Ato de Concentração Sumário nº 08700.001892/2019-07

SEI/CADE - 0616929 - Parecer PARECER Nº 144/2019/CGAA5/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.001892/2019-07 REQUERENTES: Bristol-Myers Squibb Company e Celgene Corporation Ementa: Ato de Concentração. Lei nº 12.529/2011. Procedimento Sumário. Requerentes: Bristol-Myers Squibb Company e Celgene Corporation. Natureza da operação: aquisição de controle unitário. Mercado afetado: fabricação de medicamentos alopáticos para uso humano. Art. 8º, inciso III, Resolução CADE nº 02/12. Aprovação sem restrições. VERSÃO DE ACESSO PÚBLICO I. REQUERENTES/ PARTES I.1. Bristol-Myers Squibb Company ("BMS") A BMS é uma empresa biofarmacêutica global, com sede em Nova York (EUA) e listada na Bolsa de Valores de Nova York, dedicada ao desenvolvimento e comercialização de medicamentos inovadores para o tratamento de pacientes com doenças graves, com atividades em quatro áreas terapêuticas principais: oncologia; imunociência (doenças autoimunes); doenças cardiovasculares; e doenças fibróticas. I.2. Celgene Corporation ("Celgene") A Celgene é uma empresa biofarmacêutica global integrada, com sede em Nova Jersey (EUA) e listada no The NASDAQ Stock Market, envolvida principalmente no desenvolvimento e comercialização de terapias inovadoras para o tratamento de câncer e doenças inflamatórias. Globalmente, ambas as requerentes atuam no desenvolvimento e comercialização de produtos farmacêuticos, principalmente para o tratamento de doenças oncológicas e autoimunes.

No Brasil, a Celgene oferta apenas três produtos, todos para o tratamento de doenças oncológicas. II. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 - Aspectos formais da operação Ato de Concentração de notificação obrigatória? Sim Taxa processual foi recolhida? Sim, conforme Despacho Ordinatório SECONT (0602552) Data da resposta à emenda 03/05/2018 Data da publicação do edital O Edital nº 146, que deu publicidade à operação em análise, foi publicado no dia 06/05/2018 (0610749) III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A presente notificação trata da proposta de aquisição do controle unitário da Celgene pela BMS (a "Operação"). Após o fechamento da Operação, as requerentes esperam que os atuais acionistas da BMS venham a possuir aproximadamente 69% da empresa adquirente (ou seja, da BMS), com os atuais acionistas da Celgene vindo a deter os aproximadamente 31% remanescentes. Com a Operação, as requerentes esperam criar uma empresa de biofarma focada e especializada, mais bem posicionada para endereçar as necessidades de pacientes com câncer, doenças inflamatórias e imunológicas e doenças cardiovasculares, com melhor capacidade de inovação e pipeline robusto. É esperado também que a empresa resultante da Operação terá maior capacidade de inovação nas áreas de design de pequenas moléculas, biologia e biologia sintética, homeostase de proteínas, engenharia de anticorpos e terapia celular.

Com portfólios e áreas de foco altamente complementares, as requerentes esperam ainda que a Operação alcance um portfólio equilibrado e robusto, o qual permitiria à empresa resultante competir melhor com rivais que são líderes na área de biofarmacêuticos, beneficiando pacientes, médicos e sistemas nacionais de saúde. É esperado também que a Operação deva permitir maior alcance e escala global à empresa resultante, esperando-se, na expectativa das partes, que gere até aproximadamente R$ 7,31 bilhões[1] em sinergias de custos anualmente. As requerentes informam que a Operação também será notificada às autoridades concorrenciais no [ACESSO RESTRITO], e que envolverá o valor aproximado de US$ 74 bilhões (aproximadamente R$ 270 bilhões, de acordo com a taxa de câmbio média para 2018, segundo a qual USD 1 = BRL 3,655172 - fonte: BACEN). Segue abaixo a estrutura societária simplificada da Celgene antes e após a Operação: Figura 1 - Estrutura societária da Celgene antes e após a Operação Fonte: requerentes. IV. ENQUADRAMENTO LEGAL (ART. 8º, RES. CADE Nº 2/2012) III – Baixa participação de mercado com sobreposição horizontal. V. PRINCIPAIS INFORMAÇÕES SOBRE A OPERAÇÃO Quadro 2 - Efeitos da operação Sobreposição horizontal Sim Integração vertical Não Setor em que há sobreposição horizontal ou integração vertical Sobreposição horizontal: mercados de tratamento de doenças oncológicas e de doenças autoimunes Participações de mercado Reduzidas VI. Considerações sobre a Operação VI.I.

Considerações iniciais Inicialmente, como aludem as partes, cabe esclarecer que o CADE vem utilizando a metodologia Anatomical Therapeutic Chemical ("ATC")[2] (a qual proporciona acesso a dados de mercado com base no banco de dados IMS - Intercontinental Medical Statistics, atualmente referido como IQVIA[3]), preferencialmente com base nos códigos ATC4, assim como outras variáveis (em particular, a indicação terapêutica[4]), com a finalidade de identificar sobreposições horizontais no mercado de medicamentos. Em geral, a dimensão geográfica do mercado relevante de produtos farmacêuticos comercializados é estipulado como nacional[5]. Como visto na Seção I, ambas as requerentes atuam no desenvolvimento e comercialização de produtos farmacêuticos, principalmente para o tratamento de doenças oncológicas (ou seja, aquelas relativas ao câncer, o qual compreende um conjunto de enfermidades que envolvem, de modo geral, a divisão celular anormal[6]) e o tratamento de doenças autoimunes (as quais resultam de uma disfunção de células do sistema imunológico, levando-as a atacar e danificar tecidos, órgãos e células saudáveis do corpo[7]).

Estes produtos farmacêuticos se referem à quimioterapia (medicamentos citotóxicos, ou seja, tóxicos para as células vivas, que atacam células que se multiplicam rapidamente), a terapias alvo moleculares (produtos que têm como "alvo" certos elementos moleculares, matando ou interrompendo a proliferação de células cancerosas) e à imunoterapia (produtos que ajudam o sistema imunológico do corpo a combater o câncer) como parte de suas soluções de tratamento oncológico no Brasil. Em relação aos medicamentos para o tratamento de doenças oncológicas, mais especificamente, apontam as partes que o CADE já considerou, no ato de concentração que tratou da aquisição pela Novartis do negócio relacionado a um determinado portfólio de produtos oncológicos da GlaxoSmithKline, (i) linhas de tratamento e (ii) que medicamentos para quimioterapia, terapias alvo moleculares e imunoterapias não são substitutos[8]. No tocante aos tipos de tratamentos de doenças oncológicas, quanto ao método de (i) quimioterapia, as partes identificaram sobreposição entre os medicamentos Taxol, da BMS, e Abraxane, da Celgene. Quanto ao de (ii) terapia alvo molecular, as partes não identificaram sobreposições. Por fim, quanto ao de (iii) imunoterapia, as requerentes identificaram sobreposição entre, pelo lado da BMS, o produto comercializado Opdivo e o produto pipeline Fase III Opdivo + Yervoy, com o produto pipeline Fase III BGB-A317, da Celgene[9].

Quanto ao tratamento de doenças autoimunes, as partes informaram não haver sobreposições entre produtos por elas comercializados. Indicaram, contudo, uma hipotética sobreposição entre os produtos pipeline Inibidor de TYK2, da BMS (Fase II), e Ozanimod, da Celgene (Fase III), medicamentos estes voltados para potencial tratamento futuro de colite ulcerativa ("CU") e doença de Crohn ("DC"). Segundo precedentes da Comissão Europeia (CE)[10], processos de pipeline para produtos farmacêuticos (ou seja, produtos ainda em desenvolvimento) podem segmentar-se em três fases: (i) Fase 1 - início dos testes clínicos em humanos; (ii) Fase 2 - busca pela dose correta para os pacientes e a definição das áreas de aplicação; e (iii) Fase 3 - etapa avançada de testes clínicos. Apontam as partes que o CADE reconheceu nos casos Takeda/Shire e Servier/Shire que somente os produtos pipeline que estão na Fase III são capazes de exercer alguma pressão concorrencial[11]. As requerentes resumiram as sobreposições ocasionadas pela Operação nas seguintes tabelas: Tabela 1 - Sobreposições horizontais no tratamento de doenças oncológicas por tipo de tratamento Fonte: requerentes. Tabela 2 - Sobreposições horizontais no tratamento de doenças autoimunes Fonte: requerentes.

Percebe-se, assim, que a Operação gera apenas uma sobreposição entre produtos comercializados, qual seja, a relativa aos medicamentos quimioterápicos Taxol, da BMS, e Abraxane, da Celgene, ambos classificados sob o códigoc ATC4 LO1C2 (Antienoplásticos Taxanos). As demais se referem ou a produtos comercializados-pipeline, ou a produtos pipeline-pipeline, além de haver uma complementariedade entre os produtos ofertados por ambas as empresas. VI.II. Sobreposição entre o Taxol (BMS) e o Abraxane (Celgene) As partes apresentaram a estrutura de oferta dos Antineoplásticos Taxanos (ATC4 LO1C2), no Brasil, em 2018, abaixo transposta: Tabela 3 - Market share ATC4 LO1C2 (Antienoplásticos Taxanos) - Brasil - 2018 Fonte: IQVIA - Canais retail e non-retail. Constata-se, diante dos dados de mercado da IQVIA, que a participação conjunta das requerentes situa-se abaixo de 10% ([ACESSO RESTRITO] em termos de volume, e [ACESSO RESTRITO] em termos de valor), havendo pelo menos três produtos com participações bem superiores (Docetaxel, Dosataxel e Jevtana). Neste cenário, a concentração resultante da operação não seria preocupante, em termos concorrenciais. Além de o Taxol e o Abraxane se sobreporem em relação ao código ATC4, as requerentes informaram que também se sobrepõem em relação ao princípio ativo, o paclitaxel.

No entanto, em relação ao princípio ativo, afirmam que o paclitaxel do Abraxane é diferente do paclitaxel do Taxol e de outras formas gerais do paclitaxel disponíveis no mercado, uma vez que o paclitaxel do Abraxane é ligado à albumina, o que faz com que seja inadequado para indicações terapêuticas que requerem paclitaxel em geral, incluindo o paclitaxel do Taxol. Assim, argumentam que o paclitaxel do Abraxane e do Taxol não são substitutos. O princípio ativo do Abraxane, aclaram as partes, é, na realidade, referido como "Paclitaxel (ligado à albumina)" ao invés de simplesmente "Paclitaxel" (como mencionado na bula do Taxol). Afirmam que a ausência de substitutibilidade entre esses princípios ativos é confirmada pelo risco de administração do paclitaxel do Abraxane no lugar de outras formas gerais de paclitaxel (incluindo o Taxol), como indicado em uma carta de advertência aos profissionais de saúde disponível no sítio eletrônico da ANVISA. Assim, concluem que esses medicamentos têm diferentes usos terapêuticos no Brasil. Afirmam ainda (i) que o Taxol é o medicamento de referência para vários medicamentos genéricos (como os comercializados pela Eurofarma, BIau, Accord, Glenmark, Fresenius e Sandoz) e medicamentos similares (como Taxilano de Bergamo, Ontax da Libbs, Evotaxel da Farmarin, Paclimeiz da Gador, Parexel da Zodiac, Tarvexol da Sandoz, o Pantium da Accord e Paclitax da Eurofarma[13]);

que, como dito acima, (ii) embora o Taxol da BMS e o Abraxane da Celgene sejam baseados na molécula de paclitaxel, eles são formulados de forma diferente e têm efeitos colaterais diferentes[14] e (iii) que o Taxol da BMS e o Abraxane da Celgene têm diferentes indicações terapêuticas: enquanto o Taxol da BMS é indicado no Brasil para o tratamento de carcinoma de ovário, câncer de mama, câncer de células pulmonares não pequenas e sarcoma de Kaposi, o Abraxane da Celgene é indicado no Brasil para o tratamento de adenocarcinoma do pâncreas. VI.III. Sobreposição entre o Opdivo (BMS), o Opdivo + Yervoy (BMS) e o BGB-A317 (Celgene) Com relação à sobreposição entre o Opdivo e o BGB-A317 (tislelizumab) (inibidores de checkpoint de PD-1, ou seja, medicamentos que procuram prevenir a inibição do sistema imunológico de um paciente no tratamento de certos tipos de tumores sólidos), as partes informam que o o BGB-A317 está sendo desenvolvido em colaboração com a empresa chinesa BeiGene. O Yervoy, por sua vez, é um inibidor da proteína CTLA-4[15], aprovado para tratamento de melanoma maligno da pele e neoplasia maligna do rim, exceto pelve renal (carcinoma de células renais). Segundo as partes, existem apenas duas indicações nas quais o Opdivo e o BGB-A317 sobrepõem-se: o câncer pulmonar de células não-pequenas ("CPCNP") e o hepatocarcinoma ("CHC"), câncer primário do fígado.

Quanto aos possíveis impactos concorrenciais derivados desta sobreposição, as requerentes afirmam (i) que o panorama geral dos inibidores de PD-1/PD-L1 é muito competitivo e há vários outros inibidores de PD-1/PD-L1 já comercializados no Brasil (como o Bavencio, o Imfinzi, o Keytruda e o Tecentriq); (ii) que há diversos pipelines de inibidores de PD-1/PD-L1 em testes que devem receber aprovação e entrar no mercado (como o spartalizumab da Novartis, o dostarlimab da Tesaro/GSK e o Agen-2034 da Agenus), no que estimam existirem pelo menos 16 ativos PD-L1 adicionais em testes clínicos no mundo, e mais 18 em desenvolvimento doméstico na China e Rússia (dos quais dois foram lançados na China); (iii) que a Celgene não espera que o BGB-A317 seja aprovado no Brasil no futuro próximo, ao passo que, na Europa, onde a Celgene espera que o BGB-A317 seja aprovado para uso em [ACESSO RESTRITO], preveem que ele deverá ser [ACESSO RESTRITO] inibidor de PD-1 /PD-L1 aprovado. As requerentes também informam que [ACESSO RESTRITO]. As requerentes informam que a BMS também está conduzindo um teste de combinação de Opdivo + Yervoy e um teste em monoterapia de Opdivo para CPCNP, testes estes que estão atualmente na Fase III, ocorrendo potencial sobreposição horizontal pipeline-pipeline, portanto, em relação aos testes para CPCNP do BGB-A317 (BGB-A317-303 realizados pela BeiGene e BGB-A317-CPCNP-001 realizados pela Celgene) também atualmente na Fase III.

Para além da informação de que o pipeline BGB-A317 [ACESSO RESTRITO], as partes ressaltam, como visto acima, que os seguintes inibidores de checkpoint PD-1 já comercializados no Brasil são aprovados para o tratamento de CPCNP: (i) Keytruda (pembrolizumabe), da Merck; (ii) Tecentriq (atezolizumabe), da Roche; (iii) Imfinzi (durvalumabe), da AstraZeneca. Esperam ainda, com base em suas estimativas, que os seguintes pipelines de inibidores de checkpoint PD-L1 e PD-1, respectivamente, venham a ser aprovados no futuro para o tratamento específico de CPCNP: (i) Bavencio (avelumabe) da Merck KGaA- Teste em Fase III em indivíduos com CPCNP que progrediu após um dupleto contendo platina e (ii) SAR439684 (cemiplimabe) da Regeneron - Teste em Fase III para o tratamento de primeira linha de pacientes com CPCNP avançado ou metastático com tumores que expressam PD-L1 <50%. Em suma, as informações acima permitem concluir que a potencial relação de sobreposição horizontal derivada das indicações para o CPCNP e o CHC do Opdivo e do BGB-A317 [ACESSO RESTRITO]; e, [ACESSO RESTRITO], há outros medicamentos no mercado voltados para o tratamento dessas doenças e outros com previsão de aprovação.

Dadas as informações presentes nos autos, percebe-se que há um movimento por parte de grandes grupos farmacêuticos em direção ao combate do CPCNP e do CHC, com muitos pipelines em fase de testes ainda, o que leva à inferência possível de que se trata de um mercado com um forte componente de inovação voltado ao tratamento desses tipos específicos de câncer, sendo a pesquisa do Opdivo apenas mais uma dentre várias outras em desenvolvimento por terceiros (sobretudo, para a finalidade de tratar as mencionadas doenças oncológicas). VI.IV. Sobreposição entre o Inibidor de TYK2 (BMS) e o Ozanimod (Celgene) Com relação à sobreposição potencial entre os pipelines Inibidor de TYK2, da BMS, e Ozanimod, da Celgene, ambos voltados para o tratamento das doenças autoimunues colite ulcerativa ("CU") e doença de Crohn ("DC"), as requerentes esclarecem que os testes clínicos estão em fases diferentes, uma vez que o Ozanimod está em testes na Fase III e o Inibidor de TYK2 da BMS está ou dará início a testes de Fase II. As partes esperam que o Ozanimod venha a ser lançado no EEE (Espaço Econômico Europeu) em [ACESSO RESTRITO] para CU e [ACESSO RESTRITO] para CD, enquanto o Inibidor de BMS TYK2 não será lançado no EEE antes de [ACESSO RESTRITO] para CU e DC. No momento, não há quaisquer planos específicos quanto ao lançamento de tais produtos pipeline para tais indicações no Brasil.

Além disso, explicam que os produtos possuem MOAs (do inglês "mechanism of action", mecanismos de ação) muito diferentes. Informam (i) que o Inibidor de TYK2 da BMS é um inibidor seletivo da tirosina quinase 2, enquanto o Ozanimod é um agonista dos receptores S1P1 e S1P5; (ii) que o Inibidor de TYK2 da BMS atua na célula por ligação à enzima TYK2, impedindo sua ativação e bloqueando a via JAK-STAT[16], o que contribui para o processo pró-inflamatório; e (iii) que o Ozanimod funciona impedindo que os linfócitos (incluindo as células T e B) migrem dos tecidos linfóides para os locais de inflamação. Diante dos diferentes MOAs, as partes esperam ainda que esses dois medicamentos tenham diferentes perfis de eficácia e segurança e sirvam a diferentes grupos de pacientes, de forma que acreditam que o Ozanimod e o Inibidor de BMS TYK2 não virão a se tornar concorrentes próximos quando aptos à comercialização. Por fim, expõem que há um grande número de tratamentos orais de pequenas moléculas que devem entrar no mercado de CU e DC no curto prazo, incluindo vários outros inibidores de JAK, como o Upadacitinib da Abbvie e o Filgotinib da Gilead.

Vale ressaltar que, em recente precedente[17], esta Superintendência-Geral concluiu que não haveria o que se falar em concorrência (nem mesmo potencial) quando abrangesse pipeline em estágio de pesquisa muito antecedente à efetiva destinação de tratamento ou sua comercialização, em especial quando presentes diferenças no modo de ação dos medicamentos. Assim, uma relação horizontal entre os pipelines das partes, referentes às doenças CU e DC, pode ser configurada como um cenário de análise extremamente conservador, pelas razões acima retratadas, representando uma hipótese que não importa em potencialidade lesiva ao ambiente concorrencial, com base na perspectiva de mercado atual. VI.V. Complementaridade entre o Empliciti (BSM) e o Revlimid (Celgene) e possibilidade de exercício de poder de portfólio Além das relações de sobreposição vistas até aqui, as partes informaram possuírem medicamentos que, embora não substitutos, podem ser utilizados em conjunto, quais sejam, o Empliciti, da BMS, e o Revlimid, da Celgene. De acordo com as partes, o Empliciti é uma terapia alvo molecular para o tratamento do mieloma múltiplo e seu uso não é aprovado no Brasil ou em qualquer outro lugar no mundo como monoterapia. Ademais, no Brasil, tem autorização de comercialização apenas como terapia combinada com lenalidomida (o princípio ativo do Revlimid) e dexametasona para o tratamento de pacientes adultos que receberam de uma a três terapias prévias.

O Revlimid, por seu turno, é um produto de imunoterapia também para o mieloma múltiplo. As requerentes explicam que o Revlimid é, mais especificamente, um imunomodulador indicado (i) em utilização isolada para o tratamento de manutenção de pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado que foram submetidos a transplante de medula óssea; (ii) em combinação com outros medicamentos (dexametasona ou melfalana e prednisona) para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado que não podem ser tratados com um transplante da medula óssea; (iii) em combinação com bortezomibe e dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que não receberam tratamento prévio; e (iv) como terapia de combinação com dexametasona para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo refratário/ recidivado que receberam pelo menos um esquema prévio de tratamento. Esclarecem também que o Empliciti e o Revlimid se enquadram em diferentes códigos ATC4 (Empliciti: LO1G9, antineoplásticos ACM OUT; e Revlimid: LO1X2, antineoplásicos de lidomina) e possuem MOAs muito diferentes, sendo o Empliciti uma terapia alvo molecular que visa especificamente à proteína SLAMF7 para causar a morte de células cancerosas, enquanto que o Revlimid é um imunomodulador que modula (ou fortalece) a atividade do sistema imunológico do corpo para permitir que ele ataque células cancerosas, em vez de tentar matar as próprias células cancerosas.

Deste modo, afirmam que o Revlimid e o Empliciti não são tratamentos substitutos e, por conseguinte, não concorrem, configurando-se como medicamentos complementares no combate ao mieloma múltiplo. As combinações atualmente possíveis, informadas pelas partes, com os dois produtos são: (i) Empliciti + Revlimid + dexametasona[18]; (ii) Revlimid + dexametasona; (iii) Revlimid + carfilzomib; (iv) Revlimid + melfalana + prednisona; (v) Revlimid + Velcade + dexametasona; (vi) Daratumumab + Revlimid + dexametasona; (vii) Ixazomibe + Revlimid + dexametasona; e (viii) Carfilzomib + Revlimid + dexametasona. Constata-se, portanto, que existe apenas uma combinação aprovada no Brasil que compreende produtos comercializados por ambas as partes: Empliciti + Revlimid + dexametasona. Em que pese não haver, diante das informações prestadas, relação de sobreposição horizontal entre o Emplicit e o Revlimid, mediante o fato de que ambos os medicamentos são exclusivos das partes e são utilizados em conjunto (ou seja, a BMS e a Celgene são as únicas a possuírem as patentes para a comercialização destes produtos no Brasil), despertou a atenção desta SG a possibilidade de exercício de poder de portfólio por parte das requerentes.

Como as informações originalmente constantes dos autos não foram consideradas suficientes para a elucidação dessa possibilidade de efeito deletério ao ambiente concorrencial, foi solicitada a prestação de esclarecimentos adicionais com o objetivo de se clarificar essa questão. Assim, as partes apresentaram informações que permitiram se chegar à conclusão de que não seria racional tampouco provável que a BMS viesse a adotar práticas restritivas à concorrência derivadas de um eventual exercício de poder de portfólio, informações estas que serão doravante apresentadas. Primeiramente, as partes informaram que há diversas monoterapias e/ou combinações disponíveis no Brasil para o tratamento do mieloma múltiplo que não exigem o uso do Empliciti da BMS ou o uso do Revlimid da Celgene. Deste modo, argumentam que os medicamentos sob patente carfilzomibe, ixazomibe, daratumumabe e melfalana, bem como os medicamentos sem patente bortezomibe (medicamento genérico ou comercializado como Velcade pela Janssen), dexametasona e prednisona podem ser considerados substitutos do Empliciti no sentido de que também podem ser prescritos pelos médicos em combinação com o Revlimid para o tratamento de pacientes que estão em estágios semelhantes do mieloma múltiplo. Na medida em que as terapias alvo moleculares listadas abaixo sejam utilizadas como monoterapias, o Empliciti não seria substituível, pois não é efetivo como monoterapia.

Afirmam que há diversas possibilidades de tratamento do mieloma múltiplo que não exigem a presença do Revlimid, seja por meio de medicamentos que podem ser utilizados como monoterapia, seja por meio de combinações com outros medicamentos. O tratamento e os medicamentos nele envolvidos (seja como monoterapia ou em combinação com outros) são prescritos pelo médico do paciente com base em fatores como: (i) elegibilidade a transplante de medula óssea, (ii) momento anterior ou posterior a transplante de medula óssea, (iii) número de tratamentos prévios, (iv) o estágio e evolução da doença, (v) idade do paciente, (vi) condições gerais de saúde do paciente, e (vii) efeitos colaterais, entre outros. Além disso, defenderam que a BMS não teria capacidade e nem incentivos econômicos para limitar ou restringir o uso ou a performance de qualquer medicamento que possa ser combinado com o Revlimid (daratumumabe, ixazomibe, carfilzomibe e melfalana, como também medicamentos genéricos, quais sejam bortezomibe, dexametasona e prednisona), para favorecer ou ampliar o uso do Empliciti. Reiteram que o Empliciti, da BMS, e o Revlimid, da Celgene, são formas de tratamento muito diferentes - e bastante complementares - para o mieloma múltiplo.

Enquanto que o Revlimid pode ser usado como monoterapia ou em combinação com outros medicamentos, reforçam que o Empliciti é uma terapia-alvo molecular para o tratamento do mieloma múltiplo que possui autorização de comercialização apenas como terapia combinada com Revlimid e dexametasona, para o tratamento de pacientes adultos que receberam de um a três tratamentos prévios. Ou seja, assumem que o Empliciti exige o uso combinado do Revlimid para ser efetivo, ao passo que algumas das outras terapias-alvo moleculares para o tratamento do mieloma múltiplo são efetivas como monoterapias ou em cominação com outros medicamentos (por exemplo, o bortezomibe pode ser empregado como monoterapia ou em combinações que não envolvam o Revlimid; o carfilzomibe pode ser usado como monoterapia ou em combinação apenas com dexametasona; e o daratumumabe pode ser utilizado como monoterapia ou em combinação com bortezomibe e dexametasona, ou com bortezomibe, melfalana e prednisona). Assim, concluem que restringir o uso do Revlimid não teria impacto no uso de outros medicamentos em tratamentos com terapias-alvo. Restringir o uso do Revlimid apenas para a combinação "Revlimid + Empliciti" causaria, na prática, uma limitação do uso (e, portanto, das vendas) do Revlimid por apenas uma pequena parcela de pacientes, quais sejam, adultos que receberam de um a três tratamentos prévios. Por conseguinte, não haveria racionalidade econômica para a BMS limitar as vendas do Revlimid dessa forma.

Adicionalmente, as partes afirmam ainda que, além da falta de racionalidade econômica na restrição das vendas do Revlimid em favorecimento do Empliciti, em um cenário posterior à Operação, a BMS não seria capaz de limitar o uso do Revlimid em combinação com outros medicamentos, pois os hospitais e os médicos decidem qual linha de tratamento indicar e podem adquirir o Revlimid junto à BMS (a qual não saberia se o produto estaria sendo adquirido para monoterapia, em combinação com Empliciti ou com outros medicamentos) ou adquirir o Revlimid junto a distribuidores. Em outros termos, nesse cenário hipotético, a BMS não seria capaz de impedir que médicos ou pacientes tivessem acesso ao Revlimid, mesmo que assim desejasse. Nesse contexto, as partes destacam que [ACESSO RESTRITO]. As requerentes apresentaram extensa tabela demonstrando haver diversos tratamentos para o mieloma múltiplo no Brasil com e sem o uso do Revlimid[19], os quais diferem entre si de acordo com o objetivo específico pretendido, com a fase do tratamento, com a quantidade de tratamentos prévios, com a fase do diagnóstico e com a linha de tratamento, de modo que as diferentes combinações possíveis são utilizadas a depender de diversas variáveis, evidenciando que a combinação das partes não se aplica a todos os objetivos e fases do combate à doença. Segue abaixo a tabela:

Tabela 4 - Tratamentos aprovados para Mieloma Múltiplo no Brasil - Monoterapias e Tratamentos Combinados com Revlimid Tabela 5 - Tratamentos aprovados para Mieloma Múltiplo no Brasil - Monoterapias e Tratamentos Combinados sem Revlimid Essa destinação diferente dos medicamento é reforçada, ainda que não de forma peremptória, quando se coteja o faturamento do Emplicit,i em 2018, que foi de [ACESSO RESTRITO], e o do Revlimid, que correspondeu a [ACESSO RESTRITO], o que contribuiria para expor um descolamento nas vendas dos dois produtos. Diante das informações apresentadas, chega-se à conclusão de que o uso conjunto do Empliciti e do Revlimid não possui o condão de ensejar à BMS, no cenário após a Operação, incentivos e possibilidade de exercício de poder de portfólio, uma vez que o Empliciti e o Revlimid são opções complementares para o mieloma múltiplo e representam apenas uma das combinações possíveis para um mesmo tipo e estágio de tratamento desse câncer. A respeito de uma potencial relação entre o pipeline bb2121 (CAR-T) da Celgene e os medicamentos acima mencionados, as partes registraram que, de acordo com o website clinicaltrials.gov, atualmente há 2.480 estudos para o tratamento do mieloma múltiplo registrados ao redor do mundo, incluindo estudos em curso ou concluídos. Desses, 29 são realizados no Brasil.

No contexto desses estudos, verificaram a tendência de se utilizar combinações de medicamentos, em vez de medicamentos individuais, com vistas a tentar otimizar as terapias e alcançar melhores resultados. Realçaram também que o pipeline da Celgene não concorreria com o Empliciti da BMS, pois tais produtos teriam MOA completamente diferente e atendem distintas etapas de tratamentos[20], o que afastaria a hipótese de envolver potenciais concorrentes próximos, denotando, mais uma vez, um caráter complementar entre seus produtos. VI.VI. Considerações finais A primeira constatação referente aos efeitos concorrenciais da Operação é a de que a única sobreposição efetiva ocorre em relação ao Taxol e ao Abraxane. Esta sobreposição, para além dos outros argumentos trazidos pelas partes, não acarreta concentração de mercado acima de 20%, situando-se abaixo de 10%, como visto acima. As demais sobreposições envolvem produtos pipeline em fase de testes, cujas informações disponibilizadas pelas requerentes permitem concluir que, a priori, não possuem o condão de afetar negativamente o ambiente concorrencial. Isso porque são medicamentos inovadores que ainda não foram efetivamente colocados no mercado, e cuja eficácia ainda carece de comprovação. Ademais, as partes informam que há diversos concorrentes atuando em busca de medicamentos com objetivos similares.

Quanto à complementaridade entre o uso combinado do Emplicit e do Revlimid para o combate ao mieloma múltiplo, destaca-se o fato de haver diversas alternativas de medicamentos e combinações para o tratamento do mieloma múltiplo que não exigem o uso do Empliciti da BMS ou do Revlimid da Celgene, além de que, a depender de diversos fatores relativos à doença, o uso de outros medicamentos (e não do Emplicit) em conjunto com o Revlimid se faz indicado, fatos estes que não gerariam incentivos para a BMS adotar quaisquer práticas anticompetitivas derivadas de abuso de poder de portfólio, ainda que fosse possível. As partes reforçam, por fim, que a BMS foca preponderantemente o desenvolvimento de produtos para o tratamento de tumores sólidos, enquanto que a Celgene mira com mais preponderância o tratamento de cânceres de células sanguíneas. Como resultado, o portfólio de produtos comercializados e pipeline das partes na área oncológica seria altamente complementar, fato este que se insere no racional econômico da Operação. Por todo o exposto, diante do extenso arcabouço informacional apresentado pelas requerentes, aqui resumido, conclui-se que a Operação não possui o condão de trazer prejuízos ao ambiente concorrencial, podendo ser aprovada sob rito sumário. VII. Cláusula de Não-Concorrência Não há. VIIi. CONCLUSÃO Aprovação sem restrições. ____________________________________ [1] - Valor convertido de acordo com a taxa de câmbio média para 2018, segundo a qual USD 1 = BRL 3,655172.

Fonte: BACEN. [2] - De acordo com precedentes do CADE, a classificação é elaborada pela European Pharmaceutical Marketing Research Association ("EphMRA"), que segmenta os medicamentos para a saúde humana, sendo o ATC uma forma de classificar os medicamentos em classes e subclasses anatômicas, sendo assim, o sistema ATC apresenta cinco níveis distintos, sendo que, quanto maior o nível, mais específicas são as características atribuídas ao medicamento classificado: (i) ATC1 – Grupo anatômico; (ii) ATC2 – Grupo terapêutico; (iii) ATC3 – Grupo farmacológico; (iv) ATC4 – Grupo químico; e (v) ATC5 – Princípio ativo [3] - Ato de Concentração n° 08700.004607/2018-11 (Takeda Pharmaceutical Company Limited e Shire plc), aprovado sem restrições pelo CADE em 10 de agosto de 2018; 08700.000706/2018-23 (Laboratoire HRA Pharma SAS e Bristol-Myers Squibb Company), aprovado sem restrições pelo CADE em 19 de fevereiro de 2018; 08700.006640/2017-02 (AstraZeneca UK Limited e MSD Oncology GMBH), aprovado sem restrições pelo CADE em 03 de novembro de 2017; 08700.006159/2016-28 (Pfizer Inc., Pfizer Ireland Pharmacauticals, Astrazeneca PLC, Astrazeneca AB (PUBL), Astrazeneca UK Limited e Astrazeneca Holdings France SAS), aprovado sem restrições pelo CADE em 06 de dezembro de 2016; 08700.000668/2016-47 (Astrazeneca AB e Takeda GmbH), aprovado sem restrições pelo CADE em 22 de março de 2016;

08700.008687/2014-50 (Novartis AG e Glaxosmithkline PLC), aprovado sem restrições pelo CADE em 16 de janeiro de 2015. [4] - Vide, por exemplo, Ato de Concentração n° 08700.003717/2015-12 (Pfizer Inc, Perkins Holding Company e Hospira Inc.) parágrafos 44 a 48 do Parecer da SG n° 25/2015; e Ato de Concentração n° 08700.008687/2014-50 (Novartis AG e Glaxosmithkline PLC), parágrafos 49 a 59 do Parecer da SG n° 10/2015. [5] - Ato de Concentração n° 08700.000706/2018-23 (Laboratoire HRA Pharma SAS e Bristol-Myers Squibb Company), aprovado pelo CADE em 19 de fevereiro de 2018; 08700.006640/2017- 02 (AstraZeneca UK Limited e MSD Oncology GMBH), aprovado sem restrições pelo CADE em 03 de novembro de 2017; 08700.008687/2014-50 (Novartis AG e Glaxosmithkline PLC), aprovado sem restrições pelo CADE em 16 de janeiro de 2015. [6] - No Ato de Concentração n° 08700.008687/2014-50 (Novartis AG e Glaxosmithkline PLC), parágrafo 12 do Parecer da SG n° 10/2015, como ressaltam as partes, CADE descreveu o câncer como "uma variedade de doenças em que células 'malignas' sofrem mutação e se proliferam, fazendo com que o indivíduo perca a sensibilidade celular a fatores de controle de normalidade", esclarecendo que "o termo câncer é utilizado para fazer menção a várias doenças diferentes que podem estar localizadas em diferentes partes do corpo".

[7] - Segundo explicações constantes dos autos, doenças autoimunes podem atingir quase qualquer parte do corpo, variando de acordo com a parte do corpo que é alvo do sistema imunológico, e incluem diabetes Tipo 1, artrite reumatóide, esclerose múltipla, psoríase (11P5011), artrite psoriásica ("AP"), doenças inflamatórias intestinais ("DII") - incluindo colite ulcerativa ("CU") e doença de Crohn ("DC") - síndrome de Sjbgren, doença de Addison e lúpus eritematoso sistêmico ("Lúpus"). [8] -Ato de Concentração n° 08700.008687/2014-50 (Novartis AG e Glaxosmithkline PLC), parágrafo 12 do Parecer da SG n° 1012015. [9] - Entre produtos comercializados e pipeline, consideraram as partes sobreposições quando uma parte tem um pipeline em Fase III em andamento e a outra tem um produto comercializado em que ambos os produtos têm o mesmo MOA e indicação. Entre produtos pipeline, consideraram as partes sobreposições quando ambas têm produtos com o mesmo MOA, na mesma fase e para a mesma indicação. [10] - Caso COMP/M.1846 - Glaxo Wellcome/Smithkline Beecham, decisão da Comissão em 8 de maio de 2000. Vide também Caso COMP/M.5476 - Pfizer/Wyeth, decisão de 17 de julho de 2009 no parágrafo 91; Caso IV/M.737 – CibaGeigy/Sandoz, decisão da Comissão em 4 de fevereiro de 1998, no parágrafo 42.

[11] - Ato de Concentração n° 08700.004607/2018-11 (Takeda Pharmaceutical Company Limited e Shire plc), aprovado sem restrições pelo CADE em 10 de agosto de 2018 e Ato de Concentração n° 08700.003396/2018-07 (Servier S.A.S. e Shire Pharmaceutical Holdings Ireland Limited), aprovado sem restrições pelo CADE em 11 de junho de 2018. [12] - Tendo em vista os riscos da administração do paclitaxel do Abraxane no lugar de outras formas gerais de paclitaxel (incluindo o Taxol), e, em conformidade com a solicitação da ANVISA, as requerentes informam que em 2017 a Celgene enviou uma carta de advertência aos profissionais de saúde declarando claramente que o paclitaxel do Abraxane - "paclitaxel (ligado à albumina)" - não deve ser utilizado no lugar de outras formas gerais do paclitaxel. A carta está publicamente disponível no sítio eletrônico da ANVISA: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33868/4155666/Abraxane%C2%AE+%5Bpaclitaxel+%28ligado+%C3%AO+albumina%29%5D%E2%80%93+Risco+de+troca+de+paclitaxel+ligado+%C3%A0+albumina+por+ou+outras-I-formula%C3%A7 %C3%B5es+de+paclitaxel.+Celgene%2C+abril%2C+2017/9a0ef5e2-7dc6-46ea-9397-15a708106737?version1.0, segundo reportado pelas requerents. [13] - De acordo com a Resolução RDC 47, publicada em 19 de janeiro de 2010, medicamentos genéricos e similares devem ter a mesma indicação terapêutica autorizada em sua bula que o medicamento de referência.

Isso significa que todos esses medicamentos têm a mesma indicação terapêutica aprovada em bula assim como o Taxol no Brasil. [14] - O Taxol é formulado com um solvente (Cremophor EL - óleo de rícino polioxietilado) e etanol para permitir que os principais químicos entrem na corrente sanguínea. No entanto, a inclusão de um solvente pode tornar difícil para alguns pacientes tolerar o Taxol, o que significa que eles podem precisar tomar outros medicamentos antes de receber o Taxol para lidar com os efeitos colaterais. O Abraxane, por outro lado, é formulado como uma suspensão de nanopartículas de paclitaxel ligadas à albumina (a albumina é a principal proteína no plasma sanguíneo humano). A ligação do paclitaxel à albumina ajuda os produtos químicos a entrarem na corrente sanguínea. A utilização deste método de administração normalmente resulta em menos reações adversas e menor necessidade de administração dos efeitos colaterais. [15] - Segundo a Wikipedia, "CTLA4 or CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4), also known as CD152 (cluster of differentiation 152), is a protein receptor that functions as an immune checkpoint and downregulates immune responses" (https://en.wikipedia.org/wiki/CTLA-4). Tradução via: "CTLA4 ou CTLA-4 (proteína 4 associada a linfócitos T citotóxicos), também conhecido como CD152 (cluster of differentiation 152), é um receptor proteico que funciona como um checkpoint imunológico e regula negativamente as respostas imunes".

[16] - Segundo a Wikipedia, "a via de sinalização JAK-STAT é uma cadeia de interações entre proteínas em uma célula e está envolvida em processos como imunidade, divisão celular, morte celular e formação de tumor" (traduzido do inglês) (https://en.wikipedia.org/wiki/JAK-STAT_signaling_pathway). [17] - Ato de Concentração nº 08700.000831/2019-14 (Requerentes: GlaxoSmithKline PLC. e Ares Trading S.A.Z.). Operação não conhecida em 08/03/19. [18] - [ACESSO RESTRITO]. [19] - Documento SEI nº 0610430, página 3. [20] - Segundo as requerentes, o Empliciti é uma terapia alvo molecular que visa especificamente à proteína SLAMF7, que é muito comum em células cancerosas de mieloma múltiplo, ao passo que a terapia CAR-T exige engenharia genética para programar células T extraídas do organismo antes que tenham como alvo células tumorais. Elas explicam que a terapia CAR-T é específica para cada paciente e que o tratamento é feito removendo as células T do próprio paciente e, em laboratório, modificando geneticamente as células T para que elas incluam o gene do receptor quimérico de antígeno ("CAR"), que é capaz de se ligar a certas proteínas nas células cancerosas do paciente. Essas células CAR-T são então rapidamente reproduzidas e injetadas de volta ao corpo do paciente para atacar o câncer. As partes afirmam ainda que a tecnologia CAR-T é nova e, dado que é altamente individualizada, é muito cara. Assim, esperam que seja usada somente em uma etapa final do tratamento.