Atividades de Atenção Ambulatorial Executadas por Médicos e Odontólogos

:: SEI / CADE - 0164046 - Nota Técnica :: NOTA TÉCNICA Nº 4/2016/CGAA2/SGA1/SG/CADE Procedimento Preparatório nº 08700.005881/2015-64 Representante: Cade Ex-officio Representados: Medgrupo Participações S/A Advogados: Gustavo Henrique Caputo Bastos, Francisco Queiroz Caputo Neto, Terence Zveiter e outros. EMENTA: Procedimento Preparatório. Suspeita de Infração à Ordem Econômica, por imposição de dificuldade ao cadastramento de médicos oncologistas em acompanhar, internar e emitir parecer aos seus pacientes internados nos hospitais integrantes do Medgrupo em Brasília. Instauração de Inquérito Administrativo para Apuração de Infrações à Ordem Econômica, nos termos dos artigos 13, III, e 66 da Lei 12.529/11 c/c artigo 135 do Regimento Interno do CADE em face de Medgrupo Participações S/A RELATÓRIO I.1 Denúncia Trata-se de procedimento preparatório instaurado em 11.06.2015, a partir de documento circular destinado ao corpo clínico dos hospitais Santa Lucia, Santa Helena, Prontonorte e Maria Auxiliadora, enviado por sua Diretoria. Neste documento, a Diretoria determinava que os médicos encaminhassem seus pacientes oncológicos internados, clínicos ou cirúrgicos, para o Oncolucia, clínica oncológica de propriedade do grupo, instalada nos hospitais Santa Lucia, Santa Helena, e Prontonorte. Além disso, o comunicado afirmou que o hospital estaria monitorando os casos em que pacientes fossem enviados para clínicas concorrentes, de modo a desestimular tal prática.

Tal solicitação teria ocorrido diante da percepção de que estaria havendo acompanhamento de pacientes destes hospitais, cirúrgicos ou clínicos, encaminhados para outros centros oncológicos, o que seria “improdutivo” e “inadmissível”. Por meio de tal prática, o hospital estaria se aproveitando do momento da internação dos pacientes para cooptá-los para suas clínicas. Além disso, segundo indícios que serão apresentados, médicos de clínicas concorrentes estariam sendo impedidos de emitir parecer e acompanhar o prontuário de seus pacientes eventualmente internados nos hospitais do Medgrupo, devendo tais atividades serem exercidas pelos médicos das clínicas pertencentes ao Grupo. Tais práticas, se confirmadas, além de estarem obstando o livre exercício da medicina, têm potencial anticompetitivo, na medida em que podem levar ao fechamento do mercado para clínicas oncológicas não verticalizadas com os hospitais do Medgrupo. I.2 Instrução Visando instruir o caso na busca por indícios de infração anticoncorrencial, foram expedidos diversos ofícios, encaminhados em 22.06.2015[1] e em 23.06.2015[2], tanto para o representante legal do Megrupo quanto para as clínicas de oncologia de Brasília/DF.

Em sua manifestação[3], o Medgrupo informou que todos os seus hospitais de Brasília possuem corpo clínico aberto, razão pela qual qualquer profissional médico comprovadamente habilitado para o exercício da atividade perante o Conselho Regional de Medicina, que apresente título de especialização na área de oncologia, poderia se cadastrar perante os hospitais do Grupo, para então livremente atender seus pacientes e emitir parecer. Contudo, afirma que não consegue mensurar a porcentagem de pacientes que recebeu parecer e/ou foi atendido por médicos oncológicos do hospital Santa Lucia, tendo em vista que não raras vezes os médicos dão parecer aos pacientes diretamente, por solicitação própria do enfermo ou de médicos ou plantonistas ou assistentes sem que haja respectivo registro no prontuário de atendimento. Por fim, destaca que cerca de 60% a 65% dos pacientes oncológicos atendidos no Hospital Santa Lúcia estariam sob cuidados de profissionais médicos que não atuam habitualmente no Hospital Santa Lúcia. No entanto, em que pese os esclarecimentos do Medgrupo, as informações de determinadas clinicas oncológicas apontam que estaria ocorrendo obstáculos ao cadastramento de médicos oncologistas nos hospitais dos Medgrupo e que os seus pacientes ali internados estariam sendo submetidos, também, a avaliação de médicos oncologistas pertencentes aos setores oncológicos dos hospitais do Medgrupo.

Nova rodada de ofícios foi encaminhada em 11.08.2015, desta vez destinada aos médicos em sua pessoa física.[4] Tal como o resultado das consultas anteriores, pôde-se verificar a dificuldade enfrentada por determinados médicos em se cadastrar nos hospitais do Medgrupo, emitir pareceres e acompanhar seus pacientes internados. O acesso ao prontuário médico e ao sistema dos próprios hospitais seria limitado e, por vezes, inexistente. Os pacientes internados seriam obrigatoriamente submetidos a relatório médico do próprio setor oncológico do hospital, sem que o próprio paciente ou sua família o tenha solicitado. Por fim, em 17.11.2015, foram encaminhados mais dois ofícios, quais sejam o ofício nº 6587/2015/CADE[5] e o ofício nº 6589/2015CADE[6], o primeiro destinado ao Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal e o segundo ao Medgrupo. Em sua resposta, o Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal se declarou incapaz de responder aos quesitos da resolução CFM nº 1.481 de 08 de agosto de 1997, justamente por ter sido elaborada pelo CFM. Na ocasião, informou que não haveria qualquer reclamação quanto ao cadastramento de médicos junto aos hospitais integrantes do Medgrupo. Por sua vez, o Medgrupo reafirmou que possui corpo clinico aberto e corpo clinico próprio, não havendo convênio entre clinicas e hospitais para cadastramento de médicos, sendo as regras para cadastramento dos médicos prestadores de serviço, basicamente: i. apresentação de CRM válido, ii.

apresentação de documentos pessoais e acadêmicos, incluindo especialização; iii. avaliação pessoal; iv. currículo profissional; v. treinamento das ferramentas do hospital. No que tange a hipótese de cancelamento de cadastros médicos, apontam que as regras vêm descritas nos regimentos internos dos hospitais integrantes do grupo e que, no período compreendido entre 2011 a 2015, não consta cancelamento unilateral pelo Medgrupo de cadastro de médico oncologista. ANÁLISE II.1 Práticas identificadas na instrução do processo Na instrução deste Procedimento Preparatório, foram identificados indícios de que os Hospitais do Medgrupo, apesar de terem corpo clínico aberto, vem impondo obstáculos ao cadastramento de médico oncologistas, o que seria imprescindível para o acompanhamento dos pacientes internados. Além disso, mesmo os pacientes internados que já possuem médico oncologista assistente também estavam sendo submetidos, obrigatoriamente, a avaliação clínica pelo corpo oncológico do hospital. Nesse sentido, convém trazer trecho do documento direcionado ao corpo clínico dos Hospitais Santa Lucia, Santa Helena, Prontonorte e Maria Auxiliadora: Conclamamos os colegas encaminharem as pacientes que necessitam de parecer ou tratamento oncológico, para o Qncolucia (Santa Lucia, Santa Helena e Prontonorte).

Temos observado e acompanhando ainda pacientes desses hospitais, sejam cirúrgicos ou clínicos, serem encaminhados para tratamento em outros centros oncológicos o que é inadmissível e improdutivo para todos. Conhecemos os colegas que ainda o fazem. Esperamos pelo bom senso, que isso tenha fim, sem ter que tomarmos atitudes desagradáveis. Estamos monitorando esses pacientes, que deixam de complementar seus tratamentos aqui, tendo que se deslocar para outros centros muitas vezes contra sua vontade, ante dos prejuízos causados aos hospitais e aos demais componentes do corpo clinico (sic). Agradecemos a atenção no aguardo do bom senso. A diretoria.[7] É comum, no tratamento oncológico, que os pacientes tenham um profissional médico que os acompanha durante o tratamento da enfermidade, realiza consultas, solicita exames e procedimentos ambulatoriais, como Quimioterapia. No entanto, em certos casos o paciente necessita de internação. É prática comum, considerando o relacionamento com o paciente e o seu conhecimento por parte do profissional que o acompanha durante o tratamento, que o médico que assiste o paciente durante o tratamento seja o mesmo que o acompanha na internação, indique procedimentos e produz relatórios. Em muitos casos, esses médicos exercem a profissão em clinicas sem qualquer relacionamento com os hospitais cujos pacientes são internados. O Medgrupo é verticalizado no segmento de oncologia, possuindo, além dos hospitais, clínicas oncológicas localizadas nos mesmos.

Assim, a atuação do grupo, se confirmada, estaria impossibilitando o acompanhamento dos pacientes internados em seus hospitais oncologistas externos, sugerindo que os prejuízos ao paciente/consumidor possam ser de todas as ordens, inclusive ao seu tratamento. Isso sem citar o prejuízo de ordem econômica, tendo em vista que, caso a família deseje a transferência do enfermo para outro hospital, os gastos poderiam ser aumentados com, por exemplo, a realização de exames que seriam desnecessários para o médico assistente. Outrossim, a submissão obrigatória dos pacientes oncológicos a avaliação do setor de oncologia dos hospitais, mesmo quando o paciente já tenha o seu médico assistente, fortalece a suspeita de que o Medgrupo estaria agindo no sentido de cooptar os pacientes, fortalecendo suas clinicas, buscando angariar maior número de pacientes/clientes e, assim, enfraquecer as clinicas oncológicas independentes. Tais condutas possuem potencialidade anticompetitiva, na medida em que a limitação de emissão de pareceres e acompanhamento de pacientes, por grupo de hospitais que também atuam no mercado de clínicas oncológicas, significa a restrição de atuação de médicos oncologistas ligados a clínicas independentes e, consequentemente, pode ocasionar o fechamento deste mercado de clinicas oncológicas em prejuízo do paciente/consumidor. Tais preocupações já foram alvo de análise no Ato de concentração entre Rede D’Or São Luiz S.A e Acreditar Oncologia S.A.

Neste caso, o então Conselheiro Eduardo Pontual reconheceu a importância dos setores de oncologia dos hospitais, ressaltando o risco de fechamento de mercado em decorrência da atuação verticalizada, o que motivou a celebração de um Termo de Compromisso de Desempenho de maneira a impedir comportamentos discriminatórios: 2. DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELA COMPROMISSÁRIA 21 Para atendimento do propósito identificado na Cláusula 11, a Compromissária Rede D 'Or declara que, nos termos da Lei n° 12539/11, não discriminará, nos hospitais de sua propriedade situados no Distrito Federal (i) pacientes encaminhadas pelos médicos oncologistas não associados à Acreditar desde que cumpram com as exigências usuais de cobertura por plano privado de assistência à saúde ou de garantia de pagamento dos serviços prestados; e (ii) médico oncologista não associado à Acreditar referenciado a pacientes ali internados, desde que atenda aos requisitos usuais de comprovação de habilitação para os procedimentos pretendidos. 2.2 Ainda para atendimento do propósito identificado na Cláusula 1.1 e para assegurar a autonomia dos médicos cuja atividade pressuponha o acesso a serviços hospitalares, a Compromissária Rede D 'Or compromete-se a não praticar qualquer ato que implique incentivo ou desincentivo a cirurgiões ou médicos de outras especialidades para que encaminhem pacientes, para tratamento ou parecer, a médico vinculado de qualquer forma a Acreditar.

(...)[8] Por todo o exposto, verifica-se que os fatos relatados a esta Superintendência-Geral podem, em tese, constituir-se em indícios de infração à ordem econômica, tornando-se necessário a abertura de inquérito administrativo para se averiguar as condutas relatadas na denúncia e ao longo da instrução. CONCLUSÃO Em razão dos indícios identificados nos autos e a competência deste órgão, sugere-se a instauração de Inquérito Administrativo para apuração de infrações à ordem econômica, nos termos dos artigos 13, III, e 66 e seguintes, da Lei nº 12.529/11 c/c artigo 141 e seguintes do Regimento Interno do Cade com o fito de apurar a existência de conduta infringente à ordem econômica, passível de enquadramento no artigo 36, incisos I, II e IV, § 3º incisos III, IV, ambos da Lei nº 12.529/11, em relação ao Medgrupo Participações S/A. Estas as conclusões. Encaminhe-se ao Sr. Superintendente Geral. [1] Ofício nº 3259/2015/CADE, 0074664. Ofício nº 3261/2015/CADE; 0074709. Ofício nº 3263/2015/CADE, 0074712. Ofício nº 3264/2015/CADE,0007414. [2] Ofício nº 3269/2015/CADE 0074845. Ofício nº 3269/2015/CADE, 0074845. [3] 0083862. [4] Ofício nº 4377/2015/CADE; 0093834. Ofício nº 4379/2015/CADE; 0093876. Ofício nº 4380/2015/CADE;0093881. Ofício nº 4381/2015/CADE;0093890. Ofício nº 4383/2015/CADE; 0093909. Ofício nº 4384/2015/CADE; 0093913. Ofício nº 4387/2015/CADE, 0093925. Ofício nº 4389/2015/CADE,0093951. Ofício nº 4393/2015/CADE,0093970 Ofício nº 4394/2015/CADE, 0093997 [5] 0134189.

[6] 0134200. [7] Documento Sei nº 0070818. [8] BRASIL. Conselho Administrativo de Defesa Econômica – Cade. Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01. Termo de Compromisso de Desempenho assinado em 08.05.2013.