Ato de Concentração Ordinário nº 08700.005395/2018-99

SEI/CADE - 0568313 - Parecer PARECER Nº 1/2019/CGAA2/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.005395/2018-99 EMENTA: Ato de Concentração. Procedimento Ordinário. Requerentes: Athena Saúde Espírito Santo Holding S.A., SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda. e Serviços e Assessoria Médica Especializada Ltda. Integração vertical entre planos de saúde e hospital geral e entre planos de saúde e serviço de apoio à medicina diagnóstica. Rivalidade. Aprovação sem restrições.. versão pública I. ATO DE CONCENTRAÇÃO Ato de Concentração nº 08700.005395/2018-99 Requerentes: A) Athena Saúde Espírito Santo Holding S.A. (“Athena ES”) B) SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda. (“SAMP”) e Serviços e Assessoria Médica Especializada Ltda. (“SAMES”) II. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO Trata-se de aquisição, pela Athena ES, de 100% do capital social de SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda. e Serviços e Assessoria Médica Especializada Ltda (Sames). Segundo as requerentes, a operação consiste na entrada da Athena ES no mercado de planos de assistência à saúde e centros médicos no estado do Espírito Santo. III. REQUERENTES A Athena ES é uma sociedade anônima, controlada por Athena Saúde Holding S.A. e, em última instância, por Brazilian Private Equity V (BPE V), um fundo de investimento em participação gerido e administrado pela Pátria Investimentos Ltda. A Athena ES controla o Vitória Apart Hospital (VAH), hospital geral localizado no município de Serra/ES.

Ressalta-se que a Pátria Investimentos, controladora do fundo BPE V, detém participação em inúmeros fundos de investimento (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes) Samp e Sames (sociedades objeto) atuam no mercado de planos privados de assistência à saúde, ofertando planos individuais, familiares e coletivos. As empresas possuem também centros médicos próprios para uso restrito dos beneficiários dos planos, localizados em seis municípios do estado do Espírito Santo e unidades de Pronto Atendimento para casos de menor gravidade/complexidade em quatro municípios do estado. O Samp oferta ainda o FarmaSamp, programa de facilitação de medicamentos indicados pela rede própria do Samp, e o Medprev, programa de atenção à saúde e medicina preventiva do Samp. IV. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1. Aspectos formais da Operação. A operação foi conhecida? Sim. A operação está enquadrada nos critérios estabelecidos pelo artigo 88 da Lei nº 12.529/2011: faturamento do grupo adquirente e das empresas adquiridas maiores, respectivamente, do que R$ 750 milhões e R$ 75 milhões, no Brasil. Taxa processual foi recolhida? Sim (doc. Sei nº 0522701). Data de publicação do edital O Edital n° 378/2018, que deu publicidade à Operação em análise, foi publicado no dia 25/10/2018. Data da notificação ou emenda 23 de outubro de 2018 Elaboração própria. V. MERCADOS RELEVANTES V.1.

Considerações iniciais Como mencionado acima, a presente operação consiste na aquisição, pela Athena ES, das empresas Samp e Sames, que atuam no mercado de planos de assistência à saúde e centros médicos no estado do Espírito Santo. A Athena Saúde já atua no mercado de saúde do Espírito Santo por meio do Vitoria Apart Hospital e, conforme mencionado acima,(Acesso restrito ao CADE e às Requerentes). Contudo, a presente operação significará a entrada do grupo no mercado de planos de saúde do Espírito Santo. No que se refere ao mercado de planos de assistência à saúde, a jurisprudência do Cade tem adotado a seguinte divisão: (a) Plano médico-hospitalar individual/familiar; (b) Plano médico-hospitalar coletivo; (c) Plano exclusivamente odontológico individual/familiar; (d) Plano exclusivamente odontológico coletivo. Importante observar que essa diferenciação se deve à não-substitutibilidade da demanda entre as modalidades de contratação[1] e por diferenças regulatórias[2]. Em relação ao mercado de prestação de serviços de cuidado com a saúde, o Cade subdivide os mercados sob a dimensão produto da seguinte forma[3]: Serviços Médico-Hospitalares: a.1) Centros Médicos: a.1.1) Ambulatório/Emergência; a.1.2) Exames de Medicina Laboratorial; a.1.3) Diagnósticos por Imagem; a.1.4) Diagnósticos por Métodos Gráficos. a.2) Hospitais: a.2.1) Hospitais-Gerais; a.2.2) Hospitais para Casos Graves; a.2.3) Hospitais Especializados; a.2.4) Ambulatório/Emergência;

a.2.5) Exames de Medicina Laboratorial; a.2.6) Diagnósticos por Imagem; a.2.7) Diagnósticos por Métodos Gráficos. Serviços de Apoio à Medicina Diagnóstica: b.1) Exames de Medicina Laboratorial: b.1.1) Análises Clínicas[4]; b.1.2) Anatomia Patológica e Citopatologia[5]. b.2) Exames de Apoio a Outros Laboratórios: b.2.1) Análises Clínicas; b.2.2) Anatomia Patológica e Citopatologia. b.3) Exames de Diagnóstico por Imagem (por tipo de exame)[6]; b.4) Exames Diagnósticos por Métodos Gráficos (por tipo de exame)[7]. A partir da divisão apresentada acima e das informações fornecidas no Formulário de Notificação (SEI nº 0521954) da operação em tela, percebe-se que os seguintes segmentos apresentam relações entre as atividades realizadas pelas empresas envolvidas no presente negócio, na região metropolitana de Vitória/ES: Quadro 2. Segmentos de atuação das Requerentes na região metropolitana de Vitória/ES Elaboração própria. Fonte: Requerentes. *Apesar de constar no formulário de notificação (SEI nº 0521954) que a Samp atua no mercado de planos odontológicos, as requerentes informaram na emenda (SEI nº 0539605) que, atualmente, a operadora não oferta nenhum plano odontológico. A análise do Quadro 2 permite concluir que a presente operação não resulta em sobreposição horizontal entre as atividades das requerentes.

Contudo, observa-se integração vertical entre os mercados de planos de saúde das empresas objeto e as atividades de hospital geral e de apoio a medicina diagnóstica do grupo adquirente. Cabe ressaltar que os centros médicos das Empresas objeto são de uso cativo dos beneficiários do plano de saúde Samp, não sendo realizados atendimentos a terceiros nesses centros. V.2. Mercado relevante sob a ótica do produto V.2.1 Planos de saúde Como já demonstrado no Quadro 2 acima, a Samp oferta duas modalidades de planos de saúde: (i) plano médico-hospitalar individual/familiar; e (ii) plano médico coletivo. A Athena ES, por sua vez, não oferta nenhum plano de saúde. Dessa forma, definem-se os mercados relevantes produto desse segmento como (i) plano médico-hospitalar individual/familiar e (ii) plano médico-hospitalar coletivo. V.2.2 Hospitais gerais O segmento de serviços médico-hospitalares pode ser subdividido, segundo a jurisprudência do Cade,[8] nos seguintes mercados relevantes: Centros Médicos; Hospitais-Gerais; Hospitais para Casos Graves; Hospitais Especializado; dentre outros. Entre as razões para essa divisão está a diferença na cesta de serviços fornecidos, o grau de complexidade e o grau de especialidade que cada um disponibiliza ao consumidor.

No mercado de hospitais gerais, por exemplo, são incluídos hospitais que fornecem serviços de emergência e internação em uma ampla cesta de especialidades da medicina, diferentemente dos hospitais especializados, que atendem apenas uma ou algumas especialidades. Como os centros médicos da Samp são de uso exclusivo de seus beneficiários, eles não serão considerados na presente análise, uma vez que não fazem parte de nenhuma sobreposição horizontal ou integração vertical resultante da operação. Sendo assim, delimita-se, em consonância com a jurisprudência do Cade, o mercado relevante, sob a ótica do produto, como mercado de hospitais gerais. V.2.3. Serviço de Apoio à Medicina Diagnóstica Em relação ao serviço de apoio à medicina diagnóstica, os laboratórios Multiscan, e CDI/Biolab ofertam os seguintes exames: Quadro 3 – Exames ofertados pelos laboratórios Multiscan e CDI/Biolab Laboratórios Unidade Exames ofertados CDI/Biolab Vitória/ES (i) Exames de análises clínicas (ii) Exames de diagnóstico por imagem: Densitometria Óssea Mamografia de alta resolução Radiologia geral Ressonância magnética de alto campo Tomografia computadorizada Ultrassonografia Vila Velha/ES Multiscan Vila Velha/ES (i) Exames de diagnóstico por imagem:

Densitometria óssea Mamografia de alta resolução Radiologia geral Ressonância magnética de algo campo Tomografia computadorizada Ultrassonografia Vitória/ES Serra/ES Dessa forma, define-se como mercado relevante da presente operação os mercados de exames de análises clínicas e, no segmento de diagnóstico por imagem, os seguintes exames: densitometria óssea, mamografia, radiologia geral, ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassonografia. V.3. Mercado relevante sob a ótica geográfica V.3.1. Planos de Saúde V.3.1.1 Metodologia No mercado de planos de saúde médico-hospitalares, o mercado geográfico é definido com base na distribuição espacial dos seus prestadores de serviço. A unidade tradicionalmente adotada é o município, pois, segundo Resolução Normativa ANS n.º 100, de 03 de junho de 2005, esta é a menor área geográfica na qual o plano de saúde pode atuar. Assim, cada um dos municípios atingidos pela operação neste segmento deveria ser considerado mercado relevante geográfico de plano de saúde médico-hospitalar. Não obstante, em julgados anteriores deste Conselho concernentes ao segmento de planos de saúde[9], admitiu-se que, em determinados casos, tal abrangência poderia eventualmente ser expandida para regiões próximas do município em análise, de acordo com a disposição do consumidor em se deslocar até os prestadores de serviços cadastrados (ou pertencentes) ao plano de saúde.

Inicialmente, o Cade adotou metodologia proposta pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da UFMG (CEDEPLAR/UFMG), em estudo financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para a definição de mercados relevantes no setor de planos de saúde. Tal metodologia se assemelha, quanto ao resultado, ao procedimento anteriormente adotado pela SEAE, em que, quando a participação de mercado do município analisado de forma isolada era maior que 20%, a Secretaria ampliava o mercado geográfico para municípios centralizadores. Nesse caso, a área máxima para análise é delimitada previamente. Ao se comparar as duas metodologias, o estudo da CEDEPLAR tem a vantagem de agregar a informação quanto ao fluxo de pacientes; no entanto, esse estudo utiliza dados do SUS, o que resulta na superestimação do mercado relevante, já que a análise deve levar em consideração apenas leitos não-SUS[10]. Mais recentemente, o Cade tem adotado a análise por clusters, metodologia também utilizada pelo DOJ/FTC em diversos casos[11]. Por essa metodologia, quando a concentração de mercado for superior a 20% no município, o mercado geográfico é expandido até que o fluxo de pacientes dentro do mercado geográfico alcance 75%. Assim, se 75% dos pacientes são atendidos dentro do próprio município, este será definido como um mercado relevante.

Caso esse percentual seja inferior, outros municípios próximos são agregados até se chegar ao percentual de 75%. Essa metodologia de fluxo é mais simples que a adotada pela CEDEPLAR, mas com a vantagem de utilização de dados não-SUS. Portanto, para a presente análise, utilizaremos essa última metodologia, que por adotar o critério de fluxo de beneficiários com a exclusão de dados do SUS, vem sendo utilizada com frequência por este Conselho. V.3.1.2 Planos de Saúde Médico-hospitalares Como já mencionado acima, a presente operação não irá gerar sobreposição horizontal entre as atividades das requerentes, uma vez que a Athena ES não oferta planos de saúde. Contudo, a operação irá gerar uma integração vertical entre as atividades de hospitais gerais da Athena ES e os planos ofertados pela Samp. De forma a seguir a metodologia adotada pelo CADE, as requerentes apresentaram informações de deslocamento dos beneficiários da Samp para atendimento médico-hospitalar partindo do município de Serra/ES, município onde está o situado o VAH, hospital controlado pela Athena ES. Segundo os dados apresentados, os beneficiários de Serra/ES realizam apenas (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes)dos atendimentos no seu município de origem. Ou seja, há um grande fluxo de pacientes oriundos de Serra que são atendidos em municípios próximos, fazendo assim, parte de um cluster composto por Serra, Vitória e Vila Velha, conforme tabela abaixo.

(Acesso restrito ao CADE às requerentes) Tabela 1 - Percentual de atendimentos no cluster (Acesso restrito ao CADE às requerentes) Cidade do atendimento Distância de Serra Atendimentos Total acumulado Percentual acumulado de atendimentos Serra Acesso restrito Acesso restrito Acesso restrito Acesso restrito Vitória Acesso restrito Acesso restrito Acesso restrito Acesso restrito Vila Velha Acesso restrito Acesso restrito Acesso restrito Acesso restrito Esta SG considera, portanto, que, para a análise dos mercados de i) plano de saúde médico-hospitalar individual/familiar; e ii) plano de saúde médico-hospitalar coletivo quando a concentração de mercado das requerentes for inferior a 20%, a análise, sob o ponto de vista geográfico, será municipal. Porém, quando a participação superar 20%, serão utilizados clusters de municípios com base no fluxo dos beneficiários, conforme metodologia citada acima. V.3.2 Hospitais Gerais V.3.2.1.

Metodologia O Cade vem adotando, para a definição do mercado geográfico de hospitais gerais, um deslocamento de 10 (dez) quilômetros (“10 km”) ou 20 (vinte) minutos (“20 min.”) a partir do hospital geral adquirido, conforme se observa em diversas análises anteriores do órgão em atos de concentração que envolviam tal segmento.[12] No presente caso, portanto, define-se como mercado geográfico da operação, o deslocamento de 10 (dez) quilômetros (“10 km”) ou 20 (vinte) minutos (“20 min.”) a partir do Vitória Apart Hospital, devendo destacar-se que, em relação à distância, não se trata de um raio geográfico de 10 km a partir do hospital geral adquirido e, sim, da distância em seu aspecto prático, ou seja, 10 km de deslocamento efetivo, conforme já ressaltado no Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Hospital Memorial São José).[13] V.3.2.2. Mercado geográfico No formulário de notificação do Ato de Concentração, as requerentes informaram que os seguintes hospitais se encontram em um raio de 10 km ou 20 minutos do Vitoria Apart Hospital em Serra/ES: Hospital Metropolitano, Unimed Vitória, Hospital Santa Rita de Cássia, Hospital Dorio Silva e Hospital Praia do Canto. As requerentes mencionaram ainda que o Hospital Estadual Dr Jayme Santos Neves também se encontra dentro do raio.

Contudo, ressaltaram que, apesar de constar no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde que o hospital possui 33 leites privados, as requerentes sabem que o nosocômio se dedica, integralmente, ao Sistema Único de Saúde e, portanto, não faz parte do mesmo mercado relevante do VAH. Em relação ao hospital Unimed Vitória, esta SG entende que ele não deve ser incluído no mesmo mercado relevante do VAH, apesar de estar dentro do raio. Por se tratar de um hospital exclusivo para beneficiários do plano Unimed, ele não concorre com o VAH no mercado de hospitais gerais e tampouco poderia ser credenciado do Samp, no caso de uma análise de integração vertical. Dessa forma, o mercado geográfico de hospitais gerais abrangerá, na presente análise, os seguintes hospitais, além do Vitória Apart Hospital: Hospital Metropolitano (localizado em Serra/ES), Hospital Santa Rita de Cássia (localizado em Vitória/ES) Hospital Dorio Silva (localizado em Serra/ES) e Hospital Praia do Canto (localizado em Vitória/ES). V.3.3 Mercado de SAD O Cade vem, tradicionalmente, adotando a abrangência municipal para a definição desse mercado sob a ótica geográfica[14] Vale aqui destacar trecho do voto do Conselheiro Márcio de Oliveira Júnior nos Atos de Concentração nos 08012.013191/2010-22, 08012.008447/2011-61 e 08012.008448/2011-61 (requerentes: Delta FMB – Fundo de Investimentos e Participações; Diagnolabor Exames Clínicos S.A.; Laboratórios Cardiolab Exames Complementares S.A.; e Fleury S.A.):

Para a escolha de um laboratório para realização do exame, o consumidor observa, além da marca, a proximidade dos postos de coleta daquelas regiões em que ele costuma passar rotineiramente. Logo, esse agente não depende da proximidade de centros que realizam os laudos de seu exame para que possa usufruir da oferta de SAD, mas sim da disponibilidade de um posto de coleta e/ou local da prestação de exame próximo a seu local de trabalho, residência ou demais conveniências. Assim, posiciono-me conforme a jurisprudência deste Tribunal quanto à dimensão geográfica de SAD. Dessa forma, a análise geográfica do mercado relevante ocorrerá em âmbito municipal. Nessa mesma linha, este parecer seguirá a jurisprudência deste Conselho, com a definição do mercado relevante de serviços de apoio à medicina diagnóstica (em suas diversas subdivisões), como municipal. Dessa forma, considerando a localização dos laboratórios Multiscan, Biolab e CDI, o mercado relevante da presente operação são os municípios de Vitória, Serra e Vila Velha, todos no estado do Espírito Santo. Ressalta-se que, em Serra, o Vitória Apart Hospital também oferta SAD a clientes externos, conforme apurado pela SG durante a instrução. V.4. Conclusões quanto aos mercados relevantes Pelo exposto até aqui, foram definidos os seguintes mercados relevantes para análise da presente Operação: Mercado de planos de saúde médico-hospitalares e planos de saúde exclusivamente odontológicos:

municipal nos mercados em que a concentração for igual ou menor a 20%. Para as concentrações superiores a 20%, o mercado relevante será expandido para clusters de municípios, de acordo com o fluxo de pacientes, até que o percentual de atendimento atinja 75%. Mercado de hospitais gerais: raio de 10 km, ou 20 min., a partir do Vitoria Apart Hospital, o que inclui os hospitais: Hospital Metropolitano e Hospital Dorio Silva, localizados no município de Serra, e o Hospital Praia do Canto e o Hospital Santa Rita de Cássia, localizados em Vitória/ES. Mercado de SAD: (i) exames de análises clínicas em Vitória e Vila Velha e os seguintes exames de diagnóstico por imagem nos municípios de Vitória, Vila Velha e Serra: densitometria óssea, mamografia de alta resolução, radiologia geral, ressonância magnética de alto campo, tomografia computadorizada e ultrassonografia. A presente operação gera, portanto, uma integração vertical entre os mercados de (i) planos de saúde individuais e coletivos da Samp e os mercados de (ii) hospitais gerais e (iii) SAD do grupo controlador da Athena ES. VI. INTEGRAÇÃO VERTICAL VI.1 Introdução Como mencionado, a operação gera integração vertical entre os planos de saúde da Samp e empresas do grupo adquirente que atuam no mercado de prestação de serviços de saúde na região metropolitana de Vitória: o Vitória Apart Hospital e os laboratórios Multiscan, Biolab e CDI.

Integrações verticais entre empresas suscitam preocupações concorrenciais, sob o ponto de vista da possibilidade de exercício de poder de mercado, em duas hipóteses:[15] Possibilidade de fechamento do mercado à montante/upstream: quando a empresa à jusante detém poder de mercado, esse agente tem incentivos para adquirir insumos apenas da empresa verticalizada, acarretando prejuízos aos demais agentes do mercado à montante; Possibilidade de fechamento do mercado à jusante/downstream: quando a empresa à montante possui poder de mercado, esse agente tem incentivos para direcionar sua produção para a empresa verticalizada, ou ainda, praticar condutas tendentes ao fechamento de mercado, tal como a discriminação de preços. Como ressaltado pela SG no parecer do AC Amil e Seísa[16], as integrações verticais envolvendo planos de saúde e prestadores de serviços médico-hospitalares já foram alvo de análise pelo Conselho em diversas oportunidades. Assim como ocorre nos demais mercados, quanto maior a participação de mercado das empresas nos mercados objeto de integração vertical, maior o risco de uma estratégia de fechamento de mercado se tornar efetiva. As tabelas abaixo mostram a participação de mercado da Samp nos mercados de plano de saúde médico-hospitalar individual nos municípios de Vitória, Serra e Vila Velha. Os dados foram apresentados pelas requerentes, usando como base os dados públicos constantes no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Tabela 2 – Estrutura do Mercado de plano de saúde médico-hospitalar individual no município de Vitória/ES Operadora de Plano de Saúde 2018 Número de Beneficiários Participação de Mercado SAMP Espírito Santo Assistência Médica 1.213 3,81% Unimed Vitória 20.478 64,33% Samedil 5.053 15,87% Casa de Saúde São Bernardo 2.328 7,31% Outras Unimeds 1.167 3,67% Santa Casa de Saúde - SCS 926 2,91% Bradesco Saúde 239 0,75% SMS – Assistência Médica 223 0,70% Outros 205 0,64% Total 31.832 100,00% Fonte: Requerentes com dados da ANS Tabela 3 – Estrutura do mercado de plano de saúde médico-hospitalar individual no município de Serra/ES Operadora de Plano de Saúde 2018 Número de Beneficiários Participação de Mercado SAMP Espírito Santo Assistência Médica 1.248 11,34% Unimed Vitória 3.657 33,22% Samedil 3.452 31,36% Casa de Saúde São Bernardo 1.757 15,96% Outras Unimeds 282 2,56% Santa Casa de Saúde - SCS 233 2,12% SMS – Assistência Média Ltda. 186 1,69% Amil Assistência Médica Internacional S.A. 67 0,61% Outros 1.373 12,47% Total 11.007 100,00% Fonte: Requerentes com dados da ANS Tabela 4 – Estrutura do Mercado de Plano de saúde médico-hospitalar individual no município de Vila Velha/ES Operadora de Plano de Saúde 2018 Número de Beneficiários Participação de Mercado SAMP Espírito Santo Assistência Médica 2.100 6,67% Unimed Vitória 13.036 41,40% Samedil 8.678 27,56% Casa de Saúde São Bernardo 2.478 7,87% Santa Casa de Saúde - SCS 1.874 5,95% SMS – Assistência Média Ltda.

1.837 5,83% Outras Unimeds 1.127 3,58% Bradesco Saúde 177 0,56% Outros 183 0,58% Total 31.490 100,00% Fonte: Requerentes com dados da ANS Nos mercados de planos individuais, a participação da SAMP foi inferior a 20% em todos os mercados. No caso dos planos coletivos, entretanto, a participação foi superior a 20% nos mercados de Serra e Vila Velha, como se vê nas tabelas abaixo. Nesse caso, adotaremos a análise por cluster, para esses municípios (tabela 8). Tabela 5 – Estrutura do mercado de plano de saúde médico-hospitalar coletivo no município de Vitória/ES Operadora de Plano de Saúde 2018 Número de Beneficiários Participação de Mercado SAMP Espírito Santo Assistência Médica 26.421 14,16% Unimed Vitória 67.711 36,28% Bradesco Saúde 10.604 5,68% Outras Unimeds 10.153 5,44% Fundação de Seguridade Social da ArcellorMittal - FUNSSEST 9.910 5,31% ArcellorMittal 8.886 4,76% Casa de Saúde São Bernardo S.A 8.855 4,75% Vale S.A 6.439 3,45% Outros 37.631 20,17% Total 186.610 100,00% Fonte:

Requerentes com dados da ANS Tabela 6 – Estrutura do mercado de plano de saúde médico-hospitalar coletivo no município de Serra/ES Operadora de Plano de Saúde 2018 Número de Beneficiários Participação de Mercado SAMP Espírito Santo Assistência Médica 52.098 33,81% Unimed Vitória 41.167 26,72% Casa de Saúde São Bernardo S.A 10.613 6,89% Vale S.A 10.019 6,50% Outras Unimeds 9.868 6,40% Bradesco Saúde S.A 7.457 4,84% Fundação de Seguridade Social da ArcellorMittal - FUNSSEST 3.870 2,51% ArcellorMittal 3.303 2,14% Outros 15.678 10,18% Total 154.073 100,00% Fonte: Requerentes com dados da ANS Tabela 7 – Estrutura do mercado de plano de saúde médico-hospitalar coletivo no município de Vila Velha/ES Operadora de Plano de Saúde 2018 Número de Beneficiários Participação de Mercado SAMP Espírito Santo Assistência Médica 46.963 26,83% Unimed Vitória 55.224 31,55% Bradesco Saúde 11.154 6,37% Outras Unimeds 9.912 5,66% Casa de Saúde São Bernardo S.A 7.562 4,32% Vale S.A 6.627 3,79% PASA – Plano de Assistência a Saude do aposentado da Vale 4.857 2,77% Santa Casa de Saúde - SCS 3.207 1,83% Outros 29.557 16,88% Total 175.063 100,00% Fonte:

Requerentes com dados da ANS Tabela 8 – Estrutura do mercado de plano de saúde médico-hospitalar coletivo no cluster Vitória, Vila Velha e Serra Operadora de Plano de Saúde 2018 Número de Beneficiários Participação de Mercado SAMP Espírito Santo Assistência Médica 125.482 24,33% Unimed Vitória 164.102 31,82% Bradesco Saúde 29.215 5,66% Outras Unimeds 29.933 5,80% Fundação de Seguridade Social da ArcellorMittal - FUNSSEST 13.780 2,67% ArcellorMittal 12.189 2,36% Casa de Saúde São Bernardo S.A 27.030 5,24% Vale S.A 23.085 4,48% Outros 90.930 17,63% Total 515.746 100,00% Fonte: Requerentes com dados da ANS Apesar da participação do plano de saúde ser inferior a 30% nos mercados de planos individuais e nos mercados de planos coletivos (em Vitória e no cluster), é importante avaliar a participação da empresa compradora no mercado de hospitais gerais e de laboratórios para verificar se há capacidade e incentivo para a adoção do fechamento de mercado. Essa avaliação será realizada a seguir para as duas integrações verticais resultantes da operação. VI.2 Vitória Apart Hospital e planos de saúde Samp VI.2.1 Introdução A primeira integração vertical a ser analisada ocorre entre o VAH e o plano de saúde da Samp. Essa integração gera duas possibilidades de fechamento de mercado. A primeira possibilidade seria que, após a aprovação da operação, o VAH passasse a atender apenas beneficiários da Samp, impedindo que outros planos de saúde pudessem credenciar o VAH.

A segunda possibilidade de fechamento de mercado tem relação com o risco da Samp deixar de credenciar hospitais concorrentes em seus planos de saúde, credenciando apenas o VAH. Dessa forma, os demais hospitais do mercado relevante poderiam ser prejudicados, por não ter acesso a um plano de saúde relevante. VI.2.2 Fechamento do VAH para outros planos de saúde Conforme mencionado acima, pela definição adotada pelo CADE, o mercado relevante de hospitais gerais no presente caso, inclui, além do VAH, quatro hospitais: Hospital Metropolitano e Hospital Dorio Silva, localizados em Serra/ES, e os hospitais Santa Rita de Cássia e Hospital Praia do Canto, localizados em Vitória/ES. As participações de mercado foram apresentadas pelas requerentes, com base no número de leitos não SUS (excluindo-se leitos de UTI neonatal e pediátrica) disponível na base de dados do CNES[17]. Os dados são apresentados na tabela abaixo. Tabela 9 – Market share no mercado de hospitais-gerais a partir do Vitória Apart Hospital (VAH) Hospital Número de leitos não-SUS – CNES % VAH 215 45,07% Hospital Metropolitano 113 23,68% Hospital Rita de Cássia 106 22,22% Hospital Dorio Silva 10 2,03% Hospital Praia do Canto 33 7% TOTAL 477 100% Fonte: Requerentes com dados do CNES Observa-se, com base na tabela acima, que o VAH é líder de mercado com, aproximadamente, 45% dos leitos do mercado relevante.

Os maiores concorrentes do VAH, com base, exclusivamente, no número de leitos, são o Hospital Metropolitano e o Hospital Rita de Cássia, que juntos detém 45,9% do mercado. De fato, todas as OPS oficiadas pela SG afirmaram que o Hospital Metropolitano é um dos principais concorrentes do VAH e a maioria também incluiu o Hospital Rita de Cássia na lista de principais concorrentes. Com a operação, o VAH, que já é um hospital relevante da região, vai passar a controlar também um plano de saúde com atuação regional. O CADE tem observado um movimento crescente de aumento de verticalização entre planos de saúde e hospitais. Usualmente, o CADE tem considerado a possibilidade dessa verticalização gerar eficiências antitruste, pois as operações podem resultar em maior controle de custos pela operadora, melhor conhecimento do histórico de saúde do paciente, entre outros. Contudo, essa verticalização também pode prejudicar a concorrência, pois existe a possibilidade de fechamento dos mercados de planos de saúde (para hospitais e laboratórios concorrentes) e hospitais e laboratórios (para os planos de saúde concorrentes). No caso em tela, ainda que a participação do Samp não seja elevada (inferior a 30% tanto em Vitória, quanto no cluster Vitória, Vila Velha e Serra), a alta participação do VAH pode gerar um possível incentivo para fechamento do mercado de hospitais para outras OPS.

As requerentes alegaram que não haveria interesse econômico em fechar o mercado do VAH para outras operadoras, uma vez que os atendimentos feitos para beneficiários da Samp no hospital representaram apenas (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes) dos atendimentos totais do nosocômio. Ao descredenciar os outros planos, o VAH estaria abrindo mão de cerca de grande parte de seu faturamento. A requerente alegou ainda que, mesmo que o atendimento a beneficiários da Samp aumente, o hospital tem capacidade ociosa suficiente para absorver um aumento de demanda, sem a necessidade de descredenciamento de outros planos. Cabe destacar que a maioria das operadoras oficiadas[18] pela SG não se opuseram a operação. Ao serem questionadas sobre um possível descredenciamento do VAH, as operadoras, em sua maioria, afirmaram haver outras opções de hospitais na região. Importante ressaltar que, das 11 OPS oficiadas, 8 afirmaram que o Hospital Meridional também poderia ser considerado um concorrente do VAH. O Hospital Meridional é um hospital geral que, segundo o google maps, está distante 29,5 km do VAH com um deslocamento de 35 min, fora, portanto, da definição de mercado relevante adotada pelo CADE. Contudo, em caso de um possível descredenciamento, o hospital foi citado como uma opção pela maioria das operadoras consultadas. A tabela abaixo mostra como seria a estrutura de mercado caso o Hospital Meridional fosse incluído.

O cálculo foi feito com base nas informações públicas constantes no CNES. Tabela 10 – Market share no mercado de hospitais-gerais a partir do Vitória Apart Hospital (VAH) – incluindo o Hospital Metropolitano Hospital Número de leitos não-SUS – CNES % VAH 215 36,07% Hospital Metropolitano 113 18,95% Hospital Rita de Cássia 106 17,78% Hospital Dorio Silva 10 1,67% Hospital Praia do Canto 33 5,53% Hospital Meridional 119 19,96% TOTAL 596 100% Fonte: CNES / Elaboração SG Percebe-se que, se o Meridional fosse incluído no mercado relevante, a participação do VAH cairia para 36%, tornando a possibilidade de fechamento de mercado mais remota. A presença de um terceiro hospital relevante no mercado relevante reduz ainda mais a probabilidade e o incentivo do VAH em fechar o mercado para outros planos de saúde. Contudo, ainda que o Meridional não fosse considerado um rival no mercado, esta SG entende que a operação não gera riscos de fechamento de mercado. Existem no mercado relevante outros dois rivais fortes (Hospital Metropolitano e Rita de Cássia) que aceitam os principais planos concorrentes da Samp. Ademais, os principais concorrentes da Samp no mercado não demonstraram preocupação com a operação e citaram outros hospitais da região como opção, em caso de um possível descredenciamento. Dessa forma, esta SG entende que é improvável que essa integração vertical possa trazer prejuízos ao mercado de planos de saúde na região metropolitana de Vitória/ES.

VI.2.3 Fechamento do plano de saúde Samp para outros hospitais A segunda possibilidade de fechamento de mercado aconteceria caso a Samp deixasse de credenciar hospitais concorrentes ao VAH, fechando o mercado de planos de saúde para esses hospitais. A Samp, após a operação, deterá 24% dos beneficiários de planos de saúde coletivos no cluster Vitória, Vila Velha e Serra, e 14% no mercado de Vitória. Em tese, o plano poderia descredenciar outros hospitais de seu plano, deixando apenas o VAH. Atualmente, dos hospitais que fazem parte do mercado relevante do presente processo, os seguintes são credenciados do SAMP: o VAH, o hospital Metropolitano e o Hospital Praia do Canto. Esta SG entende, contudo, que não há incentivos para a Samp descredenciar os outros hospitais da região. Com, aproximadamente, 126 mil beneficiários na região, a empresa precisa de rede médica credenciada, o que inclui hospitais, para atender as exigências da ANS. Todavia, ainda que o Samp decidisse descredenciar os outros hospitais, existem diversos outros planos de saúde de grande porte que atuam na região e seriam uma opção para os hospitais concorrentes. A Unimed Vitória é maior concorrente da Samp, com 31,82% de Market share no cluster, seguida de Bradesco Saúde e das outras Unimeds. Além disso, existem inúmeros planos locais que atuam no mercado, tornando-o bastante pulverizado.

Sendo assim, diante do exposto, conclui-se que é improvável que essa integração vertical possa trazer prejuízos ao mercado de hospitais na região metropolitana de Vitória/ES. VI.3 Laboratórios Multiscan, Biolab e CDI e planos de saúde Samp VI.3.1 - Introdução Como já mencionado acima, Acesso restrito ao CADE e às Requerentes) Dessa forma, existe uma possível integração vertical entre esses laboratórios e os planos de Saúde ofertados pela Samp. Em tese, os laboratórios poderiam passar a ofertar os seus serviços apenas para beneficiários da Samp, impedindo o acesso de beneficiários de outros planos. Outra possibilidade seria ainda que o plano descredenciasse os outros laboratórios, ficando apenas com os laboratórios do grupo. Em primeiro lugar, cabe ressaltar que, segundo as requerentes, (Formulário de notificação de acesso restrito, pág 27. SEI nº 0521960). (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes) Contudo, por precaução, esta SG entende ser importante analisar a possibilidade de fechamento de mercado dos laboratórios para outros planos de saúde, e da Samp para outros laboratórios. VI.3.2 – Fechamento dos laboratórios Multiscan, Biolab e CDI para outros planos de saúde O primeiro cenário a ser analisado é a possibilidade de que os laboratórios (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes) (Multiscan, e CDI/Biolab) passem a aceitar apenas o plano de saúde da Samp, fechando, assim, o mercado de laboratórios para os outros planos.

Como já mencionado, os laboratórios ofertam exames de análises clínicas e de diagnóstico por imagem nos municípios de Vila Velha, Serra e Vitória. Com o intuito de montar uma estrutura para os mercados relevantes da operação, solicitamos, aos planos oficiados, o número total de exames e os valores pagos a laboratórios, nos municípios de Vitória, Serra e Vila Velha, para os exames ofertados pelas requerentes. As tabelas abaixo mostram a estrutura de mercado, com base nos dados enviados pelas OPS. Ressalta-se que a estrutura está incompleta, pois não contempla os dados de todos os planos que atuam na região e tampouco os dados de atendimento a clientes que não possuem plano. Contudo, considerando que, o faturamento de laboratórios advém, principalmente, de planos de saúde e que foram oficiados os principais planos da região, esta SG entende que as tabelas abaixo são uma boa estimativa da estrutura dos mercados. Tabela 11 – Estrutura do mercado de apoio a medicina diagnóstica em Vitória – 2017 Município Exames %Multiscan %CDI/Biolab % Total VITÓRIA Análises Clínicas ----- 0% 0% Densitometria óssea 19,13% 6,34% 25,47% Mamografia 17,31% 38,04% 55,34% Ressonância magnética 21,13% 27,60% 48,73% Raio X 44,5% 7,21% 51,71% Tomografia Computadorizada 24,82% 25,50% 50,32% Ultrassonografia 12,17% 13,54% 25,71% Fonte:

Dados das OPS oficiadas/Elaboração SG Tabela 12 – Estrutura do mercado de apoio a medicina diagnóstica em Vila Velha – 2017 Município Exames %Multiscan %CDI/Biolab % Total VILA VELHA Análises Clínicas ---- 0% 0% Densitometria óssea 20,18% 63,86% 84,04% Mamografia 17,90% 42,94% 60,84% Ressonância magnética 31,26% 58,06% 89,32% Raio X 11,83% 15,25% 27,08% Tomografia Computadorizada 39,06% 12,75% 51,81% Ultrassonografia 7,17% 28,11% 35,28% Fonte: Dados das OPS oficiadas/Elaboração SG Tabela 13 – Estrutura do mercado de apoio a medicina diagnóstica em Serra – 2017 Município Exames VAH Imagem* %Multiscan %CDI/Biolab % Total SERRA Análises Clínicas -- ---- 0,10% -- Densitometria óssea -- 0,0 0,0 -- Mamografia -- 3,55% 1,13% 4,68% Ressonância magnética -- 5,95% 0,0 -- Raio X 30,98% 2,02% -- 33,00% Tomografia Computadorizada -- 1,51% -- -- Ultrassonografia -- 1,18% -- -- Fonte: Dados das OPS oficiadas/Elaboração SG *A participação do VAH está superestimada uma vez que inclui também os gastos do laboratório com pacientes cativos do hospital. Observa-se, com base nas tabelas acima, que os laboratórios CDI e Multiscan possuem participações extremamente elevadas em alguns exames, especialmente nos municípios de Vitoria e Vila Velha. Com essas participações elevadas, um eventual descredenciamento dos planos concorrentes poderia resultar em um fechamento de mercado para os demais planos, que não teriam opção de laboratórios concorrentes para credenciar.

Entretanto, esta SG entende que, apesar das altas participações elevadas em alguns mercados, os laboratórios CDI/Biolab e Multiscan não terão incentivo de descredenciar os planos concorrentes e, ainda que descredenciassem, os planos teriam outras opções de laboratórios da região, como será demonstrado a seguir. As requerentes alegam que não seria economicamente racional para os laboratórios descredenciar outras OPS e focar os seus atendimentos somente nos beneficiários da Samp, em função da baixa representatividade do plano no número total de vidas seguradas na região metropolitana de Vitória. Como mostrado acima, a Samp detém participação de 24% no cluster Vitória, Serra e Vila Velha. Além disso, as requerentes afirmaram que a representatividade do plano no faturamento dos laboratórios foi de apenas (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes). Ao descredenciar os demais planos, os laboratórios estariam abrindo mão de, aproximadamente, (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes) de sua receita atual. Contudo, ainda que os laboratórios descredenciem os planos concorrentes, esta SG entende que há outros laboratórios na região que poderiam ofertar os mesmos exames. As tabelas abaixo mostram os exames nos quais a participação dos laboratórios foi superior a 30% nos municípios de Vitória e Vila Velha, bem como os principais concorrentes em cada município, para cada exame.

Em Vitória, existem outros laboratórios, como a Mais Diagnósticos, a Clínica de Radiologistas Associados, com participações relevantes, bem como diversos laboratórios menores que também ofertam os mesmos exames. Em Vila Velha, as participações das requerentes são mais elevadas, chegando a 90% no exame de ressonância magnética e a 85% no exame de densitometria óssea. Contudo, existem outros laboratórios no mesmo município que ofertam os mesmos exames, como a Clínica de Radiologia Santa Ana e a Clínica de Radiologistas Associados, além de diversas clínicas menores. Tabela 14 – Concorrentes em Vitória Município Exames Share das requerentes Concorrentes em Vitória VITÓRIA Mamografia 55,34% Mais Diagnósticos – 29,43% Clinica Radiologia de Vitória – 11,67% Diversos laboratórios com participações pequenas Ressonância magnética 48,73% Radiologistas Associados – 30,39% Triad – 12,34% Mais Diagnósticos – 7,97% Diversos laboratórios com participações pequenas Raio X 51,71% Mais Diagnósticos – 17,37% Clínica de Acidentados – 12,93% Associação Feminina de Educ. e Comb ao Câncer (AFECC) – 13,27% Diversos laboratórios com participações pequenas Tomografia Computadorizada 50,32% Radiologistas Associados – 26,16% Mais Diagnósticos - 14,14% AFECC – 5,77% Diversas clínicas com participações pequenas Fonte:

Dados das OPS oficiadas/Elaboração SG Tabela 15 – Concorrentes em Vila Velha Município Exames Share das requerentes Concorrentes em Vitória VILA VELHA Densitometria óssea 84,04% Clinica Radiologia Santa Ana – 11,92% Diversas clínicas com participações pequenas Mamografia 60,84% Clinica Radiologia Santa Ana – 20,06% Centro de Diagnósitco PIVV – 8,79% Praia da Costa Diagnóstico – 5,45% Ressonância magnética 89,32% Clinica Radiologia Santa Ana – 2,92% Radiologistas Associados – 2,83% Diversos laboratórios com participações pequenas Tomografia Computadorizada 51,81% Clinica Radiologia SantaAna – 17,25 Centro Especializado em Tomografia – 16,51% Diversos laboratórios com participações pequenas Ultrassonografia 35,28% Clinica Vascular Vitoria – 19,33% Radiologistas Associados – 14,61% Clinica Radiologica Santa Anna – 10,32% Diversas clínicas com participações pequenas Fonte: Dados das OPS oficiadas/Elaboração SG Além disso, há, em Vitória, diversas clínicas que também ofertam os mesmos exames, como a Triad e a Mais Diagnósticos, no caso de ressonância magnética, e a Cedoes e Mais Diagnóstico, no caso do exame de densitometria óssea. Apesar de estarem localizadas em outro município e não fazerem parte do mesmo mercado relevante, as clínicas são próximas das clínicas das requerentes em Vila Velha. As clínicas Cedoes, Mais Diagnósticas e a Triad, todas localizadas em Vitória, por exemplo, estão localizadas a menos de 10km da Multiscan de Vila Velha, segundo o Google Maps.

Dessa forma, ainda que estejam em outro mercado relevante, as clínicas estão próximas e, certamente, seriam uma opção para os planos de saúde, em caso de um descredenciamento. Importante ressaltar que os planos de saúde consultados pela SG não se opuseram a operação e não demonstraram preocupação com um eventual fechamento do mercado de laboratórios. A maioria afirmou que, em caso de descredenciamento, há outros laboratórios na região capazes de suportar a demanda. Diante o exposto, apesar das altas participações dos laboratórios Multiscan e CDI em alguns mercados, esta SG entende que não há risco de eventual fechamento de mercado de laboratórios para os planos concorrentes da Samp na região metropolitana de Vitória. VI.3.3 – Fechamento do SAMP para os outros laboratórios da região Por fim, cabe analisar a possibilidade de fechamento do plano adquirido para outros laboratórios na região. Como já mencionada acima, a participação da Samp no mercado de planos de saúde é de 24% na região de Vitória, Serra e Vila Velha, e 14% em Vitória. Esta SG entende, portanto, que é baixa a probabilidade da OPS descredenciar os outros laboratórios da região. Com, aproximadamente, 126 mil beneficiários na região, a empresa precisa de laboratórios credenciados para atender os seus beneficiários.

Todavia, ainda que o Samp decidisse descredenciar os outros laboratórios da região, existem diversos outros planos de grande e médio portes na região que seriam uma opção para os laboratórios concorrentes, como já demonstrado. Dessa forma, esta SG entende que não há risco de fechamento de mercado. VII. CLÁUSULA DE NÃO CONCORRÊNCIA A operação prevê cláusula de não concorrência, (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes) (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes) (Acesso restrito ao CADE e às Requerentes). (Acesso restrito ao CADE e às requerentes) Dessa forma, os escopos espacial, material e temporal da cláusula mencionada se apresentam em consonância com os precedentes do Cade. VIII. RECOMENDAÇÕES Aprovação sem restrições. [1] Um plano odontológico e um plano de saúde possuem coberturas totalmente distintas, não sendo substituíveis pela ótica da demanda. Os consumidores de planos coletivos podem adquirir planos individuais, mas a recíproca não é necessariamente verdadeira. [2] Há algumas diferenças importantes entre os planos individuais e coletivos, como, por exemplo, o fato do preço do reajuste do plano individual ser regulado pela ANS, o que não ocorre com o preço do plano coletivo. [3] Esta segmentação, sugerida por: SANTOS, Thompson no Estudo Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar tem sido recorrentemente utilizada pelo Cade, a exemplo dos seguintes Atos de Concentração: AC nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.

e Hospital Memorial São José); AC nº 08700.004001/2015-32 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.); AC nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica S.A., Seísa Serviços Integrados de Sáude LTDA. e Hospital Carlos Chagas S.A.); AC nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.); AC nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Medgrupo Participações S.A. e Hospital Santa Lúcia S.A.); AC nº 08012.010038/2010-43 (Diagnósticos da América S.A. e MD1 Diagnósticos S.A.), entre outros. [4] “O grupo Análises Clínicas compreende uma diversidade de exames, com características técnicas (metodologias e/ou equipamentos) e utilizações finais (auxílio nos diagnósticos de patologias) distintas. Os principais tipos de exames, contidos neste sub-grupo são: bioquímica, hematologia, imunologia, biologia molecular, endocrinologia, citometria de fluxo, citogenética, virologia, microbiologia, parasitologia, espectrometria de massa, hemostasia/coagulação e toxicoloiga. Estes exames são realizados em materiais biológicos colhidos do paciente, cujas principais finalidades são: investigação diagnóstica; controle evolutivo de doenças e avaliação do estado de saúde (exame de sangue, fezes, urina, entre outros.)”, definição extraída do estudo “Determinação de Mercados Relevantes no Setor de Saúde Suplementar”, de autoria de Thompson Santos.

[5] “Os exames de Anatomia Patológica e Citologia Oncótica/Citopatologia são aqueles realizados em amostras de tecidos de seres humanos, colhidos por ato médico (cirurgias, biópsias, curetagem, etc), com a finalidade de diagnósticos de alterações estruturais dos tecidos, características de doenças, entre outros. Entre esses dois exames, a diferença reside na amostra retirada: na Citologia, são coletadas células do órgão a ser estudado, em um processo mais simples, mais preventivo; na Anatomia Patológica, trabalha-se com uma amostra da doença ou do problema já instaurado, retirada através de procedimento cirúrgico”, definição extraída do estudo “Determinação de Mercados Relevantes no Setor de Saúde Suplementar”, de autoria de Thompson Santos. [6] “Neste grupo, enquadram-se diversos tipos de exames. Os principais são: raio X, ultrassonografia (USG), mamografia, densitometria óssea, vulvoscopia, colposcoia, ecocardiograma, endoscopia, holter, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, doppler, entre outros.”. Ibidem. [7] Os exames contidos nesta classificação possuem o mesmo objetivo geral dos exames de diagnóstico por imagem, qual seja, apoiar a decisão médica quanto ao diagnóstico clínica de determinado paciente. Neste grupo, enquadram-se diversos tipos de exames. Os principais são: eletroencefalograma, eletrocardiograma (exame de eletrocardiograma – ECG), teste ergométrico, Monitoração Ambulatória de Pressão Arterial (MAPA), entre outros.”. Ibidem.

[8] Citam-se, por exemplo: Ato de Concentração nº 08700.006574/2016-81 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A. e Unimed do ABC – Cooperativa de Trabalho Médico); Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Hospital Memorial São José); Ato de concentração nº 08700.003676/2015-64 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.); Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica S.A.; Seísa Serviços Integrados de Saúde Ltda.; e Hospital Carlos Chagas S.A.); e outros. [9] ACs 08012-010095/2008-16, 08012.007190/2008-24, 08012.000957/2008-94, 08012.010094/2008-63, 08012-002609/2007-71, 08012-000229/2008-82, entre outros. [10] A limitação quanto ao uso dos dados SUS é ressaltado pelo próprio estudo, que salienta o uso dessa fonte devido à inexistência de dados privados disponíveis para o cálculo do mercado geográfico. [11] À guisa de exemplificação, vide: Comments On Proposed Statement Of Antitrust Enforcement Policy Regarding ACOs Participating In The Medicare Shared Savings Program, Matter V100017, disponível em: http://ftc.gov/os/comments/aco-comments/00098-60289.pdf , acesso em 24 de outubro de 2013. [12] Ato de Concentração nº 08700.006574/2016-81 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A. e Unimed do ABC – Cooperativa de Trabalho Médico); Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes:

Amil Assistência Médica S.A., Seísa Serviços Integrados de Sáude Ltda. e Hospital Carlos Chagas S.A.); Ato de Concentração nº 08012.010095/2008-16 (Requerentes: Home Care Participações e Investimentos Ltda. e Serv-Baby Hospital Materno Infantil Ltda.); Ato de Concentração nº 08012.000957/2008-94 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional Ltda. e Casa de Saúde e Maternidade São José Ltda.); e outros. [13] Nesse sentido, nota de rodapé nº 30 do Parecer nº 7/2016/CGAA2/SGA1/SG/Cade (doc. Sei nº 0181776). [14] Atos de Concentração nos: 08012.013191/2010-22, 08012.008447/2011-61 e 08012.008448/2011-61 (Requerentes: Delta FMB – Fundo de Investimentos e Participações; Diagnolabor Exames Clínicos S.A.; Laboratórios Cardiolab Exames Complementares S.A.; e Fleury S.A.) e Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: Rede D’Or e Hospital Memorial São José). [15] Voto do Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo no Ato de Concentração nº 08012.005212/2009-01 (Requerentes: Satipel Industrial S.A. e Duratex S.A.). [16] Parecer nº 36 de 2014 (AC nº 08700.008540/2013-89) [17] Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (http: cnes.datasus.gov.br) [18] A SG oficiou 12 operadoras de saúde: Amil, Bradesco Saúde, VALE/PASA, Plano de saúde da ArcelorMittal, São Bernardo Saúde S/A, Santa Casa Saúde de Vitória, Saúde Caixa, Postal Saúde, Unimed Vitória, Sul América, Cassi e AMS Vale. O ofício enviado à Saúde Caixa, entretanto, retornou ao CADE.