Atividades de Atenção Ambulatorial Executadas por Médicos e Odontólogos

:: SEI / CADE - 0224554 - Nota Técnica :: NOTA TÉCNICA Nº 25/2016/CGAA2/SGA1/SG/CADE Inquérito Administrativo nº 08700.005881/2015-64 Representante: Cade Ex-officio Representados: Medgrupo Participações S/A Advogados: Gustavo Henrique Caputo Bastos, Terence Zveiter e outros. Inquérito Administrativo. Suspeita de infração à ordem econômica por indicativo de restrição na atuação de médicos oncologistas nos hospitais integrantes do Medgrupo em Brasília/DF, com consequente risco de fechamento de mercado de clinicas oncológicas em prejuízo dos pacientes/consumidores. Comprovação do cadastramento e da efetiva atuação de médicos oncologistas independentes nessas instituições. Ausência de indícios de infração à ordem econômica. Recomendação de Arquivamento, nos termos do artigo 13, inciso IV da Lei nº 12.529/11 c/c artigo 143 do RICADE. VERSÃO PÚBLICA RELATÓRIO Trata-se de Inquérito Administrativo instaurado pelo Despacho SG nº 201/2016 (Documento Sei nº 0165214) em 12.2.2016, tendo em conta suspeita de infração à ordem econômica, por indicação de conduta discriminatória no cadastramento de médicos oncologistas, no âmbito do mercado de apoio hospitalar a pacientes quimioterápicos pelo Medgrupo, com consequências capazes de alcançar todo o mercado de clínicas oncológicas de Brasília/DF, em pleno prejuízo direto ao tratamento de pacientes/consumidores.

De início, a investigação preliminar originou-se em 11.6.2015, após esta autarquia tomar conhecimento de documento circular destinado ao corpo clínico dos hospitais do Medgrupo, no qual sua Diretoria instruía seus médicos a encaminharem seus pacientes oncológicos, cirúrgicos ou clínicos, ao OncoLúcia, clínica oncológica de propriedade do grupo. Na oportunidade, salientou-se que o hospital estaria monitorando os casos em que pacientes fossem enviados para clínicas concorrentes, de modo a desestimular tal prática, tida pela Diretoria como “inadmissível” e “improdutivo”. Aberto o Procedimento Preparatório, foram expedidos diversos ofícios para instrução do caso, encaminhados em 22.6.2015[1]; em 23.6.2015[2] e em 23.7.2016[3] tanto para o representante legal do Medgrupo quanto para as clínicas de oncologia de Brasília/DF. Em 11.8.2015, foram expedidos mais ofícios[4], porém dessa vez encaminhados às pessoas físicas dos médicos oncologistas. Por último, a complementar a investigação inicial, foi encaminhado novo oficio à Representada, bem como ao Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal (respectivamente, ofícios 6589/2015/CADE e 6587/2015/CADE). A priori, das respostas aos ofícios encaminhados, identificou-se restrição ao cadastramento e atuação de médicos oncologistas vinculados a clínicas independentes, junto aos hospitais integrantes do Medgrupo.

Além disso, identificou-se, também, que o Medgrupo imporia a necessidade de submissão de avaliação clínica obrigatória aos pacientes oncológicos internados em seus hospitais, ainda que os mesmos já possuam médico oncologista assistente, prática diferente daquela posta a efeito pelos demais hospitais brasilienses (Resposta ao ofício nº 3264/2015/CADE). A potencialidade anticompetitiva das condutas acima narradas decorreriam do fechamento do mercado de clínicas oncológicas, especialmente levando-se em consideração que o Medgrupo possuía corpo clinico aberto e é verticalizado em ambos os mercados de apoio médico hospitalar geral e especializado em oncologia. Por todas as razões acima citadas, foi emitida Nota Técnica nº 4/2016/CGAA2, acolhida pelo Despacho SG nº 201/2016, ambas em 12.02.2016, para dar prosseguimento a investigação e instaurar Inquérito Administrativo contra o Medgrupo Participações S/A. Na perspectiva da Representada (Documento Sei nº 0176691 e 0187301) não haveria qualquer irregularidade em seu procedimento de cadastramento e apoio clinico ao paciente oncológico, não havendo que se falar em configuração de conduta anticompetitiva (documento Sei nº 0083167). Em suas manifestações, o Medgrupo afirmou que: Todo e qualquer médico especializado na área de oncologia, e devidamente cadastrado perante a respectiva unidade hospitalar, poderá acompanhar e/ou dar parecer a pacientes internados em Hospitais do Medgrupo.

O cadastramento médico é livre, detido, à princípio, a regularidade da documentação apresentada. Não há convênio entre seus hospitais e clínicas oncológicas para cadastramento de médicos e que não houve cancelamento unilateral de cadastros de médicos oncologistas, por seus hospitais; O corpo clínico nas áreas de internação hospitalar e cirúrgica é aberto, enquanto que nas unidades de pronto atendimento, terapia intensiva, radioterapia, na área de oncologia e hematologia o corpo clínico é próprio; [Acesso Restrito] Ao final da instrução, o Medgrupo [Acesso Restrito] e juntou os regimentos internos de seus hospitais, bem como dos médicos oncologistas a eles vinculados. Além disso, fez constar nos autos dados de cadastro e atuação efetiva de médicos que, teoricamente, não estariam conseguindo atuar em seus hospitais, especificamente vinculados às clínicas Aliança e Cettro. É o relatório. ANÁLISE II.1 Introdução Este Inquérito Administrativo foi aberto com base em indícios de conduta anticompetitiva, supostamente praticada pelo Medgrupo Participações S.A, concernente na imposição de restrição da livre atuação médica em suas dependências a despeito de possuir corpo clínico aberto, bem como na imposição de submissão de avaliação clínica obrigatória aos pacientes oncológicos internados em seus hospitais, ainda que os mesmos já possuam médico oncologista assistente.

As condutas citadas teriam, por objetivo real, a cooptação do paciente a partir de sua internação, com a imposição de obstáculos ao livre exercício da medicina, nas instalações dos hospitais integrantes do Medgrupo, que teria corpo clínico aberto. Tais práticas trariam prejuízos ao tratamento dos pacientes oncológicos, haja vista a dificuldade no acompanhamento do seu próprio médico assistente em qualquer eventualidade emergencial, especialmente considerando sua condição crônica de fragilidade – que por vezes demanda cuidados hospitalares e até mesmo internação. O potencial anticompetitivo das condutas identificadas ocorreria na medida em que o serviço de apoio hospitalar geral e apoio especializado oncológico é verticalizado no caso do Medgrupo, o que poderia levar ao fechamento do mercado de clínicas oncológicas independentes que não possuem o aparato de internação. Afinal, ao internar emergencialmente ou eletivamente pacientes oncológicos, submetendo-os a parecer do corpo clinico do próprio hospital mesmo quando já possuam médico assistente e impedir que os médicos oncologistas possam dar parecer nos hospitais do grupo, ainda que estes possuam corpo clínico aberto, indica medida a fidelizar tal classe de pacientes e impulsionar os negócios da OncoLucia (clínica oncológica pertencente ao Medgrupo).

II.2 Mercado relevante envolvido De acordo com estudo da Secretaria de Acompanhamento Econômico – SEAE[5], o serviço de apoio a saúde divide-se em dois grandes grupos, quais sejam: i. serviços médico-hospitalares e ii. serviços de apoio à medicina diagnóstica. Os serviços médico-hospitalares são prestados por centro médicos e hospitais, cuja classificação fica à cargo da cesta de produtos oferecida por cada um: Serviço Médico-Hospitalar Centro Médico Ambulatório/Emergência; Exames de Medicina Laboratorial; Diagnósticos por Imagem; Diagnósticos por Métodos Gráficos. Hospitais Hospital-Geral Casos Graves Especializado Ambulatório/Emergência Exames de Medicina Laboratorial Diagnóstico por Imagem Diagnósticos por métodos gráficos.[6] Por sua vez, a jurisprudência desse órgão é assente em definir o mercado de serviços de cuidado com a saúde – médico-hospitalares em: Centros médicos; Hospitais para casos Graves; Hospitais Especializados; entre outros[7], respeitando os fatores que levam a segregação de mercado proposta pela SEAE, considerando as diferenças entre a cesta de serviços oferecidos por cada prestador, seu grau de complexidade e de especialidade.

Por oportuno, quanto ao serviço de hospital-geral, diga-se que esses podem possuir corpo clínico aberto, o que permite que qualquer médico possa se cadastrar no hospital e valer-se de suas instalações para atender seus pacientes, ou, ainda, corpo clínico fechado, hipótese em que apenas os médicos contratados pelo próprio hospital compõem seu corpo clínico e podem atuar em suas instalações. No caso em questão, a suposta conduta ocorreu em torno do mercado de serviços de cuidado com a saúde, especificamente quanto aos mercados de hospitais gerais e clínicas oncológicas especializadas. Afinal, por um lado estão as clínicas oncológicas independentes especializadas na administração da quimioterapia sem, no entanto, aparatos necessários a internação dos pacientes e, por outro lado, os hospitais gerais de corpo clínico aberto, que agregam diversos serviços nas mais variadas áreas médicas (como emergência, internação, atendimento ambulatorial, pronto atendimento, dentre outros) e que cumulam, também, apoio oncológico próprio. Nesse sentido, importa salientar que, conforme apurado ao longo do processo, o serviço de apoio hospitalar é essencial à completa assistência pelo médico oncologista independente ao seu paciente, na medida em que os pacientes oncológicos são considerados crônicos e demandam, ao longo do tratamento, cuidados especiais tanto clínicos quanto cirúrgicos.

Além disso, conforme já mencionado, as clinicas independentes não possuem todo o aparato de apoio que costumeiramente se encontra nas instalações hospitalares, porquanto dependem dos serviços ofertados pelos hospitais de maneira a complementar o conjunto de demandas necessárias ao completo tratamento do paciente oncológico. Assim, o Medgrupo estaria se valendo de sua posição no mercado de hospitais gerais para dificultar ou impedir a atuação de clínicas concorrentes no mercado afetado, de clínicas especializadas em oncologia, dada essa relação de interdependência entre tais estabelecimentos. II.3 Ausência de indícios para configuração da conduta anticompetitiva Dos fatos verificados pela análise do caso, bem como diante da forma de funcionamento dos mercados relevantes envolvidos, percebe-se que a sua efetiva ocorrência, caso comprovada, poderia provocar danos ao ambiente competitivo, ao menos no tocante ao impedimento do cadastramento e da atuação de médicos oncologistas independentes do Medgrupo em seus hospitais, dada a relevância de sua rede para o mercado local. Contudo, não é o que se verifica do caso concreto.

No que concerne ao impedimento da atuação de médicos oncologistas, cabe destacar que as informações colacionadas aos autos não indicam estar havendo conduta discriminatória por parte da Representada, já que o Medgrupo possui em seu cadastro médicos oncologistas independentes e, também, ligados a praticamente todas as maiores clínicas do oncológicas do Distrito Federal. A partir de informações levantadas por esta autarquia, somadas aquelas obtidas na instrução do processo, confrontando a relação de médicos efetivamente cadastrados nos hospitais do Medgrupo e dos médicos vinculados às principais clinicas oncológicas da região de Brasília, obteve-se o seguinte percentual: Tabela I – Relação de médicos cadastrados nos hospitais do Medgrupo – por clínica Clinica Médicos oncologistas Médicos oncologistas cadastrados % Acreditar 15 2 13% Aliança 6 1 17% Cettro 18 5 28% Sírio Libanês 24 3 13% ICB 4 2 50% OncoBrasília 8 0 0% Oncology 1 0 0% Oncotek 2 1 50% Oncovida 11 4 36% Hospital Santa Lúcia 9 9 100% Sem clinica 14 1 7% Fonte: Elaboração própria Percebe-se da tabela acima que apenas duas clínicas, Oncology e OncoBrasília, possuem percentual de 0% de médicos oncologistas cadastrados nos hospitais integrantes do Medgrupo, em um universo de nove clínicas oncológicas na região de Brasília/DF.

Há que se considerar, ainda, que a Oncology é composta de apenas um médico oncologista e que a OncoBrasília, ao responder o ofício nº 3269/2015 (Documento Sei nº 0079801), informou expressamente que os médicos oncologistas de sua clínica conseguem acompanhar pacientes e/ou emitir parecer de pacientes internados em hospitais do Medgrupo em Brasília. Para mais, o próprio Medgrupo colacionou aos autos documentos/laudos médicos que comprovam a efetiva atuação, dentro das instalações de hospitais integrantes do grupo, de médicos oncologistas vinculados as clinicas Aliança e Cettro, que haviam inicialmente declarado dificuldade de seus médicos oncologistas no cadastramento e acompanhamento de seus pacientes internados naqueles hospitais. Todas essas peculiaridades tornam frágil, nesse momento, a suspeita de configuração de conduta anticompetitiva por ato de discriminatório no cadastramento de médicos oncologistas a obstar o livre exercício da medicina (acompanhamento e emissão de parecer) em hospital de corpo clínico aberto.

Afinal, conforme já disposto, o Medgrupo comprovou o efetivo exercício da medicina em suas instalações por médicos integrantes de clinicas independentes, além disso, apenas duas clínicas não possuem qualquer médico oncologista cadastrado nos hospitais do Medgrupo, sendo que uma delas apenas é composta de um único médico e a outra declarou, expressamente, não possuir problemas ao acompanhar e/ou emitir parecer a seus pacientes internados nos hospitais integrantes do Medgrupo. Outrossim, quanto a necessidade de submissão obrigatória de pacientes oncológicos ao corpo clínico próprio do hospital, tal medida não pode ser configurada como um ilícito antitruste capaz de incidir punição administrativa. Isso porque, apesar de haver indícios da ocorrência dessa prática nos hospitais integrantes do grupo, a responsabilidade civil dos hospitais para com seus pacientes os obriga a prestar o melhor suporte técnico e apoio clínico em seus atendimentos, de tal maneira que a submissão de seus pacientes a parecer obrigatório de seu corpo clínico – quando permitida a emissão de pareceres pelo médico assistente no caso de hospital de corpo clinico aberto, o que pôde ser atestado –não pode ser encarada como um ilícito antitruste, mas sim como salvaguarda ao melhor atendimento do paciente/consumidor. Para que isso configurasse um ilícito antitruste teria que restar comprovado que isso impediria a atuação de médicos das clínicas independentes, o que não foi observado até o presente momento.

Portanto, resta demonstrada a ausência de elementos suficientes para o prosseguimento da investigação, não havendo indícios de que haveria impedimento da atuação de médicos oncologistas e mesmo de submissão obrigatória de pacientes oncológicos ao corpo clínico próprio do hospital, ante a razoabilidade da obrigação de submissão dos pacientes ao parecer clinico do próprio hospital, do ponto de vista empresarial e mesmo concorrencial, e ao reduzido número de clinicas sem qualquer médico cadastrado em qualquer dos hospitais integrantes do Medgrupo, somado a comprovação de efetiva atuação de médicos integrante de clínicas independentes do Medgrupo. CONCLUSÃO Diante do exposto, em especial aos elementos constantes dos autos que apontam em sentido contrário às denúncias trazidas ao CADE, tem-se que não há, neste momento, indícios de infração à ordem econômica pelo Medgrupo Participações S/A, em razão de suposta negativa indevida de cadastramento de médicos oncologistas em suas unidades hospitalares. Por esses motivos, recomenda-se o arquivamento deste Inquérito Administrativo. Frisa-se que, o arquivamento não prejudica eventual investigação futura, seja em razão de reforma das decisões judiciais e/ou diante da existência de novos indícios de infração à ordem econômica a ensejar a continuidade da investigação. Arquivar neste momento é a medida de melhor racionalidade administrativa, com base nos princípios de eficiência, interesse público e proporcionalidade enunciados no art.

2º da Lei nº 9.784/99, evitando com isso dispêndio desnecessário de recursos na investigação de um procedimento aberto sem indícios consistentes. Estas as conclusões. Encaminhe-se ao Sr. Superintendente Geral. [1] Ofício nº 3259/2015/CADE (Documento Sei nº 0074664); Ofício nº 3261/2015/CADE (Documento Sei nº 0074709); Ofício nº 3263/2015/CADE (Documento Sei nº 0074712); Ofício nº 3264/2015/CADE (Documento Sei nº 0007414). [2] Ofício nº 3269/2015/CADE (Documento Sei nº 0074845); Ofício nº 3270/2015/CADE (Documento Sei nº 0074854). [3] Ofícios nº 3973 (Documento Sei 0086874) e 3976 (Documento Sei 0086933). [4] Ofício 4377/2015/CADE (Documento Sei 0093834); Ofício 4379/2015/CADE (Documento Sei 0093876); Ofício 4380/2015/CADE (Documento Sei 0093881); Ofício 4381/2015/CADE (Documento Sei 0093890); Ofício 4383/2015/CADE (Documento Sei 0093909); Ofício 4384/2015/CADE (Documento Sei nº 0093913); Ofício 4387/2015/CADE (Documento Sei nº 0093925); Ofício 4389/2015/CADE (Documento Sei 0093970) Ofício 4393/2015/CADE (Documento Sei 0093970); Ofício 4394/2015/CADE (Documento Sei nº 0093977). [5] SANTOS. Thompson. Documento de Trabalho nº 46/2008. Determinação de Mercados Relevantes no Setor de Saúde Suplementar. Secretaria de Acompanhamento Econômico – SEAE. [6] SANTOS. Thompson. Documento de Trabalho nº 46/2008. Determinação de Mercados Relevantes no Setor de Saúde Suplementar. Secretaria de Acompanhamento Econômico – SEAE. [7] Nesse sentido, é possível citar:

Ato de concentração nº 08700.000266/2016-41, Requerentes Rede D’Or e Hospital Memorial São José; Ato de Concentração nº 08700.012652/2015-04, Requerentes São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda e Fundação Waldemar Barnsley Pessoa.