Ato de Concentração Ordinário nº 08700.000266/2016-42

:: SEI / CADE - 0181776 - Parecer :: PARECER Nº 7/2016/CGAA2/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.000266/2016-41 EMENTA: Ato de Concentração. Procedimento Ordinário. Requerente A: Rede D’Or São Luiz S.A. Requerente B: Hospital Memorial São José LTDA. Aquisição de participações societárias. Oncologia ambulatorial – quimioterapia. Hospitais-gerais. Serviços de exames de diagnóstico por imagem: tomografia computadorizada e ultrassonografia. Serviços de hemoterapia. Sobreposições horizontais. Integrações verticais. Aprovação sem restrições. versão PÚBLICA I. ATO DE CONCENTRAÇÃO Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42 Requerentes: A) Rede D’Or São Luiz S.A. (“Rede D’Or”); e B) Hospital Memorial São José (“Hospital Memorial São José”). II. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO II.1. Requerentes e empresas envolvidas na operação Trata-se de aquisição, pela Rede D’Or, de participações societárias nas seguintes empresas do Grupo Fernandes Vieira (“GFV”): Hospital Memorial São José; NEOH – MEMORIAL Núcleo Especializado em Oncologia e Hematologia LTDA. (“Neoh”); Maximagem – Diagnóstico por Imagem LTDA. (“Maximagem”); Memorial Imagem e Diagnóstico LTDA. (“Mediax”); e HEMATO – Serviços de Hemoterapia LTDA.

(“Hemato”).[1] Em relação à Rede D’Or, a mesma atua, preponderantemente, no segmento de cuidados à saúde por meio de empreendimentos médico-hospitalares e clínicas situados nas cidades de Brasília/DF, Taguatinga/DF, Duque de Caxias/RJ, Niterói/RJ, Nova Iguaçu/RJ, São Gonçalo/RJ, Olinda/PE, Recife/PE, Rio de Janeiro/RJ, Santo André /SP, São Bernardo do Campo/SP, São José dos Campos/SP, São Paulo/SP, Osasco/SP, Porto Velho/RO, Fortaleza/CE e Araguaína/TO. De forma residual, o Grupo Rede D’Or atua também na atividade de planos de saúde[2] e administração hospitalar. Atualmente, sua composição acionária é descrita na Tabela 1: Tabela 1. Composição acionária da Rede D’Or. ACIONISTA PARTICIPAÇÃO NO CAPITAL VOTANTE Pacific RDSL Participações S.A. 27,63% Jorge Neval Moll Filho (“Jorge”) 20,36% Delta FM&B Fundo Inv. em Participações (“FIP Delta”) 16,52% Outros acionistas com participação <5% 14,96% Alice Junqueira Moll (“Alice”) 12,47% HPT Participações S.A. 8,06% TOTAL 100% Elaboração Própria. Fonte: Requerentes. O Hospital Memorial São José é um hospital-geral localizado no município do Recife/PE e não oferta serviços de apoio à medicina diagnóstica (exames) ou de quimioterapia para pacientes externos. Além disso, possui a seguinte composição societária: Tabela 2. Composição Societária do Hospital Memorial São José.(acesso restrito às Requerentes) COTISTA PARTICIPAÇÃO ANTES DA OPERAÇÃO PARTICIPAÇÃO APÓS A OPERAÇÃO José A. Fernandes Vieira 35,76% 0-100% Francisco E.

Fernandes Vieira Filho 12,50% 0-100% Marcelo Luna Fernandes Vieira 12,50% 0-100% Fernanda Fernandes Vieira de Castro e Silva 12,50% 0-100% Juliana Fernandes Vieira de Albuquerque Maranhão 12,50% 0-100% José A. Fernandes Vieira Filho 3,56% 0-100% Bruno Luiz Fernandes Vieira 3,56% 0-100% Marília Fernandes Vieira 3,56% 0-100% Mariana Fernandes Vieira 3,56% 0-100% Rede D’Or - 0-100% TOTAL 100,00% 100,00% Elaboração Própria. Fonte: Requerentes. A Maximagem e a Mediax prestam serviços de apoio à medicina diagnóstica no Recife/PE para pacientes externos (não internados) e hospitalares (internados no Hospital Memorial São José). Os exames ofertados pela Maximagem abrangem: ressonância magnética, tomografia computadorizada, hemodinâmica diagnóstica, angiografia e punção. Enquanto isso, a Mediax oferta exames de: ultrassom, doppler, radiologia, densitometria e mamografia. As Tabelas 3 e 4 representam a composição societária das duas empresas: Tabela 3. Composição societária da Maximagem.(acesso restrito às Requerentes) COTISTA PARTICIPAÇÃO ANTES DA OPERAÇÃO PARTICIPAÇÃO APÓS A OPERAÇÃO José A. Fernandes Vieira 25,00% 0-100% Francisco E. Fernandes Vieira Filho 6,25% 0-100% Marcelo Luna Fernandes Vieira 6,25% 0-100% Fernanda Fernandes Vieira de Castro e Silva 6,25% 0-100% Juliana Fernandes Vieira de Albuquerque Maranhão 6,25% 0-100% Outros 50,00% 0-100% Rede D’Or - 0-100% TOTAL 100,00% 100,00% Elaboração Própria. Fonte: Requerentes. Tabela 4.

Composição societária da Mediax.(acesso restrito às Requerentes) COTISTA PARTICIPAÇÃO ANTES DA OPERAÇÃO PARTICIPAÇÃO APÓS A OPERAÇÃO José A. Fernandes Vieira 7,50% 0-100% Francisco E. Fernandes Vieira Filho 7,50% 0-100% Outros 85,00% 0-100% Rede D’Or[3] - 0-100% TOTAL 100,00% 100,00% Elaboração Própria. Fonte: Requerentes. A Neoh oferta serviços de oncologia ambulatorial. Mais especificamente, a Neoh presta serviços de quimioterapia no Recife/PE, fornecendo também aos seus pacientes outros serviços acessórios comuns em clínicas de oncologia ambulatorial.[4] Ademais, sua composição societária é representada na Tabela 5: Tabela 5. Composição societária da Neoh.(acesso restrito às Requerentes) COTISTA PARTICIPAÇÃO ANTES DA OPERAÇÃO PARTICIPAÇÃO APÓS A OPERAÇÃO José A. Fernandes Vieira 25,00% 0-100% Francisco E. Fernandes Vieira Filho 25,00% 0-100% Outros 50,00% 0-100% Rede D’Or - 0-100% TOTAL 100,00% 100,00% Elaboração Própria. Fonte: Requerentes. A Hemato, por sua vez, é um banco de sangue privado que fornece hemocomponentes para praticamente qualquer hospital privado em Recife/PE e Olinda/PE, com exceção do Real Hospital Português. Sua composição societária é representada na Tabela 6:[5] Tabela 6. Composição societária da Hemato.(acesso restrito às Requerentes) COTISTA PARTICIPAÇÃO ANTES DA OPERAÇÃO PARTICIPAÇÃO APÓS A OPERAÇÃO IPASA - Investimento Participação e Administração S.A.

45,00% 0-100% SHH Ribeirão Preto 45,00% 0-100% ASSAMED 10,00% 0-100% Rede D’Or[6] - 0-100% TOTAL 100,00% 100,00% Elaboração Própria. Fonte: Requerentes. O Hospital Memorial São José e as empresas Maximagem, Mediax, Neoh e Hemato fazem parte do GFV, o qual atua no segmento de cuidados à saúde por meio de estabelecimentos localizados no Recife/PE. Tais empresas serão referidas, ao longo do presente Parecer, como “Empresas-Alvo”. A presente operação representaria para a Rede D’Or uma boa oportunidade de negócios, já que possibilitaria que a mesma ampliasse seu portfólio de serviços no Estado de Pernambuco. III. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1. Aspectos formais da operação. A operação foi conhecida? Sim. A operação se enquadra nos critérios estabalecidos pelo artigo 88 da Lei nº 12.529/2011: faturamentos do grupo adquirente e do grupo das empresas adquiridas maiores, respectivamente, que R$ 750 milhões e R$ 75 milhões, no Brasil. Taxa processual foi recolhida? Sim (documento SEI nº 0153256). Data de publicação do edital O Edital n° 19/2016, que deu publicidade à operação em análise, foi publicado no dia 21/01/2016. Data da notificação ou emenda 08 de janeiro de 2016. Elaboração própria. IV. MERCADOS RELEVANTES IV.1. Considerações iniciais Como já aventado, a presente operação consiste na aquisição, pela Rede D’Or, de participações societárias em empresas do GFV que atuam no segmento de saúde no Recife/PE.

No que se refere aos serviços de cuidado com a saúde, o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (“Cade”) vem subdividindo-o em dois grandes grupos da seguinte forma:[7]-[8] a) Serviços Médico-Hospitalares: a.1) Centro Médico: a.1.1) Ambulatório/Emergência; a.1.2) Exames de Medicina Laboratorial; a.1.3) Diagnósticos por Imagem; a.1.4) Diagnósticos por Métodos Gráficos. a.2) Hospitais: a.2.1) Hospital-Geral; a.2.2) Casos Graves; a.2.3) Especializado; a.2.4) Ambulatório/Emergência; a.2.5) Exames de Medicina Laboratorial; a.2.6) Diagnósticos por Imagem; a.2.7) Diagnósticos por Métodos Gráficos. b) Serviços de Apoio à Medicina Diagnóstica: b.1) Exames de Medicina Laboratorial: b.1.1) Análises Clínicas; b.1.2) Anatomia Patológica e Citopatologia. b.2) Exames de Apoio a Outros Laboratórios: b.2.1) Análises Clínicas; b.2.2) Anatomia Patológica e Citopatologia. b.3) Exames de Diagnóstico por Imagem (por tipo de exame); b.4) Exames Diagnósticos por Métodos Gráficos (por tipo de exame). A partir da divisão apresentada acima e das informações fornecidas no Formulário de Notificação da operação em tela, percebe-se que os seguintes segmentos apresentam relações entre as atividades realizadas pelas empresas envolvidas no presente negócio: Quadro 2. Segmentos de atuação das Requerentes. Elaboração própria. Fonte: Requerentes. A análise do Quadro 1 permite concluir que são observadas sobreposições nos seguintes segmentos: oncologia ambulatorial; hospital-geral; tomografia computadorizada;

e ultrassonografia. Além disso, são observadas duas integrações verticais: (i) entre os segmentos de oncologia ambulatorial e de hospitais-gerais;[9] e (ii) entre os segmentos de hospitais-gerais e de serviços de hemoterapia. Cumpre ressaltar que, apesar de atuar nos segmentos de planos de saúde nas regiões de Brasília/DF e de São Paulo/SP, o que, por sua vez, ensejaria integrações verticais, sob a ótica do produto, entre esse segmento e outros envolvidos na presente operação;[10] a Rede D’Or não oferta planos de saúde e, tampouco, possui rede credenciada na região do Recife/PE.[11] Dessa forma, não são verificadas preocupações concorrenciais decorrentes da presente operação no segmento de planos de saúde em geral. Em relação aos serviços de exames de diagnósticos por imagem[12] de angiografia, densitometria, mamografia, ressonância magnética, raio-X e hemodinâmica diagnóstica[13] não se observam qualquer sobreposição horizontal ou integração vertical ocasionada pelo negócio ora analisado, o que, por sua vez, não enseja preocupações concorrenciais nesses segmentos. A partir do exposto até aqui, serão definidos, sob a ótica do produto e geográfica, os mercados relevantes afetados pela presente operação. IV.2. Mercado relevante sob a ótica do produto IV.2.1. Oncologia ambulatorial – quimioterapia O mercado ora analisado já foi pormenorizado pelo Cade no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.

e Acreditar Oncologia LTDA.), cumprindo destacar o que foi exposto na ocasião pelo ex-Conselheiro Relator Eduardo Pontual Ribeiro, in verbis: “observo que o mercado de atenção à saúde especializada em oncologia tem a dimensão produto do mercado relevante definida pelo conjunto de serviços de atendimento e tratamento de pacientes de câncer. O grupo empresarial conhecido como ‘Medgrupo’, quando oficiado, enunciou de modo preciso e resumido em que consistem as atividades básicas da oncologia ambulatorial: ‘no atendimento inicial aos pacientes com enfermidades oncológicas e/ou hematológicas, no planejamento do tratamento ao qual estes pacientes serão submetidos, na execução da manipulação e infusão de medicações da classe dos quimioterápicos e no seguimento clinico após o termino do tratamento’.”[14] A partir disso, foi definido o mercado relevante, sob a ótica do produto, como sendo o de “serviços especializados de cuidado com a saúde – oncologia ambulatorial”, ou, simplesmente, oncologia ambulatorial. Tal entendimento foi seguido por esta Superintendência-Geral do Cade (“SG/Cade”) no Ato de Concentração 08700.004001/2015-32 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.). No entanto, o ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro, nos Atos de Concentração nos 08012.006525/2011-92 e 08012.009582/2011-23 (Requerente:

Rede D’Or São Luiz S.A.), levantou ainda a possibilidade do referido mercado ser subsegmentado de acordo com o tipo de tratamento a ser realizado pelo paciente, conforme se depreende da seguinte manifestação: “Barreiras financeiras e sanitárias para a radioterapia são maiores que as da quimioterapia.[15] Além disso, a aplicação de cada tipo de procedimento é, em linhas gerais, distinta, de modo que se pode falar em mercados relevantes distintos entre os serviços que usam cada uma das técnicas, dada a baixa substitutibilidade sob o lado da demanda. A radioterapia concentra indicações em cânceres de tumor localizado, visando eliminá-los ou reduzi-los. A quimioterapia tem maior aplicação para casos em que há o risco de disseminação da disfunção pelo corpo, ou como auxiliar ou preparatório para outras técnicas. A combinação das técnicas é usual, inclusive com cirurgia, conforme resposta dos pacientes aos tratamentos, mas as aplicações e a forma econômica de seus respectivos provimentos é distinta.”[16] O motivo dessa distinção, de modo genérico, decorreria do fato de que as neoplasias acontecem quando a reprodução celular acontece distintamente do esperado, demandando intervenções médicas distintas. As neoplasias classificam-se em benignas, pré-malignas[17] ou malignas. As benignas se caracterizam por não ocasionar danos para o funcionamento do conjunto que circunda o grupo de células de comportamento anormal, que se chama tumor.

As malignas acontecem quando a disfunção na reprodução celular faz com que as células neoplásicas invadam, destruam ou prejudiquem tecidos e órgãos, vizinhos ou não. O processo de disseminação dos efeitos das neoplasias malignas para lugares distantes no corpo chama-se metástase. Para o tratamento dessas enfermidades, existem diferentes tratamentos. Entre os mais comuns, destacam-se são a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. Na cirurgia, cuida-se de segregar o tumor (neoplasia localizada) do corpo por intervenção mecânica amparada por instrumentos cortantes. Na radioterapia e na quimioterapia, cuida-se de matar as células neoplásicas, na primeira técnica, via radiação;[18] na segunda, via medicamentos. A indicação da radioterapia relaciona-se com a conveniência da intervenção cirúrgica e ao grau de limitação dos efeitos do tumor. Dessa forma, é possível concluir que os serviços ambulatoriais de oncologia podem ser subsegmentados em serviços de radioterapia e em serviços de quimioterapia. Pelo lado da oferta, essa segmentação é justificada em virtude de as barreiras financeiras e sanitárias serem maiores no setor de radioterapia do que no setor de quimioterapia.

Pelo lado da demanda, por sua vez, verifica-se que a radioterapia e a quimioterapia são destinadas a pacientes com diferentes tipos de câncer, corroborando, portanto, a segmentação dos serviços de oncologia ambulatorial em radioterapia e em quimioterapia.[19] A partir deste contexto e das informações fornecidas pelas Requerentes, verifica-se que a operação ora analisada envolve apenas aquisição de empresas que ofertam serviços de quimioterapia, não envolvendo, portanto, aquisição de empresas que ofertam serviços de radioterapia. Acrescenta-se, ainda, que a Rede D’Or não presta serviços de radioterapia por meio de ativos próprios na região do Recife/PE.[20] Logo, conclui-se pela definição do mercado relevante, sob a ótica do produto, como sendo o de oncologia ambulatorial – quimioterapia. IV.2.2. Hospitais-gerais Como já foi visto no presente Parecer, o segmento de serviços médico-hospitalares pode ser subdividido, segundo a jurisprudência do Cade,[21] nos seguintes mercados relevantes: Centros Médicos; Hospitais Gerais; Hospitais para Casos Graves; Hospitais Especializado; dentre outros. Entre as razões para essa divisão está a diferença na cesta de serviços fornecidos, o grau de complexidade e o grau de especialidade que cada um disponibiliza ao consumidor.

No mercado de hospitais gerais, por exemplo, são incluídos hospitais que fornecem serviços de emergência e internação em uma ampla cesta de especialidades da medicina, diferentemente dos hospitais especializados, que atendem apenas uma ou algumas especialidades. Salienta-se, contudo, que o ex-Conselheiro Elvino Mendonça, no Ato de Concentração nº 08012.005539/2012-70 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.; Hospital Santa Luzia S.A.; Hospital do Coração do Brasil S.A.), incluiu, na análise de hospitais especializados em cardiologia, os leitos de cardiologia existentes em hospitais gerais, pois poderia haver substituibilidade entre eles.[22] De fato, os leitos analisados naquela operação eram substitutos pela ótica da demanda, pois se referiam à mesma especialidade localizada em hospitais que possuíam capacidade de internação em cardiologia. Já no mercado de hospitais-gerais, o referido ex-Conselheiro seguiu a jurisprudência e não incluiu os hospitais especializados, pois esses não oferecem o cluster de serviços ofertados pelos hospitais-gerais. Como a presente operação não inclui a aquisição de hospitais especializados, não será necessário definir esse mercado em específico. A partir disso e da análise da presente operação, delimita-se, em consonância com a jurisprudência do Cade, o mercado relevante, sob a ótica do produto, como o mercado de hospitais-gerais. IV.2.3.

Serviços de exames de diagnósticos por imagem Em relação aos serviços de apoio à medicina diagnóstica, as Requerentes afirmam ser razoável o agrupamento de todos exames de diagnóstico por imagem em um único mercado relevante, defendendo que o referido segmento é, na verdade, um cluster market. A possibilidade de agrupar todos exames de diagnóstico por imagem em um único mercado foi pormenorizada pelo Documento de Trabalho nº 46/2008 da Secretaria de Acompanhamentos Econômico do Ministério da Fazenda (“Seae/MF”). Nesse estudo, afirmou-se que: “(...) apesar de o objetivo final ser o mesmo, qual seja, auxiliar o processo decisório do profissional da área médica, tal decisão pode ocorrer com base em patologias e áreas de especialização da medicina diferentes, o que requer profissionais e equipamentos distintos, em diversos casos. Essas duas últimas variáveis (ou fatores produtivos), mão-de-obra e capital, participam da composição do “estado da arte” da tecnologia – conjunto de ativos tangíveis e/ou intangíveis – empregado em determinado processo produtivo de um ou mais bens ofertados em determinado mercado em dado período de tempo. Como, normalmente, há pouca flexibilização desses fatores produtivos no segmento, (...) os exames de imagem são realizados, normalmente, de modo individualizado por equipamento e por um ou mais profissional da saúde e sempre o relatório final será realizado por um médico especializado na respectiva modalidade diagnóstica.

(...) Ademais, dadas a heterogeneidade e complexidade de cada patologia, normalmente, a substituição na prestação do serviço desses exames, utilizados para auxiliar a decisão médica sobre determinada patologia, não é possível.” Nesse sentido, já foi observado no presente Parecer que a jurisprudência do Cade[23] já segmentou os serviços de apoio à medicina diagnóstica da seguinte forma: 1. exames de medicina laboratorial; 2. exames de apoio a outros laboratórios; 3. exames de diagnósticos por imagem; e 4. exames de diagnósticos por métodos gráficos. Em relação a esses dois últimos grupos, o Cade adota ainda uma maior segmentação: por tipo de exame.[24] A segmentação proposta pelo Cade quanto aos serviços de exames de diagnóstico por imagem apresenta-se, portanto, mais conservadora do que o agrupamento, proposto pelas Requerentes, de todos exames de diagnóstico por imagem em um único mercado relevante. Além disso, a mesma é mais precisa, na opinião desta SG/Cade, pois considera aspectos de substituibilidade tanto pela oferta quanto pela demanda. Neste diapasão, esta SG/Cade manterá a sua presente análise de acordo com a jurisprudência da autarquia. A partir disso, considerando-se as atividades das empresas envolvidas na operação ora analisada e as sobreposições horizontais por elas originadas, definem-se como mercados relevantes, sob a ótica do produto, os seguintes serviços de exame de diagnóstico por imagem: tomografia computadorizada e ultrassonografia. IV.2.4.

Serviços de hemoterapia Segundo o artigo 2º da Portaria nº 2.712, de 12 de novembro de 2013, do Ministério da Saúde, a atividade hemoterápica no país refere-se: “à captação, proteção ao doador e ao receptor, coleta, processamento, estocagem, distribuição e transfusão do sangue, de seus componentes e derivados, originados do sangue humano venoso e arterial, para diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças.”[25] Importante, ainda, destacar as considerações sobre o referido processo trazidas pelo Guia para Transporte de Sangue e Componentes, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“Anvisa”), in verbis: “Os hemocomponentes são produzidos, em geral, a partir de sangue coletado de indivíduos sadios, em estabelecimentos conhecidos como serviços de hemoterapia. Estas coletas podem acontecer em serviços de características próprias como centros produtores ou em ambientes hospitalares. As coletas podem ocorrer em estruturas provisórias ou mesmo em unidades móveis (ônibus) nas chamadas coletas externas sob a responsabilidade de um serviço de hemoterapia. Os hemocomponentes são preparados por mecanismos de centrifugação sendo considerados produtos biológicos lábeis destinados ao uso em pacientes ou encaminhados a processo de fabricação farmacêutica para fracionamento de proteínas de valor terapêutico.”[26] Popularmente, empresas que desenvolvem atividades hemoterápicas são conhecidas como ‘bancos de sangue’.

Entre as empresas envolvidas na operação em tela, apenas a Hemato atua no segmento de serviços de hemoterapia. Suas atividades concentram-se basicamente: na coleta do sangue de doadores; na armazenagem e realização de testes sorológicos; na classificação e separação de hemocomponentes (hemácias, plaquetas e plasma); e no posterior fornecimento de sangue, hemocomponentes e hemoderivados para hospitais e clínicas, os quais podem receber o material ou mesmo buscá-lo, ensejando, dessa forma, uma relação vertical entre esses estabelecimentos e a Hemato. Conclui-se, assim, que, entre as atividades hemoterápicas típicas, a Hemato apenas não realiza transfusão de sangue. Sendo assim, define-se o mercado relevante em questão, sob a ótica do produto, como o de serviços de hemoterapia. IV.3. Mercado relevante sob a ótica geográfica IV.3.1. Oncologia ambulatorial – quimioterapia De acordo com a jurisprudência do CADE, o mercado relevante de oncologia ambulatorial tem sido conservadoramente definido como sendo composto pelas áreas situadas no raio de 10 (dez) quilômetros em torno de cada estabelecimento, conforme exposto pelo ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro no bojo do Ato de Concentração nº 08012.009582/2011-23, o qual, inclusive, se debruçou sobre o mercado de oncologia ambulatorial na região do Recife/PE, in verbis: “é recomendável que a definição de mercado relevante em mercados de oncologia ambulatorial seja definida em face de cada caso concreto.

Para o presente, envolvendo clínicas em Recife, Rio de Janeiro, Duque de Caxias e Niterói, resguardo o interesse concorrencial definindo-os conservadoramente, como as áreas situadas no raio de 10 Km em torno de cada estabelecimento, procedimento já adotado por este Conselho quando do julgamento do AC nº 08012.011421/20111-08, de relatoria do Conselheiro Alessandro Octaviani” (grifos nossos).[27] Essa definição mais restrita se daria pela pouca disposição do paciente para se deslocar em busca do atendimento, como expuseram, respectivamente, os ex-Conselheiros Eduardo Pontual Ribeiro, no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01, e Alessandro Octaviani, no Ato de Concentração nº 08012.011421/2011-08: “Na oncologia ambulatorial, a proximidade dos centros de atendimento aos pacientes representa característica decisiva, por ter ela como objetivo a preservação da rotina de vida normal do paciente.”[28] “A razão de ser do serviço de oncologia ambulatorial é a preservação da qualidade de vida do paciente pela manutenção de sua rotina normal, como se pôde adiantar acima. Do ponto de vista da demanda (e ainda que se trate de um serviço médico especializado), os clientes (pacientes) não apresentam, via de regra, grande disposição psíquica ou física de deslocamento nos grandes centros urbanos, em linhas gerais. Além disso, um tratamento ambulatorial de câncer implica múltiplas sessões, com certo grau de regularidade, reforçando o desconforto com longos deslocamentos.

(...) Por essas razões, adotarei no presente caso a definição geográfica predominantemente adotada por este Conselho para o mercado de Serviço Médico-Hospitalar: um raio de 10 km de distância (ou equivalente a 20 minutos de tempo de deslocamento) das clínicas adquiridas.”[29] Sendo assim, na linha da jurisprudência deste Cade, o presente Parecer define, conservadoramente, o mercado relevante de oncologia ambulatorial – quimioterapia, sob a ótica geográfica, como a área composta por um raio de 10 (dez) quilômetros[30] ou 20 (vinte) minutos de tempo de deslocamento da Neoh, clínica de oncologia adquirida na operação ora analisada, no qual encontram-se: Quadro 3. Ofertantes de serviços de quimioterapia em um raio de 10 km ou 20 minutos da Neoh.

HOSPITAL ENDEREÇO (RUA/AVENIDA - BAIRRO) CIDADE DISTÂNCIA (KM/MIN) Instituto Oncológico de Pernambuco - IOPE (Rede D'Or) Rua São Miguel, 265 - Ilha do Leite Recife/PE 1,2 km / 4 min Hospital Esperança (Rede D'Or) Rua Antonio Gomes de Freitas, 265 - Ilha do Leite Recife/PE 1,5 km / 6 min Hospital São Marcos (Rede D'Or) Rua Pacífico dos Santos, 100 - Paissandu Recife/PE 2,5 km / 11 min CHS Nossa Senhora das Graças Avenida Visconde de Jequitinhonha, 1144 - Boa Viagem Recife/PE 9,6 km / 15 min Hospital de Ávila Avenida Visconde de Albuquerque - 681 - Madalena Recife/PE 2,0 km / 9 min Hospital Santa Joana Avenida Joaquim Nabuco, 200 - Graças Recife/PE 1 km / 4 min Hospital Unimed Recife III (Unimed) Rua José de Alencar, 770 - Boa Vista Recife/PE 1,6 km / 6 min Real Hospital Português Avenida Governador Agamenon Magalhães, 4760 - Paissandu Recife/PE 1,1 km / 7 min Serviço de Quimioterapia de Pernambuco - SEQUIPE Rua. Dr.

Geraldo de Andrade, 139 - Espinheiro Recife/PE 3,3 km/10 min Multihemo (Oncoclínicas) Rua das Fronteiras, 212/223 - Boa Vista Recife/PE 0,1 km/1 min Oncoclínica (Oncoclínicas) Rua José de Alencar, 935 - Ilha do Leite Recife/PE 1,2 km/5 min Centro Pernambucano de Oncologia Rua José de Alencar, 871 - Boa Vista Recife/PE 1,2 km/5 min Unionco Rua Manoel de Carvalho, 94 - Espinheiro Recife/PE 3,8 km/12 min Clínica Pernambucana de Hematologia e Oncologia - CLIPHEONCO Rua Irmaia 1156 - Ilha do Leite Recife/PE 1,1 km/5 min Ónkos - Clínica de Oncologia Rua Antônio Camilo Dias, 100 - Madalena Recife/PE 2,2 km/8 min Fonte: Cnes, Google Maps[31] e Requerentes. Elaboração própria. IV.3.2. Hospitais-gerais IV.3.2.1. Metodologia O Cade vem adotando, para a definição do mercado geográfico de hospitais-gerais, um raio de 10 (dez) quilômetros ou 20 (vinte) minutos de deslocamento a partir do hospital-geral adquirido, conforme se observa em diversas análises anteriores do órgão em atos de concentração que envolviam tal segmento.[32] No entanto, esse raio pode ser menor (ou, eventualmente, maior) dependendo de alguns fatores, como o tempo de deslocamento decorrente do trânsito na localidade, a complexidade do hospital ou a baixa oferta de serviços médico-hospitalares na região.

Como as Requerentes do Ato de Concentração ora analisado possuem diversos hospitais-gerais em uma área de geográfica relativamente próxima, será aprofundada a definição do mercado geográfico, a qual terá como base os seguintes parâmetros: (i) raio adotado pela jurisprudência do Cade; e (ii) fluxo de pacientes.[33] IV.3.2.2. Raio Como já salientado, a jurisprudência do CADE tem adotado um raio de 10 (dez) quilômetros, ou 20 (vinte) minutos, para a definição do mercado geográfico de hospitais-gerais. Dessa forma, tal raio foi traçado, a partir do hospital adquirido (Hospital Memorial São José), para determinar quais hospitais estariam dentro do mercado relevante geográfico de hospitais-gerais apenas sob esse critério. A compilação dos hospitais que se enquadrariam no referido critério encontra-se no quadro 4:[34] Quadro 4. Hospitais-gerais em um raio de 10 km ou 20 minutos do Hospital Memorial São José.

HOSPITAL ENDEREÇO (RUA/AVENIDA - BAIRRO) CIDADE DISTÂNCIA (KM/MIN) Hospital Esperança (Rede D'Or) Rua Antonio Gomes de Freitas, 265 - Ilha do Leite Recife/PE 1,5 km / 6 min Hospital São Marcos (Rede D'Or) Rua Pacífico dos Santos, 100 - Paissandu Recife/PE 2,5 km / 11 min Hospital Esperança Olinda (Rede D'Oor) Avenida José Augusto Moreira, 810 - Casa Caiada Olinda/PE 11,5 km / 18 min Centro Hospitalar Albert Sabin Rua Senador José Henrique, 141 - Ilha do Leite Recife/PE 1,3 km / 6 min CHS Nossa Senhora das Graças Avenida Visconde de Jequitinhonha, 1144 - Boa Viagem Recife/PE 9,6 km / 15 min Hospital de Ávila Avenida Visconde de Albuquerque - 681 - Madalena Recife/PE 2,0 km / 9 min Hospital de Boa Viagem Rua Ana Camelo da Silva, 315 - Boa Viagem Recife/PE 7,1 km / 16 min Hospital Jayme da Fonte Rua das Pernambucanas, 167 - Graças Recife/PE 1,6 km / 6 min Hospital Santa Joana Avenida Joaquim Nabuco, 200 - Graças Recife/PE 1 km / 4 min Hospital São Francisco de Assis Rua João Fernandes Vieira, 644 - Boa Vista Recife/PE 1 km / 4 min Hospital Unimed Recife I (Unimed) Avenida Lins Petit, 35 - Ilha do Leite Recife/PE 0,8 km / 4 min Hospital Unimed Recife III (Unimed) Rua José de Alencar, 770 - Boa Vista Recife/PE 1,6 km / 6 min Real Hospital Português Avenida Governador Agamenon Magalhães, 4760 - Paissandu Recife/PE 1,1 km / 7 min Hospital Santa Teresinha Avenida Caxangá, 4360 - Madalena Recife/PE 6,6 km / 15 min Hospital Ilha do Leite (Hapvida) Rua Doutor João Asfora, 35 - Ilha do Leite Recife/PE 1,1 km / 7 min Hospital do Capibaribe (Hapvida) Rua Paissandú, 767 -Derby Recife/PE 2 km / 7 min Hospital São Salvador Avenida Pres.

Getúlio Vargas, 1937 - Bairro Novo Olinda/PE 11 km / 18 min Hospital Memorial Guararapes Avenida Doutor Júlio Maranhão, 911 - Prazeres J. dos Guararapes/PE 13,4 km / 17 min Fonte: Cnes, Google Maps[35] e Requerentes. Elaboração própria Ao estabelecer o raio de 10 (dez) quilômetros ou 20 (vinte) minutos a partir do Hospital Memorial São José, verifica-se que seriam incluídos hospitais-gerais localizados em Olinda/PE e Jaboatão dos Guararapes/PE na dimensão geográfica do mercado ora analisado. No entanto, é necessário analisar se a inclusão desses hospitais no referido mercado relevante é adequada. Sendo assim, a fim de determinar, da maneira mais adequada possível, o mercado relevante de hospitais-gerais, sob a ótica geográfica, da presente operação, será analisado a seguir o fluxo de pacientes em relação aos hospitais localizados em Olinda/PE e Jaboatão dos Guararapes/PE, listados no Quadro 4. IV.3.2.3. Fluxo de Pacientes Na instrução realizada por esta SG/Cade a fim de determinar o mercado geográfico de hospitais-gerais da presente operação, questionou-se, aos nosocômios listados no Quadro 4, qual a origem dos pacientes atendidos por cada um. A partir disso, cumpre destacar os dados fornecidos por aqueles que se localizam nos municípios de Jaboatão dos Guararapes/PE e de Olinda/PE, para verificar se os mesmos podem ser, de fato, considerados substitutos aos hospitais-gerais de Recife/PE e, portanto, incluídos no mercado relevante geográfico em tela: Tabela 7.

Fluxo de pacientes atendidos no Hospital Esperança Olinda entre 2011 e 2015.(acesso restrito às Requerentes) ORIGEM DOS PACIENTES ANO 2011 2012 2013 2014 2015 Recife/PE 0-10% 0-10% 10-20% 10-20% 0-10% J. dos Guararapes/PE 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Olinda/PE 50-60% 50-60% 50-60% 50-60% 50-60% Outros municípios 30-40% 30-40% 30-40% 30-40% 30-40% TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% Fonte: Requerentes.[36] Elaboração própria. Tabela 8. Fluxo de pacientes atendidos no Hospital São Salvador (Olinda/PE) entre 2011 e 2015.(acesso restrito ao Cade) ORIGEM DOS PACIENTES ANO 2011 2012 2013 2014 2015 Recife/PE 30-40% 30-40% 30-40% 30-40% 30-40% J. dos Guararapes/PE 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Olinda/PE 30-40% 20-30% 20-30% 20-30% 30-40% Outros municípios 30-40% 30-40% 30-40% 30-40% 30-40% TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% Fonte: Hospital São Salvador em resposta ao Ofício 303/2016/Cade.[37] Elaboração própria. Tabela 9. Fluxo de pacientes atendidos no Hospital Memorial Guararapes (Jaboatão dos Guararapes/PE) entre 2011 e 2015.(acesso restrito ao Cade) ORIGEM DOS PACIENTES ANO 2011 2012 2013 2014 2015 Recife/PE 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% J. dos Guararapes/PE 50-60% 50-60% 50-60% 50-60% 50-60% Olinda/PE 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Outros municípios 20-30% 30-40% 20-30% 20-30% 30-40% TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% Fonte: Hospital Memorial Guararapes em resposta ao Ofício 306/2016/Cade.[38] Elaboração própria. A partir da análise das tabelas acima, é possível concluir que: i.

o Hospital Esperança Olinda recebeu, em média, 0-10% (acesso restrito às Requerentes) de pacientes do Recife/PE, entre 2011 e 2015; ii. o Hospital São Salvador atendeu, em média, 30-40% (acesso restrito ao Cade) de pacientes com origem do Recife/PE, nos últimos 5 anos; iii. o Hospital Memorial Guararapes,[39] entre 2011 e 2015, atendeu, em média, 10-20% (acesso restrito ao Cade) de pacientes originados do Recife/PE. Sendo assim, o baixo fluxo de pacientes do Recife/PE que vão à Olinda/PE para serem atendidos no Hospital Esperança Olinda (cerca de 0-10% (acesso restrito às Requerentes), nos últimos cinco anos) é um indicativo de que o mesmo não deve ser considerado concorrente dos hospitais situados no município do Recife/PE e, por conseguinte, do Hospital Memorial São José. Contudo, percebe-se um fluxo significativo (30-40% (acesso restrito ao Cade), em média nos últimos cinco anos) de pacientes do Recife/PE que são atendidos no Hospital São Salvador, localizado em Olinda/PE. Tal fato torna razoável a inclusão desse hospital como concorrente do Hospital Memorial São José, estando ambos no mesmo mercado relevante. Ademais, o fluxo médio, nos últimos cinco anos, de 10-20% (acesso restrito ao Cade) de pacientes do Recife/PE recebidos pelo Hospital Memorial Guararapes (Jaboatão dos Guararapes/PE) também não pode ser negligenciado, possibilitando, portanto, que tal nosocômio seja abarcado pelo mercado relevante geográfico ora analisado.

Dessa forma, a metodologia empregada para definir o mercado relevante de hospitais-gerais, sob a ótica geográfica, leva à conclusão de que os seguintes estabelecimentos devem ser incluídos em tal mercado: Hospital Memorial São José (Empresa-Alvo); Hospital Esperança (Rede D’Or); Hospital São Marcos (Rede D’Or); Centro Hospitalar Albert Sabin; CHS Nossa Senhora das Graças; Hospital de Ávila; Hospital de Boa Viagem; Hospital Jayme da Fonte; Hospital Santa Joana (Grupo United Health); Hospital São Francisco de Assis; Hospital Unimed Recife I (Grupo Unimed Recife); Hospital Unimed Recife III (Grupo Unimed Recife); Real Hospital Português; Hospital Santa Teresinha; Hospital Ilha do Leite (Grupo Hapvida); Hospital do Capibaribe (Grupo Hapvida); Hospital São Salvador (localizado em Olinda); e Hospital Memorial Guararapes (localizado em Jaboatão dos Guararapes). IV.3.3. Serviços de exames de diagnósticos por imagem O Cade já afirmou que o mercado de serviços de exames de diagnósticos por imagem, sob a ótica geográfica, é municipal.[40] Nesse sentido, o Conselheiro Márcio de Oliveira Júnior, em seu voto relator nos Atos de Concentração nos 08012.013191/2010-22, 08012.008447/2011-61 e 08012.008448/2011-61 (Requerentes: Delta FMB – Fundo de Investimentos e Participações; Diagnolabor Exames Clínicos S.A.; Laboratórios Cardiolab Exames Complementares S.A.; e Fleury S.A.), destacou que:

“Para a escolha de um laboratório para realização do exame, o consumidor observa, além da marca, a proximidade dos postos de coleta daquelas regiões em que ele costuma passar rotineiramente. Logo, esse agente não depende da proximidade de centros que realizam os laudos de seu exame para que possa usufruir da oferta de SAD, mas sim da disponibilidade de um posto de coleta e/ou local da prestação de exame próximo a seu local de trabalho, residência ou demais conveniências. Assim, posiciono-me conforme a jurisprudência deste Tribunal quanto à dimensão geográfica de SAD. Dessa forma, a análise geográfica do mercado relevante ocorrerá em âmbito municipal.”[41] Nesse sentido, o presente Parecer adotará a referida jurisprudência deste Conselho, definindo o mercado relevante de serviços de exames de diagnósticos por imagem, sob a ótica geográfica, como sendo municipal, mais precisamente, definem-se: (i) mercado municipal de tomografia computadorizada; e (ii) mercado municipal de ultrassonografia. IV.3.4. Serviços de hemoterapia Segundo as Requerentes, a Hemato, única empresa que presta serviços de hemoterapia envolvida na presente operação, fornece hemocomponentes para praticamente qualquer hospital privado em Recife/PE e Olinda/PE, com exceção do Real Hospital Português.

Segundo o já referido Guia para Transporte de Sangue e Componentes, da Anvisa, a principal preocupação no processo regulatório de transporte de sangue e componentes é “garantir meios de conservação de suas propriedades terapêuticas e manutenção da qualidade do produto durante o trânsito deste material”,[42] o que, por sua vez, tem impacto direto na definição do mercado relevante geográfico ora analisado. Nesse sentido, destaca-se: “O sangue coletado em sistemas fechados e estéreis em bolsas plásticas é então transportado a um laboratório de processamento de hemocomponentes e em seguida armazenado para posterior distribuição e dispensação ao usuário conforme solicitação médica. O material biológico é colhido à temperatura do corpo, isto é, aproximadamente 37 °C. Mas a fim de manter as suas propriedades biológicas fundamentais, realiza-se técnicas de resfriamento e manutenção a temperaturas bem definidas. Daí o termo, cadeia de frio do sangue, que começa no momento em que o sangue é coletado e continua até que seja transfundido. Se o sangue é armazenado ou transportado fora dessas temperaturas por muito tempo, ele perde suas características e consequentemente suas propriedades terapêuticas.

Além disso, outros fatores são de grande preocupação, por exemplo, o risco de contaminação microbiana, quando o material é exposto a temperaturas mais altas e ótimas para crescimento microbiológico e o risco de deterioração do material biológico se exposto a temperaturas abaixo de zero.”[43] Sendo assim, conclui-se que o sangue e seus componentes não podem ficar expostos à temperatura ambiente por muito tempo. Dessa forma, transporta-los por grandes distâncias pode significar um risco de inutilização daquele material, principalmente, quando o transporte acontece em regiões em que se observam altas temperaturas, como é o caso do Nordeste. Nesse sentido, em relação às empresas que desenvolvem serviços de hemoterapia no Recife/PE (Hemato; Instituto de Hematologia do Nordeste (“Ihene”); e Fundação de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (“Hemope”)), a instrução desta SG/Cade verificou que os principais consumidores de seus serviços encontram-se na própria cidade e também, de maneira pontual, em outros municípios adjacentes à região metropolitana do Recife/PE. A partir disso, sem prejuízo para a presente análise, o presente Parecer adotará posicionamento conservador, definindo o mercado relevante geográfico de serviços de hemoterapia como municipal. IV.4. Conclusões quanto aos mercados relevantes Pelo exposto até aqui, foram definidos os seguintes mercados relevantes para análise da presente operação: i.

mercado de oncologia ambulatorial – quimioterapia – composto por empresas em um raio de 10 quilômetros ou 20 minutos de tempo de deslocamento da Neoh; ii. mercado de hospitais-gerais composto por: Hospital Memorial São José (Empresa-Alvo); Hospital Esperança (Rede D’Or); Hospital São Marcos (Rede D’Or); Centro Hospitalar Albert Sabin; CHS Nossa Senhora das Graças; Hospital de Ávila; Hospital de Boa Viagem; Hospital Jayme da Fonte; Hospital Santa Joana (Grupo United Health); Hospital São Francisco de Assis; Hospital Unimed Recife I (Grupo Unimed Recife); Hospital Unimed Recife III (Grupo Unimed Recife); Real Hospital Português; Hospital Santa Teresinha; Hospital Ilha do Leite (Grupo Hapvida); Hospital do Capibaribe (Grupo Hapvida); Hospital São Salvador; e Hospital Memorial Guararapes; iii. mercado municipal de tomografia computadorizada; iv. mercado municipal de ultrassonografia; v. mercado municipal de serviços de hemoterapia. V. SOBREPOSIÇÕES HORIZONTAIS V.1. Considerações iniciais Conforme as definições estabelecidas pelo presente Parecer, da operação ora analisada decorrem sobreposições horizontais nos seguintes mercados: i. de oncologia ambulatorial – quimioterapia, levando em consideração o raio de 10 (dez) quilômetros ou 20 (vinte) minutos a partir da Neoh; ii. de hospitais-gerais, composto pelos nosocômios referidos anteriormente; iii. municipal de tomografia computadorizada; e iv. municipal de ultrassonografia.

Os dados oficiais do setor de saúde no Brasil são compilados pelo Ministério da Saúde no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sáude (“Cnes”). Contudo, a experiência do Cade demonstrou que tais dados não são fidedignos. A partir disso, esta SG/Cade optou pelo envio de diversos ofícios para obter as informações necessárias para a análise do presente ato. Com base nos dados fornecidos, foram montadas as estimativas das estruturas dos mercados relevantes definidos, as quais serão apresentadas nos tópicos abaixo. V.2. Possibilidade de exercício de poder de mercado V.2.1. Oncologia ambulatorial - quimioterapia Na análise do já referido Ato de Concentração nº 08700.004001/2015-32 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.), esta SG/Cade considerou, como agentes ofertantes de serviços de quimioterapia, apenas as clínicas especializadas na prestação desses. Nesse sentido, a Tabela 10 apresenta a estimativa da estrutura, antes e depois da presente operação, do segmento em tela, considerando-se apenas as clínicas especializadas na prestação de serviços de oncologia ambulatorial: Tabela 10. Cenário atual e cenário após a presente operação do mercado de oncologia ambulatorial – quimioterapia – incluindo apenas clínicas especializadas (acesso restrito ao Cade).

CLÍNICA/HOSPITAL CENÁRIO ATUAL CENÁRIO APÓS OPERAÇÃO Market Share (faturamento) Market Share (nº de atendimentos) Market Share (faturamento) Market Share (nº de atendimentos) Neoh (Empresa-Alvo) 20-30% 20-30% 20-30% 20-30% Iope (Rede D'Or)[44] - - - - Rede D'Or - - 20-30% 20-30% SEQUIPE 0-10% 10-20% 0-10% 10-20% Multihemo (Oncoclínicas) 30-40% 30-40% 30-40% 30-40% Oncoclínica (Oncoclínicas) 10-20% 0-10% 10-20% 0-10% Oncoclínicas 50-60% 40-50% 50-60% 40-50% Centro Pernambucano de Oncologia 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Unionco 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Clipheonco 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Ónkos - Clínica de Oncologia 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração própria. Percebe-se, portanto, que não haveria alterações no Concentration Ratio (“CR4”) e, tampouco, no Herfindahl-Hirschman Index (“HHI”), (acesso restrito às Requerentes): Tabela 11. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no faturamento. Indicadores Cenário Atual Após a Operação Variação CR4 88,36% 88,36% 0,00% HHI 3310,4618 3310,4618 0 Elaboração própria. Tabela 12. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no número de atendimentos. Indicadores Cenário Atual Após a Operação Variação CR4 92,93% 92,93% 0,00% HHI 3053,7248 3053,7248 0 Elaboração própria. Contudo, nos Atos de Concentração nos 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or e Acreditar Oncologia), 08012.006525/2011-92 e 08012.009582/2011-23 (Requerente:

Rede D’Or São Luiz S.A.)[45], o Cade, ao elaborar a estrutura do mercado de oncologia ambulatorial, incluiu, além de clínicas especializadas na prestação de tal serviço, hospitais-gerais que ofertavam o mesmo. Em consonância com o Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01, a inclusão dos hospitais-gerais que prestam serviços de oncologia ambulatorial se demonstra a mais conservadora no caso em tela, (acesso restrito às Requerentes). Nesse sentido, a Tabela 13 apresenta a estimativa mais conservadora da estrutura, antes e depois da operação, do segmento em tela, incluindo clínicas e hospitais-gerais que ofertam serviços de quimioterapia: Tabela 13. Cenário atual e cenário após a presente operação do mercado de oncologia ambulatorial – quimioterapia – incluindo clínicas e hospitais-gerais (acesso restrito ao Cade).

CLÍNICA/HOSPITAL CENÁRIO ATUAL CENÁRIO APÓS OPERAÇÃO Market Share (faturamento – apenas quimioterapia) Market Share (nº de atendimentos) Market Share (faturamento – apenas quimioterapia) Market Share (nº de atendimentos) Neoh (Empresa-Alvo) 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% Iope (Rede D'Or)[46] - - - - Hospital Esperança (Rede D'Or) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital São Marcos (Rede D'Or) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Rede D'Or 0-10% 0-10% 20-30% 20-30% CHS Nossa Senhora das Graças 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital de Ávila[47] - - - - Hospital Santa Joana 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital Unimed Recife III (Grupo Unimed Recife) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Real Hospital Português 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% SEQUIPE 0-10% 10-20% 0-10% 10-20% Multihemo (Oncoclínicas) 20-30% 30-40% 20-30% 30-40% Oncoclínica (Oncoclínicas) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Oncoclínicas 30-40% 30-40% 30-40% 30-40% Centro Pernambucano de Oncologia 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Unionco 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Clipheonco 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Ónkos - Clínica de Oncologia 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração própria. A partir dos cenários apresentados pela Tabela 13, verifica-se que a operação ora analisada resultará em uma concentração de 20-30% (acesso restrito ao Cade), se considerados os faturamentos da Empresa-Alvo e dos hospitais-gerais da Rede D’Or[48] apenas na prestação de serviços de quimioterapia;

ou de 20-30% (acesso restrito ao Cade), quando o critério utilizado for o número de atendimentos realizados pelos mesmos. Por sua vez, o CR4 apresenta alterações de 7,35% e de 5,37% em relação ao faturamento e ao número de atendimentos, respectivamente. Ademais, o cálculo do HHI, com base no faturamento, revela variação de 239,07 pontos e de 199,98 pontos, com base no número de atendimentos, conforme pode ser observado nas tabelas abaixo: Tabela 14. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no faturamento. Indicadores Cenário Atual Após a Operação Variação CR4 69,43% 76,78% 7,35% HHI 1871,1486 2110,2209 239,0723 Elaboração própria. Tabela 15. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no número de atendimentos. Indicadores Cenário Atual Após a Operação Variação CR4 75,84% 81,22% 5,37% HHI 2120,9314 2320,9102 199,9788 Elaboração própria. A partir disso, em virtude da variação do HHI[49] superior a 150 pontos e a concentração superar ligeiramente o patamar de 20%, faz-se necessário o prosseguimento da análise sobre a probabilidade de exercício de poder de mercado das Requerentes, após a presente operação, no mercado de oncologia ambulatorial – quimioterapia. V.2.2. Hospitais-gerais Quanto ao mercado de hospitais-gerais, a instrução realizada por esta SG/Cade permitiu a elaboração da estrutura desse segmento, conforme demonstrado na Tabela 16, a partir de quatro diferentes proxies: i. número total de leitos não-SUS informado no Cnes; ii.

número total de leitos não-SUS informado pelos próprios hospitais-gerais; iii. número de internações; e iv. faturamento. Tabela 16. Cenário atual e cenário após a presente operação do mercado de hospitais-gerais (acesso restrito ao Cade).

HOSPITAL CENÁRIO ATUAL CENÁRIO APÓS A OPERAÇÃO Market Share (leitos não-SUS - Cnes) Market Share (nº total de leitos informado) Market Share (nº de internações) Market Share (faturamento) Market Share (leitos não-SUS - Cnes) Market Share (nº total de leitos informado) Market Share (nº de internações) Market Share (faturamento) Hospital Memorial São José (Empresa-Alvo) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital Esperança (Rede D'Or) 0-10% 10-20% 10-20% 10-20% 0-10% 0-10% 10-20% 10-20% Hospital São Marcos (Rede D'Or) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Rede D'Or 10-20% 10-20% 10-20% 20-30% 10-20% 20-30% 20-30% 20-30% Centro Hospitalar Albert Sabin 0-10% 0-10%% 20-30% 0-10% 0-10% 0-10% 20-30% 0-10% CHS Nossa Senhora das Graças 0-10% 0-10%% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital de Ávila 0-10% 0-10%% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital de Boa Viagem 0-10% 0-10%% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital Jayme da Fonte 0-10% 0-10%% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital Santa Joana (Grupo United Health) 10-20% 0-10%% 0-10% 0-10% 10-20% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital São Francisco de Assis 0-10% 0-10%% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Unimed Recife I (Grupo Unimed Recife) 0-10% 0-10%% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Unimed Recife III (Grupo Unimed Recife) 10-20% 0-10%% 0-10% 10-20% 10-20% 0-10% 0-10% 10-20% Grupo Unimed Recife 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% Real Hospital Português 30-40% 20-30% 10-20% 20-30% 30-40% 20-30% 10-20% 20-30% Hospital Santa Teresinha 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital Ilha do Leite (Grupo Hapvida) * 0-10% 0-10% 0-10% * 0-10% 0-10% 0-10% Hospital do Capibaribe (Grupo Hapvida) * 0-10% 0-10% 0-10% * 0-10% 0-10% 0-10% Grupo Hapvida * 0-10% 0-10% 0-10% * 0-10% 0-10% 0-10% Hospital São Salvador 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Hospital Memorial Guararapes 0-10% ** 0-10% 0-10% 0-10% ** 0-10% 0-10% TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% * Não possui dados Cnes.

** (acesso restrito ao Cade) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração própria. Percebe-se, portanto, que a operação ora analisada resultará em participação superior a 20% do mercado relevante em 3 (três) das 4 (quatro) proxies utilizadas (número total de leitos informado pelos próprios hospitais-gerais; número de internações; e faturamento). Além disso, o HHI apresenta variações superiores a 150 pontos nos mesmos cenários, conforme demonstrado abaixo: Tabela 17. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no número total de leitos não-SUS informado no Cnes. Indicadores Cenário Atual Após a Operação Variação CR4 66,36% 70,39% 4,02% HHI 1530,0294 1621,4442 91,4148 Elaboração própria. Tabela 18. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no número total de leitos não-SUS informado pelos hospitais-gerais. Indicadores Cenário Atual Após a Operação Variação CR4 65,37% 72,43% 7,06% HHI 1449,2039 1709,8591 260,6552 Elaboração própria. Tabela 19. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no número de internações. Indicadores Cenário Atual Após a Operação Variação CR4 64,98% 73,23% 8,25% HHI 1346,02 1646,85 300,83 Elaboração própria. Tabela 20. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no faturamento. Indicadores Cenário Atual Após a Operação Variação CR4 74,15% 80,69% 6,53% HHI 1679,1354 1952,6118 273,4764 Elaboração própria.

Sendo assim, torna-se necessário o prosseguimento da análise sobre a probabilidade de exercício de poder de mercado das Requerentes, após a presente operação, no mercado de hospitais-gerais. V.2.3. Serviço de diagnóstico por imagem – tomografia computadorizada Tendo em vista as informações disponibilizadas pelas Requerentes e suas concorrentes, a Tabela 21 apresenta a estimativa da estrutura do mercado de tomografia computadorizada: Tabela 21. Cenário atual e cenário após a presente operação do mercado de tomografia computadorizada (acesso restrito ao Cade). EMPRESA CENÁRIO ATUAL CENÁRIO APÓS A OPERAÇÃO Market Share (nº de exames realizados) Market Share (faturamento) Market Share (nº de exames realizados) Market Share (faturamento) Maximagem (Empresa-Alvo) 10-20% 20-30% 10-20% 20-30% Diagno São Marcos (Rede D'Or) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Rede D'Or 0-10% 0-10% 20-30% 20-30% Diagmax Diagnósticos por Imagem 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Topimagem Diagnóstico por Imagem 20-30% 20-30% 20-30% 20-30% Unineuro 20-30% 20-30% 20-30% 20-30% Boris Berenstein 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% Clínica Lucilo Maranhão 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração própria.

Conforme demonstrado pela Tabela 21, a operação ora analisada resultará em uma participação de 20-30% (acesso restrito ao Cade) e de 20-30% (acesso restrito ao Cade), quando os critérios utilizados para estimativa forem o número de exames realizados e o faturamento, respectivamente. Ademais, o CR4 apresenta alterações de 2,24%, em relação ao número de exames realizados, e de 2,00%, em relação ao faturamento; e o cálculo do HHI apresenta alterações inferiores a 150 pontos, conforme pode ser observado nas tabelas abaixo: Tabela 22. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no número de exames realizados. Indicadores Cenário Atual Após Operação Variação CR4 88,92% 91,15% 2,24% HHI 2145,9286 2227,5542 81,6256 Elaboração própria. Tabela 23. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no número faturamento. Indicadores Cenário Atual Após Operação Variação CR4 90,21% 92,21% 2,00% HHI 2106,5387 2205,5387 99 Elaboração própria. Diante de tais informações, conclui-se que, mesmo adotando-se o critério mais conservador para a análise (faturamento, por meio do qual identificou-se a maior concentração), a estrutura de mercado e o cálculo do HHI indicam que não haveria nexo de causalidade entre a operação proposta e eventual exercício de poder de mercado pela Rede D’Or, sendo desnecessário, portanto, o prosseguimento da presente análise, cumprindo ressaltar, ainda, a presença de outros importantes concorrentes no segmento em tela (Topimagem; Unineuro; e Boris Berenstein). V.2.4.

Serviço de diagnóstico por imagem – ultrassonografia A estimativa da estrutura do mercado de ultrassonografia é apresentada na Tabela 24: Tabela 24. Cenário atual e cenário após a presente operação do mercado de ultrassonografia (acesso restrito ao Cade). NOME CENÁRIO ATUAL CENÁRIO APÓS A OPERAÇÃO Market Share (nº de exames realizados) Market Share (faturamento) Market Share (nº de exames realizados) Market Share (faturamento) Mediax (Empresa-Alvo) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Diagno São Marcos (Rede D'Or) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Rede D'Or 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Diagmax Diagnósticos por Imagem 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Topimagem Diagnóstico por Imagem 0-10% 10-20% 0-10% 10-20% Unineuro 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Boris Berenstein 20-30% 20-30% 20-30% 20-30% Clínica Armindo Moura Neto 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Clínica Lucilo Maranhão 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% Top Diagnóstico (Grupo Ultraimagem) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Ultraimagem (Grupo Ultraimagem) 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Grupo Ultraimagem 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% Ferrer Diagnóstico por Imagem 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% Derbimagem 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração própria. A partir da Tabela 24, verifica-se que a presente operação resultará em participações inferiores a 10% (0-10% (acesso restrito ao Cade), com base no número de exames realizados, e de 0-10% (acesso restrito ao Cade), com base no faturamento).

Nesse sentido, o CR4 permanecerá inalterado, já que a Rede D’Or, mesmo com a aquisição da Mediax, ainda não será um dos 4 (quatro) maiores players do mercado relevante em tela; e o cálculo do HHI apresenta variação máxima de 7,82 pontos, conforme as tabelas 25 e 26: Tabela 25. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no número de exames realizados. Indicadores Cenário Atual Após Operação Variação CR4 65,85% 65,85% 0,00% HHI 1455,0494 1462,8702 7,8208 Elaboração própria. Tabela 26. Cálculo dos indicadores (CR4 e HHI) com base no número faturamento. Indicadores Cenário Atual Após Operação Variação CR4 67,54% 67,54% 0,00% HHI 1473,9416 1481,2924 7,3508 Elaboração própria. Sendo assim, observa-se uma concentração inferior a 20% decorrente da presente operação, o que, conforme a Portaria Conjunta Seae/SDE nº 50/2001, afasta a possibilidade de exercício de poder de mercado pela Rede D’Or no mercado de ultrassonografia. V.3. Probabilidade de exercício de poder de mercado V.3.1. Oncologia ambulatorial – quimioterapia V.3.1.1. Entrada e rivalidade Segundo a Portaria Conjunta Seae/SDE nº 50/2001, para que a entrada em determinado mercado seja considerada elemento remediador de um possível exercício de poder de mercado, é necessário que ela seja, simultaneamente, provável, tempestiva e suficiente.

A partir disso, a referida Portaria definiu barreiras à entrada como qualquer fator em um mercado que ponha um potencial competidor eficiente em desvantagem com relação aos agentes já estabelecidos. Contudo, devido à ausência de informações suficientes para se avaliar de maneira precisa as condições de entrada, e considerando as evidências de rivalidade que serão apresentadas a seguir, esta SG optou por passar diretamente ao exame das condições de rivalidade. Inicialmente, cumpre destacar alguns indícios que denotam que se trata de um mercado com expectativa de crescimento da oferta para os próximos anos: (i) a entrada de dois novos concorrentes no mercado em tela nos últimos 5 (cinco) anos (o Hospital Unimed Recife III e a Clipheonco); (ii) (acesso restrito ao Cade);[50] (iii) e as intenções da Unionco e da Clipheonco em abrirem novas unidades. Cumpre, ainda, ressaltar a evolução do referido mercado nos últimos 5 (cinco) anos, em relação ao faturamento e ao número de atendimentos: Gráfico 1. Histórico das participações de mercado, entre 2011 e 2015, com base no faturamento. (acesso restrito ao Cade) Elaboração própria. Gráfico 2. Histórico das participações de mercado, entre 2011 e 2015, com base no número de atendimentos. (acesso restrito ao Cade) Elaboração própria. Os gráficos 1 e 2 permitem observar a presença de importantes players no mercado de oncologia ambulatorial – quimioterapia, entre os quais, destacam-se, por exemplo:

Multihemo e Oncoclínica (Grupo Oncoclínicas); SEQUIPE; Unionco; e Ónkos. Em relação ao Grupo Oncoclínicas, destaca-se o seu crescimento no referido mercado, enquanto, por sua vez, a participação da Rede D’Or caiu consideravelmente. De forma geral, as variações de market share ao longo do tempo são intensas, indicando a existência de rivalidade entre os players do mercado. Ademais, em relação à capacidade ociosa das concorrentes, a mesma se apresenta como uma importante variável da rivalidade do segmento ora analisado, já que foram identificados players que teriam capacidade para absorver parte considerável da demanda das Requerentes (aproximadamente 30%), a qual, atualmente, é de (acesso restrito às Requerentes) atendimentos. Vale relembrar, ainda, os relatos apresentados por concorrentes no sentido de expansão da oferta, com a abertura de novas unidades nos próximos anos. Dessa forma, os aspectos expostos até aqui são suficientes para demonstrar que a operação proposta não apresenta preocupações concorrenciais no mercado de oncologia ambulatorial – quimioterapia. V.3.2. Hospitais-gerais Como já salientado anteriormente, é necessário que a entrada seja, simultaneamente, provável, tempestiva e suficiente, para que uma operação com potencial efeito anticompetitivo seja aprovada com base nesse critério.

Contudo, o Cade já manifestou, em diversas oportunidades,[51] que a entrada no mercado de hospitais-gerais é intempestiva, pois a abertura de uma nova unidade demora entre 2 (dois) e 10 (dez) anos. Assim, mesmo que a entrada fosse provável e suficiente, um novo concorrente somente entraria no mercado, no mínimo, após 2 (dois) anos. A partir disso, é necessário analisar as condições de rivalidade no segmento em tela. A análise de rivalidade tem como objetivo avaliar se, na hipótese de tentativa de exercício de poder de mercado por parte das requerentes do ato de concentração, seus concorrentes seriam capazes de absorver o desvio de demanda ocasionado por essa eventual atuação das partes, sem prejuízo aos consumidores. Para isso, serão analisados a seguir o histórico das participações de mercado, com o objetivo de detectar indícios de comportamento competitivo: Gráfico 3. Histórico das participações de mercado, entre 2011 e 2015, com base no número de internações. (acesso restrito ao Cade) Elaboração própria. Gráfico 4. Histórico das participações de mercado, entre 2011 e 2015, com base no faturamento. (acesso restrito ao Cade) Elaboração própria. Os gráficos 3 e 4 permitem verificar a presença de importantes concorrentes da Rede D’Or e do Hospital Memorial São José (Empresa-alvo) no mercado de hospitais-gerais, entre os quais destacam-se: o Real Hospital Português; o Hospital Unimed Recife III (Grupo Unimed Recife); e o Hospital Santa Joana (Grupo United Health).

Tais gráficos ainda permitem aferir o crescimento dos hospitais do Grupo Hapvida (Hospital Ilha do Leite e Hospital do Capibaribe). Além disso, deve ser ressaltado que, após a presente operação, a Rede D’Or passará a deter, de maneira estimada, nos cenários mais conservadores (número de internações e faturamento, respectivamente), 20-30% (acesso restrito ao Cade) e 20-30% (acesso restrito ao Cade) de participação de mercado. Sob os mesmos cenários, estimadamente: i. o Real Hospital Português detêm 10-20% e 20-30% (acesso restrito ao Cade); ii. o Grupo Unimed Recife detêm 10-20% e 10-20% (acesso restrito ao Cade); e iii. o Hospital Santa Joana detêm 0-10% e 0-10% (acesso restrito ao Cade), respectivamente. Deve-se, ainda, analisar a capacidade ociosa dos concorrentes das Requerentes no mercado ora analisado a fim de verificar se os mesmos conseguiriam absorver parte considerável da demanda daquelas. Nesse sentido: Tabela 28. Capacidade ociosa dos hospitais-gerais.(acesso restrito ao Cade) EMPRESA CAPACIDADE OCIOSA (em %) CAPACIDADE OCIOSA (em número de internações) Centro Hosp. Albert Sabin[52] 0-50% > 10.000 CHS N. S. das Graças 50-10% < 1.000 Hospital de Ávila Não apresentou dados Não apresentou dados Hospital de Boa Viagem 0-50% > 1.000 Hospital Jayme da Fonte 0-50% > 1.000 Hospital Santa Joana 0-50% < 1.000 H.

São Francisco de Assis 0-50% < 1.000 Hospital Unimed Recife I 0-50% < 1.000 Hospital Unimed Recife III 0-50% > 5.000 Real Hospital Português 0-50% > 10.000 Hospital Santa Teresinha Não apresentou dados Não apresentou dados Hospital Ilha do Leite 0-50% < 5.000 Hospital do Capibaribe 0-50% < 5.000 Hospital São Salvador 0-50% < 1.000 H. Mem. dos Guararapes 0-50% < 1.000 TOTAL - 40.000 < x < 50.000 Elaboração própria. Fonte: concorrentes. Os dados compilados na Tabela 28 permitem verificar que os atuais concorrentes das Requerentes, no mercado de hospitais-gerais, teriam capacidade para absorver 100% da demanda daquelas, que, atualmente, é de (acesso restrito às Requerentes) internações. Logo, os aspectos expostos até aqui são suficientes para demonstrar que a operação proposta não apresenta preocupações concorrenciais no mercado de hospitais-gerais. VI. INTEGRAÇÕES VERTICAIS VI.1. Considerações iniciais Integrações verticais entre empresas suscitam preocupações concorrenciais, sob o ponto de vista da possibilidade de exercício de poder de mercado, em duas hipóteses:[53] i. possibilidade de fechamento do mercado à montante/upstream: quando a empresa à jusante detém poder de mercado, esse agente tem incentivos para adquirir insumos apenas da empresa verticalizada, acarretando prejuízos aos demais agentes do mercado à montante; ii. possibilidade de fechamento do mercado à jusante/downstream:

quando a empresa à montante possui poder de mercado, esse agente tem incentivos para direcionar sua produção para a empresa verticalizada, ou ainda, praticar condutas tendentes ao fechamento de mercado, tal como a discriminação de preços. A partir dessas considerações, analisar-se-ão as integrações verticais oriundas da presente operação entre: ambulatorial – quimioterapia – e hospitais-gerais; e hospitais-gerais e serviços de hemoterapia. VI.2. Oncologia ambulatorial – quimioterapia – e hospitais-gerais Conforme já mencionado no presente Parecer, a partir do Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.), o Cade passou a analisar a relação desses dois setores como integração vertical. Nesse sentido, destaca-se, também, a análise feita por esta SG/Cade no Ato de Concentração nº 08700.004001/2015-32 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.). Em resumo, pode haver um risco de discriminação de clínicas concorrentes, privilegiando o acesso, nos hospitais-gerais da Rede D’Or e no Hospital Memorial São José (Empresa-alvo), dos médicos oncologistas que compõem suas próprias clínicas, Neoh (Empresa-alvo) e Iope (Rede D’Or), dificultando ou impedindo o acesso de profissionais médicos de outras clínicas nesses hospitais.

Posto isso, haja vista a relação de complementaridade e a integração vertical entre os serviços prestados pelas Requerentes, impende analisar as participações da Rede D’Or nos referidos mercados após a presente operação. Os segmentos envolvidos na integração vertical ora analisada já foram pormenorizados ao longo da presente análise. Sendo assim, ressalta-se, conforme as tabelas 13 e 16, que: i. no cenário mais conservador possível do mercado de oncologia ambulatorial – quimioterapia, quando se utiliza como proxy o número de atendimentos, a participação de mercado da Rede D’Or será de 20-30% (acesso restrito ao Cade) após a presente operação; ii. no mercado de hospitais-gerais, o market share da Rede D’Or, após a presente operação, será de 20-30% (acesso restrito ao Cade), considerando-se o cenário mais conservador (faturamento). A partir disso, pode-se concluir que a participação da Rede D’Or, nos referidos mercados, não suscitam preocupações concorrenciais quando analisada a integração vertical entre os mesmos, haja visto que em ambos ainda remanesce um amplo espectro de concorrentes (demandantes e fornecedores de serviços) à disposição dos concorrentes. Nos mercados de oncologia ambulatorial – quimioterapia – e de hospitais-gerais, destacam-se, por exemplo, a Oncoclínicas e o Real Hospital Português, respectivamente.

É improvável, portanto, que os hospitais-gerais da Rede D’Or passem a adotar práticas exclusionárias em relação aos seus concorrentes do segmento de oncologia ambulatorial – quimioterapia. Neste diapasão, as Requerentes informaram que: i. a prestação de serviços de oncologia ambulatorial – quimioterapia – pela Neoh é realizada de forma totalmente independente em relação ao Hospital Memorial São José, não havendo relação de exclusividade ou compartilhamento de custos ou receitas entre os mesmos;[54] ii. no Hospital Esperança, a prestação de serviços de quimioterapia é realizada por meio do Iope;[55] e iii. o acompanhamento de pacientes da Neoh ou do Iope internados, respectivamente, no Hospital Memorial São José e nos hospitais-gerais da Rede D’Or ocorre da mesma forma que para qualquer médico assistente: não há restrições injustificadas ao acesso do médico e a cobrança de honorários é realizada de forma totalmente independente.[56] Ou seja, as requerentes informaram que os hospitais da Rede D’or e o Memorial, alvo da operação, não diferenciam o tratamento dispensado aos oncologistas de suas próprias clínicas em relação aos médicos de clínicas concorrentes.

Mesmo assim, caso a Rede D’Or optasse por um fechamento de mercado, favorecendo suas clínicas em detrimento das clínicas concorrentes no acesso aos hospitais da rede (setores que se retroalimentam, segundo as manifestações do ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01), as clínicas concorrentes ainda teriam uma ampla gama de opções no mercado hospitalar para encaminhar seus pacientes que necessitam de internação e/ou tratamento cirúrgico. Sendo assim, diante do exposto, conclui-se que não há o risco de fechamento dos referidos mercados pela Rede D’Or. VI.3. Hospitais-gerais e serviços de hemoterapia Inicialmente, é importante destacar a estrutura estimada do mercado de serviços de hemoterapia, no qual, a partir da presente operação, ocorrerá apenas uma substituição de agente econômico, já que a Rede D’Or não atua no setor: Tabela 29. Cenário atual e cenário após a presente operação do mercado de serviços de hemoterapia (acesso restrito ao Cade). EMPRESA CENÁRIO ATUAL Market Share (volume de sangue coletado) Market Share (volume fornecido de hemocomponentes, hemoderivados e sangue) Market Share (faturamento) Hemato (Empresa-Alvo) 10-20% 10-20% 20-30% IHENE 30-40% 10-20% 10-20% Hemope 40-50% 70-80% 60-70% TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração própria.

A Tabela 29 permite verificar que, em nenhuma das proxies utilizadas por esta SG/Cade para estimar o mercado de serviços de hemoterapia (volume de sangue coletado; volume fornecido de hemocomponentes; hemoderivados e sangue; e faturamento), a participação da Hemato supera 30%. No mesmo sentido, a participação da Rede D’Or, no mercado de hospitais-gerais também não será maior do que 30% após a presente operação, mesmo quando se considera o cenário mais conservador, conforme já foi afirmado pelo presente Parecer. Dessa forma, a integração vertical ora analisada não suscita preocupações concorrenciais, haja visto que as participações da Rede D’Or serão inferiores inferior à 30%, após a presente operação, nos mercados de hospitais-gerais e de serviços de hemoterapia. Além disso, cumpre ressaltar a presença de importantes concorrentes nesses mercados, entre os quais, destacam-se, por exemplo, o Real Hospital Português e a Hemope, respectivamente. Nesse sentido, o fechamento desses mercados tende a ser irracional, pois: i. a Hemato passaria a fornecer hemoderivados, hemocomponentes e sangue apenas para os hospitais-gerais da Rede D’Or, abrindo mão de parcela significativa de outros demandantes de seus serviços, sem qualquer benefício aparente, já que os hospitais concorrentes contam com fornecedores alternativos.

Além disso, caso a Rede D’Or não demandasse toda a produção daquela empresa, boa parte do excesso não consumido acabaria sendo descartada, em virtude da perecibilidade do sangue e seus derivados; e ii. os hospitais-gerais da Rede D’Or dependeriam apenas do fornecimento de hemoderivados, hemocomponentes e sangue da Hemato, o que pode resultar em um grande risco para os nosocômios do grupo, pois, em não raras situações, produtos específicos acabam ficando sem estoque nos bancos de sangue, o que, por conseguinte, acabaria colocando em risco os pacientes internados. A partir do exposto, conclui-se que não há o risco de fechamento dos referidos mercados pela Rede D’Or. VII. CLÁUSULA DE NÃO CONCORRÊNCIA A Operação prevê cláusula de não concorrência, a qual está disposta na (acesso restrito às Requerentes), in verbis: (acesso restrito às Requerentes) Dessa forma, os escopos espacial, material e temporal da cláusula mencionada se apresentam em consonância com os precedentes do Cade. VIII. RECOMENDAÇÕES Aprovação sem restrições. Estas conclusões. Encaminha-se ao Sr. Superintendente-Geral. [1] (acesso restrito às Requerentes) [2] Os serviços de planos de saúde do Grupo Rede D’Or são ofertados pela Advance, para atendimento exclusivo em hospitais do Grupo Rede D’Or na região de São Paulo; e pela Santa Luzia Assistência Médica S.A., a qual oferece planos privados de assistência à saúde no Distrito Federal.

Ou seja, nenhuma das duas empresas do Grupo Rede D’Or oferta planos de saúde ou possui rede credenciada em qualquer município do Estado de Pernambuco. [3] (acesso restrito às Requerentes) [4] Entre os serviços acessórios citam-se, por exemplo, acompanhamento psicológico, nutricional, pediátrico e etc. [5] (acesso restrito às Requerentes) [6] (acesso restrito às Requerentes) [7] Nesse sentido, por exemplo: Ato de concentração nº 08700.004001/2015-32 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.); Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica S.A.; Seísa Serviços Integrados de Sáude LTDA.; e Hospital Carlos Chagas S.A.); Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.); Ato de Concentração nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.; Medgrupo Participações S.A.; e Hospital Santa Lúcia S.A.); Ato de Concentração nº 08012.010038/2010-43 (Diagnósticos da América S.A. e MD1 Diagnósticos S.A.); Ato de Concentração nº 08012.010095/2008-16 (Requerentes: Home Care Participações e Investimentos LTDA. e Serv-Baby Hospital Materno Infantil LTDA.); Ato de Concentração nº 08012.000957/2008-94 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional LTDA. e Casa de Saúde e Maternidade São José LTDA.); e Ato de Concentração nº 08012.002609/2007-71 (Requerentes: Medial Saúde S.A. e Grupo Amesp). [8] Essa segmentação foi proposta por:

SANTOS, Thompson. Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar. Brasília: Secretaria de Acompanhamento Econômico do Ministério da Fazenda (SEAE/MF), Documento de Trabalho nº 46/2008. Disponível em: <http://www.seae.fazenda.gov.br/central-de-documentos/documentos-de-trabalho/documentos-de-trabalho-2008/documentos-de-trabalho-2008>. [9] O ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro, em seu Voto Relator no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.), afirmou que os serviços de oncologia ambulatorial e os serviços hospitalares se retroalimentam. A partir desse paradigmático posicionamento, o Cade passou a analisar a relação desses dois setores como integração vertical. Nesse sentido, destaca-se, além do Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01, o Ato de Concentração nº 08700.004001/2015-32 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.). [10] A jurisprudência do Cade vem reiteradamente definindo o segmento de planos de saúde em quatro mercados relevantes sob a ótica do produto: (i) plano médico individual/familiar; (ii) plano médico coletivo; (iii) plano exclusivamente odontológico individual/familiar; e (iv) plano exclusivamente odontológico coletivo. Essa diferenciação ocorre principalmente pelas diferenças regulatórias impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela não substituibilidade da demanda entre essas modalidades, já que, por exemplo:

(i) um plano odontológico e um plano de saúde possuem coberturas totalmente distintas; e (ii) consumidores de planos coletivos podem adquirir planos individuais, mas a recíproca não é necessariamente verdadeira. Nesse sentido, por exemplo: Ato de Concentração nº 08700.008189/2015-08 (Requerentes: Notre Dame Intermédia Saúde S.A.; Hospital Bosque da Saúde S.A.; Hospital Montemagno S.A.; e outros); Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional S.A.; Seísa Serviços Integrados de Saúde LTDA.; e Hospital Carlos Chagas S.A.); Ato de Concentração nº 08700.010530/2013-03 (Requerentes: Unimed Seguros Saúde S.A. e Tempo Saúde Seguradora S.A.); Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.); Ato de Concentração nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.; Medgrupo Participações S.A.; e Hospital Santa Lúcia S.A.); dentre outros. No entanto, essa divisão do mercado de planos de saúde se aplicaria apenas em casos de sobreposição horizontal, não se aplicando, portanto, em casos de integração vertical como o presente, pois, conforme o Parecer nº 9/2015/CGAA2/SGA1/SG no Ato Concentração nº 08700.003676/2015-64 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas): “sob o ponto de vista da demanda (consumidor), planos de saúde coletivos e individuais possuem características distintas que justificam essa segmentação.

Contudo, na relação entre planos de saúde e prestadores de serviço (como de oncologia, por exemplo), as contratações são feitas não por produto, mas por agente econômico. Assim, sob o ponto de vista vertical, quando se procura examinar o risco de fechamento de mercado, todos os planos de saúde, independente da modalidade, são contratantes potenciais dos prestadores de serviço, assim como qualquer prestador de serviço a plano de saúde oferece seus serviços aos planos de saúde de maneira agregada, sem diferencial individual ou coletivo.” [11] No mercado de planos de saúde, o mercado geográfico é definido com base na distribuição espacial dos seus prestadores de serviço. A menor unidade de análise adotada é o município, pois esta é a menor área geográfica na qual o plano de saúde pode atuar, conforme disciplina a Resolução Normativa da ANS nº 100/2005. Essa área pode, eventualmente, ser expandida para regiões próximas do município em análise, de acordo com a disposição do consumidor em se deslocar até os prestadores de serviços cadastrados (ou pertencentes) ao plano de saúde. Além dessa metodologia, o Cade já adotou, no Ato de Concentração nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.; Medgrupo Participações S.A.; e Hospital Santa Lúcia S.A.), a metodologia proposta pelo Cedeplar/UFMG (ANDRADE, Mônica Viegas et. al. Estrutura de mercado do setor de saúde suplementar no Brasil. Texto para Discussão nº 400, Belo Horizonte: Cedeplar/UFMG, 2010).

De acordo com a metodologia do Cedeplar/UFMG, Recife é um dos municípios polos a partir do qual é definido um mercado relevante geográfico formado por outros municípios ao seu redor. Sendo assim, mesmo ao se utilizar o mercado geográfico mais abrangente, o qual englobaria Recife/PE e os municípios ao seu redor, não se observa qualquer impacto concorrencial da presente operação em tal mercado, pois a Rede D’Or não oferece planos de saúde e também não possui rede credenciada em nenhum município do Estado do Pernambuco. [12] (acesso restrito às Requerentes) [13] (acesso restrito às Requerentes) [14] Voto do ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.), p. 8. [15] “A estrutura básica da quimioterapia envolve a capela laminar para quimioterápicos, pequena sala e cadeira para aplicação da infusão, investimento possível na atualidade a partir de aproximadamente trezentos a quatrocentos mil reais (v. AC 08700.004151/2012-01, de relatoria do ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro). A radioterapia exige maquinário cujo grau de sofisticação é variado, mas apenas o custo dela é estimado entre 1,2 milhão a 8 milhões de reais.

Além disso, todo serviço de radioterapia deve passar por um procedimento de autorização administrativa que envolve o registro na Comissão Nacional de Energia Nuclear e a aprovação de um Plano de Radioproteção que especifique todas as fontes de radiação que irá utilizar e respectivos procedimentos de manuseio, armazenamento, gerência de rejeitos etc.”, conforme o Voto Relator do ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro nos Atos de Concentração nos 08012.006525/2011-92 e 08012.009582/2011-23 (Requerente: Rede D’Or São Luiz S.A.), pp. 6-7. [16] Voto Relator do ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro nos Atos de Concentração nos 08012.006525/2011-92 e 08012.009582/2011-23 (Requerente: Rede D’Or São Luiz S.A.), pp. 6-7. [17] Aquelas propensas a alteração em suas características. [18] A braquiterapia é um tipo de radioterapia cuja fonte de radiação é colocada no interior do corpo por meio de agulhas ou catéteres. Chama-se também “radioterapia interna”, em contraposição a “radioterapia externa”. [19] A referida distinção foi adotada pelo Cade nos Atos de Concentração nos 08012.006525/2011-92 e 08012.009582/2011-23 (Requerente: Rede D’Or São Luiz S.A.). [20] (acesso restrito às Requerentes) [21] Citam-se, por exemplo: Ato de concentração nº 08700.004001/2015-32 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.); Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica S.A.; Seísa Serviços Integrados de Sáude LTDA.;

e Hospital Carlos Chagas S.A.); Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.); Ato de Concentração nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.; Medgrupo Participações S.A.; e Hospital Santa Lúcia S.A.); Ato de Concentração nº 08012.010038/2010-43 (Diagnósticos da América S.A. e MD1 Diagnósticos S.A.); Ato de Concentração nº 08012.010095/2008-16 (Requerentes: Home Care Participações e Investimentos LTDA. e Serv-Baby Hospital Materno Infantil LTDA.); Ato de Concentração nº 08012.000957/2008-94 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional LTDA. e Casa de Saúde e Maternidade São José LTDA.); e Ato de Concentração nº 08012.002609/2007-71 (Requerentes: Medial Saúde S.A. e Grupo Amesp). [22] Essa possibilidade de inclusão foi indicada no já citada Documento de Trabalho nº 46/2008 da SEAE/MF, in verbis: “Como um hospital-geral pode prestar um ou mais serviços especializados, em determinados casos, pode-se desmembrar a dimensão produto para uma ou mais especialidade que esteja presente na operação ou em uma localidade analisada”. SANTOS, Thompson. Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar. Brasília: Secretaria de Acompanhamento Econômico do Ministério da Fazenda (SEAE/MF), Documento de Trabalho nº 46/2008, p. 24. Disponível em: <http://www.seae.fazenda.gov.br/central-de-documentos/documentos-de-trabalho/documentos-de-trabalho-2008/documentos-de-trabalho-2008>.

[23] Ato de Concentração nº 08012.006008/2005-75 (Requerentes: Diagnósticos da América S.A. e Laboratório Frischmann Aisengart S.A.); Ato de Concentração nº 08012.000180/2007-87 (Requerentes: Amico Saúde LTDA. e SEMIC - Serviços Médicos à Indústria e Comércio LTDA.); e Ato de Concentração nº 08012.002609/2007-71 (Requerentes: Medial Saúde S.A. e Grupo Amesp). [24] Essa divisão foi adotada pelo Cade nos Atos de Concentração nos: 08012.013191/2010-22, 08012.008447/2011-61 e 08012.008448/2011-61 (Requerentes: Delta FMB – Fundo de Investimentos e Participações; Diagnolabor Exames Clínicos S.A.; Laboratórios Cardiolab Exames Complementares S.A.; e Fleury S.A.). Além disso, o mesmo posicionamento também é observado em outros atos de concentração recentes, nos quais não foram analisadas pormenorizadamente as estruturas dos serviços de exames de diagnósticos por imagem. Nesse sentido: Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional S.A.; Seísa Serviços Integrados de Saúde LTDA. e Hospital Carlos Chagas S.A.); Ato de Concentração Ato de Concentração nº 08700.003978/2012-90 (Requerentes: Unimed Franca – Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares S.A. e Hospital Regional de Franca); e Ato de Concentração nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.; Medgrupo Participações S.A.; e Hospital Santa Lúcia S.A.). [25] BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2.172, de 12 de novembro de 2013. Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2712_12_11_2013.html>. Acesso em: 10 de mar. de 2016. [26] BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia para Transportes de Sangue e Componentes, 2013, p. 9. Disponível em: < http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/a0fdf90041fdd217b1d6b96d490f120b/Guia+para+Transporte+de+Sangue+e+Componentes.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em: 10 de mar. de 2016. [27] Voto Relator do ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro nos Atos de Concentração nos 08012.006525/2011-92 e 08012.009582/2011-23 (Requerente: Rede D’Or São Luiz S.A.), p. 10. [28] Voto Relator do ex-Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.), p. 15. [29] Voto Relator do ex-Conselheiro Alessandro Octaviani no Ato de Concentração nº 08012.011421/2011-08 (Requerentes: Oncotech Oncologia LTDA.; Centro Radioterápico da Gávea LTDA.; Serviços de Radioterapia São Peregrino LTDA.; CORAL – Centro de Oncologia e Radioterapia LTDA.; LFC Serviços Médicos LTDA.; Scanmed – Aluguel de Máquinas e Equipamentos LTDA.; e Instituto de Oncologia e Radioterapia São Pellegrino LTDA.), pp. 11 e 12. [30] O raio aqui é considerado em seu aspecto prático, ou seja, 10 quilômetros de caminho efetivo de deslocamento, o que, frequentemente, não corresponde ao rigor do conceito geométrico de raio, a distância em linha reta do centro até qualquer ponto da circunferência.

[31] Os valores de distância e tempo de deslocamento entre o Hospital Memorial São José e os hospitais listados no Quadro 4 foram calculados com base nos dados fornecidos pelo Google Maps, disponível em: < https://www.google.com.br/maps/>. [32] Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica S.A.; Seísa Serviços Integrados de Sáude LTDA.; Hospital Carlos Chagas S.A.); Ato de Concentração nº 08012.010095/2008-16 (Requerentes: Home Care Participações e Investimentos LTDA. e Serv-Baby Hospital Materno Infantil LTDA.); Ato de Concentração nº 08012.000957/2008-94 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional LTDA. e Casa de Saúde e Maternidade São José LTDA.); e outros. [33] Essa metodologia já foi utilizada por esta SG/Cade em seus pareceres no Ato de Concentração nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.; Medgrupo Participações S.A.; e Hospital Santa Lúcia S.A.) e no Ato de Concentração nº 08700.003978/2012-90 (Requerentes: Unimed Franca – Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares S.A. e Hospital Regional de Franca). [34] Na elaboração do Quadro 4, esta SG/Cade listou hospitais-gerais que prestam atendimentos a pacientes não-SUS nos municípios de Jaboatão dos Guararapes/PE, Olinda/PE e Recife/PE, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (“Cnes”), disponível em: <http://cnes2.datasus.gov.br/Index.asp?home=1>.

Dos hospitais do Quadro 4, o Hospital Santa Teresinha não consta como hospital-geral no Cnes. Entretanto, a partir da resposta ao Ofício 300/2016/Cade (fl. 1213 dos autos públicos nº 08700.000266/2016-42) e do número de especialidades ofertadas pelo referido nosocômio, conclui-se que o Hospital Santa Terezinha é, na verdade, um hospital-geral. A mesma interpretação foi estendida aos hospitais Ilha do Leite e do Capibaribe (Grupo Hapvida). [35] Os valores de distância e tempo de deslocamento entre o Hospital Memorial São José e os hospitais listados no Quadro 4 foram calculados com base nos dados fornecidos pelo Google Maps, disponível em: < https://www.google.com.br/maps/>. [36] (acesso restrito às Requerentes) [37] (acesso restrito ao Cade) [38] Fl. 1248 dos autos públicos nº 08700.000266/2016-42. [39] Importante ressaltar que, apesar do nome, o Hospital Memorial Guararapes não possui qualquer relação com o Hospital Memorial São José e, tampouco, com o Grupo Fernandes Vieira. [40] Atos de Concentração nos: 08012.013191/2010-22, 08012.008447/2011-61 e 08012.008448/2011-61 (Requerentes: Delta FMB – Fundo de Investimentos e Participações; Diagnolabor Exames Clínicos S.A.; Laboratórios Cardiolab Exames Complementares S.A.; e Fleury S.A.). [41] Voto Relator do Conselheiro Márcio de Oliveira Júnior nos Atos de Concentração nos: 08012.013191/2010-22, 08012.008447/2011-61 e 08012.008448/2011-61 (Requerentes: Delta FMB – Fundo de Investimentos e Participações;

Diagnolabor Exames Clínicos S.A.; Laboratórios Cardiolab Exames Complementares S.A.; e Fleury S.A.), p. 50. [42] BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia para Transportes de Sangue e Componentes, 2013, p. 9. Disponível em: < http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/a0fdf90041fdd217b1d6b96d490f120b/Guia+para+Transporte+de+Sangue+e+Componentes.pdf?MOD=AJPERES>. [43] BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia para Transportes de Sangue e Componentes, 2013, p. 9. Disponível em: < http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/a0fdf90041fdd217b1d6b96d490f120b/Guia+para+Transporte+de+Sangue+e+Componentes.pdf?MOD=AJPERES>. [44] (acesso restrito às Requerentes) [45] Os Atos de Concentração nos 08012.006525/2011-92 e 08012.009582/2011-23 (Requerente: Rede D’Or São Luiz S.A.) debruçaram-se sobre o mercado de oncologia ambulatorial do Recife/PE. [46] (acesso restrito às Requerentes) [47] A versão do sistema de informática adotado pelo Hospital de Ávila não fornece informações que permitam dividir o faturamento do nosocômio pelos serviços prestados. Dessa forma, o Hospital apresentou apenas seus faturamentos totais entre os anos de 2011 e 2015, ou seja, os faturamentos que englobam todas as suas áreas de atuação (fl. 919 dos autos públicos nº 08700.000266/2016-42). [48] O Hospital Memorial São José (Empresa-Alvo) não presta serviços de oncologia ambulatorial (fl. 883 dos autos públicos nº 08700.000266/2016-42).

[49] A Federal Trade Commission (Estados Unidos) adotou novos critérios para a utilização do HHI em análise de concentrações. O Guia descreve os mercados da seguinte forma: a) se HHI < 1500: mercados não concentrados/ b) HHI entre 1500 e 2500 pontos: mercados moderadamente concentrados; c) HHI acima de 2500 pontos: mercados altamente concentrados. Padrões de interpretação: a) ΔHHI < 100 pontos: operações sem efeitos anticompetitivos, não requerem prosseguimento da análise; b) HHI após a operação < 1500 pontos, a operação não gera efeitos negativos; c) Em mercados moderadamente concentrados, com ΔHHI superior a 100 pontos, a operação tem o potencial de gerar preocupações concorrenciais, demandando análise mais detalhada; d) Em mercados altamente concentrados, se ΔHHI for de 100 a 200 pontos, a operação tem o potencial de ser danosa à concorrência, sendo necessária análise mais detalhada. Em casos que o ΔHHI for superior a 200 pontos, a operação presumivelmente gera aumento de poder de mercado, que deverá ser refutada por argumentos em sentido contrário. Obs.: algumas situações são excluídas dos critérios acima: i) uma concentração que envolva um concorrente potencial que entre no mercado ou um concorrente recente com uma quota de mercado reduzida; ii) uma ou mais das partes na concentração são inovadores importantes e esse fato não está refletido nas quotas de mercado; iii) existência de participações cruzadas significativas entre os participantes no mercado;

iv) uma das empresas na concentração é uma empresa dissidente, existindo grandes possibilidades de perturbar o comportamento do mercado (maverick firm); v) indícios de coordenação passada ou presente ou de práticas que a facilitam; vi) uma das partes na concentração possui uma quota de mercado anterior à concentração igual ou superior a 50% [50] (acesso restrito ao Cade) [51] Citam-se, por exemplo: Ato de Concentração nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.; Medgrupo Participações S.A.; e Hospital Santa Lúcia S.A.) e Ato de Concentração Ato de Concentração nº 08700.003978/2012-90 (Requerentes: Unimed Franca – Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares S.A. e Hospital Regional de Franca). [52] (acesso restrito ao Cade) [53] Voto do Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo no Ato de Concentração nº 08012.005212/2009-01 (Requerentes: Satipel Industrial S.A. e Duratex S.A.). [54] Fl. 32 dos autos públicos nº 08700.000266/2016-42. [55] Fl. 71 dos autos públicos nº 08700.000266/2016-42. [56] “No caso do acompanhamento de pacientes como oncologista clínico nos hospitais da Rede D’Or em Recife/PE, por exemplo, exige-se tão somente a apresentação de documentos que comprovem formação específica na especialidade” (fl. 61 dos autos públicos nº 08700.000266/2016-42). No mesmo sentido, fl. 68 dos autos públicos nº 08700.000266/2016-42