADE - 0076298 - Parecer :: PARECER Nº 9/2015/CGAA2/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.004001/2015-32 EMENTA: Ato de Concentração. Requerente A: ESHO – Empresa de Serviços Hospitalares S.A.. Requerente B: COI Clínicas Oncológicas Integradas S.A.. Setor de saúde. Procedimento Ordinário. Integração vertical entre plano de saúde médico hospitalar e serviço ambulatorial de oncologia. Aprovação sem restrições. versão Pública 1. DO ATO DE CONCENTRAÇÃO 1.1. Questões Preliminares Ato de Concentração nº 08700.003676/2015-64 Requerentes: ESHO – Empresa de Serviços Hospitalares S.A. COI – Clínicas Oncológicas Integradas S.A. 2 DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO 2.1. Questões Preliminares Trata-se da aquisição, por parte da ESHO – Empresa de Serviços Hospitalares S.A (“ESHO”), pertencente ao Grupo United Health[1], de 80% das ações da Clínicas Oncológicas Integradas S.A. (“Clínicas COI”). Do Memorando firmado entre as partes consta cláusula de não concorrência, a qual será analisada em seção oportuna. 2.2. ESHO – Empresa de Serviços Hospitalares S.A. A ESHO pertence ao UnitedHealth Group, de nacionalidade norte-americana, o qual atua na prestação dos seguintes serviços no Brasil: (i) planos de saúde médico-hospitalares individual/familiar e coletivo, (ii) planos de saúde exclusivamente odontológicos individual/familiar e coletivo e (iii) na prestação de serviços médico-hospitalares através de hospitais-gerais, hospitais-especializados e unidades avançadas[2].

Atua ainda, em menor escala, e principalmente a pacientes internados, na prestação de serviços de apoio à medicina diagnóstica. Já a ESHO atua no Brasil na operação de planos de saúde médico-hospitalares e exclusivamente odontológicos, bem como na prestação de serviços médico-hospitalares por intermédio de hospitais-gerais e unidades avançadas das empresas da Amil. A Amil é hoje a holding do conjunto de empresas anteriormente conhecido como Grupo Amil, que passou a ser diretamente controlada pela UHG, detentora de 90% do capital social da Amilpar. Essa operação ocorreu em 05 de outubro de 2012, quando a UHG celebrou Contrato de Compra e Venda de Ações pelo qual adquiriu indiretamente de Edson de Godoy Bueno (“Edson Bueno”) e Dulce Pugliese de Godoy Bueno (“Dulce Bueno”) aproximadamente 58,9% do capital social total e votante da Amilpar. Em seguida, por meio de um leilão de oferta pública de aquisição (“OPA”) realizado em 23 de abril de 2013, a UHG adquiriu indiretamente aproximadamente 24,68% do capital da Amilpar detidos pelos seus acionistas minoritários. No entanto, é relevante ressaltar que o Sr. Edson Bueno e a Sra. Dulce Bueno ainda detêm, aproximadamente, 10% de participação na Amilpar. Após a operação, o Sr. Edson Bueno passou a ocupar os cargos de Presidente do Conselho de Administração e Diretor-Presidente da empresa, em que permanece até o momento da notificação. Além disso, o Sr. Edson Bueno é membro do Board da UHG, e maior acionista[3] da referida empresa.

Desta forma, em decorrência dos argumentos acima expostos, torna-se necessário que, para cálculo de market share, a participação do Grupo Edson Bueno seja, conservadoramente, somada à participação do UnitedHealth Group. Com um faturamento superior a R$ 750 milhões, o Grupo UHG notificou o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência diversas[4] vezes nos últimos cinco anos. 2.3 Clínicas Oncológicas Integradas - COI A COI, empresa pertencente ao Grupo COI, atua no Rio de Janeiro por intermédio de quatro clínicas especializadas em oncologia que realizam tratamentos de quimioterapia, radioterapia e braquiterapia. As clínicas estão localizadas na Barra da Tijuca, Botafogo[5] e nos municípios de Nova Iguaçu e de Niterói (inaugurada em março de 2015). Além disso, possuem uma clínica de consultórios para apoio multidisciplinar ao paciente oncológico localizada no Bairro do Catete, na cidade do Rio de Janeiro. Com um faturamento superior a R$ 75 milhões, o Grupo COI detém, direta ou indiretamente, participação acionária superior a 20% nas seguintes empresas: (I) COI – Clínicas Oncológicas Integradas; (II) – CMS – Central de Atendimento de Manipulação e Serviços Farmacêuticos S.A.; e (III) Instituto COI de Educação, Pesquisa e Gestão. Cumpre ressaltar que o Grupo COI não notificou o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência nos últimos 5 anos. 3. ASPECTOS FORM AIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 – Aspectos formais da operação Operação foi conhecida?

Sim - faturamentos do grupo adquirente e do grupo da empresa adquirida, respectivamente, maiores que R$ 750 milhões e R$ 75 milhões, no Brasil. Taxa processual foi recolhida? Documento SEI nº 0050627 Data de publicação do edital O Edital n° 136/2015, que deu publicidade à operação em análise, foi publicado no dia 24/04/2015. Data da notificação ou emenda 20 de abril de 2015 Elaboração própria. 4. MÉRITO 4.1 Mercado Relevante A operação em análise acarreta apenas integração vertical entre os serviços prestados pelas Requerentes, conforme apresenta o Quadro 2 abaixo. Quadro 2 – Relações Horizontais e Verticais entre as atividades das Requerentes Segmento Grupo UHG Grupo COI Plano de saúde Individual/Familiar X Plano de saúde Coletivo X Plano de saúde Odontológico Individual/Familiar X Plano de saúde Odontológico Coletivo X Hospital Geral X Serviço de Apoio a Medicina Diagnóstica X Tratamento Oncológico Ambulatorial X Remédios manipulados orais e injetáveis para tratamento oncológico X Fonte: Elaboração própria com informações das Requerentes Dessa forma, nota-se que a presente operação gera integração vertical entre os serviços de oncologia ambulatorial, planos de saúde médico hospitalar e hospitais gerais[6]. Posto isso, passa-se a definição dos mercados relevantes afetados pela operação. 4.1.1.

Dimensão Produto 4.1.1.1 Planos de saúde É cediço na jurisprudência[7] do Conselho Administrativo de Defesa Econômica que, quando a operação resulta em sobreposição horizontal entre os serviços prestados pelas Requerentes, o mercado relevante de planos de saúde deve ser subsegmentados da seguinte forma: (i) plano médico individual/familiar; (ii) plano médico coletivo; (iii) plano exclusivamente odontológico individual/familiar; e (iv) plano exclusivamente odontológico coletivo. Essa diferenciação ocorre principalmente pela não substituibilidade da demanda entre as modalidades de contratação[8] e por diferenças regulatórias[9]. Contudo, tendo em vista que a presente operação enseja, apenas, integração vertical entre os serviços prestados pelas Requerentes, o mercado de planos de saúde abarcará, unicamente, os planos de saúde médico hospitalares, sem levar em consideração a modalidade de contratação desses serviços[10]. Em relação aos planos de saúde odontológicos, haja vista que a presente operação refere-se, unicamente, a aquisição de clínicas oncológicas, esses não serão abarcados na definição do mercado relevante. Desse modo, o mercado relevante, no presente caso, por se tratar unicamente de integração vertical, será definido como sendo o mercado de planos de saúde médico hospitalares. 4.1.1.2 Serviço de Oncologia Ambulatorial Verifica-se, da jurisprudência do CADE, que o presente mercado relevante já foi pormenorizadamente analisado[11] pelo Tribunal Administrativo.

Nesse ínterim, importante trazer a tona o que foi exposto pelo Ex Conselheiro Eduardo Pontual, no bojo do Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01[12]: “No presente caso, observo que o mercado de atenção à saúde especializada em oncologia tem a dimensão produto do mercado relevante definida pelo conjunto de serviços de atendimento e tratamento de pacientes de câncer. O grupo empresarial conhecido como ‘Medgrupo’[13], quando oficiado, enunciou de modo preciso e resumido em que consistem as atividades básicas da oncologia ambulatorial: ‘no atendimento inicial aos pacientes com enfermidades oncológicas e/ou hematológicas, no planejamento do tratamento ao qual estes pacientes serão submetidos, na execução da manipulação e infusão de medicações da classe dos quimioterápicos e no seguimento clinico após o termino do tratamento" Dessa forma, o Conselho do CADE definiu o mercado relevante abrangido pela operação como sendo o de “serviços especializados de cuidado com a saúde – oncologia ambulatorial”, ou oncologia ambulatorial. Nota-se, ainda, que se levantou alguma a possibilidade do mercado ser subsegmentado de acordo com o tipo de tratamento a ser realizado pelo paciente, conforme se depreende da seguinte manifestação, no bojo do supracitado Ato de Concentração: “Barreiras financeiras e sanitárias para a radioterapia são maiores que as da quimioterapia[14].

Além disso, a aplicação de cada tipo de procedimento é, em linhas gerais, distinta, de modo que se pode falar em mercados relevantes distintos entre os serviços que usam cada uma das técnicas, dada a baixa substitutibilidade sob o lado da demanda. A radioterapia concentra indicações em cânceres de tumor localizado, visando eliminá-los ou reduzi-los. A quimioterapia tem maior aplicação para casos em que há o risco de disseminação da disfunção pelo corpo, ou como auxiliar ou preparatório para outras técnicas. A combinação das técnicas é usual, inclusive com cirurgia, conforme resposta dos pacientes aos tratamentos, mas as aplicações e a forma econômica de seus respectivos provimentos é distinta.” O motivo dessa distinção, de modo genérico, decorreria do fato de que as neoplasias acontecem quando a reprodução celular acontece de modo distinto do esperado, demandando intervenções médicas distintas. As neoplasias classificam-se em benignas, pré-malignas[15] ou malignas. As benignas se caracterizam por não ocasionar danos para o funcionamento do conjunto que circunda o grupo de células de comportamento anormal, que se chama tumor. As malignas acontecem quando a disfunção na reprodução celular faz com que as células neoplásicas invadam, destruam ou prejudiquem tecidos e órgãos, vizinhos ou não. O processo de disseminação dos efeitos das neoplasias malignas para lugares distantes no corpo chama-se metástase.

As principais técnicas para tratamento de neoplasias são a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. Na cirurgia cuida-se de segregar o tumor (neoplasia localizada) do corpo por intervenção mecânica amparada por instrumentos cortantes. Na radioterapia e na quimioterapia cuida-se de matar as células neoplásicas, na primeira técnica, via radiação[16], na segunda, via medicamentos. A indicação da radioterapia relaciona-se com a conveniência da intervenção cirúrgica e ao grau de limitação dos efeitos do tumor, conforme salientado no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01. No entanto, tendo em vista que a presente operação enseja, unicamente, integração vertical entre os serviços prestados pelos Requerentes, essa segmentação não será levada em consideração na presente análise. Dessa forma, define-se o mercado relevante como sendo o mercado de oncologia ambulatorial. 4.1.1.3 Mercado de Hospital Geral No que se refere aos segmentos de serviço médico-hospitalares o Cade vem segmentando os mercados da seguinte forma: a) Hospitais a.2.1) Hospital-Geral a.2.2) Casos Graves a.2.3) Especializado a.2.4) Ambulatório/Emergência a.2.5) Exames de Medicina Laboratorial a.2.6) Diagnósticos por Imagem a.2.7) Diagnósticos por Métodos Gráficos De acordo com a jurisprudência[17] dessa Autarquia, o segmento de serviço médico-hospitalar possui os seguintes mercados relevantes produto: Centro Médico, Hospital Geral, Hospital para Casos Graves e Hospitais Especializados.

Entre as razões para a segmentação está a diferença na cesta de serviços fornecidos[18], o grau de complexidade e o grau de especialidade que cada um disponibiliza ao consumidor[19]. A própria jurisprudência mencionada não tem incluído hospitais especializados no mesmo mercado relevante de hospitais gerais[20], em decorrência dos argumentos acima expostos. Dessa forma, define-se o mercado relevante abrangido pela operação como sendo o mercado de hospitais gerais. 4.1.2 Dimensão geográfica 4.1.2.1. Mercado de Plano de Saúde Médico Hospitalar De acordo com a jurisprudência do CADE, no mercado de planos de saúde médico-hospitalares, o mercado geográfico é definido com base na distribuição espacial dos seus prestadores de serviço. A menor unidade de análise adotada é o município, pois esta é a menor área geográfica na qual o plano de saúde pode atuar[21]. Contudo, a definição acima exposta é apenas um ponto de partida, pois desconsidera a possibilidade dos agentes residentes em uma cidade serem atendido em municípios próximos. Assim, o CADE já adotou, em julgamentos anteriores[22], a metodologia proposta pelo CEDEPLAR/UFMG[23], em estudo financiado pela CNPQ/ANS[24], para definição de mercados relevantes no setor de planos de saúde. A referida metodologia amplia o mercado para além do município, definindo 89 mercados relevantes no país com base no poder de influência, demanda de serviços e distância entre as cidades[25]-[26].

No resultado[27], a metodologia se assemelha ao procedimento empregado pela SEAE ao ampliar o mercado geográfico em municípios centralizadores, quando a participação de mercado do município analisado de forma isolada era superior a 20%. Contudo, no lugar de ampliar à medida que os percentuais ficam mais altos, a área máxima para análise já é delimitada previamente em grupos de municípios tendo como base um município centralizador. Apesar da vantagem em agregar a informação quanto ao fluxo de pacientes no estudo da CEDEPLAR, a pesquisa utiliza dados do SUS, o que pode superestimar o mercado relevante para a análise concorrencial, já que esta leva em consideração apenas leitos não-SUS[28]. Recentemente, a Superintendência Geral do CADE, no bojo do Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89, de interesse da Amil Assistência Médica, Seísa Serviços Integrados e Hospital Carlos Chagas, adotou metodologia diversa para a definição do mercado sob a ótica geográfica, mas também levando em consideração o fluxo de paciente entre municípios próximos, de modo que a definição de mercado poderia ser superior aos limites municipais[29]. Contudo, para o presente caso, esta SG adotará uma posição mais conservadora, definindo o mercado relevante considerando os limites do município.

Metodologicamente, em análises de integração vertical entre planos de saúde e prestadores de serviços médicos hospitalares, faz sentido que os mercados geográficos dos mercados relacionados sejam coincidentes[30] e, considerando que, como se verá adiante, a jurisprudência do CADE tem definido o escopo geográfico desses prestadores não superior aos limites municipais, define-se o mercado relevante sob a ótica geográfica como sendo municipal, limitado às cidades do Rio de Janeiro, Niterói/RJ e Nova Iguaçu/RJ. 4.1.2.2. Mercado de Oncologia Ambulatorial De acordo com a jurisprudência do CADE, o mercado relevante de oncologia ambulatorial tem sido conservadoramente definido como sendo composto pelas áreas situadas no raio de 10 km em torno de cada estabelecimento, como exposto pelo Ex Conselheiro Eduardo Pontual no bojo do Ato de Concentração nº 08012.009582/2011-23[31], in verbis: “Para o presente, envolvendo clínicas em Recife, Rio de Janeiro, Duque de Caxias e Niterói, resguardo o interesse concorrencial definindo-os conservadoramente, como as áreas situadas no raio de 10 Km em torno de cada estabelecimento”. Essa definição mais restrita se daria pela pouca disposição do paciente se deslocar em busca do atendimento, como expôs o Ex Conselheiro Alessandro Octaviani no Ato de Concentração nº 08012.011421/2011-08[32]:

"A razão de ser do serviço de oncologia ambulatorial é a preservação da qualidade de vida do paciente pela manutenção de sua rotina normal, como se pôde adiantar acima. Do ponto de vista da demanda (e ainda que se trate de um serviço médico especializado), os clientes (pacientes) não apresentam, via de regra, grande disposição psíquica ou física de deslocamento nos grandes centros urbanos, em linhas gerais. Além disso, um tratamento ambulatorial de câncer implica múltiplas sessões, com certo grau de regularidade, reforçando o desconforto com longos deslocamentos” (...) Essa definição, contudo, é extremamente conservadora, como exposto pelo Ex Conselheiro Eduardo Pontual no bojo do Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01, de modo que seria razoável supor que um paciente, em tratamento de uma doença tão delicada, se deslocasse mais de 10 km para receber atendimentos. Nessa linha salientou o Grupo Rede D’Or, o qual expôs, em resposta ao ofício nº 2238/2015/CADE, que o paciente em tratamento ambulatorial pode deslocar-se grandes distâncias em busca de um tratamento mais adequado para a sua doença, superando, por vezes, os limites municipais: “De início, a Rede D'Or entende importante destacar que concorda com a definição de mercado relevante proposta pelas requerentes do presente Ato de Concentração.

Isso porque, por conta da extensão de sua área de influência, clínicas de oncologia concorrem entre si em âmbito municipal ou, a depender do caso, em áreas que congregam mais de um município (e.g. regiões metropolitanas).(...) Dessa forma, a Rede D'Or entende que seria oportuna a confirmação por parte deste e. CADE no sentido de que a menor área geográfica em que a sobreposição horizontal entre as atividades de clínicas de oncologia e a suposta integração vertical entre essas e hospitais devem ser analisadas é municipal, sendo possível, em alguns casos, sua expansão para áreas maiores (regiões metropolitanas, por exemplo).” Ademais, considerando que os mercados verticalmente integrados, de planos de saúde e de hospitais gerais (como se verá adiante), estão sendo considerados em sua dimensão municipal, esta Superintendência Geral entende que o mercado relevante, sob a ótica geográfica, deva ser definido como sendo municipal, sem prejuízo da análise. 4.1.2.3 Mercado de Hospital Geral O CADE vem adotando, para o mercado de hospitais gerais, uma definição que considera um raio de 10 km, ou 20 minutos, conforme se observa em julgados recentes[33]. De forma complementar, além do raio, decisões recentes[34] tem analisado o fluxo de pacientes a partir do hospital, de forma a expandir (ou reduzir) o raio de 10 km. Entretanto, tendo em vista que a presente operação acarreta em (i) integração vertical entre os serviços prestados pelas Requerentes;

(ii) que, especificamente para os serviços ora integrados (cirurgias em pacientes com câncer) os pacientes são encaminhados para os hospitais gerais para a realização de cirurgias eletivas, muito mais previsíveis do que atendimentos de emergência, a Superintendência Geral considerará o mercado relevante de hospitais gerais como sendo municipal, de forma análoga à definição adotada para clínicas oncológicas. Essa definição encontra respaldo, inclusive, em resposta ao ofício enviado à concorrente Rede D’Or[35]. Dessa forma, define-se o mercado relevante sob a ótica geográfica como sendo municipal. 4.2. Conclusão quanto aos mercados relevantes Ante o exposto, foram definidos os seguintes mercados relevantes para análise da presente operação: Mercado de Plano de Saúde Médico Hospitalar – Municípios do Rio de Janeiro, Nova Iguaçu e Niterói. Mercado de Oncologia Ambulatorial - Municípios do Rio de Janeiro, Nova Iguaçu e Niterói. Mercado de Hospitais Gerais - Municípios do Rio de Janeiro e Niterói. Posto isso, passa-se a análise da possibilidade de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes. 4.3. Possibilidade de Exercício de Poder de Mercado 4.3.1 Sobreposição horizontal Conforme já exposto em seção pretérita, a presente operação não enseja sobreposição horizontal entre os serviços prestados pelas Requerentes, haja vista que o Grupo UHG não atua no mercado de oncologia ambulatorial, e o Grupo COI não presta quaisquer serviços nos mercados onde o Grupo UHG atua. 4.3.2.

Integração vertical 4.3.2.1. Fechamento do mercado de Operadoras de Saúde a clínicas concorrentes da COI Conforme relatado pelo Ex Conselheiro Eduardo Pontual, a integração vertical entre esses serviços se daria da seguinte forma: “Entre planos de saúde e serviços especializados em oncologia em nível ambulatorial existe uma relação de interdependência, eis que no mercado de saúde suplementar as clínicas são remuneradas pelos planos e estes precisam das clínicas para honrar as coberturas prometidas a seus segurados.” No presente caso, aventa-se a hipótese da Amil, a partir dos seus planos de saúde, descredenciar outras clínicas e passar a realizar o tratamento dos seus pacientes com enfermidades oncológicas apenas na clínica a ser adquirida. Essa preocupação, inclusive, foi aventada por diversas clínicas oficiadas pela Superintendência Geral do CADE, como a Salus[36], Clínica de Tumores Botafogo[37], Centro Oncológico de Niterói[38] e Acesso Restrito[39]. Contudo, tais preocupações não são corroboradas pela estrutura de mercado de planos de saúde médico hospitalares, conforme dados oriundos da Agência Nacional de Saúde. De acordo com esses dados, a participação de mercado da Amil seria incapaz de resultar em práticas de fechamento de mercado para as clínicas oncológicas, com se verá adiante. 4.3.2.2.

Mercado do Rio de Janeiro Conforme dados da ANS, a participação de mercado da Amil, no Rio de Janeiro, seria de 10-20%, haja vista que, nesse município, existiriam 3.510.152 beneficiários de planos de saúde médico hospitalares, dos quais Acesso Restrito seriam beneficiários da Amil. Assim, mesmo diante de uma tentativa de direcionamento de beneficiários da Amil para a COI ou de descredenciamento de clínicas concorrentes, haveria um universo considerável de beneficiários de planos de saúde concorrente a ser explorado pelas demais clínicas. Dessa forma, verifica-se que a operação é incapaz de gerar preocupações concorrenciais no presente mercado, sendo desnecessário prosseguir na análise de fechamento do mercado de planos de saúde pela Amil. 4.3.2.3. Mercado de Nova Iguaçu Em relação ao mercado de Nova Iguaçu, tem-se que a Amil detém 10 - 20% de participação de mercado. Isso porque, conforme dados da ANS, dos 198.037 beneficiários existentes no município, Acesso Restrito são beneficiários da Amil. Dessa forma, tem-se que a presente operação é incapaz de gerar preocupações concorrenciais no mercado relevante em análise, sendo desnecessário prosseguir na análise de fechamento do mercado de planos de saúde por parte da Amil. 4.3.2.4.

Mercado de Niterói Em relação ao mercado de Niterói, dos 342.495 beneficiários de planos de saúde médico hospitalares desse município, Acesso Restrito são beneficiários da operadora Amil, o que representa uma participação de mercado correspondente a 10 - 20% do total do mercado. Dessa forma, nos termos do artigo 8º, IV, da Resolução nº2 de 2012, a presente operação é incapaz de trazer prejuízos concorrenciais ao mercado em análise, sendo desnecessário prosseguir na análise de fechamento do mercado de planos de saúde por parte da Amil. 4.3.2.5. Conclusão quanto ao fechamento de mercado de Operadoras de Saúde Diante do exposto, verifica-se que é improvável que a Amil passe a adotar práticas exclusionárias em relação aos concorrentes da clínica COI, haja vista que possui participação de mercado inferior a 20% do total do mercado nos municípios do Rio de Janeiro, Niterói e Nova Iguaçu. Ainda que a Amil empreendesse estratégia tendente ao fechamento de mercado, tal prática seria pouco efetiva, dado que nos três mercados analisados haveria ainda no mínimo 80% de beneficiários de outros planos de saúde para serem atendidos pelas demais clínicas. Assim, torna-se desnecessário prosseguir na análise de fechamento do mercado de planos de saúde por parte da Amil. 4.3.3. Fechamento do mercado de clínicas oncológicas para planos de saúde 4.3.3.1.

Questões introdutórias para o fechamento para planos de saúde Em relação à possibilidade de fechamento de mercado de clínicas oncológicas para planos de saúde, verifica-se, que essa prática também não se mostra provável. Tal prática, em relação às operadoras de saúde, consistiria em eventual descredenciamento da COI de planos de saúde rivais da Amil, para passar a atender somente beneficiários que adviessem dessa operadora de saúde, cessando o acesso de outros planos de saúde aos serviços de clínicas de oncologia. Contudo, haja vista que a participação de mercado das Clínicas COI é inferior a 30%, a operação é incapaz de trazer efeitos deletérios ao mercado, como se verá a seguir. 4.3.3.2. Município do Rio de Janeiro Nos termos da Resolução nº 2, de 29 de maio de 2012, em se tratando de integração vertical, caso as Requerentes, ou seu grupo econômico, não possuam parcela superior a 30% do mercado, a operação não enseja preocupações de ordem concorrencial, dada a improbabilidade de fechamento de mercado entre as Requerentes. Como já visto, no mercado de planos de saúde, a Amil não possui sequer 20% de market share em qualquer um desses municípios. Diante disso, essa Superintendência Geral oficiou diversas clínicas oncológicas para que essas apresentassem os faturamentos obtidos com tratamentos oncológicos (Quimioterapia, radioterapia, braquiterapia e outros).

Nota-se, contudo, que a participação de mercado apresentado na tabela 1, a seguir apresentada, superestima a participação de mercado das Requerentes, visto que a estrutura apresentada limitou-se às clínicas oficiadas por essa Superintendência. Dessa feita, como também foi demandado das operadoras de saúde o total despendido com clínicas oncológicas no município do Rio de Janeiro com tratamentos oncológicos, somou-se o total gasto pelas Operadoras com as clínicas não oficiadas e esse valor foi considerado como se a franja do mercado fosse. Dessa forma, é exposta a tabela 1, a qual expõe a estrutura de oferta de clínicas oncológicas no Rio de Janeiro. Tabela 1 – Participação de Mercado de Clínicas Oncológicas – Rio de Janeiro Empresa Total Participação de mercado Clínicas COI Acesso Restrito 20 - 30% Clínicas Rede D'or Acesso Restrito 20 - 30% Oncoclinicas do Brasil Serviços Médicos (Oncoclínica Centro de Tratamento Oncológico, Radioterapia Botafogo e Centro de Excelência Oncológica") Acesso Restrito 20 - 30% Centro de Oncologia do Rio de Janeiro - Salus Acesso Restrito 0 - 10% CENTRON Acesso Restrito 0 - 10% Centro de Tratamento de Tumores Botafogo Acesso Restrito 0 - 10% Clínica São Carlos Acesso Restrito 0 - 10% Oncovitae Acesso Restrito 0 - 10% ONCOTRAT Acesso Restrito 0 - 10% Oncomed Acesso Restrito 0 - 10% Cancercare Acesso Restrito 0 - 10% Outros Acesso Restrito 0 - 10% Total Acesso Restrito 100,00% Elaboração: CGAA2. Fonte: Requerentes e Concorrentes.

Verifica-se que a participação de mercado das Requerentes é inferior a 30%, de modo que seria desnecessário prosseguir na análise. Contudo, tendo em vista que esse valor é próximo ao corte previsto na Resolução nº 2, foram analisadas outras variáveis que demonstram que a presente operação é incapaz de afetar o ambiente concorrencial. Inicialmente, destaca-se afirmação da concorrente Oncoclínicas do Brasil em resposta aos ofícios enviados às suas clínicas, no qual informou que existiria um elevado número de clínicas oncológicas e consultórios na região, in verbis: “o nível de rivalidade existente no mercado de clínicas oncológicas é bastante elevado. Isso decorre de diversos fatores, quais sejam (i) o número elevado e pulverizado de clínicas e consultórios na região, (ii) a presença de oncologistas renomados trabalhando em diferentes clínicas, (iii) o prazo relativamente curto e o custo relativamente baixo para que um agente possa iniciar uma nova clínica e (iv) a presença de centros renomados como o INCA – Instituto Nacional de Câncer.” (g.n.) Além disso, o Grupo D’Or expôs que não seria necessário sequer analisar a estrutura de oferta, visto que o mercado de oncologia seria caracterizado por baixas barreiras à entrada. Além disso, a operação não geraria preocupações, pois as clínicas oncológicas não deteriam capacidade de fechamento de mercado[40].

Independente dessas informações, que já demonstram a impossibilidade da presente operação alterar a dinâmica concorrencial, é interessante notar como é dividido o faturamento da clínica COI, a qual é exposta na tabela 2 abaixo Tabela 2 – Faturamento das Clínicas COI no Rio de Janeiro Cliente (razão social) Faturamento por OPS (R$) Participação Amil Assistência Médica Internacional Ltda Acesso Restrito 20-30% Unimed Rio Coop Trab Med do RJ Ltda Acesso Restrito 20 - 30% Bradesco Saúde S/A Acesso Restrito 10 - 20% Sul América Companhia de Seguro Saúde Acesso Restrito 0 - 10% Geap – Fundação de Seguridade Social Acesso Restrito 0 - 10% Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil Acesso Restrito 0 - 10% Golden Cross Assistência Internacional de SaúdeLtda. Acesso Restrito 0 - 10% Petróleo Brasileiro S.A. - Petrobras Acesso Restrito 0 - 10% Amico Saúde Ltda. Acesso Restrito 0 - 10% Caixa de Assistência dos Servidores Cedae - CAC Acesso Restrito 0 - 10% Outros Acesso Restrito 0 - 10% Total Acesso Restrito 100,00% Elaboração: CGAA02. Fonte: Requerentes. Nota-se, de plano, que eventual prática de fechamento de mercado das Clínicas COI para planos de saúdes concorrentes do Grupo UHG representaria uma perda de receita correspondente a cerca de 70-80% do total auferido pela clínica, algo que dificilmente seria recomposto em um curto espaço de tempo.

Ademais, como se viu em seção pretérita, cerca de 70% do mercado de oncologia ambulatorial do Rio de Janeiro é detido por outras clínicas de oncologia, com dois grandes grupos que se destacam, quais sejam: (i) Grupo Rede D’Or; e (ii) Oncoclínicas do Brasil. Dessa forma, é possível concluir que a presente operação não tem o condão de provocar um fechamento do mercado de oncologia ambulatorial do Rio de Janeiro aos demais planos de saúde. 4.3.3.3. Município de Nova Iguaçu Em relação ao mercado de Nova Iguaçu, verifica-se que a adoção de alguma prática de fechamento de mercado, pelas clínicas oncológicas, também se mostra improvável, haja vista que a participação de mercado da COI é inferior a 30% do mercado, conforme se verifica da tabela 2 abaixo Tabela 3 – Participação de Mercado em Nova Iguaçu Empresa Total Participação de mercado Clínicas COI Acesso Restrito 10-20% Oncotech Nova Iguaçu - Rede D'Or Acesso Restrito 40 - 50% Instituto Oncológico de Nova Iguaçu Acesso Restrito 30 - 40% Total Acesso Restrito 100,00% Elaboração: CGAA2. Fonte: Requerentes e Concorrentes. Dessa forma, nos termos do artigo 8º, IV, da Resolução nº 2 de 2012, a presente operação é incapaz de trazer prejuízos concorrenciais ao mercado em análise, sendo desnecessário prosseguir na análise de fechamento do mercado de clínicas oncológicas. 4.3.3.4.

Município de Niterói Em relação ao município de Niterói o que se verifica é que a COI, em março de 2015, abriu uma unidade nesse município, não tendo auferido receita no ano de 2014, de modo que sua participação de mercado nesse município corresponde a zero. Desse modo, verifica-se que a operação é incapaz de suscitar preocupações concorrenciais no presente mercado. 4.3.3.5. Conclusão quanto ao fechamento de mercado de clínicas Oncológicas para Planos de Saúde Diante do exposto, verifica-se que é improvável que o Grupo UHG passe a adotar práticas exclusionárias em relação aos concorrentes dos planos de saúde da Amil nos municípios do Rio de Janeiro, Niterói e Nova Iguaçu. 4.3.4. Fechamento de mercado de clínicas oncológicas para Hospitais Gerais 4.3.4.1. Questões introdutórias Em relação à possibilidade de fechamento de mercado de clínicas oncológicas para Hospitais Gerais, verifica-se que essa prática também não se mostra provável. A prática de fechamento de mercado consistiria em exigir que os pacientes com doenças oncológicas, oriundos da Clínica COI, realizassem os tratamentos que dependem de intervenção hospitalar em hospitais do Grupo UHG, impedindo, assim, que esses escolhessem em quais hospitais os pacientes prefeririam receber seu atendimento. Dessa forma, os pacientes da clínica COI priorizariam os hospitais do grupo Amil, ao invés dos demais hospitais.

Contudo, haja vista que a participação de mercado das Clínicas COI é inferior a 30%, a operação é incapaz de trazer efeitos deletérios ao mercado, como se verá a seguir. 4.3.4.2. Fechamento de Mercado de Clínicas Oncológicas para Hospitais Gerais no município do Rio de Janeiro Como já exposto em seção pretérita, a participação de mercado das clínicas COI no município do Rio de Janeiro é inferior a 30% do mercado. Dessa feita, torna-se improvável que essa tenha a capacidade de fechar o mercado aos demais hospitais gerais. A prática de fechamento de mercado consistiria na exigência de que os clientes com enfermidades oncológicas, oriundos da clínica COI, fossem atendidos em hospitais do Grupo UHG, ocasionando, assim, um direcionamento desses pacientes para esses hospitais. Nota-se, preliminarmente, que os hospitais gerais realizam diversos outros serviços que não aqueles relacionados, apenas, a cirurgias oncológicas. São, portanto, hospitais multisserviços que realizam uma série de atividades, de modo que as cirurgias oncológicas representam uma pequena parcela do faturamento obtido por esses. Além disso, outro ponto que merece ser salientado é o fato de que mais de 70% do mercado de oncologia continuará disponível para os demais hospitais do Rio de Janeiro, de modo que eventual conduta exclusionária não se mostraria, a princípio, prejudicial para o ambiente concorrencial.

Diante do exposto, verifica-se que é improvável que as Clínicas COI passem a adotar práticas exclusionárias em relação aos concorrentes dos Hospitais do Grupo UHG no município do Rio de Janeiro. 4.3.4.3. Fechamento de Mercado de Clínicas Oncológicas para Hospitais Gerais no município de Niterói Em relação ao município de Niterói o que se percebe é que a COI abriu uma clínica em março de 2015, não tendo obtido faturamento em 2014, de modo que eventual prática de fechamento de mercado para hospitais gerais se torna pouco provável. Desse modo, verifica-se que é improvável que as Clínicas COI passem a adotar práticas exclusionárias em relação aos concorrentes da dos Hospitais do Grupo UHG no município de Niterói, já que atualmente a COI sequer é um player atuante neste município. 4.3.4.4. Conclusão quanto ao fechamento de mercado de Clínicas Oncológicas para Hospitais Gerais Do exposto, verifica-se que a possibilidade de fechamento de mercado de clínicas oncológicas para hospitais se mostra pouco provável, em virtude da participação de mercado da Clínica COI, inferior a 30% em ambos os municípios, e pelo fato de os hospitais serem multisserviço, de modo que prestam outros serviços além de cirurgias oncológicas. Como já exposto, no município de Nova Iguaçu o Grupo UHG não possui qualquer hospital, não sendo necessário analisar a integração vertical existente nesse município. 4.3.5. Fechamento de mercado de hospitais gerais às demais clínicas de oncologia 4.3.5.1.

Questões introdutórias Conforme ressaltado pelo Ex Conselheiro Eduardo Ribeiro Pontual, seria possível vislumbrar uma relação de complementaridade entre o mercado de oncologia ambulatorial e o mercado de hospitais gerais, como salientado no bojo do já citado Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01, in verbis “O estágio atual de tratamento do câncer impede uma completa previsibilidade sobre a reação de cada paciente. Por conta disso os prestadores de serviços que se dedicam ao provimento de soluções oncológicas integrais precisam dispor de fluxos de tratamento que contemplem a diversidade dos desenvolvimentos possíveis, que pode envolver ambientes ambulatorial e hospitalar. As abordagens dos serviços de oncologia ambulatorial tendem a tratar o paciente por meio de métodos que evitem intervenções hospitalares (imunoterapia, hormonioterapia e, principalmente, quimioterapia). Esta orientação tem por objetivo alterar o mínimo a rotina do assistido, preservando-lhe a qualidade de vida. O meio médico observa, porém, que é baixa a capacidade de predizer todas as intervenções necessárias ao longo da evolução do tratamento do paciente oncológico. Por conta deste fenômeno, um percentual relevante das pessoas tratadas por serviços de oncologia ambulatorial pode precisar de intervenção cirúrgica, que deve ocorrer necessariamente em hospital – originando o segmento que aqui chamo oncologia hospitalar.

Mesmo antes de intercorrências do tratamento, ainda na fase de diagnóstico, a internação (e consequentemente a oncologia hospitalar) pode ser necessária ou recomendável para biópsias. As clínicas oncológicas não dispõem de estrutura que permita internação, de modo que para atender a estas intercorrências reportam-se a serviços prestados por médicos com atuação em hospitais. Neste momento dos fluxos de tratamento dos pacientes é que ocorre a interação mais estreita entre a assistência oncológica ambulatorial e a hospitalar, lembrando que esta última não é objeto de negócio das clínicas, mas dos hospitais e de médicos de outras especialidades, especialmente cirurgiões. Para realizar procedimentos algumas clínicas possuem cirurgiões associados, mas estes procedimentos podem ser realizados também por meio de encaminhamentos a profissionais não ligados à clínica de oncologia. O serviço aqui chamado de provimento de serviços hospitalares para oncologia abrange a oferta de serviços de apoio às atividades desenvolvidas por médicos ou clínicas na fase de diagnóstico da enfermidade ou em incidente ocorrido ao longo do tratamento.

Outra questão importante é o fato de que, por conta da natureza da relação que existe entre oncologistas e os provedores de serviços hospitalares para oncologia, são comuns contratos que induzam alguma previsibilidade no acesso a hospitais.” Em resumo, pode haver um risco de discriminação de clínicas concorrentes, privilegiando o acesso, nos hospitais gerais do Grupo UHG, de pacientes oriundos da COI, dificultando ou impedindo o acesso de pacientes e de profissionais médicos de outras clínicas nesses hospitais. Posto isso, haja vista a relação de complementaridade e a integração vertical entre os serviços prestados pelas Requerentes, impende analisar a participação de mercado dos hospitais gerais pertencentes ao Grupo UHG, o que será feito a seguir. 4.3.5.2. Município do Rio de Janeiro Como salientado, em se tratando de integração vertical, caso as Requerentes, ou seu grupo econômico, não possuam parcela superior a 30% do mercado, a operação não enseja preocupações de ordem concorrencial. Diante disso, a partir dos dados oriundos do CNES DataSUS, foi possível verificar a participação de mercado da Requerente[41] corresponde a 11,89% do total do mercado, visto que o Grupo UHG e EB ofertam 1080 leitos na cidade do Rio de Janeiro, dos 9083 leitos disponíveis nesse município[42].

Embora haja limitações no uso do CNES devido a defasagens no preenchimento dos dados por parte de algumas instituições, é improvável que o percentual seja superior a 30%, tendo em vista o valor observado. Dessa forma, haja vista que a participação de mercado das Requerentes é inferior a 30% do total do mercado, a presente operação é incapaz de gerar preocupações sob a ótica concorrencial, ou seja, se eventualmente os hospitais do Grupo UHG e EB passassem a recusar pacientes de clínicas concorrentes da COI, esses teriam ainda um universo considerável de hospitais para serem atendidos. 4.3.5.3. Município de Niterói No município de Niterói o Grupo UHG não oferta leitos para internação de seus pacientes. Contudo, o Grupo EB dispõe de 169 leitos, dos 1319 leitos[43] existentes no município. Dessa forma, verifica-se que a participação de mercado das Requerentes corresponde a 12,81% do total do mercado. Novamente aqui, embora haja limitações no uso do CNES, é imporvável que a participação das requerentes seja superior a 30%, tendo em vista o percentual observado de apenas 12,81%. Posto isso, é possível concluir que a presente operação é incapaz de trazer efeitos deletérios ao mercado em análise. 4.3.5.4.

Conclusão quanto ao fechamento de hospitais gerais Diante do exposto, verifica-se que é improvável que os hospitais gerais do Grupo UHG e Grupo EB passem a adotar práticas exclusionárias em relação aos concorrentes da COI, haja vista que esses grupos possuem baixa participação de mercado no segmento de hospitais gerais[44]. Ainda que isso de fato venha a ocorrer, nota-se que as clínicas concorrentes e seus pacientes contam com um número de leitos e hospitais bastante significativo, sendo possível afastar o risco de fechamento do mercado de hospitais gerais a essas clínicas. Dessa forma, a presente operação não enseja preocupações para esse mercado, sendo desnecessário prosseguir na análise de fechamento de mercado. 5. CLÁUSULA DE NÃO CONCORRÊNCIA 5.1. Da cláusula de não concorrência Consta do Memorando de Entendimentos firmados entre as Requerentes cláusula de não concorrência com o seguinte teor Acesso Restrito A cláusula de não concorrência está de acordo com a jurisprudência do CADE, por estar adstrita a atividade desempenhada pela empresa adquirida e por estar limitada temporalmente por um período igual ou inferior a 5 anos. 6. RECOMENDAÇÕES Aprovação da operação sem restrições. Estas as conclusões. Encaminhe-se ao Sr. Superintendente-Geral Interino. [1] Antigo Grupo Amil. [2] As unidades avançadas da Amil funcionam como espécie de pronto-socorro simplificado.

Neles são realizados atendimentos ambulatoriais de pacientes e ministrados medicamentos, podendo ser realizados exames simples de análises clínicas (como hemograma) e diagnóstico por imagem (como raio-X) para auxiliar no tratamento mais adequado. Caso se constate a gravidade da condição do paciente, ele é encaminhado a um dos hospitais do Grupo Amil ou conveniados. Nessas unidades avançadas são atendidos majoritariamente portadores de planos da operadora Amil e uma quantidade mínima de pacientes particulares, que não possuem planos de saúde e pagam diretamente pelo atendimento recebido. Nessas unidades não são atendidos portadores de planos de saúde de outras operadoras de planos de saúde. [3] Na qualidade de pessoa física. [4] Ato de Concentração nº 08012.000957/2008-94; Ato de Concentração nº 08012.000229/2008- Ato de Concentração nº 08012.007190/2008-24 Ato de Concentração nº 08012.000885/2008-85; Ato de Concentração nº 08012.005014/2008-58; Ato de Concentração nº 08012.010094/2008-63; entre outros. [5] Há a previsão de inauguração de nova clínica COI no bairro de Botafogo/RJ. [6] Conforme dados apresentados pelas Requerentes, uma das empresas que está sendo adquirida pelo Grupo UHG é a Central de Atendimento de Manipulação e Serviços Farmacêuticos S.A. (“CMS”). Dessa forma, seria possível vislumbrar uma potencial relação vertical entre Operadoras de Planos de Saúde e os remédios orais e injetáveis para tratamento de câncer produzidos pela CMS.

Contudo, tendo em vista que a jurisprudência pátria nunca considerou tal relação vertical nos casos analisados, que os remédios para tratamento oncológico podem ser adquiridos diretamente pelo paciente, sem a necessidade de aquisição direta pelos planos de saúde, e que a suposta integração não tem o condão de afetar a análise realizada por essa Superintendência, a potencial integração vertical será deixada em aberto no presente caso, podendo ser analisada em casos futuros, caso as condições do mercado e a formatação da operação demandem tal análise. [7] ACs 08012-010095/2008-16, 08012.007190/2008-24, 08012.000957/2008-94, 08012.010094/2008-63, 08012-002609/2007-71, 08012-000229/2008-82, 08700.006321/2014-46, entre outros. [8] Um plano odontológico e um plano de saúde possuem coberturas totalmente distintas, não sendo substituíveis pela ótica da demanda. Os consumidores de planos coletivos podem adquirir planos individuais, mas a recíproca não é necessariamente verdadeira. [9] Há algumas diferenças importantes entre os planos individuais e coletivos, como, por exemplo, o fato do preço do reajuste do plano individual ser regulado pela ANS, o que não ocorre com o preço do plano coletivo. [10] Isso se deve ao fato de que, sob o ponto de vista da demanda (consumidor), planos de saúde coletivos e individuais possuem características distintas que justificam essa segmentação.

Contudo, na relação entre planos de saúde e prestadores de serviço (como de oncologia, por exemplo), as contratações são feitas não por produto, mas por agente econômico. Assim, sob o ponto de vista vertical, quando se procura examinar o risco de fechamento de mercado, todos os planos de saúde, independente da modalidade, são contratantes potenciais dos prestadores de serviço, assim como qualquer prestador de serviço a plano de saúde oferece seus serviços aos planos de saúde de maneira agregada, sem diferencial individual ou coletivo. [11] A guisa de exemplificação cita-se os atos de concentração nº 08700.004151/2012-01; 08012.0004902/2010-78 e 08012.013200/2010-85; 08012.006525/2011-92 e 08012.009582/2011-23. [12] De interesse das empresas Rede D’or e Acreditar Oncologia. [13] Hospital Prontonorte S.A., Hospital Santa Lúcia S.A., Hospital Santa Helena S.A. e Hospital Maria Auxiliadora S.A. [14] A estrutura básica da quimioterapia envolve a capela laminar para quimioterápicos, pequena sala e cadeira para aplicação da infusão, investimento possível na atualidade a partir de aproximadamente trezentos a quatrocentos mil reais (v. AC 08700.004151/2012-01, de minha relatoria). A radioterapia exige maquinário cujo grau de sofisticação é variado, mas apenas o custo dela é estimado entre 1,2 milhão a 8 milhões de reais.

Além disso, todo serviço de radioterapia deve passar por um procedimento de autorização administrativa que envolve o registro na Comissão Nacional de Energia Nuclear e a aprovação de um Plano de Radioproteção que especifique todas as fontes de radiação que irá utilizar e respectivos procedimentos de manuseio, armazenamento, gerência de rejeitos etc. [15] Aquelas propensas a alteração em suas características, [16] A braquiterapia é um tipo de radioterapia cuja fonte de radiação é colocada no interior do corpo por meio de agulhas ou catéteres. Chama-se também “radioterapia interna”, em contraposição a “radioterapia externa”. [17] ACs 08012.000957/2008-94, 08012.010094/2008-63, 08700.004150/2012-59, 08700.003978/2012-90, entre outros. [18] Embora alguns serviços sejam ofertados tanto por Hospitais Gerais, Centro Médicos e Hospitais Especializados, por exemplo, a cesta de serviços que um Hospital Geral fornece não é a mesma que um Hospital Especializado oferta (o primeiro destina-se a atender pacientes de diferentes especialidades médicas, enquanto o segundo tem como foco uma ou poucas especialidades médicas – ortopedia, cardiologia, oncologia, etc.).

[19] “Segundo a SEAE, as desagregações a.1.1 até a.1.4 e a.2.4 até a.2.7 ‘devem ser utilizados nos casos de concentrações de hospitais, centros médicos e/ou laboratórios, somente para pacientes que não são internados e quando, normalmente, na(s) localidade(s) afetada(s) pela operação, a prestação desses serviços, pelos demais agentes de mercado, laboratórios e centros médicos, não for suficiente para atender à demanda’. Assim, é recomendável que as desagregações sejam feitas apenas quando a oferta dos serviços elencados seja insuficientemente fornecida pelos demais prestadores de serviços da área de saúde. Isso pode ocorrer em localidades pequenas onde, por exemplo, a oferta de exames de diagnóstico por imagem seja insuficientemente fornecida pelas clínicas, sendo importante a oferta desse serviço pelos centros médicos ou hospitais locais para pacientes não internados” (Ato de concentração nº 08012.007190/2008-24). [20] Embora o contrário possa acontecer, como, por exemplo, incluir no mercado relevante de hospitais especializados leitos daquela especialidade que funcionam em hospitais gerais, como já se pronunciou esta SG na análise do AC nº 08700.004150/2012-59:

“Salienta-se, contudo, que o Conselheiro Elvino Mendonça, na recente operação envolvendo a compra do Hospital do Coração e do Hospital Santa Luzia pela Rede D’Or, incluiu na análise de hospitais especializados em cardiologia os leitos de cardiologia existentes em hospitais gerais, pois poderia haver substituibilidade entre eles. De fato, os leitos analisados são substitutos pela ótica da demanda, pois se referem à mesma especialidade localizada em hospitais que possuem capacidade de internação em cardiologia”. [21] Resolução Normativa ANS n.º 100, de 03 de junho de 2005. [22] AC 08012.0085512007-79, julgado em fevereiro de 2011. [23] Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da UFMG. [24] Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). [25] Essa definição, no entanto, também apresenta limitações, pois a base de dados empregada se refere ao fluxo de pacientes atendidos por meio de atendimento pelo SUS, o que pode superestimar a disposição de deslocamento do paciente. [26] ANDRADE, Mônica Viegas et al. Estrutura de mercado do setor de saúde suplementar no Brasil. Belo Horizonte: UFMG/Cedeplar, 2010. Texto para Discussão nº 400. [27] E apenas no resultado, já que uma metodologia adota o modelo gravitacional e a segunda apenas expande o raio para municípios adjacentes, sem preocupação quanto ao fluxo de pacientes.

[28] A limitação quanto ao uso dos dados SUS é ressaltado pelo próprio estudo, que salienta o uso dessa fonte devido à inexistência de dados privados disponíveis para o cálculo do mercado geográfico. [29] Tal metodologia é empreendida pelo DOJ/FTC na definição do mercado relevante sob a ótica geográfica. A guisa de exemplificação, vide: Comments On Proposed Statement Of Antitrust Enforcement Policy Regarding ACOs Participating In The Medicare Shared Savings Program, Matter V100017, disponível em: http://ftc.gov/os/comments/aco-comments/00098-60289.pdf. [30] O mercado relevante geográfico de um plano de saúde é determinado não pelo próprio plano, mas sim pela área de abrangência de sua rede credenciada, ou seja, dos prestadores a ele relacionados. Assim, tanto a análise de risco de fechamento do mercado de plano de saúde a prestadores concorrentes, quanto o risco de fechamento do mercado de prestadores a planos de saúde concorrentes depende da localização do prestador do serviço, no caso concreto, do mercado de hospitais gerais e de clínicas oncológicas. [31] De interesse das empresas Oncologia Rede D’or e Oncologistas Associados Serviços Médicos Ltda. [32] De interesse das empresas Rede D’Or: Centro Radioterápico da Gávea Ltda., Serviços de Radioterapia São Peregrino Ltda., CORAL – Centro de Oncologia e Radioterapia Ltda., LFC Serviços Médicos Ltda.; Scanmed – Aluguel de Máquinas e Equipamentos Ltda.;

Instituto de Oncologia e Radioterapia São Pellegrino Ltda [33] ACs 08012.000957/2008-94, 08012.010094/2008-63, 08700.004150/2012-59, 08700.003978/2012-90, entre outros. [34] Ato de Concentração nº 08700.004150/2012-59. Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Medgrupo Participações S.A. e Hospital Santa Lúcia S.A.. Operação julgada pelo E. CADE em 05/06/2013. Ato de Concentração nº 08700.003978/2012-90. Requerentes: Unimed Franca – Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares S.A. e Hospital Regional de Franca. Operação julgada pelo E. CADE em 03/04/2013. [35] Documento SEI nº 0060651. [36] Em resposta ao ofício nº 2245/2015/CADE, a Salus expôs que: “a verticalização do mercado de oncologia pode excluir as clínicas de oncologia concorrentes, concentrando o atendimento em uma única clínica. É importante manter clínicas de oncologia credenciadas para manutenção de uma concorrência saudável”. [37] Em resposta ao ofício nº 2243/2015/CADE, o Centro de Tratamento de Tumores de Botafogo afirmou que: “O prejuízo acontecerá se esta operadora de Plano de Saúde restringir o seu credenciamento somente a Clínica Oncológica adquirida”.

[38] Em resposta ao ofício nº 2256/2015/CADE, o Centro Oncológico de Niterói afirmou que uma das suas preocupações em decorrência da aquisição de uma clínica oncológica por uma operadora de saúde seria a possibilidade de “descredenciamento dos atuais prestadores de serviços para que haja concentração de pacientes e operações em um lugar próprio da operadora de saúde”. [39] Esse concorrente, em resposta ao ofício, informou que “Adicionalmente, cumpre ressaltar que as operadoras também negociam e, em última instância, são capazes de arbitrar o credenciamento ou o descredenciamento de um determinado hospital ou clínica de oncologia à sua rede de provedores. Esta possibilidade é relevante na medida em que a substituição de uma determinada unidade hospitalar ou clínica de oncologia por outra similar não implica a perda automática dos beneficiários de uma operadora. O contrário, todavia, não é verdade: para um hospital e para uma clínica de oncologia, o seu descredenciamento junto a uma operadora pode representar a perda imediata de parte expressiva de seu fluxo de pacientes. Não por outra razão, a inclusão de uma determinada clínica de oncologia na rede de provedores da operadora representa condição basilar para a viabilidade econômica de um empreendimento.

Mais que isso, as clínicas de oncologia sempre buscam o credenciamento junto ao maior número possível de operadoras de planos de saúde, uma vez que cada inclusão gera o incremento do número de pacientes atendidos (maior capilaridade). Mais que isso, é importante notar que mesmo um descredenciamento que gere a perda de receitas em proporções superiores a 10%, pode até mesmo comprometer totalmente sua viabilidade. (...) O poder de barganha das operadoras é também potencializado pela tendência à verticalização desses agentes, que buscam cada vez mais ampliar sua rede própria de estabelecimentos hospitalares e clínicas de oncologia. Isso não somente diminui sua dependência em relação aos hospitais e clínicas não verticalizados, como também lhes possibilita retaliar eventual reajuste de preços desses estabelecimentos através de seu descredenciamento e/ou desvio de demanda para hospitais de sua rede própria. (...) Ao final, esse movimento de verticalização entre operadoras de planos de assistência privada à saúde e clínicas de oncologia poderá fazer com que os únicos agentes com incentivos para entrar ou expandir suas atividades no mercado de oncologia ambulatorial sejam aquelas operadoras que tenham beneficiários suficientes para justificar/viabilizar a abertura de uma nova clínica (i.e., demanda própria).

Assim, como resultado desse movimento de verticalização, do qual a presente operação é um exemplo, as operadoras de planos de saúde podem se tornar os únicos agentes com incentivos para entrada e expansão no setor, o que inevitavelmente geraria uma redução na concorrência.” [40] “No que se refere ao setor de oncologia ambulatorial, deve-se notar que é desnecessário avaliar a estrutura de oferta do mercado para concluir que clínicas de oncologia não detêm capacidade de fechamento de mercado (...) Dessa maneira, verifica-se que, mesmo que uma clínica de oncologia detenha posição dominante, uma estratégia de discriminação de concorrentes baseada na recusa de contratar, direta ou indiretamente, pacientes oriundos de hospitais concorrentes seria irracional, na medida em que isso geraria um desvio de demanda que seria absorvido por novos entrantes (e, de forma complementar, agentes incumbentes)” [41] A participação de mercado das Requerentes corresponde à participação do Grupo UHG somada à participação do Grupo EB. [42] Nota-se que a presente análise já desconsiderou os leitos pertencentes ao Sistema Único de Saúde. [43] Nota-se que a presente análise já desconsiderou os leitos pertencentes ao Sistema Único de Saúde. [44] Ressalta-se que o Grupo UHG e o Grupo EB não possuem estabelecimentos hospitalares no município de Nova Iguaçu.