Ato de Concentração Ordinário nº 08700.005705/2018-75

SEI/CADE - 0617663 - Voto Ato de Concentração nº 08700.005705/2018-75 Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A., Mediplan Assistencial Ltda; Hospital Samaritano Ltda.; e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda. Advogados: Cristianne Saccab Zarzur, Marcos Pajolla Garrido; Carolina Destailleur G. B. Bueno e Outros. Relatora: Conselheira Polyanna Ferreira Silva Vilanova VOTO VERSÃO DE ACESSO PÚBLICO EMENTA: Ato de Concentração. Procedimento Ordinário. Aquisição e controle. Mercados de planos de saúde e hospitais. Impugnação da SG/Cade. Sobreposições horizontais. Análise de rivalidade no mercado de plano de saúde. Possibilidade e probabilidade de exercício de poder no mercado de planos de saúde. Oferta de novo produto no mercado de planos de saúde médico hospitalar. Remédios comportamentais. Aprovação condicionada a celebração e ao cumprimento de Acordo em Controle de Concentrações (ACC). SUMÁRIO I. RELATÓRIO I.1 DAS REQUERENTES I.1.1 NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. I.1.2 MEDIPLAN ASSISTENCIAL LTDA; HOSPITAL SAMARITANO LTDA. E HOSPITAL E MATERNIDADE SAMARITANO LTDA. I.2 DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO I.3 DO CONHECIMENTO DA OPERAÇÃO, RECOLHIMENTO DA TAXA PROCESSUAL E PRAZO PARA APRECIAÇÃO I.4 DO HISTÓRICO PROCESSUAL I.5 INSTRUÇÃO E PARECER DA SUPERINTENDÊNCIA GERAL DO CADE II. FUNDAMENTAÇÃO II.1. Definição de Mercado Relevante II.1.1. Dimensão Produto II.1.2. Dimensão Geográfica II.2.

SOBREPOSIÇÕES HORIZONTAIS II.2.1 Considerações iniciais II.2.2 Possibilidade de Exercício de Poder de Mercado II.3. Probabilidade de Exercício de Poder de Mercado II.3.1 Entrada II.3.2. Rivalidade II.3.3. Análise dos mercados afetados II.4. Integração Vertical II.4.1 Planos de Saúde da Intermédica e Hospital Samaritano II.5. Análise de Eficiências II.6. Cláusula de não-concorrência II.7. Da Proposta de Acordo em Ato de Concentração II.8. Avaliação das Alternativas Reais de Intervenção III. DISPOSITIVO I RELATÓRIO I.1 DAS REQUERENTES I.1.1 NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A A Notre Dame Intermédica Saúde S.A (“Intermédica”) é uma operadora de planos de assistência privada à saúde, com atuação em âmbito nacional, que oferta planos de saúde médico-hospitalares individuais, familiares e coletivos, com foco em planos cooperativos para pequenos, médios e grandes clientes. É integrante do Grupo Notre Dame Intermédica, (“GNDI”), que possui rede de hospitais e centros clínicos próprios que atendem beneficiários do plano e terceiros. I.1.2 MEDIPLAN ASSISTENCIAL LTDA; HOSPITAL SAMARITANO LTDA. E HOSPITAL E MATERNIDADE SAMARITANO LTDA As Sociedades-Alvos da Operação são (i) Mediplan Assistencial Ltda. (“Mediplan”), operadora de plano de assistência privada à saúde com foco em planos corporativos, como planos de saúde médico hospitalares individuais e coletivos (sobretudo na região de Sorocaba/SP); (ii) Hospital Samaritano Ltda.

e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda, (doravante Hospital Samaritano), os quais prestam serviços médico-hospitalares em Sorocaba/SP, compartilham mesma unidade física, mas possuem CNPJ distintos e são integralmente detidos por uma Pessoa Física. I.2 DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO Trata-se da aquisição, pela Intermédica, de 100% das ações/quotas detidas (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES), nos termos a seguir ilustrados: (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES) Fonte: Requerentes (SEI 0529684) Para justificar a estratégia e corroborar o argumento da complementariedade das Operações envolvendo a Intermédica, o GNDI apresentou o seguinte mapa, em que constam os principais municípios por operadora adquirida: (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES) Ainda sobre o racional apresentado, as Requerentes justificam a operação (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES).[1] Sob a ótica da parte adquirida, esta afirmou que a Operação seria (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES).[2] I.3 DO CONHECIMENTO DA OPERAÇÃO, RECOLHIMENTO DA TAXA PROCESSUAL E PRAZO PARA APRECIAÇÃO A operação deve ser conhecida, uma vez que se enquadra no art. 90, incisos II e III da Lei nº 12.529/2011 e os dois grupos econômicos atendem aos requisitos de faturamentos superiores a R$ 750.000.000,00 (setecentos e cinquenta milhões de reais) e R$ 75.000.000,00 (setenta e cinco milhões de reais), nos termos art. 88, incisos I e II da Lei nº 12.529/2011, c/c art. 1º, incisos I e II da Portaria Interministerial nº 994/2012.

O comprovante de recolhimento da taxa processual[3] prevista no art. 23 da Lei nº 12.529/2011 (conforme redação dada pela Lei nº 13.196/2015) foi juntado aos autos em 25 de setembro de 2018. O prazo para apreciação da presente operação, nos termos do art. 88 da Lei 12.529/11, é de 240 dias. O termo para julgamento deste ato de concentração dar-se-á em 23 de maio de 2019. No momento do julgamento contam-se transcorridos 239 (duzentos e trinta e nove) dias desde o recebimento da notificação [4]. I.4 DO HISTÓRICO PROCESSUAL Em 25/09/2018 o Ato de Concentração foi notificado ao Cade. Em 1/10/2018 a SG oficiou concorrentes, tomadores de serviços e partes que eventualmente poderiam ser afetados pela referida operação (SEI 0530492 e outros). Na mesma data, as Requerentes apresentaram informações sobre as participações de mercado dos concorrentes (SEI 0531780). Entre os dias 08/10/2018 e 21/11/2018 foram apresentadas as respostas dos oficiados (SEI 0534959). Entre os dias 22/11/2018 e 01/03/2019 houve a emissão de ofícios, pela SG, aos concorrentes, tomadores de serviços e partes que eventualmente se relacionam com as Requerentes (SEI 0553046, 0570691, 0570820, 0575708, 0583308, 0585476 e seguintes). Respostas apresentadas ( SEI 0553383 e seguintes). Em 26/03/2019, a Superintendência-Geral do Cade exarou Parecer nº 06/2019/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0596126) pela impugnação da Operação e em 28/03/2019 o processo foi distribuído à minha relatoria com exatos 184 dias de análise.

I.5 INSTRUÇÃO E PARECER DA SUPERINTENDÊNCIA GERAL DO CADE Notificada do ato de concentração, a Superintendência-Geral do CADE deu publicidade por meio do Edital nº 340/2018[5]. Após a ciência pelos concorrentes do presente procedimento, não houve habilitação para impugnação do caso por terceiros. Para melhor compreensão da dinâmica de consolidação do mercado de planos de saúde e hospitais, as Requerentes juntaram estudo sobre planos de saúde[6], parecer da ANS[7] e informações adicionais[8]. Em sua Nota Técnica Final, a SG apresentou detalhada descrição sobre a jurisprudência nos mercados de prestação de planos de assistência à saúde e mercado de prestação de serviços de cuidado com a saúde. Para o presente caso, entendeu que na dimensão produto seriam considerados os seguintes mercados: a) Mercado de plano médico individual/familiar; b) Mercado de plano médico coletivo, sem segmentações adicionais; c) Mercado de plano médico coletivo empresarial; d) Mercado de plano médico coletivo por adesão; e e) Mercado de hospitais-gerais. Sob a dimensão geográfica, a SG aplicou a metodologia de definição por clusters, como será melhor detalhado ao longo do presente voto. Dessa forma concluiu que a operação geraria: Sobreposição horizontal entre as atividades das Requerentes nos mercados de: Planos de saúde individual/familiar; Planos de saúde coletivos e prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais). Integração vertical entre os mercados de:

Planos de saúde médico-hospitalares individuais e coletivos da Intermédica; Hospitais gerais da Mediplan. Após definição do mercado, foram avaliados os impactos concorrenciais da Operação em cada um deles, mediante análise de market shares, tendo por referência informações próprias e estimativas das Requerentes ou oficiados, além do teste HHI[9]. As informações serão detalhadas em capítulo específico deste voto. No que diz respeito ao tópico dedicado à análise de probabilidade de exercício de poder nos mercados que suscitaram preocupações foram avaliadas barreiras à entrada e baixa rivalidade.. No tocante à possibilidade de entradas de novos agentes, a SG-Cade reafirmou a jurisprudência deste Conselho ao entender que referida entrada no mercado de planos de saúde individuais e coletivos não poderia ser considerada elemento suficiente para conter um eventual exercício de poder de mercado, passando diretamente à análise sobre rivalidade. Os parâmetros de rivalidade no mercado foram analisados sob a ótica da (i) presença de rivais de grande porte; e (ii) evolução de participações de mercado, conforme dispõe o “Caderno do Cade – Atos de Concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica”, publicado em julho de 2018 [10].

Em suma, no seu parecer final[11] a SG-CADE destacou que o Ato de Concentração ocasiona sobreposições horizontais nos mercados de plano de saúde, bem como em hospitais-gerais, além de gerar integração vertical entre planos de saúde e hospital em geral, com barreiras à entrada, apresentando como característica a baixa rivalidade nos mercados de planos de saúde para as categorias segregadas e analisadas. Por fim, pontuou que em sede de análise pela SG não foram apresentadas eficiências suficientes que fundamentassem uma aprovação do Ato de Concentração sem restrições. Logo, a SG concluiu que eventuais problemas concorrenciais decorrentes da presente Operação estariam restritos a impactos sobre os mercados de planos de saúde coletivos, tanto empresarial quanto por adesão, onde as partes teriam condições de exercício de poder de mercado após a concretização da Operação. Diante deste quadro,, requereu a avaliação por este Tribunal sobre a possibilidade de adoção de remédios estruturais ou comportamentais: (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES) No tocante ao mercado de hospitais, por não existir preocupações concorrenciais, afastou a necessidade de aplicação de qualquer remédio. Assim, impugnou a SG a Operação para análise do Tribunal. Em 26 de Abril de 2019, após distribuição à minha relatoria e cumprindo o prazo regimental, as Requerentes apresentaram minuta de Acordo em Controle de Concentração. É o relatório. II.

FUNDAMENTAÇÃO II.1 Definição de Mercado Relevante Nos termos do Relatório, adianto que adotarei sem divergências as definições de mercado relevante propostas pela SG. Sob a ótica do produto, tanto a Intermédica quanto a Mediplan comercializam planos de saúde médico-hospitalares das categorias individual, familiar e coletivo (por adesão e empresarial). No que diz respeito aos hospitais, observo que os que são objeto desta Operação encontram-se dentro do raio de 10 quilômetros ou 20 minutos do Modelo Sorocaba/SP, detido pelo GNDI. Quanto ao mercado de planos de assistência à saúde, destaco que a jurisprudência[12] do Cade tem adotado a seguinte divisão, considerando a não-substitutibilidade da demanda entre as modalidades de contratação e as diferenças regulatórias: a) Plano médico-hospitalar individual/familiar; b) Plano médico-hospitalar coletivo; c) Plano exclusivamente odontológico individual/familiar; d) Plano exclusivamente odontológico coletivo. Sobre o mercado de prestação de serviços de cuidados com a saúde, conforme aponta a SG-Cade, a jurisprudência deste Conselho subdividiu os mercados sob a dimensão produto da seguinte forma: a) Serviços Médico-Hospitalares: a.1) Centros Médicos: a.1.1) Ambulatório/Emergência; a.1.2) Exames de Medicina Laboratorial; a.1.3) Diagnósticos por Imagem; a.1.4) Diagnósticos por Métodos Gráficos. a.2) Hospitais: a.2.1) Hospitais-Gerais; a.2.2) Hospitais para Casos Graves; a.2.3) Hospitais Especializados; a.2.4) Ambulatório/Emergência;

a.2.5) Exames de Medicina Laboratorial; a.2.6) Diagnósticos por Imagem; a.2.7) Diagnósticos por Métodos Gráficos. b) Serviços de Apoio à Medicina Diagnóstica: b.1) Exames de Medicina Laboratorial: b.1.1) Análises Clínicas; b.1.2) Anatomia Patológica e Citopatologia. b.2) Exames de Apoio a Outros Laboratórios: b.2.1) Análises Clínicas; b.2.2) Anatomia Patológica e Citopatologia. b.3) Exames de Diagnóstico por Imagem (por tipo de exame); b.4) Exames Diagnósticos por Métodos Gráficos (por tipo de exame). Diante das informações fornecidas pelas Requerentes e da divisão apresentada, é possível observar as seguintes sobreposições horizontais e integrações verticais: Quadro 2 – Concentrações decorrentes da presente Operação Fonte: Requerentes Considerando as subdivisões apresentadas, a SG-Cade identificou na Operação proposta as seguintes características: “a) Sobreposição horizontal na atividade de operadoras de planos de saúde médico-hospitalares individual/familiar; b) Sobreposição horizontal na atividade de operadoras de planos de saúde médico-hospitalares coletivo; c) Sobreposição horizontal na prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais) em um raio de 10km/20 de deslocamento do Hospital Samaritano Sorocaba (Rua Rodrigues Pacheco, 145, Sorocaba/SP);

e d) Integração vertical entre as atividades de hospitais-gerais e operadoras de planos de saúde.” ( SEI 0596126) Tratadas as considerações iniciais, passemos à análise e definição específica dos mercados relevantes na presente operação. II.1.1. Dimensão Produto II.1.1.1 Planos de saúde A ANS faz a divisão entre os tipos de plano de saúde, pela dimensão produto, entre plano individual/familiar, coletivo por adesão e coletivo empresarial, considerando as características conforme demonstrativo abaixo: Fonte: ANS O estudo "Atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica" disponibilizado pelo Departamento de Estudos Econômicos deste Conselho[13] segue a definição da segmentação do mercado relevante de planos de saúde, sob a perspectiva produto da seguinte forma: (ii) Plano de Saúde Médico-Hospitalar Individual/Familiar; (i.2) Plano de Saúde Médico-Hospitalar Coletivo; (i.3) Plano de Saúde Exclusivamente Odontológico Individual/Familiar; e (i.4) Plano de Saúde Exclusivamente Odontológico Coletivo. A SG-Cade apresentou dois cenários distintos para a análise do caso. O primeiro cenário, em linha com a jurisprudência deste Conselho, define os mercados relevantes na dimensão produto subdividindo-a entre (i) plano médico individual/familiar; (ii) plano médico coletivo. O segundo cenário apresentado,, além da dimensão do plano médico individual/familiar, inclui a segmentação do mercado de planos médicos coletivos em:

(i) planos coletivos empresariais; e (ii) planos coletivos por adesão. Esta subdivisão, que é efetivamente assumida pela SG-Cade, justificou-se pela diferenciação que estes planos coletivos apresentam entre si, especialmente no que diz respeito a forma de contratação pelo consumidor final. Desta forma, a SG-Cade pondera: “20. Nos planos coletivos por adesão, a adesão ao plano é facultada a possíveis beneficiários que possuem vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como sindicatos, conselhos profissionais, associações. Nesses casos, a negociação é feita normalmente por uma administradora de benefícios que atua como intermediária entre a associação de classes e a OPS. Já no caso de planos coletivos empresariais, a adesão é feita por meio de relação empregatícia ou estatutária. A empresa negocia com a operadora e contrata o plano para todos os empregados de sua empresa e apenas eles podem ter acesso àquele plano. 21.

Ou seja, poder-se-ia concluir que, na prática, não há substitubilidade entre esses dois produtos, visto que nem todos os beneficiários de um plano coletivo por adesão, por exemplo, podem contratar um plano empresarial, ainda que morem na mesma região.[14] Referida subdivisão já foi utilizada anteriormente, conforme verificado no AC nº 08700.005704/2018-21, para justificar a diferenciação pelas características de preço[15], abrangência, cobertura e precificação, bem como das alterações entres as redes credenciadas que atendem planos coletivos por adesão ou empresariais. Diante da diferenciação recente que a subdivisão do mercado relevante de planos de saúde coletivos representa, também se faz necessário observar como a jurisprudência deste Conselho consolidou-se nos últimos anos em Atos de Concentração envolvendo planos de saúde: Ano Processo Nº Objeto do negócio Divide mercado de plano de saúde coletivo?

2019 08700.000768/2019-16 Plano de saúde Sim 2018 08700.007276/2018-71 Plano de saúde Sim 2018 08700.006185/2018-18 Plano saúde + hospital Não 2018 08700.005705/2018-75 Plano saúde + hospital Sim 2018 08700.005704/2018-21 Plano saúde + hospital Sim 2018 08700.005395/2018-99 Plano saúde + hospital Não 2018 08700.004374/2018-56 Plano saúde + hospital Não 2018 08700.004030/2018-47 Plano saúde + hospital Não 2018 08700.002952/2018-10 Plano saúde + hospital Não 2017 08700.005455/2017-92 Plano saúde + hospital Não 2017 08700.001221/2017-76 Plano saúde + hospital Não 2016 08700.008061/2016-13 Plano saúde + hospital Não 2016 08700.006574/2016-81 Plano saúde + hospital Não 2015 08700.012652/2015-04 Plano saúde + hospital Não Fonte: Gabinete 06 A tabela acima indica inovação jurisprudencial a partir do ano de 2018, quando passou-se a utilizar referida diferenciação, para fins de análise concorrencial, dos planos de saúde coletivos empresariais e por adesão. Ao contrário do apresentado pela SG, as Requerentes sustentam que a proxy a ser utilizada deveria ser a divisão dos produtos apenas entre planos de saúde individuais e coletivos, sem subdivisão deste último entre planos coletivos por adesão e empresariais.

Justificam esse argumento afirmando que a negociação, dinâmica competitiva, regras previstas pela ANS (especialmente reajuste de preço e condições de rescisão), bem como os benefícios concedidos aos usuários finais seriam semelhantes entre planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais e por adesão. E mais. O mercado de planos por adesão seria pequeno, em termos de vidas no Brasil e no Estado de São Paulo, não existindo justificativa plausível para tal segmentação. Diante das divisões apresentadas e da instrução produzida nestes autos, entendo ser cabível a subdivisão entre os planos de saúde coletivos por adesão e coletivos empresariais, na medida em que não restou evidenciada a substitubilidade entre esses dois produtos sob a ótica da demanda, uma vez que os beneficiários de um plano coletivo por adesão não necessariamente possuem a chance de contratar um plano empresarial – diante da exigência do vínculo com um CNPJ – o que reforça a divisão do mercado na dimensão produto como proposto pela SG. Ademais, as estruturas de preços de planos coletivos por adesão não são obrigatoriamente semelhantes às formações dos preços dos planos coletivos empresariais. Essa diferenciação atinge também as composições das redes credenciadas. Desta forma, considera-se a seguinte divisão do mercado relevante em sua dimensão produto: a) Plano médico-hospitalar individual/familiar; b) Plano médico-hospitalar coletivo por adesão; c) Plano médico-hospitalar coletivo empresarial;

II.1.1.2 Hospitais gerais A dimensão produto da segmentação do mercado relevante de hospitais pode ser subdividida em razão da (i) diferença na cesta de serviços fornecidos, (ii) grau de complexidade e (iii) grau de especialidade disponibilizado. A SG-Cade demonstrou que os três hospitais envolvidos na Operação são hospitais-gerais, que se caracterizam pelo fornecimento de serviços de emergência e internação em uma ampla cesta de especialidades da medicina. Deste modo, assumo o entendimento adotado pela SG-Cade, quanto a sua dimensão produto, como mercado de hospitais gerais. II.1.2. Dimensão Geográfica Considerando que os objetos da presente Operação são hospitais e um plano de saúde com relação verticalizada entre si, a dimensão geográfica será subdividida entre estes dois objetos. II.1.2.1. Planos de saúde II.1.2.1.1. Metodologia Conforme apontou a Superintendência Geral (SG), a delimitação geográfica dos mercados de planos de saúde médico-hospitalares é realizada com base na distribuição dos prestadores de serviço pelo espaço geográfico. A SG apontou como unidade de análise o Município (área geográfica mínima permitida pela ANS para as operadoras). Neste sentido, cada um dos Municípios atingidos pela Operação poderia ser considerado como um mercado relevante geográfico próprio para o início da análise na forma tradicional.

Ato contínuo, a SG destaca que a jurisprudência nos últimos anos deste Conselho[16], assim como do DOJ/FTC[17], admitem a possibilidade de expansão da abrangência geográfica para regiões próximas aos Municípios analisados, conforme os padrões de deslocamento dos consumidores para serem atendidos pelo plano de saúde. Além disso, a própria ANS[18] se utiliza dessa metodologia[19] para apontar os quatro conjuntos de variáveis que afetam a delimitação do mercado relevante, na medida em que contribuem para a propensão do consumidor em procurar serviço médico em outra localidade, quais sejam: i) busca de serviços de alta complexidade; ii) busca de outros serviços iii) tempo; e iv) urgência. Observo ainda que o poder aquisitivo e a densidade demográfica também são fatores que determinam o “raio de atuação” das instituições prestadoras de serviços de saúde. Desse modo, em consonância com os estudos utilizados pela ANS e segundo a pesquisa de Santos (2008) os beneficiários de planos de saúde estariam dispostos a se deslocar de 30 a 40 minutos - representando um deslocamento de 20 a 30 km aproximadamente[20]. No Brasil, a ANS utiliza[21], como critério da definição de mercado relevante para o cálculo das concentrações de mercado para a saúde suplementar, a divisão geopolítica das Unidades da Federação, que pode ser uma cidade ou conjunto de cidades (ANS, 2008).

Portanto, a SG adotou a metodologia proposta pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da UFMG (CEDEPLAR/UFMG)[22], em estudo financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual sigo neste voto. Friso que a metodologia utilizada pela SG-Cade traz resultado semelhante ao procedimento adotado pela SEAE, principalmente no que diz respeito à análise considerando a ampliação do mercado geográfico e centralização de atendimento em municípios, sempre que estes detenham, de forma isolada, uma participação de mercado maior do que 20% (vinte por cento). A metodologia utilizada consiste basicamente na análise por municípios e na adoção da perspectiva por “clusters”, segundo a qual quando a concentração de mercado for superior a 20% (vinte por cento) no município, o mercado geográfico é expandido até que o fluxo de pacientes dentro do mercado geográfico alcance 75% (setenta e cinco por cento). A SG explica que se 75% (setenta e cinco por cento) dos pacientes - não usuários do SUS - são atendidos dentro do próprio município, este será definido como um mercado relevante. Caso esse percentual seja inferior, outros municípios próximos são agregados até se chegar ao percentual de 75% (setenta e cinco por cento) de atendimento da demanda analisada. II.1.2.1.2.

Definição Diante das ponderações feitas pela SG[23], as Requerentes utilizaram como parâmetro para análise os municípios nos quais ambas possuem pelo menos 100 beneficiários[24]. Logo, a única localidade com sobreposição horizontal na qual as Requerentes possuem mais de 100 vidas é o município de Sorocaba/SP . Para o mercado de planos de saúde coletivo, as Requerentes informaram que estes são oferecidos nas mesmas localidades, razão pela qual a SG delimitou os municípios com a mesma definição acima exposta (mais de 100 vidas), senão vejamos: Alumínio; (ii) Araçoiaba da Serra; (iii) Boituva; (iv) Capela do Alto; (v) Ibiúna; (vi) Iperó; (vii) Itapetininga; (viii) Itu; (ix) Marinque; (x) Piedade; (xi) Pilar do Sul; (xii) Porto Feliz; (xiii) Salto; (xiv) Salto de Pirapora; (xv) São Paulo; (xvi) São Roque; (xvii) Sorocaba; (xviii) Tatuí; e (xix) Votorantim. Diante das informações prestadas, a SG suscitou preocupação concorrencial diante da sobreposição horizontal em planos médico-hospitalares individuais e coletivos em alguns municípios do Estado de São Paulo/SP. II.1.2.2. Hospitais Gerais II.1.2.2.1 Metodologia Para a definição do mercado geográfico de hospitais gerais, como já afirmado, este Conselho adota um deslocamento de 10 (dez) quilômetros (“10 km”) ou 20 (vinte) minutos (“20 min.”) a partir do hospital geral adquirido [25],.

No caso analisado, adotando tal metodologia, o mercado geográfico deve ser definido a partir do Hospital Samaritano em Sorocaba/SP, com a distância em um deslocamento efetivo em horário comercial[26]. II.1.2.2.2 Definição As Requerentes informaram que os seguintes hospitais se encontram em um raio de 10 km ou 20 minutos do Hospital Samaritano de Sorocaba, conforme listagem e ilustração abaixo: Hospital Modelo de Sorocaba, pertencente à Intermédica; Hospital Evangélico de Sorocaba; Hospital Unimed de Sorocaba; Hospital Santa Lucinda Sorocaba; Hospital Santo Antônio. Tabela – Distância e tempo de deslocamento, por carro, a partir do Hospital Samaritano de Sorocaba Fonte: Requerentes Em apreciação do mapa geográfico da região, é possível confirmar que os hospitais indicados estão localizados a um raio de 10 km ou 20 minutos de deslocamento do Hospital Samaritano, senão vejamos: Fonte: Google Maps II.1.3 Conclusão Por todo o exposto, conclui-se, em linha com o disposto pela SG-Cade, que a presente Operação abrange os seguintes mercados relevantes em suas dimensões produto e geográfica:

a) mercado de planos de saúde médico-hospitalares individual/familiar, com delimitação municipal, nos mercados em que a concentração for igual ou menor a 20%(vinte por cento) e para as concentrações superiores a 20% (vinte por cento), o mercado relevante será expandido para um conjunto de municípios (clusters), de acordo com o fluxo de pacientes, até que o percentual de atendimento atinja 75% (setenta e cinco); b) mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos, com delimitação municipal, nos mercados em que a concentração for igual ou menor a 20% (vinte por cento) e para as concentrações superiores a 20% (vinte por cento), o mercado relevante será expandido para um conjunto de municípios (clusters), de acordo com o fluxo de pacientes, até que o percentual de atendimento atinja 75% (setenta e cinco por cento); c) mercado de prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais), abrangendo todos os hospitais gerais em um raio de 10km/20min de deslocamento dos hospitais alvos da presente Operação. II.2. SOBREPOSIÇÕES HORIZONTAIS II.2.1 Considerações iniciais Os dados fornecidos sobre o mercado de planos de saúde foram elaborados com base nos números de beneficiários fornecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Logo, não vislumbro motivo para refutar as fontes utilizadas e, deste modo, confirmo adesão ao entendimento da SG-Cade e considero as estruturas de oferta apresentadas pelas Requerentes.

Passo a analisar a possibilidade de exercício de poder de mercado em cada um dos mercados relevantes afetados pela presente Operação. II.2.2 Possibilidade de Exercício de Poder de Mercado II.2.2.1 Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalar Como apontado pela SG-Cade, o mercado de planos de saúde médico-hospitalar é dividido em mercado de planos individuais e mercado de planos coletivos, não havendo substitutibilidade entre as segmentações de plano de saúde coletivo por adesão e plano de saúde coletivo empresarial. Desta forma, adiro ao entendimento da SG-Cade pelos motivos expostos na Nota Técnica elaborada.[27] II.2.2.1.1 Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalar Individual/Familiar As Requerentes informaram não mais comercializarem planos de saúde médico-hospitalar individuais desde 2012[28]. Apresentaram informações sobre a quantidade de pacientes em cada município, diante do que se observou que a única localidade na qual a Intermédica possui mais de 100 vidas é o município de Sorocaba/SP. Desta forma apresentaram as seguintes informações sobre a concentração neste mercado: Das informações apresentadas e das considerações da SG-Cade sobre o tema,, não obstante a Intermédica deter 36,1% de market share na pós-Operação, é possível verificar a ausência de nexo entre os níveis de concentração e a presente Operação, posto que a variação do índice de concentração HHI foi de apenas 130 pontos.

Deste modo, em linha com a SG-Cade, entendo que eventual sobreposição não possuiria efeitos práticos, pois não há novas vendas deste tipo de plano desde o ano de 2012, sendo desnecessário aprofundar-se sobre os efeitos neste mercado específico. II.2.2.1.2 Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalar Coletivos Considerando a metodologia proposta pela SG, a qual adiro por entender razoável os critérios aplicados de fluxo de atendimentos para formação de mercados relevantes, destaco que, com exceção do município de Sorocaba/SP, nenhum dos municípios afetados pela Operação conseguiram compor mercados relevantes isolados que merecessem uma análise individualizada. Logo, os municípios afetados pela Operação deverão ser considerados como pertencentes a clusters, conforme definição do mercado relevante anteriormente apresentado. Ato contínuo, analiso as informações sobre o fluxo de atendimento dos beneficiários da Intermédica e afiliadas, o número (volume) e o percentual de atendimentos realizados nos municípios afetados pela Operação, senão vejamos: Fluxo de atendimento nos municípios afetados (Acesso Restrito às Requerentes) Conforme entendimento da SG-Cade, baseado nas informações prestadas pelas Requerentes, a Operação comporta a seguinte composição de clusters:

(ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES) Considerando a divisão supracitada, temos que o market share das Requerentes nos clusters e a variação de HHI resultante da Operação no cenário de análise assumido por essa relatoria da divisão dos planos coletivos entre empresariais e por adesão, está assim disposto: Tabela - Participações das Requerentes nos mercados de plano de saúde médico hospitalar coletivo empresarial – Clusters (2017) Cluster/Município Market Share Intermédica (%) Market Share Mediplan (%) Market Share Consolidado (%) ΔHHI Cluster Araçoiaba da Serra 26,6 19,0 45,5 1008 Cluster Boituva 25,4 17,5 42,9 887 Cluster Capela do Alto 25,6 18,6 44,2 953 Cluster Pilar do Sul 26,4 19,5 46,0 1032 Cluster Salto de Pirapora 26,7 19,1 45,5 1020 Cluster Votorantim 26,5 18,8 45,3 998 Município Sorocaba 26,5 18,7 45,1 988 Fonte: SG-Cade – SEI 0596086 Tabela - Participações das Requerentes nos mercados de plano de saúde médico hospitalar coletivo por adesão – Clusters (2017) Cluster/Município Market Share Intermédica (%) Market Share Mediplan (%) Market Share Consolidado (%) ΔHHI Cluster Araçoiaba da Serra 17,4 26,9 44,2 933 Cluster Boituva 17,6 18,7 36,3 659 Cluster Capela do Alto 17,5 24,4 41,9 855 Cluster Pilar do Sul 16,9 27,1 44,0 917 Cluster Salto de Pirapora 17,0 27,2 44,2 924 Cluster Votorantim 16,9 27,4 44,3 926 Município Sorocaba 17,3 21,7 39,0 751 Fonte:

SG-Cade –SEI 0596086 Dos dados apresentados é possível destacar que a presente Operação tem como resultado a ocorrência de concentrações de participação superiores a 20% (vinte por cento), com uma variação de HHI superior a 200 pontos. Desta forma, entendo necessário verificar se há probabilidade de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes em um cenário pós-Operação em todos os mercados de planos coletivos analisados, o que será feito adiante. II.2.2.2 Mercado de Hospitais Gerais As informações prestadas pelas Requerentes e validadas pela SG-Cade foram elaboradas com base em dados públicos extraídos da CNES. Não vislumbro qualquer motivo para desconsiderar os dados apresentados, de modo que serão considerados para a presente análise de possibilidade de exercício de poder de mercado. Tabela – Estrutura de Oferta – Nº de Leitos - Mercado de Prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais) em um raio de 10km/20min de deslocamento do Hospital Samaritano Sorocaba [Acesso Restrito ao CADE] Conforme demonstrado pela SG-Cade:

“(...) somando-se o número de leitos do Hospital já detido pela Intermédica com o Hospital Samaritano da Mediplan, verifica-se que as Requerentes controlarão (Acesso Restrito ao CADE) No que diz respeito ao nível de concentração, a SG-Cade demonstrou que o mercado analisado é moderadamente concentrado (HHI Pré-Operação calculado em 2.062,41 pontos), enquanto que a aprovação sem restrições da presente Operação resultaria em um HHI de cerca de 2.707,76, diante da variação de HHI de 645,35 pontos. Ainda, segundo a SG-Cade, se considerada a estrutura em termos de valor (R$), ter-se-ia: Tabela – Estrutura de Oferta – Valor (R$) - Mercado de Prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais) em um raio de 10km/20min de deslocamento do Hospital Samaritano Sorocaba [Acesso Restrito ao CADE] Da análise dos dados é possível constatar que, tanto por conta da participação de mercado combinada das Requerentes, quanto pela variação de HHI calculada ou pelo fato da Operação estar em um mercado altamente concentrado, entendo, em linha com a SG-Cade, pela necessidade de analisar a probabilidade de exercício de poder de mercado pelas Requerentes no pós-Operação, também no que diz respeito a este mercado. II.3 Probabilidade de Exercício de Poder de Mercado Ao analisar a rivalidade exercida no mercado, é necessário observar se a entrada de outras empresas seria capaz de disciplinar eventual exercício de poder de mercado detido pelas Requerentes nos mercados de planos de saúde.

Conforme entendimento da SG-Cade, o exercício de poder de mercado pode ser considerado como, in verbis: “a prática de um ato unilateral tendente a aumentar os preços ou reduzir quantidades, diminuir a qualidade ou a variedade dos produtos ou serviços, ou, ainda, reduzir o ritmo das inovações com relação aos níveis que vigorariam sob condições de acirrada concorrência, por um período razoável de tempo, com a finalidade de aumentar os lucros.” O Guia para Análise de Atos de Concentração Horizontal, por sua vez, afirma que a avaliação quanto à probabilidade do uso de poder de mercado deverá observar as seguintes variáveis: a) A possibilidade de uma entrada tempestiva, provável e suficiente; b) O nível de rivalidade existente no mercado; c) Avaliação do poder de compra existente no mercado ou criado pela Operação, quando se tratar de um mercado de insumo; d) Ponderação das eficiências econômicas inerentes ao Ato de Concentração. Considerando estas informações iniciais, passemos a análise das características da presente Operação. II.3.1 Entrada Sobre os critérios de entrada no mercado de planos de saúde, a SG-Cade elencou jurisprudência[29] para sustentar o entendimento de que “a entrada de novos concorrentes no mercado de planos de saúde individuais e coletivos não pode ser considerada elemento suficiente para conter um eventual exercício de poder de mercado”.

Justifica este entendimento ao considerar as características do mercado de planos de saúde, a alta verticalização do setor, as exigências da ANS, bem como as necessidades de atuação dependente de economias de escala, fatores estes que dificultam a entrada de novos concorrentes no mercado e caracterizam eventuais novas entradas como elementos incapazes de afastar as preocupações concorrenciais. Desta maneira, qualquer que fosse a análise realizada sobre critérios de entrada, estes não seriam passíveis de dirimir, por si só, os problemas concorrenciais originados pela concentração Pós-Operação. Permito-me destacar os apontamentos constantes do Caderno do Cade que trata de Atos de Concentração nos mercados de planos de saúde e especifica os fatores que podem dificultar a entrada de novos concorrentes neste mercado, in verbis: [30]: Os mercados de planos de saúde médico-hospitalares com ou sem cobertura odontológica coletivos ou individuais/familiares apresentam barreiras à entrada derivadas de suas características estruturais. Tais mercados apresentam falhas de mercado (notadamente, assimetria de informação) e, por consequência, são objeto de intensa regulação governamental. Devido à assimetria de informação, as operadoras de planos de saúde buscam aumentar ao máximo a sua carteira de beneficiários para diluir riscos como inadimplência ou uso excessivo dos recursos ofertados pelo plano.

Portanto, economias de escala são importantes nesse mercado e constituem uma barreira à entrada. Assimetria de informações entre operadoras e prestadoras de serviços aliada a custos crescentes derivados de inovações tecnológicas aplicadas aos tratamentos de saúde, as quais não se traduzem necessariamente em aumento de produtividade, mas em aumento de preços dos serviços, induzem a um movimento simultâneo ao da concentração horizontal que é o da integração vertical com hospitais e laboratórios prestadores de serviços de medicina diagnóstica. Essa tendência de integração vertical constitui uma barreira à entrada de concorrentes nos mercados de planos de saúde, pois pode simplesmente impedir uma concorrente de formar uma rede de prestadores credenciados tão grande e qualificada quanto a da incumbente. Também há que se destacar a presença de custos afundados para uma entrante derivados da necessidade de construir uma marca e uma reputação reconhecidas como forma de sinalizar credibilidade para os consumidores em um ambiente de informação assimétrica demandam grandes investimentos em publicidade, bem como, a necessidade de prover uma ampla rede de prestadores de serviços capaz de atrair novos clientes e clientes de operadoras já estabelecidas no mercado, custos esses que só poderão ser recuperados em caso de permanência da entrante no mercado (Cade, 2015, p. 22).

Diante da documentação acostada aos autos e em respeito à jurisprudência deste Conselho sobre esse ponto em específico, destaca-se que a entrada de novos concorrentes, por si só, não é capaz de endereçar todos os problemas concorrenciais no mercado de planos de saúde. Desta forma, acolho o entendimento apresentado pela SG e passo à análise das características de rivalidade, como forma principal de coibir eventual abuso de poder de mercado por parte das Requerentes, após a Operação. II.3.2. Rivalidade O que se almeja neste momento é verificar se após uma eventual tentativa de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes, o desvio de demanda poderia ser absorvido por seus concorrentes, sem prejuízo aos consumidores. Para realizar tal análise, assumirei a proxy apresentada pela SG-Cade, a qual apresenta como modelo próprio de análise de rivalidade para os mercados de plano de saúde a observância de dois requisitos: “a) Escala mínima viável correspondente a 50 mil vidas – Segundo informações da ANS e do próprio mercado, a escala mínima viável para uma OPS é de 50 mil vidas. Abaixo desse número a empresa terá dificuldades em se manter no mercado no médio prazo e quanto maior for a escala da empresa, maior será sua competitividade.

b) Interesse em permanecer ofertando planos no mercado analisado.”[31] Sobre o tema, as Requerentes argumentam que existiria efetiva rivalidade nos mercados vinculados à Operação, principalmente em razão das características abaixo destacadas, in verbis: a) existência de players relevantes no mercado, como a Unimed, Bradesco, Sul América e Amil, “todos com envergadura nacional e que poderiam facilmente incrementar sua oferta de serviços e absorver a demanda desviante em caso de aumento de preços”; b) “inexistência de custos de transferência para o consumidor de planos de saúde coletivos”; c) “facilidade de acesso aos fatores produtores”; d) “presença de empresas de porte semelhante no mercado” e) “inexistência de problemas em relação à capacidade instalada”. f) Exigência de cobertura mínima (rol de procedimentos) pela ANS g) Existência do exercício do direito de portabilidade, por parte do consumidor”[32] Tratando do tema, é imprescindível ressaltar os critérios de rivalidade apontados pelo Caderno do Cade ao tratar de Atos de Concentração nos mercados de planos de saúde[33]: Para que uma dada operadora de planos de saúde seja considerada um potencial rival das Requerentes, será necessário que ela preencha, simultaneamente, dois requisitos, quais sejam:

a) escala mínima viável, correspondente a 50 mil vidas - com base em informações da ANS e de agentes do mercado, considera-se que a escala mínima viável para uma OPS é de 50 mil vidas – operando abaixo desse número uma operadora não é considerada rival efetiva(...) b) interesse em permanecer ofertando planos de saúde no mercado analisado - se uma empresa não oferta mais uma determinada modalidade de plano, não é possível afirmar que a mesma possa atender a um desvio de demanda ou contestar as requerentes nesses mercados (...) (...) A SG considera os seguintes fatores em relação às empresas que passaram no filtro inicial: a) existência de rede credenciada e/ou rede médica própria no cluster de municípios - a rede credenciada, como foi dito, é aquela rede de hospitais, clínicas e outros serviços médicos que não são detidas pelo mesmo grupo econômico do Plano de Saúde(...) b) evolução das participações de mercado nos últimos cinco anos(...) c) preço- (...) Os valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde podem ser vistos como um indicativo de que elas, sob a ótica da demanda, atingem os mesmos consumidores. Desde já, pontuo que o mercado relevante analisado apresenta concorrentes[34] que merecem ser considerados para fins de análise de rivalidade. Entendo que os níveis de concentração Pós-Operação não divergem substancialmente daqueles autorizados pela própria SG-Cade em sede de rito sumário.

Realizadas as considerações iniciais sobre o tema, passo a verificar se a rivalidade característica do mercado seria suficiente para coibir eventual exercício de poder de mercado por parte das Requerentes. II. 3.3. Análise dos mercados afetados O município de Sorocaba/SP é a área centralizadora do mercado de planos de saúde coletivos. Os demais municípios, além de possuírem número de vidas inferior quando comparados com Sorocaba/SP, poderiam criar parâmetros de análise concorrencial distantes da realidade dos mercados analisados na presente Operação. Deste modo, assumo o padrão de análise proposto pela SG-Cade, a qual considerou o município de Sorocaba/SP como um grande cluster, enquanto todos os demais municípios comporiam clusters delimitados, quais sejam: (i) Araçoiaba da Serra; (ii) Boituva; (iii) Capela do Alto; (iv) Iperó; (v) Pilar do Sul; (vi) Salto de Pirapora; (vii) Votorantim; (viii) Tatuí; (ix) Porto Feliz. II.3.3.1 Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalar Coletivos II.3.3.1.1 Planos coletivos empresariais Apresenta-se abaixo, com base nas informações prestadas pelas Requerentes, extraídas de informações públicas disponibilizadas pela ANS referentes ao número de beneficiários de cada OPS nos municípios, os dados de participação de mercado do cluster Sorocaba/SP: Tabela – Estrutura do Mercado – Total de Beneficiários - Planos de Saúde Coletivos Empresariais no Cluster Sorocaba – 2015 a 2017 Fonte:

Requerentes, com base nas informações extraídas da base de dados públicos da ANS Com base nas informações acima apresentadas, a SG-Cade elaborou o gráfico seguinte, com a evolução do market share no período sob análise: [Acesso Restrito ao CADE] Gráfico – Evolução do Market Share no Mercado de planos coletivos empresariais no Cluster de Sorocaba – 2015 a 2017 Do gráfico acima, depreende-se a consolidação do Sistema Unimed e das Requerentes enquanto principais concorrentes no mercado do Cluster de Sorocaba/SP. Além disto, a SG-Cade ponderou a coexistência de distintas “faixas” de preço de plano de saúde, nas quais as OPS competem em nichos específicos de mercado, sendo o critério “preço” o mais sensível aos consumidores. Sobre as categorias de Planos de Saúde Coletivos Empresariais, temos as seguintes informações prestadas pelas Requerentes: Tabela – Número de Beneficiários da Intermédica por categoria de Plano de Saúde Coletivo Empresarial– 2018 [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte: Requerentes Diante das informações apresentadas, sigo o entendimento da SG-Cade, para observar que, in verbis: (Acesso Restrito às Requerentes) No mesmo sentido, esta é a divisão por categorias do plano de saúde Mediplan, senão vejamos: Tabela – Número de Beneficiários da Mediplan por categoria de Plano de Saúde Coletivo Empresarial– 2018 [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte:

Requerentes Da tabela acima depreende-se que quase a totalidade dos beneficiários da Mediplan no mercado de planos coletivos empresariais contrataram o plano de menor custo financeiro, o “Plan II”. A seguir, destaco tabela comparativa dos preços dos planos de saúde na Região da Operação: Tabela – Comparação de Preço - Planos de Saúde Coletivos Empresariais Mais Baratos de Cada Operadora [Acesso Restrito ao CADE] É necessário ter em conta ainda as características do turnover no mercado de planos de saúde na região de Sorocaba. O mercado de planos de saúde coletivos na região é marcado por altos níveis de rotatividade de clientes entre as diversas operadoras. Além disso, todas as operadoras apresentam taxas de turnover relativamente estáveis, o que demonstra um padrão do mercado, não limitado às Requerentes. Em outras palavras, as carteiras de clientes parecem se reciclar com velocidade, o que evidencia que a rivalidade nestes mercados se dá de forma dinâmica e que, portanto, market shares não devem ser analisados de forma estática. Ademais, o contexto do setor de saúde do ponto de vista regulatório vem sofrendo mudança no padrão de competição no setor, através do qual observa-se uma competição baseada em valor (especialmente nos níveis C e D da população brasileira), ao invés da fragmentação na cadeia de valor da saúde.

Diante das tabelas apresentadas, entendo, em linha com o argumento da SG-Cade, que as Requerentes da presente Operação são as concorrentes mais próximas atuantes no mercado, além de atuarem precipuamente voltadas ao atendimento de consumidores com menor disposição a pagar por planos de saúde. Tal entendimento é corroborado pela resposta dos consumidores de planos coletivos empresariais oficiados quanto à possibilidade de desviarem sua demanda para outra OPS na hipótese de eventual exercício de poder de mercado consubstanciado em um aumento de preços da ordem de 5 a 10%, como observado na Nota Técnica emitida pela SG-Cade. Demonstra-se que a maior parte dos consumidores, mesmo diante de eventual exercício de poder de mercado consubstanciado em aumento de preços na ordem de 5 a 10%, não estariam dispostos ou não poderiam desviar sua demanda para outro agente, justamente em razão dos preços praticados pelas Requerentes. Destaco, assim, que as características apresentadas levantam, em tese, a preocupação de não restar nenhum player capaz de contestar eventual exercício de poder de mercado das Requerentes, consubstanciado em um aumento relevante de preços. Particularmente sobre este ponto, entendo que as Requerentes conseguiram esclarecer que o racional de atuação no mercado não contempla aumento exponencial de preços ou eventual exercício de poder de mercado neste quesito, na medida em que seria justamente este critério o ponto atrativo dos planos operados pelas Requerentes.

[Acesso Restrito às Requerentes] Dessa forma, as Requerentes permitem a racionalização de custos e o aumento de eficiências no atendimento de seus beneficiários, resultando em elevado custo fixo de operação e que só se rentabiliza com elevados níveis de ocupação, isto é, quanto maior o volume de beneficiários, maior a rentabilidade da operação. Tendo essa lógica como premissa, entendo que restou evidenciada a política das Requerentes de manutenção de preços abaixo do índice de variação de custos médico hospitalares (IVCMH), como restou demonstrado após aquisições nas regionais do ABC, Mogi das Cruzes e Osasco, inclusive para os planos de entrada, ou seja, os planos mais baratos e que foram alvo de preocupação por parte da SG. Neste sentido, as Requerentes apresentaram dados que demonstram que o seu ticket médio tem evoluído a uma taxa inferior ao índice de variação de custos médico hospitalares (“IVCMH”) no Brasil, como é possível observar: [Acesso Restrito às Requerentes] Desta forma, restou evidenciado nos autos a ausência de incentivos para aumento de preços nos planos ofertados pela Intermédica, especialmente os de baixo custo. As Requerentes demonstraram que a Operação sempre busca maximizar o volume de beneficiários em detrimento da adoção de preços mais elevados, de forma a auferir resultados financeiros positivos que sopesem o alto custo fixo das operações.

Entendo que estes dados demonstram claramente que não faz parte da política comercial da Intermédica a implementação de aumento de preços pós-aquisições, afastando assim preocupações em relação a um possível abuso de poder de mercado via aumento de preços. Nesse contexto, o aumento de preços por parte das Requerentes para o credenciamento de OPS concorrentes é altamente improvável, justamente por não estar em consonância com o modelo de negócios adotado pela Intermédica. Ou seja, a adoção do aumento de preços resultaria em perda significativa de receitas para os hospitais das Requerentes que dependem diretamente (em maior ou menor grau) de receitas de terceiros. Mas não é só. O aumento dos preços provocaria desvio de parcela relevante de OPS terceiras para hospitais concorrentes, as quais igualmente experimentam elevada taxa de ociosidade. II.3.3.1.2 Planos coletivos por adesão Tratando de planos coletivos por adesão, as Requerentes foram oficiadas para apresentar a estrutura do mercado de planos coletivos por adesão, fornecendo a seguinte tabela: Tabela – Estrutura do Mercado – Total de Beneficiários - Planos de Saúde coletivos por adesão no Cluster Sorocaba – 2015 a 2017 Fonte: Requerentes, com base nos dados públicos da ANS Da mesma forma, a SG-Cade elaborou novo gráfico, com base nas informações apresentadas pelas Requerentes, tratando da evolução e variação de market share dos principais players, senão vejamos:

[Acesso Restrito ao CADE] Gráfico – Evolução do Market Share no Mercado de planos coletivos por adesão no Cluster Sorocaba – 2015 a 2017 Fonte: SG-Cade – SEI 0596086 Do gráfico apresentado, depreende-se que o desvio gerado pela queda de participação de mercado da Mediplan foi absorvido tanto pela Unimed quanto pela Intermédica. Sobre a forma de comercialização dos planos de saúde, a instrução processual demonstrou que não há atuação com exclusividade ou preferência de agentes, e que as Requerentes não têm estrutura física para realizar a venda dos planos, recorrendo à representantes comerciais. Esta é a lógica no mercado afetado pela Operação. Abaixo segue demonstrativo de novas adesões, produzido pela SG-Cade com base nos dados concedidos pelas Requerentes: Tabela - Novas adesões em planos coletivos por adesão (dez/17-nov/18) – Cluster Sorocaba OPS Nº de Novas Adesões % Intermédica 1.070 18,53 Mediplan 890 15,41 GNDI + Mediplan 1.960 33,94 Unimeds 2.864 49,59 Amil 70 1,22 Fênix Medical 5 0,08 Outros 876 15,17 Total 5.775 100 Fonte: SG-Cade – SEI 0596086 A tabela acima demonstra que o sistema Unimed registrou no ano de 2018 volume de novas adesões em planos coletivos por adesão maior que o obtido pelas Requerentes.

Em linha com o entendimento da SG-Cade, entretanto, ressalto que a análise de preços dos planos de saúde comercializados na região revela que a Unimed atua em nicho de mercado distinto das Requerentes, uma vez que se volta para consumidores com capacidade de pagamento mais elevada em comparação com o mercado de atuação das Requerentes. Seguindo a análise quanto à importância da sensibilidade da demanda nos preços dos diferentes tipos de planos de saúde, passo a analisar a composição da carteira de beneficiários das Requerentes, no mercado de Plano de Saúde Coletivo por Adesão: [Acesso Restrito às Requerentes] [Acesso Restrito às Requerentes] Das tabelas apresentadas, reforça-se que a atuação das Requerentes é voltada aos consumidores mais sensíveis ao preço, que se dispõe a pagar quantias menores por um plano de saúde. Neste sentido, sigo a análise oferecida pela SG-Cade: (Acesso Restrito às Requerentes) A seguir, analiso as informações consolidadas pela SG-Cade para verificar se outras concorrentes seriam capazes de contestar eventual exercício de poder de mercado consubstanciado em um aumento da ordem de 5 a 10% do valor dos planos de saúde das Requerentes: [Acesso Restrito ao CADE] Da tabela acima, é possível depreender que eventual aumento de preços dos planos mais populares ofertados pelas Requerentes poderia não ser contestado por outros concorrentes, uma vez que há grande diferença entre os preços praticados no mercado.

Seguindo esta linha de raciocínio, a SG-Cade pontuou que uma aprovação sem restrições ou imposição de eventuais remédios ao presente ato de concentração, poderia equivaler a uma autorização de concentração dos dois players mais próximos entre si, in verbis: “Passando a Intermédica a deter em sua carteira 40,4% do total de beneficiários do mercado de planos coletivos por adesão no cluster Sorocaba, sendo que, destes, a quase totalidade contrata planos com valores pelo menos 30% inferiores ao equivalente da Unimed. Em suma, reputa-se provável o exercício de poder de mercado no pós-Operação, sendo crível que as Requerentes possam elevar em mais de 10% o valor de seus planos de saúde coletivos por adesão sem serem contestadas por um rival efetivo.” Diante das preocupações externadas pela SG-Cade, entendo que eventuais problemas concorrenciais que tangenciam a probabilidade de exercício de poder de mercado podem ser endereçados através da negociação de remédios comportamentais, não sendo razoável, portanto, postular uma eventual rejeição da Operação, considerando que os níveis de concentração e preocupações concorrenciais Pós-Operação não divergem daqueles que já vinham sendo aprovados pela SG-Cade em operações anteriores, inclusive, sem restrições apontadas.

Corroborando com este entendimento, ressalta-se que há dois concorrentes (Santa Saúde e Fênix Medical[36]) que, apesar de competirem na faixa de preços das Requerentes, em função dos critérios da ANS de escala mínima viável não foram considerados pela SG-Cade como players relevantes. Entendo que não se pode descartar completamente e ignorar a existência desses concorrentes, uma vez que a Operação em si cuida de um estoque de [Acesso Restrito às Requerentes] Outro ponto importante e que merece ser enfrentado é o nível de concentração Pós-Operação. Ao analisar concentrações econômica, entre planos de saúde ocorridas ao longos dos anos de 2015 a 2018, a SG-Cade aprovou sem restrições diversos atos de concentração que originaram níveis de concentrações pós-operação próximos daqueles vistos nesta operação e, em algumas situações, níveis de concentração superiores. Nesse sentido, eventual aprovação com imposição de remédios comportamentais encontra respaldo racional e econômico, justamente em consonância com as decisões recém tomadas pela própria SG-Cade nos últimos anos[37], de maneira que a solução atribuída a este caso não poderia fugir à regra. Prestadas estas considerações, passo a analisar o mercado de hospitais-gerais. II.3.3.2 Mercado de prestação de serviços médico hospitalares (hospitais-gerais) Para tratar do mercado de prestação de serviços médico-hospitalares passo a analisar o gráfico abaixo, produzido pela SG-Cade com base nas respostas aos ofícios enviados:

[Acesso Restrito ao CADE] Do gráfico acima exposto, observa-se que o número de leitos do hospital objeto da presente Operação possui o segundo maior Market Share do mercado analisado, enquanto que o Hospital Dr. Miguel Villa Nova Soeiro - detentor do maior Market Share- sofreu claramente declínio de participação entre os anos de 2013 e 2017. Das informações é possível observar que não há um hospital concorrente (ou grupo de concorrentes) com participação de mercado sólida no mercado analisado, de modo que é possível inferir que há possibilidade de absorção de eventual desvio de demanda por parte dos demais concorrentes das Requerentes. No que diz respeito à evolução de Market Share em termos de faturamento dos hospitais gerais segue gráfico abaixo: Gráfico – Evolução do Market Share no Mercado de serviços médico hospitalares (hospitais-gerais) – Faturamento - 2015 a 2017 [Acesso Restrito ao CADE] Analiso ainda a estrutura de oferta dos hospitais e capacidade ociosa: Tabela – Estrutura de Oferta e Capacidade Ociosa - Mercado de Hospitais Gerais – Nº de Leitos não-SUS - 2017 [Acesso Restrito ao CADE] Das informações acima, conclui-se que nesse mercado há significativa capacidade ociosa e que haveria, em função disso, a possibilidade dos hospitais concorrentes absorverem a demanda por leitos não-SUS em uma eventual negativa de atendimento à OPS concorrente nos hospitais das Requerentes.

A estrutura de oferta dos serviços médico-hospitalares é semelhante nos concorrentes analisados, de modo que não é possível afirmar que qualquer concorrente poderia sobressair perante os demais por eventualmente dispor de uma infraestrutura diferenciada. Outro ponto importante de análise é a consideração de que os hospitais concorrentes diretos – Hospital Santa Lucinda e Hospital - experimentam (Acesso Restrito ao CADE) . Neste contexto, explicito o entendimento da SG-Cade sobre o assunto: (Acesso Restrito ao CADE) Por fim, da instrução do Ato de Concentração, não foi possível observar qualquer empecilho ao credenciamento dos hospitais nos planos de saúde no mercado analisado. Muito pelo contrário, as respostas dos ofícios demonstram que o credenciamento dos hospitais ocorre normalmente - diante do que, não se deve presumir um problema concorrencial originado deste ponto. Desta forma, em linha com a argumentação da SG-Cade, entendo que não há preocupações concorrenciais no que se refere ao mercado de hospitais gerais quanto à sobreposição horizontal, uma vez que: (i) há homogeneidade na estrutura e prestação do serviço pelos hospitais; (ii) há possibilidade de absorção por parte dos hospitais concorrentes, caso os hospitais objeto da Operação atuem para restringir atendimento; (iii) não restou evidenciada qualquer dificuldade no credenciamento de hospitais na Região, tampouco a existência de serviço prestado exclusivamente pelos hospitais das Requerentes. II.4.

Integração Vertical Restou demonstrada que a Operação analisada acarreta integração vertical entre a oferta de planos de saúde da Intermédica e os dois hospitais situados no mesmo endereço (Hospital Samaritano Ltda. e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda). Sobre a integração vertical envolvendo a presente operação, a SG-Cade entendeu que, “quanto maior a participação de mercado das empresas nos mercados objeto de integração vertical, maior o risco de uma estratégia de fechamento de mercado se tornar efetiva”.[38] Diante das preocupações apontadas por aquele órgão, passo a analisar os riscos da Operação, verificando se a empresa possui capacidade e incentivo para a adoção do fechamento de mercado. II.4.1 Planos de Saúde da Intermédica e Hospital Samaritano II.4.1.1 Introdução A SG-Cade verificou que a integração entre planos de saúde e hospitais, na presente Operação, gera duas possibilidades de fechamento de mercado. A primeira seria a possibilidade do Hospital Samaritano passar a atender apenas beneficiários da Intermédica e impedir que outros planos de saúde realizem o credenciamento. A segunda possibilidade aventada seria de que a Intermédica deixasse de credenciar hospitais concorrentes em seus planos de saúde. Diante da relevância das possibilidades aventadas, analisaremos de forma detalhada cada uma.

II.4.1.2 Fechamento do Hospital Samaritano para outros planos de saúde Conforme já apresentado anteriormente neste voto, com base no número de leitos, o Hospital Samaritano possui (Acesso Restrito ao CADE) . A SG-Cade indicou elevada participação das Requerentes no mercado de hospitais-gerais, com possibilidade de fechamento de tal mercado. Em tese, a Intermédica poderia retirar o Hospital Samaritano da lista de hospitais credenciados de outras operadoras de planos de saúde, inviabilizando o acesso para outras Operadoras de Plano de Saúde. É necessário observar o racional de operação dos planos de saúde verticalizados com hospitais próprios, dado que há a contabilização dos serviços hospitalares como custo. Entretanto, quando há prestação de serviços a terceiros ou planos de saúde concorrentes, há recebimento de receitas, que contribuem para a saúde financeira do hospital. Desta forma, , não vejo a possibilidade de fechamento do hospital aos planos de saúde concorrentes como um problema factível ou que pudesse justificar a reprovação da operação, dado, inclusive, que poderia ser endereçado através de remédios comportamentais. Ao avaliar eventuais incentivos ao fechamento de mercado, resta claro que um eventual descredenciamento de outros planos de saúde teria o condão de ocasionar um aumento ainda maior dos níveis de desocupação de leitos dos hospitais das Requerentes, dado que uma parcela significativa (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES) ainda é demandada por terceiros.

Desta forma, eventual descredenciamento de outros planos para o Hospital Samaritano acarretaria em uma perda significativa de seu faturamento, evidenciando a inexistência de racional econômico para tal ato. Observo ainda que o Hospital Samaritano, caso proceda à restrição de atendimento de outros planos de saúde, não teria demanda remanescente de beneficiários de seu próprio plano para substituir essa parcela hoje demandada por planos concorrentes, o que refletiria em aumento da sua ociosidade. Analisando os dados apresentados nestes autos, o meu entendimento segue em linha com a conclusão da SG, qual seja, não há racionalidade econômica para tal ato. Tanto por conta da capacidade de cada hospital objeto da presente Operação quanto pela elevada taxa de ociosidade dos hospitais concorrentes, restou evidente que os demais hospitais concorrentes seriam capazes de absorver toda a demanda dos Hospitais objeto da presente Operação.[39] Em linha com este entendimento a SG-Cade concluiu que eventual descredenciamento de outros planos de saúde ocasionaria aumento ainda maior dos níveis de desocupação de leitos dos hospitais das Requerentes, acarretando perda significativa de seu faturamento. Restou evidenciado, ainda, que dos cinco principais clientes independentes dos hospitais objeto da Operação, três são grandes OPS que rivalizam com as Requerentes ( ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES), que representaram, em conjunto, importante fração do faturamento bruto daqueles Hospitais.

É importante deixar claro que os planos de saúde que operam verticalmente integralizados com hospitais próprios contabilizam os serviços hospitalares como custo. Já ao prestarem serviços a outros planos de saúde, recebem receitas que contribuem para a sua própria manutenção financeira. Esta situação de dependência de receitas de terceiros e as características do mercado que autorizam a existência de um maior desvio de demanda, por si só, demonstra que eventual descredenciamento de planos concorrentes levaria a uma perda de receitas significativa para os hospitais objeto da presente Operação, não sendo uma estratégia razoavelmente racional do ponto de vista econômico. II.4.1.3 Fechamento do plano de saúde para outros hospitais A outra possibilidade de fechamento de mercado aconteceria caso as Requerentes deixassem de credenciar hospitais concorrentes aos Hospitais objeto da presente Operação, fechando o mercado de planos de saúde para referidos hospitais. Pois bem. Com relação ao mercado de planos de saúde médico hospitalares, as Requerentes apresentaram os dados sobre as estruturas de oferta, subdivididos em individuais e coletivos, que atuam na cidade de Sorocaba. A SG-Cade, por sua vez, ao analisar as informações oferecidas pelas Requerentes recalculou as participações de mercado, considerando a seguinte estrutura:

(ACESSO RESTRITO AO CADE) Tabela – Estrutura de Oferta - Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalares de Sorocaba (com autogestão) – 2013 a 2017 Ainda segundo informações da SG-Cade, após a Operação, a Intermédica deterá 41,37% do mercado de planos de saúde no município de Sorocaba/SP, o que facilitaria, em tese, o descredenciamento de outros hospitais do plano das Requerentes. Em atenção a esta preocupação, os hospitais concorrentes foram oficiados. Das respostas é possível depreender que nenhuma oficiada informou pertencer a rede credenciada da Mediplan, plano de saúde objeto da operação. Há apenas uma exceção à esta afirmativa. O Hospital Unimed informou manter contrato de prestação de serviços para realização de transplantes de medula óssea ou eventualmente outros procedimentos não realizados no hospital próprio da Mediplan. Ainda sobre o assunto, apesar de todos os oficiados fazerem parte da rede credenciada de uma das Requerentes, quando questionadas sobre os potenciais efeitos de eventual descredenciamento, o entendimento uníssono foi de que não haveria impactos negativos relevantes[40], como restou demonstrado na Nota Técnica da SG[41]. Ademais, há outros planos de saúde de grande porte que atuam na região, o que leva a crer que o fechamento do plano de saúde da Intermédica para outros hospitais não seria uma estratégia de comportamento factível.

Outro ponto importante que deve ser destacado é que as Requerentes estariam impedidas de realizar qualquer movimentação para diminuição ou restrição de OPS concorrentes ao seu plano de saúde, uma vez que a regulação setorial, através da ANS, exige a manutenção de uma rede mínima de atendimento para que a OPS possa operar determinado plano. Como bem demonstra esta SG-Cade, observamos que qualquer redimensionamento de uma unidade de rede hospitalar deve ter a autorização da ANS: “(...) a regulação setorial, sobretudo o art. 17 da Lei nº 9.656/98, prevê que, em caso de supressão de uma unidade da rede hospitalar (redimensionamento por redução) a empresa deverá solicitar à ANS autorização expressa para tanto, justificando a decisão por tal medida e apresentando seus impactos sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante. Da mesma forma, caso opte por substituir os hospitais concorrentes, através do procedimento de substituição de estabelecimento hospitalar, deverá substituir o hospital que pretende descredenciar por outro prestador equivalente, comunicando, com trinta dias de antecedência, os consumidores e a ANS.

(...)” Diante do disposto, entendo que as Requerentes não possuem incentivos para descredenciar hospitais, visto que precisam de uma rede médica credenciada suficiente para atender a demanda de seus beneficiários e as exigências da ANS, em especial aquelas exigências contidas no art. 17 da Lei nº 9.656/98. Desta forma, caso opte por alterar ou substituir os hospitais concorrentes, deverão as Requerentes submeterem a alteração à ANS para obter autorização e avisar os consumidores com antecedência. Sobre este ponto, entendo necessário apresentar o entendimento consolidado no Caderno do Cade que trata de Atos de Concentração nos mercados de planos de saúde[42] sobre as barreiras à entrada originadas pela atuação do Regulador no mercado: “(...) As normas regulatórias do setor visam, por outro lado, garantir a continuidade da prestação dos serviços aos consumidores, evitando que os mesmos se vejam repentinamente sem atendimento médico ou com um atendimento de menor qualidade do que o prometido pelo plano, no caso de a operadora enfrentar problemas econômico-financeiros. Essas normas buscam garantir a solvência das OPS, mediante exigência de garantias financeiras, provisões técnicas e margem de solvência, ou seja, exigem um aporte de capital muito maior da operadora o que, em certos casos, pode inviabilizar a atividade de pequenas operadoras.

Assim, escala e exigências regulatórias atuam no sentido de uma maior concentração de um mercado cujas características indicam maior eficiência de empresas de maior porte.(...)”. O ponto apresentado corrobora com o entendimento de que as normas regulatórias contribuem para a formação de barreiras à entrada. Por fim, destaca-se que o plano de saúde Mediplan - objeto da presente Operação - atualmente não se mostra como uma opção para os hospitais da região, posto que possui em sua rede de hospitais credenciados tão somente o Hospital Samaritano, não representando uma opção para os demais concorrentes - mesmo antes da Operação. Dessa forma, não há falar em fechamento do plano de saúde ou descredenciamento em relação a este. Por estes motivos, entendo que não há risco de fechamento de mercado pelas Requerentes no pós-Operação. II.5. Análise de Eficiências Da extensa análise realizada pela SG-CADE e por este Gabinete, constata-se que a presente Operação, se aprovada nos termos apresentados inicialmente, pode gerar prejuízos à concorrência por conta das sobreposições horizontais nos mercados de planos de saúde individuais e coletivos, bem como em hospitais-gerais. Além disso, observa-se a existência de integração vertical entre os planos de saúde e os hospitais adquiridos.

Foi verificada ainda a possibilidade e probabilidade de exercício de poder de mercado, uma vez que as Requerentes são as concorrentes mais próximas nesses mercados, com foco de atuação na faixa de entrada aos planos de saúde, voltado ao atendimento de consumidores com interesse em planos de menor custo. Portanto, passo a sopesar se os possíveis prejuízos identificados nos mercados podem ser compensados pelas eficiências apresentadas pelas Requerentes. Em geral, as Requerentes sustentam como objetivo central da Operação, in verbis: (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES) (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES) Concordo com o entendimento da SG-CADE quanto à análise das eficiências apresentadas pelas Requerentes. Apesar de terem sido indicadas as metodologias utilizadas para mensuração, bem como a origem das referidas eficiências, é necessário demonstrar como essas eficiências seriam necessariamente repassadas aos consumidores finais. Ainda que seja possível considerar a ocorrência de reduções de custos, é possível que as Requerentes decidam, simplesmente, aumentar suas margens ao invés de repassá-las aos consumidores. Tal constatação fica mais evidente quando se considera a possível ausência de rivalidade necessária e suficiente para contestar o poder de mercado da empresa resultante constatado acima ou um entrante tempestivo.

Ainda em análise contrafactual sobre este ponto, entendo que as Requerentes, ao apresentarem dados de balanço financeiro, comprovaram que parte dos benefícios das eficiências pós-aquisições são efetivamente repassados na disciplina dos preços cobrados pelos planos de saúde ofertados. Como consequência, as Requerentes têm conseguido oferecer planos com um dos menores tickets médios do mercado, aplicando reajustes abaixo da inflação médica, gerando incentivos para melhores práticas, além de criar valor para o mercado, o que deve ser considerado para fins de análise da presente Operação. Especificamente em relação às sinergias operacionais, destaca-se a ausência de comprovação de que a Operação seria condição necessária (imprescindível) para a obtenção dos alegados ganhos de eficiências. Ainda quanto à otimização na aquisição de matérias-primas, não apenas é possível verificar que as alegadas eficiências já são alcançadas pela Notre Dame, mas também há dúvidas de que esta eficiência dependeria diretamente da Operação para ser alcançada. Além do já exposto, é importante destacar que tais alegadas eficiências, na verdade, reforçam a preocupação com um eventual aumento de preços nos planos de saúde no mercado relevante analisado. Por fim, não foram apresentadas estimativas de valor ou de impacto sobre a atuação das empresas.

Sobre este ponto em específico, é necessário ter em conta ainda que a instrução do presente ato de concentração deixou claro[43] que as Requerentes, em especial a NotreDame Intermédica, nos últimos cinco anos em que realizou aquisições de ativos e se submeteu a este Conselho, não procederam a qualquer ato de fechamento de hospitais ou planos de saúde aos concorrentes ou aumento exacerbado de preços, de modo que não seria esperado que assim procedam no cenário pós-operação. Observando o conjunto de argumentos expostos, concluo, portanto, que as eficiências apresentadas não podem ser consideradas específicas da Operação, pois não preenchem os requisitos e pressupostos estabelecidos na Lei nº 12.529/11 e no Guia Brasileiro para Análise de Atos de Concentração Horizontal, quais sejam: (i) as eficiências devem ser específicas da operação; (ii) as eficiências não podem ser alcançadas por outros meios menos danoso à concorrência num período inferior a 2 (dois) anos; (iii) a magnitude e a possibilidade de ocorrência das eficiências devem ser suscetíveis de verificação por meios razoáveis; (iv) a causa da geração das eficiências e o momento em que serão obtidas devem estar razoavelmente especificados; e (v) as eficiências devem ser repassadas à coletividade.

Ainda que se entenda que as eficiências poderiam ser consideradas específicas da Operação, elas não são suficientes, por si só, para compensarem os danos que o presente Ato de Concentração, como apresentado, podem causar ao mercado e, consequentemente, aos consumidores. Por outro lado, da análise da jurisprudência deste Conselho[44] em casos de concentrações mais significativas, houve entendimento de que as eficiências apresentadas foram suficientes para fazer frente a eventuais problemas concorrenciais. Desta forma, uma eventual aprovação com aplicação de remédios comportamentais, neste caso em análise, não estaria em desalinho com o que já vem sendo expresso como entendimento deste Conselho. II.6. Cláusula de não-concorrência A Operação conta com cláusulas restritivas à concorrência, conforme a Cláusula 10 do “Contrato de Compra e Venda de Quotas e Outras Avenças”[45] (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES) : (Acesso Restrito às Requerentes). A SG-Cade, ao analisar o dispositivo contratual, destacou que as disposições estariam de acordo com a jurisprudência deste Conselho no tocante às obrigações de não-concorrência. Frisa-se que a restrição imposta se limita geograficamente aos mercados afetados pela Operação e tem o limite de tempo de 5 (cinco) anos, motivo pelo qual não vislumbro preocupação de cerne concorrencial que possa ser decorrente desta disposição em específico. II.7.

Da Proposta de Acordo em Ato de Concentração (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES) Conforme caderno do CADE, remédios comportamentais em operações nos mercados correlatos já foram aplicados na jurisprudência deste Conselho. Dessa forma, aprovar uma Operação dessa espécie com níveis de concentração menores que em casos aprovados de forma sumária com a aplicação de remédios comportamentais não seria uma inovação no contexto da jurisprudência do CADE. Ou seja, trata-se de adesão a remédios já de conhecimento do mercado e deste Conselho, cujo intervencionismo estatal deve ser e o é razoável, proporcional e eficaz. Importante mencionar que as preocupações quanto à efetividade de remédios comportamentais, ineficácia da intervenção nos critérios de preço, alta possibilidade de exercício de poder de mercado e às sugestões dos remédios estruturais foram levadas em consideração, quando da negociação do Acordo em Controle de Concentrações (ACC). A SG-CADE, quando da análise da aplicação de remédios estruturais, sugeriu a venda da carteira de planos de saúde. Ato contínuo, a própria SG se questiona quanto à eficiência da proposição, uma vez que esta poderia criar dificuldades em vincular a sustentação do hospital enquanto ativo-objeto desta operação. Antes da discussão e análise específica do ACC, chamo a atenção para a avaliação sobre o que deve ser um remédio suficiente e minimamente exequível para afastar as preocupações concorrenciais identificadas ao longo da instrução.

Neste contexto, entendo que o acordo em controle de concentração proposto tem aptidão para minorar significativamente os riscos anticompetitivos, endereçando tanto o problema de entrada neste mercado em específico, quanto a manutenção de qualidade da prestação do serviço ao consumidor final. Os remédios propostos, bem como as justificativas e plausibilidade estão dispostos a seguir: Eixo 1 -Do Produto Smart 150 2.1.1. Com o objetivo de assegurar o fornecimento de planos de saúde médico-hospitalares coletivos com preços acessíveis ao maior número possível de beneficiários, a Compromissária se compromete a ofertar nova linha de planos dessa natureza denominada “Smart 150” na região de Sorocaba (“o Produto”), a preços inferiores ao já existente plano “Smart 200”, pelo prazo mínimo de 3 (três) anos. 2.1.1.1. O Produto será ofertado pela Compromissária assim que as devidas exigências regulatórias sejam atendidas, tais como o registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”). 2.1.1.2. A Compromissária notificará o CADE em no máximo 15 (quinze) dias após o registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) informando a data da oferta da nova linha de planos de natureza denominada “Smart 150” na região de Sorocaba (“o Produto”). 2.1.1.3. A compromissária deverá notificar por meio de e-mail todas as credenciadoras, hospitais e clientes da Região de Sorocaba sobre a oferta do Produto em até 30 (trinta) dias após a data da oferta informada ao CADE. 2.1.1.4.

O produto “Smart 150” será ofertado sob as mesmas formas e condições já ofertadas aos usuários, hospitais e credenciadoras da Região do ABC Paulista, preservando os mesmos padrões de oferta, acesso e qualidade aos eventuais usuários da Região de Sorocaba durante a vigência desse termo. A oferta do novo produto se justifica pela necessidade de manter os mesmos padrões atuais, assegurando o, acesso e qualidade dos serviços médicos aos usuários afetados pela Operação. Eixo 2 –Investimentos 2.1.2. Realizar investimentos no montante total de pelo menos R$ 15.000.000,00 (quinze milhões de reais) [ACESSO RESTRITO] no prazo de 2 (dois) anos a partir da presente data em melhorias de infraestrutura e de equipamentos de atendimento hospitalar e ambulatorial na região de Sorocaba, visando ampliar a oferta de serviços de qualidade à população. A cláusula de investimentos em infraestrutura e de equipamentos de atendimento hospitalar e ambulatorial na região de Sorocaba por sua vez, endereça uma preocupação concorrencial de manutenção da oferta e da infraestrutura mínima de atendimento ao consumidor final, visando novamente a manutenção dos padrões de qualidade e acesso aos serviços médicos prestados. Eixo 3 - Governança Corporativa 2.1.3. Promover a certificação do Hospital Samaritano de acordo com as regras da Organização Nacional de Acreditação (“ONA”)1, visando garantir mais segurança nos atendimentos aos pacientes ali atendidos.

A promoção de certificação do Hospital Samaritano nos termos da Organização Nacional de Acreditação (ONA) se justifica também pela necessidade de endereçar as preocupações sobre a manutenção dos padrões de qualidade, acesso aos serviços médicos prestados, além da segurança nos atendimentos prestados aos pacientes no referido hospital. Eixo 4 - Comunicação e Transparência 2.1.4. Notificar os clientes das Requerentes que estejam vinculados ao mercado relevante analisado nesta Operação sobre as alterações ocorridas, nos seguintes moldes: a) Fixação de informativo nas áreas de recepção do Hospital Samaritano Ltda., Hospital e Maternidade Samaritano Ltda e Hospital Modelo GNDI b) Envio de correspondência física aos clientes com 65 anos ou mais; c) Envio de email aos clientes com menos de 65 anos; d) Publicação no site do GNDI e Mediplan pelo prazo mínimo de 6 meses; A cláusula de comunicação aos consumidores afetados sobre as alterações ocorridas no mercado relevante analisado nesta Operação é explicada tanto por previsão regulatória quanto em atenção à manutenção ao padrão de acesso dos consumidores ao plano de saúde e hospitais dos Requerentes. Eixo 5 – Obrigação de não discriminação de concorrentes 2.1.5.

A Compromissária se compromete a manter e ampliar a oferta de serviços a terceiros de forma não discriminatória, mantendo e ampliando o credenciamento e os contratos de prestação de serviço entre as operadoras de planos de saúde concorrentes em sua rede de Hospitais (incluindo o Hospital Samaritano Ltda. e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda) em Sorocaba, e entre os seus planos de saúde e os hospitais concorrentes, em condições comerciais que sigam critérios objetivos, isonômicos e não discriminatórios, mantendo as mesmas diretrizes, práticas e padrões comerciais que vinham sendo adotados para esse tipo de contratação. 2.1.5.1. De modo a dar transparência e objetividade ao compromisso de não discriminação, a Compromissária irá disponibilizar em seu sítio eletrônico, enquanto vigir este ACC, a lista atualizada da rede dos seus hospitais que mantém o atendimento aos usuários de operadoras de planos de saúde concorrentes. 2.1.6. A Compromissária se compromete a garantir que qualquer novo concorrente interessado em oferecer plano de saúde ou operar hospitais no mercado relevante da Operação, tenha acesso aos equipamentos e infraestrutura que compõem o negócio da Compromissária, de forma avulsa e em condições não discriminatórias, respeitado o quanto negociado com cada interessado individualmente. 2.1.7.

A Compromissária se compromete a manter as condições e termos vigentes atualmente aos planos de saúde credenciados em seus Hospitais até o prazo final de vigência de cada contrato de credenciamento, de modo a consolidar seu compromisso de não discriminação ou tratamento oneroso aos serviços a serem prestados a usuários de planos de saúde concorrentes em seus hospitais. A cláusula referente à obrigação de não discriminação de concorrentes, a qual reputo da maior importância, se justifica com o intuito de solucionar eventuais problemas concorrenciais atinentes a barreiras à entrada e crescimento de participação de mercado dos concorrentes entrantes ao mercado analisado. Almejou-se também o comprometimento dos Requerentes em manter acessíveis tanto a sua infraestrutura hospitalar quanto seus procedimentos de credenciamento de planos de saúde juntos aos seus hospitais. Pois bem. A apresentação da proposta de acordo trouxe conforto para este Gabinete prosseguir com as negociações. Resumidamente, a minuta foi elaborada prevendo cinco obrigações principais, a fim de preservar as condições de concorrência nos mercados relevantes impactados direta e indiretamente pela Operação, quais sejam: i. a não discriminação de planos de saúde concorrentes nos hospitais da Operação conjuntamente com o não descredenciamento dos hospitais concorrentes; ii. a manutenção dos padrões de acessibilidade e qualidade ao consumidor diante dos planos de saúde oferecidos em um cenário Pós-Operação; iii.

melhoria da infraestrutura do oferecimento do serviço de plano de saúde na região; iv. Oferta de novo produto no mercado com condições de maior acessibilidade manutenção de preços atualmente praticados; e v. Investidura de mecanismos de maior publicidade possível aos compromissos assumidos com desempenho de divulgação a serem cumpridos pelas compromissárias. O cumprimento de todas as obrigações e termos do ACC será relatado semestralmente por auditoria, estabelecido de acordo com as orientações da Lei nº 12.529 e da prática usual desse Conselho, bem como pelo próprio CADE. II.8. Avaliação das Alternativas Reais de Intervenção Ao analisar o caso foram sopesadas as possibilidades de aplicação de remédios comportamentais e estruturais. Sobre este último, entendo não ser razoável, proporcional, muito menos exequível a alienação da carteira de plano de saúde, uma vez que isto, além de implicar em uma intervenção desproporcional, confrontaria inclusive com o racional econômico da própria Operação. Concluo quanto a este tópico que a alienação individual da carteira do plano de saúde ou do hospital não se mostra um remédio razoável, proporcional ou eficiente. Todos os efeitos e problemas aventados em sede de instrução podem ser endereçados pela aplicação dos remédios comportamentais propostos que visam a manutenção da estrutura de credenciamento, tanto dos hospitais quanto dos planos de saúde, tal como se encontra atualmente.

Um último ponto que merece ser endereçado, seria a opção por uma eventual reprovação da operação, seja pela potencialidade e probabilidade de exercício de poder de mercado, seja pelo nível de concentração atingido no mercado pós-operação. Entendo que esta saída não seria proporcional e razoável nem para as Requerentes nem para os consumidores finais, uma vez que a própria notificação da operação nos dá conta do interesse pela descontinuação das operações da Mediplan e do Hospital Samaritano por parte dos seus atuais administradores e acionistas/quotistas, de modo que nada indica que haverá continuidade das operações do ativo-objeto da operação mesmo após uma reprovação por parte deste Conselho. Do mesmo modo, não é possível depreender dos autos que haveria qualquer interesse, de terceiros ou concorrentes, pela aquisição da completude dos ativos-objeto da presente Operação. Os concorrentes foram devidamente oficiados, prestaram esclarecimentos e, ainda assim, não apresentaram qualquer manifestação que pudesse desabonar a operação a ponto de exigir uma reprovação por este Conselho.

Como demonstrado ao longo do voto, os níveis de concentração pós-operação não podem ser considerados, por si só, prejudiciais à concorrência, uma vez que a própria SG-Cade vem, ao longo dos últimos 5 (cinco) anos, aprovando sem restrições as operações que tratam de concentração entre planos de saúde e hospitais, em níveis de concentração horizontal inclusive maiores do que aqueles constantes na presente Operação, conforme demonstrativo a seguir: (ACESSO RESTRITO AO CADE) Desta forma, não vislumbro possibilidade de intervenção por parte deste Conselho que não seja através da aplicação dos remédios comportamentais já descritos neste voto. III. DISPOSITIVO Considerando o exposto, e por entender que os remédios negociados enfrentam todas as preocupações concorrenciais, voto pela aprovação da presente Operação condicionada à formalização do ACC anexo (SEI 0617406). É o voto. Brasília, 22 de Maio de 2019. [assinatura eletrônica] POLYANNA FERREIRA SILVA VILANOVA Conselheira Relatora [1] SEI 0529683 [2] SEI 0608227 [3] SEI 0529680 [4] SEI 0529682 [5] SEI 0530752 [6] SEI 0530695 [7] SEI 0552696 [8] SEI 0552694 [9] Segundo o Guia de Análise de Atos de Concentração Horizontal publicado pelo Cade, o Índice Herfindahl-Hirschman (HHI) pode ser utilizado para o cálculo do grau de concentração dos mercados e é calculado com base no somatório do quadrado das participações de mercado de todas as empresas de um dado mercado.

[10] http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/publicacoes-dee/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica.pdf. [11] SEI 0596126 [12] Neste sentido, podem ser citados Processo Administrativo nº 08700.000768/2019-16; Processo Administrativo nº 08700.007276/2018-71; Processo Administrativo nº 08700.005704/2018-21 [13] Disponível em http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/publicacoes-dee/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica.pdf/view . Acesso em 13 de Maio de 2019. [14] SEI 0596105 [15] SEI 0538385 [16] ACs autuados sob os nºs 08012-010095/2008-16, 08012.007190/2008-24, 08012.000957/2008-94, 08012.010094/2008-63, 08012-002609/2007-71, 08012-000229/2008-82. [17] Para exemplos, veja-se Comments On Proposed Statement Of Antitrust Enforcement Policy Regarding ACOs Participating In The Medicare Shared Savings Program, Matter V100017, disponível em: http://ftc.gov/os/comments/aco-comments/00098-60289.pdf , acesso em 13 de Maio de 2019. [18] ANDRADE, Monica Viegas (coord.). Estrutura de concorrência no setor de operadoras de planos de saúde no Brasil / Monica Viegas Andrade (coord.)... [et al.]. - Brasília, DF : OPAS; Rio de Janeiro : ANS, 2015. 106p: (Série Cooperação em Saúde Suplementar no Brasil). [19] SANTOS, T. Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar.

Documento de Trabalho, n.46, SEAE/MF, 2008. [20] SANTOS, T. Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar. Documento de Trabalho, n.46, SEAE/MF, 2008. [21] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, Caderno de Informação em Saúde Suplementar. Rio de Janeiro, 2008. [22] ALONSO, W Location and land use. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press. 1964 ANDRADE, M. V. et al. Estrutura de mercado do setor de planos e seguros saúde no Brasil. Cedeplar, 2010 (Texto para Discussão). [23] Conforme Ofício 6129/2018 (SEI 0561572) e Resposta ao Ofício 6129/2018 (SEI 0567446) [24] “A aplicação de tal filtro se deu a pedido desta SG, com base na jurisprudência recorrente desse Conselho, pois assume-se que uma quantidade inferior de beneficiários não teria o potencial de alterar as condições de concorrência e afetar materialmente o mercado de planos de saúde.” (SEI 0596086) [25] Ato de Concentração nº 08700.006574/2016-81 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A. e Unimed do ABC – Cooperativa de Trabalho Médico); Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica S.A., Seísa Serviços Integrados de Sáude Ltda. e Hospital Carlos Chagas S.A.) [26] Conforme entendimento do Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42. [27] PARECER Nº 06/2019/CGAA2/SGA1/SG/CADE [28] Conforme informações constantes no AC nº 08700.005705/2018-75 [29] AC nº 08700.003459/2016-55 (Requerentes:

Amil Assistência Médica Internacional e Elual Participações S.A.). Atos de concentração nº 08012.008853/2008-28, 08012.002609/2007-71, 08012.007443/2009-41 e 08700.008540/2013-89. [30] http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/publicacoes-dee/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica.pdf [31] SEI 0596126 [32] SEI 0596126 [33] http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/publicacoes-dee/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica.pdf [34] Como, por exemplo, os concorrentes Santa Saúde e Fênix Medical (Acesso Restrito às Requerentes) [35] SEI 0608227 [36] Participação de mercado de respectivamente 0,09% e 1,67%, conforme SEI 0596126 [37] Apenas a título de exemplificação, pode ser citado o ato de concentração referente ao processo administrativo nº 08700.006185/2018-18 (São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda. e Hospital Regional de Franca S.A) onde, na ocasião, a operação trazia market share conjunto de 51,15% e Δ HHI 168.55 (parágrafo 77 do Parecer de acesso público - SEI 0578289); o ato de concentração referente ao processo administrativo nº 08700.004030/2018-47 (São Francisco Sistema de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

e Assistência Médico Hospitalar São Lucas S.A) onde, na ocasião, a operação trazia market share conjunto de 37,47 e Δ HHI 522,34 (parágrafo 94 do Parecer de acesso público – SEI 0525397). [38] Parágrafo 160 do PARECER Nº 06/2019/CGAA2/SGA1/SG/CADE - SEI 0596086 [39] No mesmo sentido é a manifestação das Requerentes, que traz informações sobre as taxas de ociosidade dos seus respectivos hospitais, bem como uma análise da racionalidade econômica vinculada a este ponto. (SEI 0610853) [40] Os oficiados se manifestaram no sentido de que o plano de saúde objeto da operação não garante faturamento expressivo aos oficiados e apresentaria demanda pequena, não devendo ser considerado como de impacto relevante. [41] Parágrafo 180-183 do PARECER Nº 06/2019/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0596086) [42] http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/publicacoes-dee/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica.pdf [43] SEI 0602739 [44] Pode ser citado como exemplo Ato de Concentração nº 08700.001097/2017-49 (Bayer/Monsanto) [45] SEI 0529689