Ato de Concentração Ordinário nº 08700.005705/2018-75

SEI/CADE - 0596126 - Parecer PARECER Nº 06/2019/CGAA2/SGA1/SG/CADE Ato de Concentração nº 08700.005705/2018-75 Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A., Mediplan Assistencial Ltda; Hospital Samaritano Ltda.; e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda. Advogados: Cristianne Saccab Zarzur, Macos Pajolla Garrido; Carolina Destailleur G. B. Bueno e Outros. EMENTA: Ato de Concentração. Lei nº 12.529/2011. Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A., Mediplan Assistencial Ltda; Hospital Samaritano Ltda.; e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda. Aquisição de controle. Sobreposição horizontal nos mercados de (i) planos de saúde médico-hospitalares individual/familiar; (ii) planos de saúde médico-hospitalares coletivo; (iii) prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais). Integrações verticais entre planos de saúde e hospital geral. Elevadas barreiras à entrada e baixa rivalidade nos mercados de planos de saúde. Eficiências insuficientes. Impugnação da operação. VERSÃO PÚBLICA I. AS REQUERENTES I.1. Notre Dame Intermédica Saúde S.A A Notre Dame Intermédica Saúde S.A (“Intermédica”) é uma operadora de planos de assistência privada à saúde, com atuação em âmbito nacional, que oferta planos de saúde médico-hospitalares individuais, familiares e coletivos, com foco em planos cooperativos para pequenos, médios e grandes clientes.

É integrante do Grupo Notre Dame Intermédica, (“GNDI”), que possui uma rede de hospitais e centros clínicos próprios que atendem beneficiários do plano e terceiros (clientes individuais particulares e beneficiários de outros planos). No ano de 2017, seu faturamento, no Brasil e no mundo, foi de (Acesso Restrito às Requerentes). I.2. Mediplan Assistencial Ltda; Hospital Samaritano Ltda.; e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda As Sociedades-Alvos da presente Operação, Mediplan Assistencial Ltda (“Mediplan”); Hospital Samaritano Ltda.; e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda, são integralmente detidas por uma pessoa física e não pertencem a um grupo econômico. A primeira é uma operadora de plano de assistência privada à saúde com foco em planos corporativos, ofertando planos de saúde médico hospitalares individuais e coletivos sobretudo na região de Sorocaba, em São Paulo, tendo faturado, em 2017, no Brasil, (Acesso Restrito às Requerentes). A segunda e terceira empresa, denominada conjuntamente de “Hospital Samaritano”, prestam serviços médico hospitalares em Sorocaba e, embora sejam pessoas jurídicas distintas, compartilham uma mesma unidade física no endereço Rua Rodrigues Pacheco, 145, Sorocaba/SP. No Brasil, apenas no ano de 2017, seu faturamento foi de (Acesso Restrito às Requerentes). II. OS ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 - Aspectos formais da operação Operação foi conhecida? Sim. Taxa processual foi recolhida? Sim, conforme Despacho SECONT 0530087.

Data de notificação - Data da resposta à emenda 25/09/2018 Data de publicação do edital O Edital nº 340/2018, que deu publicidade à operação em análise, foi publicado no dia 01/10/2018. III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A operação consiste, em suma, na aquisição, pela Intermédica, de 100% das ações/quotas representativas do capital social das empresas-alvo, atualmente detidas (Acesso Restrito às Requerentes), conforme ilustrado abaixo: Figura 1 - Organograma antes e depois da Operação [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte: Requerentes Segundo as Requerentes, a Operação se justifica, para a Intermédica, “em termos estratégicos e econômicos, pela sinergia operacional das atividades e potencial de expansão do mercado de saúde em uma região industrial, que deve se beneficiar da retomada da economia nacional”. Já para a parte vendedora, “a Operação é uma oportunidade de negócio e solução de continuidade para as Sociedades-Alvo, uma vez que já se encontra em idade avançada e não tem uma sucessão formada para a gestão das Sociedades-Alvo”. Em sua estratégia expansionista, e para corroborar o argumento da complementariedade das Operações envolvendo a Intermédica recentemente notificadas ao CADE, o GNDI apresentou o seguinte mapa, em que constam os principais municípios por operadora adquirida: Figura 2 – Mapa com área de atuação das empresas adquiridas pela Intermédica – ACs nº 08700.004374/2018-56; 08700.005704/2018-75; e 08700.005705/2018-75 [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte:

Requerentes A Operação será notificada somente no Brasil e também está sujeita à aprovação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. IV. O MERCADO RELEVANTE IV.1. Considerações iniciais Conforme informado anteriormente, tanto a Intermédica quanto a Mediplan comercializam planos de saúde médico-hospitalares das categorias individual, familiar e coletivo (por adesão e empresarial). Ademais, o Hospital Modelo Sorocaba, detido pelo GNDI, encontra-se dentro de um raio de 10 quilômetros ou 20 minutos de deslocamento do Hospital Samaritano Sorocaba, empresa-alvo. No que se refere ao mercado de planos de assistência à saúde, a jurisprudência do Cade tem adotado a seguinte divisão, em razão da não-substitutibilidade da demanda entre as modalidades de contratação[1] e por diferenças regulatórias[2]: a) Plano médico-hospitalar individual/familiar; b) Plano médico-hospitalar coletivo; c) Plano exclusivamente odontológico individual/familiar; d) Plano exclusivamente odontológico coletivo. Já com relação ao mercado de prestação de serviços de cuidado com a saúde, o Cade subdivide os mercados sob a dimensão produto da seguinte forma[3]: a) Serviços Médico-Hospitalares: a.1) Centros Médicos: a.1.1) Ambulatório/Emergência; a.1.2) Exames de Medicina Laboratorial; a.1.3) Diagnósticos por Imagem; a.1.4) Diagnósticos por Métodos Gráficos. a.2) Hospitais: a.2.1) Hospitais-Gerais; a.2.2) Hospitais para Casos Graves; a.2.3) Hospitais Especializados; a.2.4) Ambulatório/Emergência;

a.2.5) Exames de Medicina Laboratorial; a.2.6) Diagnósticos por Imagem; a.2.7) Diagnósticos por Métodos Gráficos. b) Serviços de Apoio à Medicina Diagnóstica: b.1) Exames de Medicina Laboratorial: b.1.1) Análises Clínicas[4]; b.1.2) Anatomia Patológica e Citopatologia[5]. b.2) Exames de Apoio a Outros Laboratórios: b.2.1) Análises Clínicas; b.2.2) Anatomia Patológica e Citopatologia. b.3) Exames de Diagnóstico por Imagem (por tipo de exame)[6]; b.4) Exames Diagnósticos por Métodos Gráficos (por tipo de exame)[7]. A partir da divisão apresentada acima e das informações fornecidas no Formulário de Notificação pelas Requerentes, tem-se que a Operação resultará nas seguintes sobreposições horizontais e integrações verticais: Quadro 2 – Concentrações decorrentes da presente Operação Fonte: Requerentes Extrai-se do quadro acima a existência de: a) Sobreposição horizontal na atividade de operadoras de planos de saúde médico-hospitalares individual/familiar; b) Sobreposição horizontal na atividade de operadoras de planos de saúde médico-hospitalares coletivo; c) Sobreposição horizontal na prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais) em um raio de 10km/20 de deslocamento do Hospital Samaritano Sorocaba (Rua Rodrigues Pacheco, 145, Sorocaba/SP); e d) Integração vertical entre as atividades de hospitais-gerais e operadoras de planos de saúde. Passa-se, então, a definição dos mercados relevantes. IV.2. Definição do mercado relevante - dimensão do produto IV.2.1.

Planos de saúde Em que pese a Intermédica ofertar todas as quatro modalidades de planos de saúde, a Mediplan comercializa tão somente planos médico individual/familiar e coletivo. Ainda que existam diferenças entre os planos ofertados em relação à rede de médicos, hospitais, clínicas e profissionais médicos credenciados, entre outros serviços adicionais, os produtos das requerentes podem ser considerados substitutos. Há, portanto, sobreposição horizontal nos dois mercados relevantes de plano de saúde em que atuam ambas as Requerentes. Dessa forma, e nos termos da jurisprudência deste Conselho, dever-se-ia definir os mercados relevantes produto desse segmento como (i) plano médico individual/familiar; (ii) plano médico coletivo. Não obstante, para a presente análise, uma definição mais precisa do mercado de planos coletivos será deixada em aberto e serão analisados cenários distintos. Um primeiro considerando-se a tradicional definição e um outro alternativo em que é segmentado o mercado de planos médicos coletivos em: (i) planos coletivos empresariais; e (ii) planos coletivos por adesão. Isso porque, esta Superintendência-Geral entende que há diferenças importantes entre os planos coletivos empresariais e os coletivos por adesão, uma vez que a forma de contratação pelo consumidor final é distinta. Senão vejamos.

Nos planos coletivos por adesão, a adesão ao plano é facultada a possíveis beneficiários que possuem vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como sindicatos, conselhos profissionais, associações. Nesses casos, a negociação é feita normalmente por uma administradora de benefícios que atua como intermediária entre a associação de classes e a OPS. Já no caso de planos coletivos empresariais, a adesão é feita por meio de relação empregatícia ou estatutária. A empresa negocia com a operadora e contrata o plano para todos os empregados de sua empresa e apenas eles podem ter acesso àquele plano. Ou seja, poder-se-ia concluir que, na prática, não há substitubilidade entre esses dois produtos, visto que nem todos os beneficiários de um plano coletivo por adesão, por exemplo, podem contratar um plano empresarial, ainda que morem na mesma região. Ademais, conforme verificado no AC nº 08700.005704/2018-21, por vezes, as redes credenciadas de planos coletivos por adesão diferem-se daquelas dos planos coletivos empresariais. Nesse sentido, a (Acesso Restrito ao CADE) [8] informou que: existem diferenças entre as redes credenciadas de planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão e coletivos empresariais em função das características do mercado em que se está atuando, no entanto a rede de atendimento credenciada independe do tipo de comercialização (planos coletivos por adesão e coletivos empresariais).

Ressalta-se que está vinculado ao produto comercializado (i) a sua cobertura; (ii) a abrangência; e (iii) a precificação. À título de exemplo, pode-se ter planos coletivos por adesão com cobertura idêntica ao coletivo empresarial, porém com redes credenciadas distintas. No mesmo precedente, contatou-se que as estruturas de preços de planos coletivos por adesão não são necessariamente idênticas a dos coletivos empresariais. Em verdade, conforme informou a Sul América[9] nos autos daquele AC: Em linhas gerais, há diferença de preços entre os seguros coletivo empresarial e coletivo por adesão. O principal aspecto é explicado pelos princípios da anti seleção de risco e do mutualismo. Na modalidade coletivo por adesão, a tendência é adquirir o seguro saúde quando se busca algum tipo de serviço médico, enquanto que na modalidade empresarial há o caráter "compulsório' da contratação do seguro saúde, vez que nem todos os funcionários (segurados) estão propensos a utilizar o seguro saúde, gerando menos sinistros a serem diluídos pela coletividade (mutualismo) de cada segmento. Ante o exposto, essa SG opta por analisar não só o mercado geral de planos coletivos, como também sua segmentação em coletivos empresariais e coletivos por adesão. IV.2.2. Hospitais gerais Conforme mencionado no tópico IV.1, o segmento de hospitais pode ser subdividido em razão da diferença na cesta de serviços fornecidos, o grau de complexidade e o grau de especialidade disponibilizado, em: Hospitais-Gerais;

Hospitais para Casos Graves; e Hospitais Especializados; Ambulatório/Emergência; Exames de Medicina Laboratorial; Diagnósticos por Imagem; e Diagnósticos por Métodos Gráficos. Naquele primeiro tipo (hospitais-gerais), são incluídos hospitais que fornecem serviços de emergência e internação em uma ampla cesta de especialidades da medicina, diferentemente dos hospitais especializados, que atendem apenas uma ou algumas especialidades. Todos os três hospitais envolvidos na operação, quais sejam, Hospital Modelo da Intermédica, Hospital Samaritano e Hospital e Maternidade Samaritano, enquadram-se na categoria de hospital-geral. Desta forma, para a presente Operação, adotar-se-á a tradicional definição de mercado deste Conselho, definindo-o, quanto a sua dimensão produto, como mercado de hospitais gerais. IV.2.3. Conclusões Pelo exposto, os mercados relevantes, na dimensão produto, afetados pela presente operação que serão objeto de análise são os seguintes: a) Mercado de plano médico individual/familiar; b) Mercado de plano médico coletivo, sem segmentações adicionais; c) Mercado de plano médico coletivo empresarial; d) Mercado de plano médico coletivo por adesão; e e) Mercado de hospitais-gerais. IV.3. Definição do mercado relevante - dimensão geográfica IV.3.1. Planos de saúde IV.3.1.1.

Metodologia Conforme pacífica jurisprudência do CADE, a delimitação geográfica dos mercados de planos de saúde médico-hospitalares é realizada com base na distribuição espacial dos seus prestadores de serviço. Tradicionalmente, utiliza-se como unidade de análise o município, por ser esta a menor área geográfica de cobertura permitida pela ANS para as operadoras. Neste sentido, cada um dos municípios atingidos pela operação deveria ser considerado como um mercado relevante geográfico próprio. Porém, julgados anteriores deste Conselho[10] admitiram, a possibilidade de em certos casos expandir-se a abrangência geográfica para regiões próximas do município em análise, de acordo com a disposição do consumidor em se deslocar até os prestadores de serviços cadastrados (ou pertencentes) ao plano de saúde. Para tanto, adotou-se, inicialmente, a metodologia proposta pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da UFMG (CEDEPLAR/UFMG), em estudo financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Tal metodologia se assemelha, quanto ao resultado, ao procedimento anteriormente adotado pela SEAE, em que, quando a participação de mercado do município analisado de forma isolada era maior que 20%, a Secretaria ampliava o mercado geográfico para municípios centralizadores. Nesse caso, a área máxima para análise é delimitada previamente.

Comparando-se ambas as metodologias, verifica-se que o estudo promovido pelo CEDEPLAR apresenta a vantagem de agregar a informação quanto ao fluxo de pacientes. Contudo, por utilizarem dados do SUS, há superestimação do mercado relevante, já que a análise deve levar em consideração apenas leitos não-SUS[11]. Não obstante, nos últimos anos, este Conselho vem adotando a análise por “cluster”, metodologia também utilizada pelo DOJ/FTC em diversos casos[12], segundo a qual quando a concentração de mercado for superior a 20% no município, o mercado geográfico é expandido até que o fluxo de pacientes dentro do mercado geográfico alcance 75%. Desta forma, se 75% dos pacientes são atendidos dentro do próprio município, este será definido como um mercado relevante. Caso esse percentual seja inferior, outros municípios próximos são agregados até se chegar ao percentual de 75%. Essa metodologia de fluxo é mais simples que a adotada pela CEDEPLAR, mas com a vantagem de utilização de dados não-SUS. Destarte, para a presente análise, será mais uma vez utilizada tal metodologia para definirem-se a abrangência geográfica dos mercados relevantes de planos de saúde afetados pela presente Operação, nos termos da reiterada jurisprudência do Cade. IV.3.1.2 Definição Segundo informações prestadas pelas Requerentes, a operação irá gerar sobreposição horizontal em planos médico-hospitalares individuais e coletivos em alguns municípios do Estado de São Paulo.

Nesse sentido, as Requerentes esclareceram possuir “uma quantidade bastante marginal de beneficiários” se levado em consideração os números absolutos. Desta forma, “e com vistas a racionalizar a definição dos mercados relevantes afetados pela Operação, as Requerentes utilizaram como parâmetro para análise os municípios nos quais ambas possuem pelo menos 100 beneficiários”. A aplicação de tal filtro se deu a pedido desta SG, com base na jurisprudência recorrente desse Conselho, pois assume-se que uma quantidade inferior de beneficiários não teria o potencial de alterar as condições de concorrência e afetar materialmente o mercado de planos de saúde. No que se refere exclusivamente ao mercado de planos de saúde médico-hospitalar individuais, a única localidade com sobreposição horizontal onde as Requerentes possuem mais de 100 vidas é o município de Sorocaba/SP. Desta forma, no que se refere a tal mercado, o município em questão será utilizado como sua delimitação geográfica. Já para o mercado de planos de saúde coletivo, informou-se que tanto as modalidades por adesão quanto empresariais são oferecidas nas mesmas localidades, razão pela qual independente da definição produto utilizada, a delimitação geográfica será a mesma. Assim, informaram que seriam afetados os seguintes municípios, onde tanto a Intermédica quanto a Mediplan possuem mais de 100 vidas cada: (i) Alumínio; (ii) Araçoiaba da Serra; (iii) Boituva; (iv) Capela do Alto; (v) Ibiúna; (vi) Iperó; (vii) Itapetininga;

(viii) Itu; (ix) Marinque; (x) Piedade; (xi) Pilar do Sul; (xii) Porto Feliz; (xiii) Salto; (xiv) Salto de Pirapora; (xv) São Paulo; (xvi) São Roque; (xvii) Sorocaba; (xviii) Tatuí; e (xix) Votorantim. Conforme metodologia exposta no tópico supra, quando a concentração de mercado das requerentes for inferior a 20%, a análise, sob o ponto de vista geográfico, será municipal. Porém, quando a participação superar 20%, serão utilizados clusters de municípios com base no fluxo dos beneficiários, até que o percentual de atendimento atinja 75%. IV.3.2. Hospitais Gerais V.3.2.1. Metodologia O Cade vem adotando, para a definição do mercado geográfico de hospitais gerais, um deslocamento de 10 (dez) quilômetros (“10 km”) ou 20 (vinte) minutos (“20 min.”) a partir do hospital geral adquirido, conforme se observa em diversas análises anteriores do órgão em atos de concentração que envolviam tal segmento[13]. No presente caso, o mercado geográfico deve ser definido a partir do Hospital Samaritano, situado na Rua Rodrigues Pacheco, 145, Sorocaba/SP. Vale destacar, contudo, que, com relação à distância, não se trata de um raio geográfico de 10 km a partir do hospital geral adquirido e, sim, da distância em seu aspecto prático, ou seja, 10 km de deslocamento efetivo em horário comercial, conforme já ressaltado no Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42. V.3.2.2.

Definição No Formulário de Notificação, as Requerentes informaram que os seguintes hospitais se encontram em um raio de 10 km ou 20 minutos do Hospital Samaritano de Sorocaba: (i) Hospital Modelo de Sorocaba, pertencente à Intermédica; (ii) Hospital Evangélico de Sorocaba; (iii) Hospital Unimed de Sorocaba; (iv) Hospital Santa Lucinda Sorocaba; (v) Hospital Santo Antônio. Para melhor ilustrar, apresentaram a seguinte tabela, em que consta o endereço de cada hospital, sua distância (em Km) em relação ao hospital que se pretende adquirir e o tempo de deslocamento, em minutos, por carro, as 08:00, 12:00 e 16:00: Tabela 1 – Distância e tempo de deslocamento, por carro, a partir do Hospital Samaritano de Sorocaba Fonte: Requerentes De fato, esta SG confirmou, com uso do Google Maps, que todos os hospitais indicados estão localizados a um raio de 10 km ou 20 minutos de descolamento do Hospital Samaritano. Desta forma, o mercado geográfico de hospitais gerais, para a presente análise, abrangerá os seguintes hospitais: Hospital Samaritano, Hospital Modelo, Hospital Evangélico, Hospital Unimed, Hospital Santa Lucinda e Hospital Santo Antônio, todos localizados em Sorocaba/SP. Importante destacar que nenhuma empresa oficiada contestou tal fato, tampouco indicou existirem outros hospitais que atendam aos requisitos necessários para ser considerado como integrante deste mesmo mercado geográfico. IV.4.

Conclusão Por todo o exposto, conclui-se que a presente operação abrange os seguintes mercados relevantes em suas dimensões produto e geográfica: a) mercado de planos de saúde médico-hospitalares individual/familiar, com delimitação municipal, nos mercados em que a concentração for igual ou menor a 20%. Para as concentrações superiores a 20%, o mercado relevante será expandido para um conjunto de municípios (clusters), de acordo com o fluxo de pacientes, até que o percentual de atendimento atinja 75%; b) mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos, com delimitação municipal, nos mercados em que a concentração for igual ou menor a 20%. Para as concentrações superiores a 20%, o mercado relevante será expandido para um conjunto de municípios (clusters), de acordo com o fluxo de pacientes, até que o percentual de atendimento atinja 75%; c) mercado de prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais), abrangendo todos os hospitais gerais em um raio de 10km/20min de deslocamento dos hospitais alvos da presente Operação. Com base em tais definições, verifica-se que a presente Operação acarreta: (1) Sobreposição horizontal entre as atividades das requerentes nos mercados de (a) planos de saúde individual/familiar, (b) planos de saúde coletivos e (c) prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais).

Além disso, a operação gera uma (2) Integração vertical entre os mercados de (i) planos de saúde médico-hospitalares individuais e coletivos da Intermédica e de (ii) hospitais gerais da Mediplan. V. SOBREPOSIÇÃO HORIZONTAL V.1. Considerações iniciais As Requerentes esclareceram[14] que os dados fornecidos[15] sobre o mercado de planos de saúde foram elaborados com base nos números de beneficiários fornecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) [16]. Já no que se refere ao mercado de hospitais gerais, informam que os dados apresentados foram obtidos do site do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) [17]. Com efeito, em se tratando de dados públicos oficiais, não há razões para não se utilizar as estruturas de oferta apresentadas pelas Requerentes. Passa-se, então, a analisar a possibilidade de exercício de poder de mercado em cada um dos mercados relevantes afetados pela presente Operação. V.2. Possibilidade de exercício de poder de mercado V.2.1. Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalar Como já mencionado acima, o mercado de planos de saúde médico-hospitalar é dividido em mercado de planos individuais e mercado de planos coletivos. Há, ainda, uma possível segmentação adicional, que será levada em consideração como cenário alternativo de análise da presente Operação, em que segmenta-se o mercado de planos coletivos em coletivos empresariais e coletivos por adesão. V.2.1.1.

Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalar Individuais/Familiar Com relação ao mercado de planos de saúde médico-hospitalar individuais, as Requerentes informaram que a única localidade na qual a Intermédica possui mais de 100 vidas é o município de Sorocaba, sendo verificada uma concentração resultante da operação superiores a 20%, mas com ΔHHI[18] inferior a 200 pontos. Vide: Tabela 2 - Participação das Requerentes no mercado de planos individuais no Município de Sorocaba - 2017 Fonte: Requerentes, com base nos dados públicos da ANS Da tabela acima, em que pese a possibilidade de a Intermédica deter 36,1% de market share no pós-Operação, já é possível verificar a ausência de nexo entre os níveis de concentração e a presente Operação, posto que a variação de HHI calculada foi de apenas 130 pontos. Dessa forma, nos termos da jurisprudência deste Conselho, esta SG entende por ser desnecessário o aprofundamento dos efeitos da presente Operação sobre o mercado de planos individuais no município de Sorocaba. Ainda que assim não fosse, conforme informado pelas GNDI durante a análise realizada por esta SG sobre o AC nº 08700.005705/2018-75[19], a Intermédica, desde 2012, não mais comercializa planos de saúde médico hospitalar individual/familiar. Ou seja, toda a base de beneficiários decorre da comercialização de planos em momento anterior ao período analisado, bem como “incorporação” do estoque de beneficiários de OPS adquiridas nos últimos anos.

Assim sendo, pode-se dizer a sobreposição não tem efeitos práticos, pois, para novas vendas, já não há sobreposição. V.2.1.2. Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalar Coletivos Conforme mencionado, desconsiderando-se os municípios em que pelo menos uma das Requerentes não possui ao menos 100 beneficiários, a presente Operação acarreta sobreposição horizontal em 29 municípios. Eis a participação das Requerentes em cada município e a variação de HHI, por elas calculada: Tabela 3 – Participação das Requerentes nos mercados de planos coletivos por Município – 2017 Fonte: Requerentes, com base nos dados públicos da ANS Com relação ao mercado de planos de saúde médico hospitalar coletivo, as Requerentes informaram que concentrações decorrentes da Operação são superiores a 20% e variação de HHI superior a 200 pontos nos municípios de Araçoiaba da Serra, Boituva, Capela do Alto, Iperó, Pilar do Sul, Salto de Pirapora, Sorocaba e Votorantim. A pedidos desta SG, as Requerentes apresentaram, também, informações referentes a planos coletivos empresariais e coletivos por adesão de forma segmentada: Tabela 4 – Participação das Requerentes nos mercados de planos coletivos empresariais por Município – 2017 Fonte: Requerentes, com base nos dados públicos da ANS Tabela 5 – Participação das Requerentes nos mercados de planos coletivos por adesão por município – 2017 Fonte:

Requerentes, com base nos dados públicos da ANS Da análise das tabelas acima, verifica-se que, independentemente do cenário analisado, as concentrações decorrentes da Operação são superiores a 20% e variação de HHI superior a 200 pontos nos municípios de Araçoiaba da Serra, Boituva, Capela do Alto, Iperó, Pilar do Sul, Salto de Pirapora, Sorocaba e Votorantim. Com relação ao mercado de planos coletivos por adesão, verifica-se que o município de Alumínio também apresenta concentração acima de 20% com ΔHHI superior a 200 pontos. Contudo, trata-se de um mercado com apenas 323 vidas, em que a Intermédica possui apenas 16 vidas. Ou seja, apesar de constar na tabela acima, o referido município não passa pelo primeiro filtro de análise, que considera apenas os municípios em que ambas as Requerentes possuam pelo menos 100 vidas. Desta forma, assume-se, com base na jurisprudência deste Conselho, que a presente Operação não teria o potencial de alterar as condições de concorrência e afetar materialmente o mercado de planos de saúde. Com efeito, as Requerentes defendem que, com exceção do município de Sorocaba, nenhum dos municípios retrocitados compõem mercados relevantes isolados, devendo ser considerados como pertencentes a clusters.

Para corroborar tal argumento, apresentaram “informações a respeito do fluxo de atendimento dos beneficiários da Intermédica e afiliadas, mais especificamente o número (volume) e o percentual de atendimentos realizados nos municípios afetados pela Operação em 2017”: Tabela 6 – Fluxo de atendimento nos municípios afetados – 2017 [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte: Requerentes Extrai-se da tabela acima que, de fato, com exceção de Sorocaba, um elevado número de atendimentos é realizado fora do município em questão, o que demonstra que tais municípios não devem ser considerados mercados relevantes geográficos isolados. Com base nisso, as Requerentes apresentaram a seguinte composição de clusters: a) Cluster Araçoiaba da Serra, composto por Acesso Restrito às Requerentes) b) Cluster Boituva, composto por (Acesso Restrito às Requerentes) c) Cluster Capela do Alto, composto por (Acesso Restrito às Requerentes) d) Cluster Iperó, composto por Acesso Restrito às Requerentes) e) Cluster Pilar do Sul, composto por (Acesso Restrito às Requerentes) f) Cluster Salto de Pirapora, composto por (Acesso Restrito às Requerentes) g) Cluster Votorantim, composto por (Acesso Restrito às Requerentes) Observa-se desde já que a composição do Cluster Iperó é idêntica ao Cluster de Boituva, ambos compreendendo os Municípios de (Acesso Restrito às Requerentes).

Desta forma, em virtude do princípio da economia processual, esta SG não realizará a análise dos efeitos da presente Operação sobre este último, mas tão somente sobre aquele primeiro, a fim de evitar uma reprodução desnecessária. Com efeito, as Tabelas abaixo apresentam, de forma condensada, o market share das Requerentes nos clusters retrocitados e a variação de HHI resultante da Operação nos três cenários de análise considerados por esta SG para planos coletivos empresariais, quais sejam: (i) mercados de planos coletivos (sem segmentações adicionais), (ii) mercado de planos coletivos empresariais; e (iii) mercado de coletivos por adesão: Tabela 7 - Participações das Requerentes nos mercados de plano de saúde médico hospitalar coletivo – Clusters (2017) Cluster/Município Market Share Intermédica (%) Market Share Greenline (%) Market Share Consolidado (%) ΔHHI Cluster Araçoiaba da Serra 25,7 19,7 45,4 1013 Cluster Boituva 24,6 17,6 42,2 865 Cluster Capela do Alto 24,8 19,2 44,0 951 Cluster Pilar do Sul 25,6 20,2 45,8 1033 Cluster Salto de Pirapora 25,8 19,9 45,6 1024 Cluster Votorantim 25,6 19,6 45,2 1005 Município Sorocaba 25,6 19,0 44,6 970 Fonte:

Elaboração própria, com base nas informações prestadas pelas Requerentes extraídas da base de dados da ANS Tabela 8 - Participações das Requerentes nos mercados de plano de saúde médico hospitalar coletivo empresarial – Clusters (2017) Cluster/Município Market Share Intermédica (%) Market Share Greenline (%) Market Share Consolidado (%) ΔHHI Cluster Araçoiaba da Serra 26,6 19,0 45,5 1008 Cluster Boituva 25,4 17,5 42,9 887 Cluster Capela do Alto 25,6 18,6 44,2 953 Cluster Pilar do Sul 26,4 19,5 46,0 1032 Cluster Salto de Pirapora 26,7 19,1 45,5 1020 Cluster Votorantim 26,5 18,8 45,3 998 Município Sorocaba 26,5 18,7 45,1 988 Fonte: Elaboração própria, com base nas informações prestadas pelas Requerentes extraídas da base de dados da ANS Tabela 9 - Participações das Requerentes nos mercados de plano de saúde médico hospitalar coletivo por adesão – Clusters (2017) Cluster/Município Market Share Intermédica (%) Market Share Greenline (%) Market Share Consolidado (%) ΔHHI Cluster Araçoiaba da Serra 17,4 26,9 44,2 933 Cluster Boituva 17,6 18,7 36,3 659 Cluster Capela do Alto 17,5 24,4 41,9 855 Cluster Pilar do Sul 16,9 27,1 44,0 917 Cluster Salto de Pirapora 17,0 27,2 44,2 924 Cluster Votorantim 16,9 27,4 44,3 926 Município Sorocaba 17,3 21,7 39,0 751 Fonte:

Elaboração própria, com base nas informações prestadas pelas Requerentes extraídas da base de dados da ANS Verifica-se que, independentemente do cenário considerado, da Operação ora sob análise decorrem concentrações de participação superiores a 20%, com ΔHHI calculado superior a 200 pontos. Assim, reputa-se necessário averiguar a existência de meios para contestar eventual exercício de poder de mercado das Requerentes em um cenário pós-Operação em todos os mercados de planos coletivos supra analisados. Com efeito, ressalta-se que a análise realizada por esta SG sobre os mercados que envolviam planos médico-hospitalares coletivos se deu por cenários, onde considerou-se tanto o cenário mais abrangente (planos coletivos em sentido amplo), quanto outros dois mais restritos (planos coletivos empresariais e coletivos por adesão). Assim sendo, a análise de probabilidade levará em consideração tão somente aqueles mais restritos, pois, se concluído pela ausência de preocupações concorrenciais naqueles, por consequência, não haveria de se falar em problemas concorrenciais no mercado mais abrangente. V.2.2. Mercado de Hospitais Gerais A estrutura de oferta do mercado de hospitais gerais afetado pela presente operação foi elaborada pelas Requerentes com base em dados extraídos da CNES. Visando uma maior precisão da estrutura de tal mercado, esta SG oficiou os demais players desse mercado, que informaram o número de leitos não-SUS de seu(s) nosocômio(s).

Não obstante, tendo em vista a impossibilidade de se oficiar, em tempo hábil, a totalidade dos hospitais-gerais atuantes no mercado em questão, serão utilizados os dados públicos extraídos do CNES para aqueles hospitais que não se logrou oficiar. Assim sendo, tem-se:

Tabela 10 – Estrutura de Oferta – Nº de Leitos - Mercado de Prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais) em um raio de 10km/20min de deslocamento do Hospital Samaritano Sorocaba Hospital 2013 2014 2015 2016 2017 Número de Leitos não-SUS % Número de Leitos não-SUS % Número de Leitos não-SUS % Número de Leitos não-SUS % Número de Leitos não-SUS % Hospital Samaritano Sorocaba (Mediplan) [Acesso Restrito às Requerentes] [20-30] [Acesso Restrito às Requerentes] [20-30] [Acesso Restrito às Requerentes] [20-30] [Acesso Restrito às Requerentes] [10-20] [Acesso Restrito às Requerentes] [20-30] Hospital Modelo Sorocaba (GNDI) [Acesso Restrito às Requerentes] [10-20] [Acesso Restrito às Requerentes] [10-20] [Acesso Restrito às Requerentes] [10-20] [Acesso Restrito às Requerentes] [10-20] [Acesso Restrito às Requerentes] [10-20] Participação Consolidada (GNDI + Mediplan) [Acesso Restrito às Requerentes] [30-40] [Acesso Restrito às Requerentes] [30-40] [Acesso Restrito às Requerentes] [30-40] [Acesso Restrito às Requerentes] [30-40] [Acesso Restrito às Requerentes] [30-40] Hospital Evangelico De Sorocaba [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [10-20] [Acesso Restrito ao CADE] [10-20] [Acesso Restrito ao CADE] [10-20] Hospital Unimed De Sorocaba Dr.

Miguel Villa Nova Soeiro [Acesso Restrito ao CADE] [30-40] [Acesso Restrito ao CADE] [30-40] [Acesso Restrito ao CADE] [30-40] [Acesso Restrito ao CADE] [30-40] [Acesso Restrito ao CADE] [30-40] Hospital Santa Lucinda Sorocaba [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] Hospital Santo Antonio [Acesso Restrito ao CADE] [10-20] [Acesso Restrito ao CADE] [10-20] [Acesso Restrito ao CADE]) [10-20] [Acesso Restrito ao CADE] [10-20] [Acesso Restrito ao CADE] [10-20] TOTAL [Acesso Restrito ao CADE] 100 [Acesso Restrito ao CADE] 100 [Acesso Restrito ao CADE] 100 [Acesso Restrito ao CADE] 100 [Acesso Restrito ao CADE] 100 HHI pré-Operação 2.254,15 2.273,63 2.106,18 2.042,29 2.062,41 HHI pós-Operação 2.692,58 2.734,21 2.771,64 2.670,91 2.707,76 ∆HHI 438,43 460,58 665,46 628,62 645,35 Fonte: Elaboração própria, com base em dados extraídos do CNES e nas informações apresentadas pelas Requerentes e demais players oficiados Somando-se o número de leitos do Hospital já detido pela Intermédica com o Hospital Samaritano da Mediplan, verifica-se que as Requerentes controlarão (Acesso Restrito às Requerentes), de um total de (Acesso Restrito ao CADE) leitos não-SUS disponíveis no mercado, o que corresponde a uma parcela de [30-40%] (Acesso Restrito às Requerentes).

Com um HHI Pré-Operação calculado em 2.062,41 pontos, trata-se de um mercado moderadamente concentrado, segundo os parâmetros do Guia de Análise do CADE[20]. Com a aprovação da presente Operação, o HHI passaria a ser de 2.707,76, tornando-se um mercado altamente concentrado, com uma variação de HHI de 645,35 pontos. Se considerada a estrutura em termos valor (R$), ter-se-ia:

Tabela 11 – Estrutura de Oferta – Valor (R$) - Mercado de Prestação de serviços médico-hospitalares (hospitais-gerais) em um raio de 10km/20min de deslocamento do Hospital Samaritano Sorocaba [Acesso Restrito ao CADE] Hospital 2015 2016 2017 Valor (R$) % Valor (R$) % Valor (R$) % Hospital Samaritano Sorocaba (Mediplan) [Acesso Restrito às Requerentes] [10-20] [Acesso Restrito às Requerentes] [10-20] [Acesso Restrito às Requerentes] [10-20] Hospital Modelo Sorocaba (GNDI)[21] [Acesso Restrito às Requerentes] [0-10] [Acesso Restrito às Requerentes] [0-10] [Acesso Restrito às Requerentes] [0-10] Participação Consolidada (GNDI + Mediplan) [Acesso Restrito às Requerentes] [20-30] [Acesso Restrito às Requerentes] [20-30] [Acesso Restrito às Requerentes] [20-30] Hospital Evangelico De Sorocaba [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [10-20] Hospital Unimed De Sorocaba Dr Miguel Villa Nova Soeiro [Acesso Restrito ao CADE] [60-70] [Acesso Restrito ao CADE] [60-70] [Acesso Restrito ao CADE] [60-70] Hospital Santa Lucinda Sorocaba [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] Hospital Santo Antonio [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] [Acesso Restrito ao CADE] [0-10] TOTAL [Acesso Restrito ao CADE] 100 [Acesso Restrito ao CADE] 100 [Acesso Restrito ao CADE] 100 HHI pré-Operação 4.686,53 4.575,79 4.221,07 HHI pós-Operação 4.855,11 4.761,77 4.451,54 ∆HHI 168,57 185,98 230,47 Fonte:

Elaboração própria, com base nas informações apresentadas pelas Requerentes e demais players oficiados Aqui também, ainda que a Intermédica e possivelmente outros players verticalizados não considerem como faturamento, mas sim como custo, os valores auferidos com atendimentos aos beneficiários de seus próprios planos de saúde, o que pode prejudicar uma percepção mais acurada da realidade do mercado, verifica-se que a participação conjunta das Requerentes, também nesse cenário, supera o patamar de 20% e o HHI calculado é superior a 200 pontos. Dessa forma, seja em razão da participação de mercado combinada das requerentes superar o patamar de 20% com uma variação de HHI calculada superior aos 200 pontos, ou pelo fato de Operação tornar um mercado moderadamente concentrado em um mercado altamente concentrado, mostra-se imprescindível analisar a probabilidade de exercício de poder de mercado pelas Requerentes no pós-Operação. V.3. Probabilidade de exercício de poder de mercado V.3.1. Introdução Passa-se a analisar se a rivalidade exercida pelas empresas concorrentes, a entrada de novas empresas ou a importação em cada um dos segmentos ora analisados serão capazes de disciplinar um eventual exercício de poder de mercado pelas Requerentes nos mercados de planos de saúde onde restou verificado a possibilidade de tal exercício em um cenário de pós-Operação.

Entende-se por exercício de poder de mercado a prática de um ato unilateral tendente a aumentar os preços ou reduzir quantidades, diminuir a qualidade ou a variedade dos produtos ou serviços, ou, ainda, reduzir o ritmo das inovações com relação aos níveis que vigorariam sob condições de acirrada concorrência, por um período razoável de tempo, com a finalidade de aumentar os lucros. O exercício unilateral do poder de mercado também se configura provável quando parcela expressiva dos consumidores considera os produtos ofertados pelas empresas envolvidas em um Ato de Concentração como alternativas únicas, impossibilitando assim o desvio de demanda para fornecedores alternativos. Segundo o Guia para Análise de Atos de Concentração Horizontal, editado pelo Cade[22], a avaliação quanto à probabilidade do uso de poder de mercado deverá considerar variáveis como: a) A possibilidade de uma entrada tempestiva, provável e suficiente; b) O nível de rivalidade existente no mercado; c) Avaliação do poder de compra existente no mercado ou criado pela Operação, quando se tratar de um mercado de insumo; d) Ponderação das eficiências econômicas inerentes ao Ato de Concentração. Passa-se, portanto, a analisar se essas condições estão presentes nos mercados supramencionados. V.3.2. Considerações gerais sobre análise de probabilidade em mercados de planos de saúde V.3.2.1. Entrada Como já ressaltado por esta SG na análise do AC nº 08700.003459/2016-55 (Requerentes:

Amil Assistência Médica Internacional e Elual Participações S.A.), a jurisprudência do CADE tem entendido que a entrada de novos concorrentes no mercado de planos de saúde individuais e coletivos não pode ser considerada elemento suficiente para conter um eventual exercício de poder de mercado. O entendimento deste Conselho considera as características próprias do mercado de planos de assistência à saúde, como a alta verticalização do setor com os serviços hospitalares, necessidade de economias de escala, escala mínima viável elevada, assim como as elevadas exigências impostas pela ANS para o funcionamento das operadoras de saúde, como fatores que dificultam a entrada de novos concorrentes no mercado. . Ou seja, não importa a estrutura de mercado sob a análise, as características de funcionamento do mercado de plano de saúde relevam que não é possível considerar novas entradas como elemento capaz de afastar as preocupações concorrenciais derivadas de uma operação que resulte em elevadas concentrações de mercado com risco de prejuízos ao consumidor. Dessa forma, esta SG opta por passar direto à análise de rivalidade de forma a analisar se a existência de rivais no mercado é suficiente para coibir um eventual abuso de poder de mercado por parte das requerentes, após a operação. V.3.2.2.

Rivalidade A análise de rivalidade tem por objetivo avaliar se, na hipótese de tentativa de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes, seus concorrentes seriam capazes de absorver o desvio de demanda dela decorrente, sem prejuízo aos consumidores. Segundo o “Caderno do Cade – Atos de Concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica”, publicado em julho de 2018[23], a análise de rivalidade entre Operadoras de Plano de Saúde (OPS) se vale, em grande medida, de dois critérios: (i) a presença de rivais de grande porte; e (ii) a evolução de participações de mercado. Outrossim, algumas normas regulatórias têm sido citadas como indutoras da rivalidade nesse mercado, pois diminuem os custos de troca de plano para consumidores, como a ausência de exclusividade entre operadoras e prestadores de serviço e a inexistência de carência para troca de plano nos planos médico-hospitalares coletivos. Para determinar se um rival pode ser considerado relevante o suficiente para contestar um eventual exercício de poder de mercado, esta SG desenvolveu um modelo próprio de análise de rivalidade para os mercados de plano de saúde[24]. Para que uma dada operadora seja considerada uma rival efetiva, é necessário que ela preencha, simultaneamente, dois requisitos: a) Escala mínima viável correspondente a 50 mil vidas – Segundo informações da ANS e do próprio mercado, a escala mínima viável para uma OPS é de 50 mil vidas.

Abaixo desse número a empresa terá dificuldades em se manter no mercado no médio prazo e quanto maior for a escala da empresa, maior será sua competitividade. b) Interesse em permanecer ofertando planos no mercado analisado. Quando da análise do AC 08700.008540/2013-89, esta SG apontou, ainda, a importância de existência de rede credenciada e/ou rede médica própria dos rivais no cluster de municípios, pois são critérios que afetam a qualidade do plano de saúde e, portanto, exercem grande influência na hora do assegurado realizar a contratação. Por fim, ressaltou-se que, na análise de rivalidade, é importante analisar também a evolução das participações de mercado nos últimos anos e o preço cobrado pelas OPS naquela região. Segundo as Requerentes, a rivalidade nos segmentos objeto da análise seria efetiva, principalmente em razão da: a) existência de players relevantes no mercado, como a Unimed, Bradesco, Sul América e Amil, “todos com envergadura nacional e que poderiam facilmente incrementar sua oferta de serviços e absorver a demanda desviante em caso de aumento de preços”; b) “inexistência de custos de transferência para o consumidor de planos de saúde coletivos”; c) “facilidade de acesso aos fatores produtores”; d) “presença de empresas de porte semelhante no mercado” e) “inexistência de problemas em relação à capacidade instalada”.

Ademais, sustentam que eventual tentativa de exercício de poder de mercado seria mitigada por seus concorrentes, tendo em vista que os planos de saúde oferecem a mesma cobertura mínima (rol de procedimentos) e o beneficiário tem a possibilidade de trocar de plano de saúde sem que seja necessário cumprir novo período de carência (portabilidade). De fato, como veremos a seguir, os principais concorrentes das Requerentes são grandes OPS com atuação nacional, tais como Amil, Unimed, Sulamérica e Bradesco, que, certamente, preenchem os critérios de escala mínima viável. Em relação à rede credenciada, todas as concorrentes afirmaram ter rede credenciada na região. A Unimed[25], inclusive, possui hospital próprio. Passaremos, então, a verificar se a rivalidade existente no mercado seria suficiente para coibir um eventual exercício de poder de mercado por parte das Requerentes. V.3. Análise dos Mercados afetados Conforme informado anteriormente, os dados de Market share e HHI indicaram haver risco de exercício de poder de mercado após a operação em todos os clusters examinados, quais sejam: Cluster Araçoiaba da Serra, Cluster Boituva, Cluster Capela do Alto, Cluster Pilar do Sul, Cluster Salto de Pirapora, Cluster Votorantim e no município Sorocaba. Outrossim, a análise de possibilidade e demais informações constantes nos autos revela que o município de Sorocaba é o verdadeiro centralizador do mercado de planos de saúde médico-hospitalar coletivo.

Todos os demais municípios possuem um número de vidas muito inferior quando comparados com Sorocaba, de modo que todos os clusters acabam sendo influenciados em grande medida por tal município. Dessa forma, de modo a otimizar a análise de probabilidade de exercício de poder de mercado, os mercados serão agrupados e considerar-se-á um único grande cluster¸ formado por Sorocaba e todos os demais municípios que compõem os clusters definidos, quais sejam: (i) Araçoiaba da Serra; (ii) Boituva; (iii) Capela do Alto; (iv) Iperó; (v) Pilar do Sul; (vi) Salto de Pirapora; (vii) Votorantim; (viii) Tatuí; (ix) Porto Feliz. Tal medida não causa prejuízo algum a análise; ao contrário, caso assim não se procedesse, realizar-se-ia uma análise repetitiva e desnecessária, com resultados iguais, em desacordo com o princípio da eficiência e economia processual. V.3.1. Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalar Coletivos V.3.1.1. Planos coletivos empresariais Apresenta-se abaixo, com base nas informações prestadas pelas Requerentes, extraídas dos dados públicos disponibilizados pela ANS referentes ao número de beneficiários de cada OPS nos municípios, os dados de participação de mercado do cluster Sorocaba: Tabela 12 – Estrutura do Mercado – Total de Beneficiários - Planos de Saúde Coletivos Empresariais no Cluster Sorocaba – 2015 a 2017 Fonte:

Requerentes, com base nas informações extraídas da base de dados públicos da ANS Com base nas informações acima, elaborou-se o seguinte gráfico para melhor visualizar a evolução do market share no período sob análise: Gráfico 1 – Evolução do Market Share no Mercado de planos coletivos empresariais no Cluster de Sorocaba – 2015 a 2017 Fonte: Elaboração própria, com base nas informações prestadas pelas Requerentes Do gráfico supra, verifica-se que a franja competitiva perdeu um significativo espaço no mercado, tendo sido absorvida principalmente pela Intermédica, mas também pela Mediplan e pela Unimed. A participação dos demais concorrentes manteve-se praticamente estável. Ao longo de todo o período, o mercado sofreu redução do número total de vidas nele existentes, saindo de 337.370 para 323.064. Importa registrar que de todas as OPS oficiadas, apenas a Unimed possui estrutura própria de vendas para comercialização de seus planos no município de Sorocaba. Todos os demais players, inclusive as Requerentes, ofertam seus planos coletivos empresariais exclusivamente através de corretores independentes na região, sem qualquer tipo de exclusividade ou preferência. No que se refere à análise de preços, as principais OPS atuantes no mercado em questão foram oficiadas para apresentarem o valor unitário de todas as categorias de planos de saúde coletivos por elas comercializados nas modalidades empresarial e por adesão.

Tal informação foi necessária para se avaliar o nível de substituibilidade entre os diversos ofertantes no mercado, por se tratar de um serviço com características de diferenciação por qualidade e preço. Das informações apresentadas, verifica-se claramente a coexistência de distintas “faixas” de preço, nas quais as OPS competem em nichos específicos de mercado. Isso fica mais evidente quando analisado a composição da carteira de clientes das Requerentes, pois a grande maioria de seus beneficiários optou pela contratação dos planos “mais baratos” daquelas empresas, os quais não possuem equivalência próxima em outras OPS. Veja-se: Tabela 13 – Número de Beneficiários da Intermédica por categoria de Plano de Saúde Coletivo Empresarial– 2018 [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte: Requerentes Extrai-se da tabela acima que mais de (Acesso Restrito às Requerentes)dos beneficiários da Intermédica contratam os planos da linha “Smart”. Mais especificamente, (Acesso Restrito às Requerentes) optam pelo “Smart 200”, (Acesso Restrito às Requerentes) pelo “Smart 300”, (Acesso Restrito às Requerentes) o plano “Smart 400” e (Acesso Restrito às Requerentes) pelo “Smart 500”. Ou seja, (Acesso Restrito às Requerentes) dos clientes da Intermédica optaram pelos planos de entrada, com preços mais populares. Tabela 14 – Número de Beneficiários da Mediplan por categoria de Plano de Saúde Coletivo Empresarial– 2018 [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte:

Requerentes Assim como verificável para o GNDI, a tabela acima revela que quase a totalidade (Acesso Restrito às Requerentes) dos beneficiários da Mediplan no mercado de planos coletivos empresariais ora analisados contrataram o seu plano de menor custo, o “Plan II”. Vejamos, agora, a diferença entre os preços de tais planos e aqueles praticados por outros agentes no mercado: Tabela 15 – Comparação de Preço - Planos de Saúde Coletivos Empresariais Mais Baratos de Cada Operadora[26] [Acesso Restrito ao CADE] Fonte: Elaboração própria, com base nas informações prestadas pelas empresas oficiadas. Nota-se que os planos de entrada da Intermédica, Smart 200 e 300, possuem preços muito semelhantes aos da Mediplan II. Da tabela acima, verifica-se que as únicas OPS que ofertam planos de saúde com valores próximos aos das Requerentes são a Fênix Medical e a Santa Casa, as quais não podem ser consideradas como players relevantes nesse mercado devido à baixa participação de mercado (respectivamente 0,09% e 1,67%) e o não preenchimento do requisito de escala mínima viável de estoque de beneficiários com no mínimo 50 mil vidas. Participações de mercado tão baixas sinalizam uma pequena capacidade de contestação por parte dessas OPS. Ademais, a baixa escala de atuação de ambas advoga contra uma sustentabilidade dessas operadoras no longo prazo.

Tais OPS à parte, o player que pratica os preços mais próximos ao das Requerentes é o Bradesco, sendo que, ainda assim, o valor de entrada de seu plano mais barato é consistentemente mais caro do que os planos da Intermédica e Mediplan. Para todas as faixas de preços do plano Mediplan II, o Bradesco possui preços com diferença superior a 20%, exceto na faixa de 49-53 anos. Em relação ao Smart 200, da Intermédica, o Bradesco possui valores superiores a 40% em todas as faixas; para o Smart 300, os preços da Bradesco saúde são superiores a 5% em 4 faixas e 20% em outras 5 faixas de preços. O Bradesco possui preços compatíveis apenas com os planos mais caros da Intermédica, o Smart 400 e o Smart 500. Com efeito, a instrução processual revelou que os diversos consumidores de planos coletivos empresariais da região contratam, simultaneamente, mais de uma OPS (e.g. Metso Brasil, Cia Brasileira de Distribuição e Flextronics), para satisfazer sua demanda por planos coletivos empresariais. Ainda assim, observa-se que, quando o fazem, costumam optar por planos de diferentes faixas de preço. Isto é, costumam contratar algum dos planos mais econômicos e outro com preço mais elevado. Nota-se, portanto, uma clara preferência pela Intermédica ou Mediplan quando da busca por planos de saúde coletivos empresariais de baixo custo, o que já não necessariamente ocorre quando há uma maior disposição a pagar por parte do consumidor.

Ante o exposto, conclui-se serem as Partes do presente Ato de Concentração os rivais mais próximos atuantes no mercado, além de praticamente as únicas com atuação voltada ao atendimento de consumidores com menor disposição a pagar por planos de saúde. Tal entendimento é corroborado pela resposta dos consumidores de planos coletivos empresariais oficiados sobre a possibilidade de desviarem sua demanda para outra OPS na hipótese de eventual exercício de poder de mercado consubstanciado em um aumento de preços da ordem de 5-10%. Veja-se. A (Acesso Restrito ao CADE), através da Petição SEI (Acesso Restrito ao CADE), informou que: Em caso de proposta de aumento entre 5% a 10%, ainda assim seria economicamente viável para a Johnson Controls a manutenção do atual provedor Notre Dame lntermédica Saúde S.A. Temos como histórico baseado em nossa sinistralidade e inflação médica, aumentos superiores a 10% nos últimos 5 anos. Mesmo com o aumento entre 5% a 10% não seria possível o desvio de demanda de plano de saúde para outra operadora, pois os preços oferecidos pelo grupo NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A ainda são os mais atrativos na região de Sorocaba. No mesmo sentido manifestou-se a Metso[27]: Mesmo com um possível aumento de até 10% no preço atualmente praticado pela Intermédica ela ainda seria uma das operadoras de planos de saúde com um dos valores mais baixos no mercado de Sorocaba, no qual a Metso está inserida.

Em sentido semelhante, a Santa Casa de Misericórdia de Sorocaba[28] apontou que os preços praticados pelos demais agentes do mercado são significativamente superiores ao atualmente praticado pela Mediplan: A Santa Casa de Sorocaba seria prejudicada com aumento, pois é um hospital filantrópico cujo custeio vem unicamente das verbas SUS, e se houver a real necessidade de desviar nossa demanda para outros planos de saúde, teríamos um aumento aproximado de 15% em nossos custos, pois uma vez cotados outros planos assistenciais para atender nossa demanda, a Mediplan foi a que apresentou o melhor custo benefício aos nossos funcionários (...). Por sua vez, a CSA[29] atestou que Não seria possível economicamente o Consórcio CSA assumir neste momento um aumento de 5 a 10% sobre o valor total do piano de saúde coletivo, (...) Tanto é verdade, que o último reajuste proposto pela empresa Mediplan Assistencial Ltda é objeto de discussão judicial através do processo n° 1014866-09.2018.8.26.0602, em trâmite perante a 5' Vara Cível da Comarca de Sorocaba/SP. A CIA Brasileira de Distribuição apresentou o entendimento de que (Acesso Restrito ao CADE).

Em suma, verifica-se que a maior parte dos consumidores oficiados informou que mesmo diante de eventual exercício de poder de mercado consubstanciado em aumento de preços na ordem de 5-10%, não estariam dispostos/não poderiam desviar sua demanda para outro agente, em razão dos preços praticados pelas Requerentes ainda se mostrarem inferiores ao praticado pelos demais agentes no mercado. Desta forma, além de operação acarretar uma concentração na ordem de 43,90%, tem-se que a Intermédica será a única OPS com relevante participação de mercado a ofertar planos de baixo custo. Levando-se em conta o não preenchimento dos requisitos de escala mínima viável e a atual participação de mercado da Fênix e Santa Saúde, entende-se que não restará no mercado nenhum player capaz de contestar eventual exercício de poder de mercado da Intermédica consubstanciado em um aumento relevante de preços. Reforça tal entendimento o fato de a Unimed, maior player do mercado, não ter incentivos para ofertar planos de menor custo ao mercado. Isso porque se trata de um agente verticalizado, cujo hospital no downstream, apesar de aceitar apenas planos da Unimed, já se encontra, segundo resposta ao Ofício 6128, com taxa de ocupação de leitos e demanda de serviços ambulatoriais bastante elevada.

Tal fato, aliado ao elevado número de novas adesões no último ano apontam para a improbabilidade de uma redução de preço, tendo em vista o contínuo crescimento e domínio do mercado mesmo sem a atuação no primeiro nicho do mercado. V.3.1.2. Planos coletivos por adesão Aplicando-se a mesma metodologia utilizada no tópico supra, as Requerentes foram oficiadas para apresentar a estrutura do mercado de planos coletivos por adesão para o conjunto de municípios afetados que compõe o grande cluster Sorocaba. Em resposta, forneceram a seguinte tabela: Tabela 16 – Estrutura do Mercado – Total de Beneficiários - Planos de Saúde coletivos por adesão no Cluster Sorocaba – 2015 a 2017 Fonte: Requerentes, com base nos dados públicos da ANS Esta SG elaborou o gráfico abaixo, com base nas informações apresentadas pelas Partes, para melhor visualizar a evolução e variação de market share dos principais players ao longo do período analisado: Gráfico 2 – Evolução do Market Share no Mercado de planos coletivos por adesão no Cluster Sorocaba – 2015 a 2017 Fonte: Elaboração própria, com base nas informações prestadas pelas Requerentes Extrai-se do Gráfico 2 que, de 2015 para 2016, a Mediplan, então maior empresa do mercado, e a Santa Casa Sorocaba, apresentaram queda em suas participações. O desvio gerado foi absorvido principalmente pela Unimed, player com maior market share, mas também pela Intermédica. No período seguinte, a Unimed perdeu uma parcela do mercado anteriormente adquirido.

Os demais players, incluindo a Mediplan e a Intermédica, permaneceram com suas participações relativamente estáveis. Se analisado o número total de vidas detido por cada player, observa-se que, com exceção da franja competitiva, todas as empresas, inclusive as que graficamente aparentam certo crescimento ou estabilidade, sofreram reduções em seu rol de beneficiários. Com efeito, as Requerentes informaram que a Mediplan não possui relação com administradoras de benefícios e que a Intermédica, embora possua, não exige exclusividade ou preferência de tais agentes. Atestaram, ainda, que “a grande maioria das vendas das Requerentes são realizadas via corretores independentes” e que “[n]enhuma das Requerentes possui estruturas físicas comerciais para a oferta de planos de saúde (ofertas são sempre feitas por corretores espalhados pelo país)”. De fato, oficiando-se as administradoras de benefícios que comercializam planos de saúde nos municípios que compõe o presente cluster, verifica-se que tais agentes ofertam, simultaneamente, planos de diversas OPS. A Qualicorp, por exemplo, não oferta planos das Requerentes, mas apenas da Sulamérica, Bradesco, Amil e Unimed. A IBBCA, por sua vez, também não comercializa planos das Requerentes, mas oferta planos da (Acesso Restrito ao CADE). Ademais, a DIVCOM, embora ofereça planos da GNDI, também comercializa planos da Coopus na região. A Plural, por sua vez, atua no mercado com planos da GNDI e Amil.

Já a AllCare comercializa simultaneamente planos da GNDI, Amil e Bradesco. Com efeito, das OPS oficiadas, apenas a Unimed possui estrutura física para venda de seus planos no município de Sorocaba. Todas as restantes, inclusive as Requerentes, valem-se de administradoras de benefícios e corretores independentes para comercializarem seus planos na região. A fim de demonstrar a existência de efetiva rivalidade e esforço de vendas, as Requerentes apresentaram[30] “um extrato simplificado comparativo” entre as Requerentes e a Unimed, elaborado com base em informações extraídas da base de dados públicos da ANS relativos “ao volume de novas adesões no segmento de planos de saúde coletivos por adesão na região de Sorocaba no último ano”. A análise desenvolvida, contudo, “inclui planos coletivos por adesão de autogestão”, os quais, nos termos da pacífica jurisprudência deste Conselho, são desconsiderados em análises de sobreposições horizontais por não concorrerem diretamente com as demais operadoras no mercado de planos de saúde coletivos. Não obstante, tendo sido fornecido, ao menos, dados segmentados por player foi possível recalcular as estruturas apresentadas, excluindo-se os planos de autogestão identificados por esta SG. Assim sendo, e com base nas informações prestadas, esta SG elaborou a seguinte tabela:

Tabela 17 - Novas adesões em planos coletivos por adesão (dez/17-nov/18) – Cluster Sorocaba OPS Nº de Novas Adesões % Intermédica 1.070 18,53 Mediplan 890 15,41 GNDI + Mediplan 1.960 33,94 Unimeds 2.864 49,59 Amil 70 1,22 Fênix Medical 5 0,08 Outros 876 15,17 Total 5.775 100 Fonte: Elaboração própria, com base nos dados fornecidos pelas Requerentes extraídos da base de dados públicos da ANS A tabela acima demonstra que o sistema Unimed, no período de análise disponibilizado pela ANS, registrou um volume de novas adesões em planos coletivos por adesão razoavelmente maior que o obtido pelas Requerentes. Não obstante, a análise de preços dos planos de saúde comercializados na região revela, mais uma vez, que a Unimed atua em nicho de mercado distinto das Requerentes. Isso porque seu foco está voltado para atender uma parcela dos consumidores com uma disponibilidade de pagamento superior àquela atendida pela Intermédica e Mediplan. Ou seja, apesar de concorrentes, entende-se que tal OPS não se mostra capaz de contestar eventual exercício de poder de mercado por parte das Requerentes. Senão vejamos. Analisando-se a composição da carteira de beneficiários das Requerentes, verifica-se que esta é quase integralmente formada por consumidores mais sensíveis ao preço, que se dispõe a pagar quantias menores por um plano de saúde, optando pelos planos de menor custo das Partes:

Tabela 18 – Número de Beneficiários da Intermédica por categoria de Plano de Saúde Coletivo por Adesão – 2018 [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte: Requerentes Tabela 19 – Número de Beneficiários da Mediplan por categoria de Plano de Saúde Coletivo por Adesão– 2018 [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte: Requerentes Das tabelas supra, contata-se que, no mercado de planos coletivos por adesão do Cluster Sorocaba, a carteira da Intermédica é composta (Acesso Restrito às Requerentes) por beneficiários do plano Smart 200, (Acesso Restrito às Requerentes) por beneficiários do Smart 300, (Acesso Restrito às Requerentes) do Smart 400 e (Acesso Restrito às Requerentes) do Smart 500. Ou seja, (Acesso Restrito às Requerentes) dos beneficiários da Intermédica contrataram os planos “Smart 200 ou 300”. Já com relação a Mediplan, (Acesso Restrito às Requerentes) de sua carteira é composta por beneficiários do “Plan II”. A fim de verificar se outras OPS seriam capazes de contestar eventual exercício de poder de mercado consubstanciado em um aumento da ordem de 5-10% do valor dos planos de saúde das Requerentes, esta SG solicitou que os principais players do mercado informassem o preço cobrado por cada categoria de plano de saúde coletivo por adesão que comercializam na região. As informações foram condensadas na tabela abaixo para uma melhor visualização e comparação:

Tabela 20 – Comparação de Preço - Planos de Saúde Coletivos por Adesão Mais Baratos de Cada Operadora [Acesso Restrito ao CADE] Fonte: Elaboração própria, com base nas informações prestadas pelas empresas oficiadas. Da tabela acima, verifica-se que as únicas OPS que praticam preços próximos aos das Requerentes são, novamente, a Santa Saúde e o Fênix Medical, a quais não podem ser consideradas players relevantes no mercado, seja pela baixa participação de mercado, seja pelo fato de não preencherem o requisito de escala mínima viável de 50 mil vidas. É possível verificar também que os planos da Unimed Fesp são compatíveis com os planos Smart 300 e 400 da Intermédica, ao menos para as faixas etárias mais baixas. Contudo, esse é um plano de co-participação, que exige do beneficiário contraprestações pelos procedimentos e serviços utilizados. Ou seja, não é um plano exatamente compatível com planos que não exigem co-participação, pois a valor pago pelo beneficiário não se resume à mensalidade paga, mas a parte dos gastos ao longo de sua utilização. No atual cenário, em especial considerando os planos mais populares, o Smart 200 e 300 e o Mediplan II, as requerentes aparentam ser rivais mais próximos entre si do que em relação a outros.

Dito de outra maneira, eventual aumento de preços dos planos mais populares ofertados por ambas dificilmente seria contestado por outros rivais, dada a diferença dos preços praticados pelos demais concorrentes em relação aos planos de entrada ofertados pelas partes. Dessa forma, em caso de aprovação do presente ato de concentração, estar-se-ia autorizando a concentração dos dois players mais próximos entre si. Como resultado, a Intermédica passará a deter em sua carteira 40,4% do total de beneficiários do mercado de planos coletivos por adesão no cluster Sorocaba, sendo que, destes, a quase totalidade contrata planos com valores pelo menos 30% inferiores ao equivalente da Unimed. Em suma, reputa-se provável o exercício de poder de mercado no pós-Operação, sendo crível que as Requerentes possam elevar em mais de 10% o valor de seus planos de saúde coletivos por adesão sem serem contestadas por um rival efetivo. V.3.1.3. Informações adicionais comuns à planos coletivos Conforme verificado, a quase totalidade dos beneficiários da Mediplan contrata o plano “Plan II”, o qual, segundo as informações constantes no próprio website[31] daquela OPS, trata-se de um plano verticalizado, o qual possui apenas o Hospital Samaritano em sua rede de hospitais credenciados. Com relação à Intermédica, (Acesso Restrito às Requerentes) dos beneficiários contratam os planos Smart 200 e 300, os quais (Acesso Restrito às Requerentes).

Ou seja, além de apresentarem preços próximos, apresentam nível de qualidade semelhante, se analisado pelo ponto de vista da rede credenciada. Há de se notar, ainda, que tal característica de plano fechado não é encontrada no restante do mercado que, ao contrário, privilegia uma rede mais ampla para seus planos de saúde. A Unimed, por exemplo, para qualquer categoria e modalidade de plano, possui, além de seu hospital próprio, o Hospital Santa Lucinda e o Hospital Evangélico. Conforme os preços praticados pela Intermédica vão subindo e aproximando-se mais daquele praticado pelo restante do mercado, nota-se que a rede credenciada também vai expandindo. Para o plano Smart 400, por exemplo, além do Hospital Modelo, está credenciado o (Acesso Restrito às Requerentes) e para o Smart 500, além dos retrocitados, também integra sua rede o (Acesso Restrito às Requerentes). Ou seja, também aqui verificam-se fortes indícios de que as Requerentes são os concorrentes mais próximos entre si e possuem atuação focada em nicho de mercado distinto das demais OPS da região, oferecendo planos de entrada com rede restrita e verticalizada, que permite um maior controle dos custos e a oferta de preços mais baixos, para o alcance de uma parcela dos consumidores não capaz de adquirir planos com redes mais amplas.

Com efeito, merece destaque também o fato de os custos de transação nesse mercado não serem desprezíveis, de modo que eventual substituição de fornecedor de planos de saúde ocasionada decorrente do exercício de poder de mercado por parte das Requerentes no pós-Operação não se daria de maneira simples. No que se refere a planos coletivos empresariais, tal entendimento decorre, inter alia, do fato de que nos últimos cinco anos, apenas a Fidelity, dentre todas as oficiadas, migrou sua demanda por planos para outro agente na região afetada pelo presente Ato de Concentração. Ademais, por vezes, há forte pressão sindical no processo de escolha da operadora, conforme apontado pela CSA, Consórcio Sorocaba e STU Sorocaba. Já com relação ao mercado de planos coletivos por adesão, tem-se que há um número relevante de players envolvidos nessas operações (beneficiário, associação/sindicato, operadora de plano de saúde e administradora de benefícios), o que acaba por torná-la menos dinâmica. Assim, trata-se de um mercado com significativos entraves a uma dinâmica concorrencial mais efetiva, com significativos custos de transação envolvidos na compra e eventual troca de um plano coletivo, seja de adesão, seja empresarial.

Assim, a eliminação da rivalidade entre os dois players mais ativos no segmento de planos populares pode ter o condão de limitar ainda mais a escolha por parte dos contratantes, criando incentivos à elevação de preços e absorção desses reajustes pelos contratantes, haja vista: (i) a diferença de preços para os concorrentes mais próximos; e (ii) os custos de troca envolvidos. Ainda que possa se argumentar que a elevação dos preços após a operação seria contrabalanceada pela capacidade dos clientes em absorver tais aumentos, vale dizer que o preço de monopólio é exatamente aquele que maximiza os lucros do agente dominante, a partir do qual a perda de clientes passa impactar as receitas mais do que a elevação dos preços. Assim, de fato, o limite desse aumento após a operação é dado pela capacidade de os clientes absorverem esses reajustes, o que não afasta o risco de algum reajuste, ainda assim. Contudo, o que se pretende por meio do controle de concentrações é evitar que um agente dominante tenha capacidade de exercer o preço de monopólio, sendo a competição um elemento que possibilita que os preços sejam formados dentro de uma dinâmica de mercado, em patamares aquém do preço que maximiza o lucro.

Nesse sentido, a SG entende que, considerando as características do mercado e dos produtos ofertados pelas requerentes e concorrentes, há um nível de diferenciação e foco em nichos que colocam as partes em posições antagônicas, com estratégias de posicionamento de mercado e preço muito semelhantes entre si e um pouco mais distante dos demais concorrentes. Esse é um dos cenários mais preocupantes em análises de concentrações, pois a fusão entre os principais agentes atuantes em um determinado nicho de mercado viabiliza a criação de incentivos para aumento de preços após a operação. Dessa forma, entende-se que o mercado não apresenta nível de competição que permita a aprovação da operação sem restrições no que se refere ao mercado de planos de saúde coletivos. V.3.1.4. Mercado de prestação de serviços médico hospitalares (hospitais-gerais) Com base na Tabela 09, elaborou-se o gráfico abaixo para melhor visualizar a evolução da participação dos players no mercado de hospitais gerais nos últimos 05 anos, em termos de números de leitos não-SUS. Gráfico 3 – Evolução do Market Share no Mercado de serviços médico hospitalares (hospitais-gerais) – Nº de Leitos - 2013 a 2017 [Acesso Restrito ao CADE] Fonte: Elaboração própria, com base nas informações prestas pelas Requerentes e demais empresas oficiadas. Por sua vez, o Gráfico 16 traz a evolução do market share dos hospitais gerais em termos de faturamento:

Gráfico 4 – Evolução do Market Share no Mercado de serviços médico hospitalares (hospitais-gerais) – Faturamento - 2015 a 2017 [Acesso Restrito ao CADE] Fonte: Elaboração própria, com base nas informações prestas pelas Requerentes e demais empresas oficiadas. Ocorre que a instrução processual revelou que o Hospital Unimed é completamente verticalizado, não sendo credenciado de outra OPS que não a própria Unimed. Ou seja, ao menos neste momento, não pode ser considerado um rival efetivo das Requerentes. Dessa forma, optou-se por excluí-lo da análise realizada por esta SG, que levou em consideração o cenário mais restrito possível. Assim sendo, tem-se: Tabela 21 – Estrutura de Oferta e Capacidade Ociosa - Mercado de Hospitais Gerais – Nº de Leitos não-SUS - 2017 [Acesso Restrito ao CADE] Fonte: Elaboração própria, com base nas informações prestadas pelas Requerentes e demais empresas oficiadas. Passa-se, então, à análise da capacidade ociosa dos hospitais concorrentes dos hospitais das Requerentes a fim de verificar se conseguiriam absorver parte considerável da demanda das requerentes. De acordo com o Guia de Análise de Concentração Horizontal do Cade, a disponibilidade de capacidade ociosa é condição necessária para a constatação de rivalidade em determinado segmento. Dessa forma, quando os concorrentes contam com capacidade ociosa disponível, provavelmente serão capazes de atender a eventual desvio da demanda em caso de aumento de preços por parte das Requerentes.

Haja vista que, em 2017, o número total de diárias (ocupação efetiva de leitos) dos hospitais das Requerentes foi de (Acesso Restrito às Requerentes), pode-se inferir, a partir da tabela acima, que os concorrentes seriam capazes de absorver, de imediato, (Acesso Restrito ao CADE) da demanda por leitos não-SUS dos hospitais envolvidos nesta Operação. Complementarmente, também não se verificaram diferenças significativas na rede credenciada dos diversos tipos de planos de saúde (de cada operadora) evidenciando a aparente homogeneidade entre os diversos hospitais gerais da região. Tal ausência de diferenças significativas é confirmada pelas respostas das OPS e hospitais oficiados. O Bradesco informou que “analisa o dimensionamento da Rede Referenciada e como forma de avaliar a qualidade dos referidos Prestadores de Serviços da rede referenciada” além de avaliar “os atributos de qualificação discriminados na Resolução Normativa n° 421 da ANS”. Igualmente, a Unimed informou utilizar uma metodologia própria para avaliação e classificação de hospitais, com base na qualidade e segurança ao paciente. A (Acesso Restrito ao CADE), por sua vez, informou desconhecer a existência de certificação, tampouco acreditação dos hospitais pertencentes a sua rede credenciada em Sorocaba/SP. Ainda neste ponto, solicitou-se que os agentes declarassem, a partir do conjunto de serviços prestados, o nível de complexidade de seus hospitais.

Para agregar as informações e permitir uma melhor visualização da situação do mercado, esta SG elaborou a seguinte tabela: Tabela 22 – Nível de Complexidade dos Hospitais-Gerais Fonte: Elaboração própria, com base nas informações prestadas pelas empresas Oficiadas Extrai-se da tabela acima que todos os hospitais da região prestam serviços de média complexidade e, com exceção do Hospital Santo Antônio e Evangélico, há também a realização de serviços considerados como de alta complexidade. Quando questionados sobre quais seriam os concorrentes diretos dos hospitais objeto da operação, tanto as OPS quanto os nosocômios oficiados apontaram, de modo geral, o Hospital Evangélico e o Hospital Santa Lucinda. Por fim, importante registrar que não foram apresentadas pelas OPS quaisquer dificuldades no credenciamento de hospitais na região, tampouco a existência de serviço prestado exclusivamente pelos hospitais das Requerentes. Dessa forma, os aspectos expostos até aqui são suficientes para demonstrar que a operação proposta não apresenta preocupações concorrenciais no que se refere ao mercado de hospitais gerais no que se refere à sobreposição horizontal. VI. INTEGRAÇÃO VERTICAL VI.1. Considerações iniciais A doutrina e a jurisprudência internacional entendem que atos de concentração que envolvem integrações verticais podem tanto gerar incentivos para condutas anticompetitivas ─ como fechamento de mercado ou aumento de custos de rivais ─ como também significativas eficiências.

A busca da ponderação entre diversos possíveis efeitos é realizada por autoridades antitruste em todas as jurisdições, que buscam avaliar os efeitos líquidos desse tipo de ato de concentração, sopesando os riscos para a concorrência e as possíveis eficiências. A Comissão Europeia, por exemplo, em suas “Orientações para a apreciação das concentrações não horizontais nos termos do Regulamento do Conselho relativo ao controle das concentrações de empresas”[32], afirma que pode haver dois efeitos principais quando determinada operação tem como consequência uma integração vertical: 17. As concentrações não horizontais são susceptíveis de restringir significativamente a concorrência principalmente de duas formas: através de efeitos não coordenados e de efeitos coordenados. 18. Podem produzir-se efeitos não coordenados principalmente quando as concentrações não horizontais dão origem a um encerramento do mercado. [...] Considera-se que uma concentração provoca um “encerramento do mercado” quando o acesso dos concorrentes atuais ou potenciais às fontes de abastecimento ou aos mercados é restringido ou eliminado na sequência da concentração, reduzindo assim a capacidade e/ou incentivo destas empresas para concorrerem. Esse encerramento do mercado pode desencorajar a entrada ou expansão de concorrentes ou encoraja-los a abandonar o mercado.

Pode, por conseguinte, verificar-se uma situação de encerramento do mercado mesmo se os concorrentes afetados pelo encerramento não forem forçados a abandonar o mercado: é suficiente que os concorrentes fiquem em desvantagem e, consequentemente, levados a concorrer de forma menos efetiva. Tal encerramento do mercado é considerado anticoncorrencial quando permite que as empresas objeto da concentração — e, possivelmente, também alguns concorrentes — aumentem de forma rentável o preço cobrado aos consumidores. Assim, para avaliar se a operação pode resultar em um fechamento de mercado, a Comissão analisa se a empresa fusionada possui a capacidade e o incentivo para adotar a conduta anticompetitiva. Além disso, a Comissão também avalia as eficiências decorrentes da operação, reconhecendo que algumas eficiências podem ser específicas de fusões verticais. Tal prática é também realizada por este Conselho, que já analisou diversas vezes integrações verticais entre empresas e seus efeitos sobre a concorrência nos mercados à jusante e à montante. Nesses casos, busca-se sempre avaliar os efeitos líquidos da integração em cada caso concreto, o que não necessariamente implica uma análise quantitativa de redução de oferta ou aumentos de preços, por exemplo. Nesse mesmo sentido apontou o então Conselheiro Roberto Pfeiffer em seu voto no Ato de Concentração n° 08012.005205/1999-68[33]:

(...) diversos instrumentos e pontos de vista compõem a análise de arranjos verticais por parte dos órgãos antitruste, sendo a conjugação deles a melhor forma de avaliar os impactos positivos e negativos de uma verticalização, para então concluir o seu resultado líquido. A presente Operação, como já mencionado, acarreta integração vertical entre a oferta de planos de saúde da Intermédica e os dois hospitais, situados no mesmo endereço, que tal empresa pretende adquirir: Hospital Samaritano Ltda. e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda, denominados conjuntamente de Hospital Samaritano. Integrações verticais envolvendo planos de saúde e prestadores de serviços médico-hospitalares já foram alvo de análise pelo Conselho em diversas oportunidades, tendo-se por certo que quanto maior a participação de mercado das empresas nos mercados objeto de integração vertical, maior o risco de uma estratégia de fechamento de mercado se tornar efetiva. Para avaliar esse risco, é necessário verificar se a empresa possui capacidade e incentivo para a adoção do fechamento. Passa-se, portanto, a tal avaliação. VI.2. Planos de Saúde da Intermédica e Hospital Samaritano VI.2.1. Introdução A integração ora verificada gera duas possibilidades de fechamento de mercado. Uma primeira, em que, após a aprovação, o Hospital Samaritano passasse a atender apenas beneficiários da Intermédica, impedindo que outros planos de saúde pudessem credenciá-lo.

E outra em que a Intermédica deixasse de credenciar hospitais concorrentes em seus planos de saúde, credenciando apenas o Hospital Samaritano e o Hospital Modelo que já lhe pertence. Dessa forma, os demais hospitais do mercado relevante poderiam ser prejudicados, por não terem acesso a um plano de saúde relevante. Ambas as possibilidades serão analisadas, separadamente, abaixo. VI.2.2. Fechamento do Hospital Samaritano para outros planos de saúde O mercado relevante de hospitais gerais, já definido anteriormente, inclui um total de 06 hospitais que estão a um raio de 10 km ou 20 minutos de deslocamento do Hospital Samaritano, sendo um deles (Hospital Modelo Sorocaba) da própria Intermédica. A estrutura de tal mercado foi apresentada na Tabela 26, quando da análise da sobreposição horizontal identificada naquele mercado. Com base nela, extrai-se que, com base no número de leitos, o Hospital Samaritano possui (Acesso Restrito ao CADE) de market share, sendo o maior player do mercado. A segunda posição é detida pela Intermédica, com um share de (Acesso Restrito ao CADE). O CADE já tem observado um movimento crescente de aumento de verticalização entre planos de saúde e hospitais. Usualmente, o CADE tem considerado a possibilidade dessa verticalização gerar eficiências antitruste, pois podem resultar em maior controle de custos pela operadora, melhor conhecimento do histórico de saúde do paciente, entre outros.

Contudo, essa verticalização também pode prejudicar a concorrência, pois existe a possibilidade de fechamento dos mercados de planos de saúde (para hospitais e laboratórios concorrentes) e hospitais (para os planos de saúde concorrentes). No caso em tela, a elevada participação das Requerentes no mercado de hospitais-gerais indicaria uma possível capacidade de fechamento de tal mercado. Assim, em tese, a Intermédica, após a Operação, poderia retirar o Hospital Samaritano da lista de hospitais credenciados de outras operadoras de planos de saúde, fechando-o para as demais OPS. Esta SG entende, contudo, que tal conduta careceria de racionalidade econômica, sendo improvável sua ocorrência. Senão vejamos. Em termos de capacidade, esta SG conclui ser improvável que qualquer tentativa de fechamento dos hospitais das partes para outros planos de saúde seja bem sucedida. Isso se deve, em grande medida, à elevada taxa de ociosidade dos hospitais concorrentes, em especial do Santa Lucinda, que experimenta ociosidade na casa de 75%. O Santa Lucinda, isoladamente, seria capaz de absorver toda a demanda do Hospital Samaritano (Mediplan) proveniente de OPS concorrentes. Portanto, entende-se que não haveria capacidade de fechamento de mercado por parte das requerentes no mercado de hospitais.

Essa conclusão é corroborada ao se avaliar os incentivos ao fechamento de mercado.Um eventual descredenciamento de outros planos de saúde teria o condão de ocasionar um aumento ainda maior dos níveis de desocupação de leitos dos hospitais das requerentes que, no caso do Samaritano, maior da região, está na casa de 30%.Em 2017, embora a própria Mediplan tenha demandado (Acesso Restrito às Requerentes) do total de internações, uma parcela significativa (Acesso Restrito às Requerentes) ainda é demandada por terceiros, de modo que eventual descredenciamento de outros planos para o Hospital Samaritano acarretaria em uma perda significativa de seu faturamento. Em sendo a Mediplan inteiramente verticalizada, ou seja, sua rede é limitada ao próprio hospital, a empresa não teria demanda remanescente de beneficiários de seu próprio plano para substituir essa parcela hoje demandada por planos concorrentes. Assim, eventual descredenciamento levaria a uma ociosidade aproximada de 60%. Há de se notar, ainda, que dos cinco principais clientes independentes de tal nosocômio, três são grandes OPS que rivalizam com as Requerentes no mercado upstream (i.e. – Acesso Restrito às Requerentes), que representaram, em conjunto, no ano de 2017, (Acesso Restrito às Requerentes), do faturamento bruto do Hospital.

Nos anos anteriores tal situação não se altera significativamente, conforme observável na tabela abaixo, apresentada pelas Requerentes em seu formulário de notificação, que traz maiores detalhes sobre a representatividade dos clientes independentes do Hospital Samaritano: Tabela 23 – Representatividade dos 5 principais clientes do Hospital Samaritano – 2015 a 2017 [Acesso Restrito às Requerentes] Fonte: Requerentes Vale mencionar que os planos de saúde que operam de maneira verticalizada com hospitais próprios contabilizam os serviços hospitalares como custo. Por outro lado, ao prestarem serviços a outros planos de saúde, percebem receitas que contribuem para a saúde financeira do nosocômio. Nesse sentido, eventual descredenciamento de planos concorrentes levaria a uma perda de receitas significativa para o hospital. Por essas razões, a SG entende que seria improvável qualquer tentativa de fechamento de mercado por parte dos hospitais das requerentes, seja pela presença de ociosidade nos rivais capaz de absorver desvio de demanda, seja pela dependência desses hospitais de receitas de terceiros, não substituíveis por beneficiários próprios. VI.2.3. Fechamento do plano de saúde para outros hospitais A segunda possibilidade de fechamento de mercado aconteceria caso a Intermédica deixasse de credenciar hospitais concorrentes ao Hospital Samaritano e Hospital Modelo Sorocaba, fechando o mercado de planos de saúde para esses hospitais.

Com relação ao mercado de planos de saúde médico hospitalares, as Requerentes apresentaram, em separado, as estruturas de oferta dos mercados de planos individuais e coletivos de Sorocaba, abaixo reproduzidas: Tabela 24 – Estrutura de Oferta - Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalares Individuais de Sorocaba (com autogestão) – 2013 a 2017 Fonte: Requerentes, com base nos dados públicos da ANS Tabela 25 – Estrutura de Oferta - Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalares Coletivos de Sorocaba (com autogestão) – 2013 a 2017 Fonte: Requerentes, com base nos dados públicos da ANS Contudo, tendo em vista que, para a análise de integrações verticais, mostra-se indiferente a segmentação entre planos individuais e coletivos, por aqui ser avaliado tão somente a relação das Operadoras com os hospitais, esta SG, com base na jurisprudência do CADE, efetuou a soma de todos os valores acima e recalculou-se as participações de mercado. A estrutura a ser considerada para a análise, portanto, será a seguinte:

Tabela 26 – Estrutura de Oferta - Mercado de Planos de Saúde Médico Hospitalares de Sorocaba (com autogestão) – 2013 a 2017 OPS 2013 2014 2015 2016 2017 Nº de Vidas (%) Nº de Vidas (%) Nº de Vidas (%) Nº de Vidas (%) Nº de Vidas (%) GNDI 69.925 22,87 68.514 23,39 61.414 21,58 59.774 21,74 63.784 22,32 Mediplan 51.041 16,69 51.074 17,44 50.674 17,80 51.687 18,80 54.461 19,06 GNDI + Mediplan 120.966 39,56 119.588 40,82 112.088 39,38 111.461 40,55 118.245 41,37 Unimed[34] 59.196 19,36 60.636 20,70 61.089 21,46 60.824 22,13 65.538 22,93 Amil 28.829 9,43 26.897 9,18 25.799 9,06 25.299 9,20 25.632 8,97 Bradesco 12.723 4,16 14.867 5,08 14.814 5,20 14.230 5,18 12.960 4,53 Santa Casa Sorocaba 8 0,00 4.148 1,42 3.977 1,40 3.323 1,21 3.136 1,10 Outros 84.082 27,50 66.798 22,80 66.882 23,50 59.753 21,74 60.282 21,09 Total 305.804 100 292.934 100 284.649 100 274.890 100 285.793 100 HHI Pré-Operação 2.038,32 1.911,55 1.906,26 1.901,43 1.934,23 HHI Pós-Operação 2.801,62 2.727,14 2.674,44 2.719,15 2.784,83 ΔHHI 763,30 815,59 768,18 817,72 850,60 Fonte: Elaboração própria, com base nas informações apresentadas pelas Requerentes, extraídas dos dados públicos da ANS Verifica-se, após a Operação, que a Intermédica deterá 41,37% do mercado de planos de saúde no município de Sorocaba/SP. Em tese, o plano poderia descredenciar outros hospitais de seu plano, deixando apenas aquele que pretende adquirir (Hospital Samaritano) e aquele que já possui na região (Hospital Modelo Sorocaba).

Atualmente, Hospital Evangélico, Hospital Santo Antônio e Hospital Santa Lucinda fazem parte da rede credenciada Intermédica. Nenhuma oficiada informou pertencer a rede credenciada da Mediplan, apesar de o Hospital Unimed ter informado possuir contrato de prestação de serviço para realizar transplantes de medula óssea ou eventualmente outros procedimentos não realizados no hospital próprio da Mediplan. A título de completude, o Hospital Santa Lucinda informou que a Mediplan solicitou o credenciamento, mas que tal pedido ainda “segue em avaliação”. Apesar de todos os oficiados fazerem parte da rede credenciada de uma das Requerentes, quando questionadas sobre os potenciais efeitos de eventual descredenciamento, o entendimento geral foi de que não haveria impactos negativos relevantes. Veja-se. O Hospital Evangélico afirmou que eventual descredenciamento não o impactaria, pois tal Operadora não garante ao hospital faturamento expressivo, destacando que possui o contrato com a Intermédica “apenas como retaguarda”. Entendimento semelhante sobre a irrelevância dos efeitos de eventual descredenciamento foi expressado pelo Hospital Santo Antônio, que justifica seu posicionamento afirmando que “não será grande o impacto pois a Notre Dame possui unidade hospitalar em Sorocaba, a demanda em Votorantim é pequena”.

No mesmo sentido, o Hospital Santa Lucinda informou que a Notredame representou menos de 1% do faturamento não-SUS total daquele hospital, o que, no entendimento desta SG, não pode ser considerado como um impacto relevante. O único hospital a levantar maiores preocupações foi o Hospital Unimed, que informou que poderia sofrer impacto “pois os Transplantes citados acima [Transplante de Medula Óssea], talvez sejam remanejados para algum outro recurso da Operadora Notre Dame fora da cidade de Sorocaba ou região”. Contudo, não há indicativo de que o fechamento desse serviço extermamente pontual possa prejudicar a viabilidade da concorrente. O entendimento acima, reforçado pelo fato de existirem outros planos de saúde de grande porte que atuam na região[35], aponta para a conclusão de que o fechamento do plano de saúde da Intermédica para outros hospitais não é factível. Além de já não representar parte relevante do faturamento dos hospitais concorrentes, a Intermédica não possui incentivos para descredenciar hospitais, visto que precisa de uma rede médica credenciada suficiente para atender a demanda de seus beneficiários e as exigências da ANS. Com relação a este último ponto, importante destacar que a regulação setorial, sobretudo o art.

17 da Lei nº 9.656/98, prevê que, em caso de supressão de uma unidade da rede hospitalar (redimensionamento por redução) a empresa deverá solicitar à ANS autorização expressa para tanto, justificando a decisão por tal medida e apresentando seus impactos sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante. Da mesma forma, caso opte por substituir os hospitais concorrentes, através do procedimento de substituição de estabelecimento hospitalar, deverá substituir o hospital que pretende descredenciar por outro prestador equivalente, comunicando, com trinta dias de antecedência, os consumidores e a ANS. Em suma, não poderá a Intermédica simplesmente optar e realizar o descredenciamento de tais hospitais. Deverá, para tanto, incluir em sua rede outro nosocômio equivalente, comunicando a ANS de tal decisão, ou, caso opte pela redução, solicitar autorização expressa daquela agência para tanto, o que limita, decerto, sua autonomia e reduz em muito a possibilidade de abusos. Ademais, há de se levar em consideração o fato de o plano de saúde da Mediplan atualmente não se mostrar como uma opção para os hospitais da região, posto que tal OPS possui em sua rede de hospitais credenciados tão somente o Hospital Samaritano. Ou seja, o plano de saúde da Mediplan já não era uma opção para os demais concorrentes mesmo antes da operação.

Sendo assim, diante de todo o exposto, conclui-se que não há risco de fechamento de mercado pela Intermédica no pós-Operação. VII. EFICIÊNCIAS Em 19/12/2018, através do Despacho SG 1654/2018[36], acolheu-se a Nota Técnica 39/2018[37] e declarou-se complexo o presente Ato de Concentração. Na mesma oportunidade, facultou-se a apresentação de eficiências geradas pela Operação e solicitou-se a apresentação de informações adicionais, através do Ofício 6129/2018[38]. A resposta[39] ao ofício veio em 10/01/2019. Por sua vez, no âmbito da Petição SEI 0576447 (Acesso Restrito às Requerentes), o Tópico III foi destinado a apresentação de eficiências. Inicialmente, apresentou-se o modelo de negócios da Intermédica, destacando que (Acesso Restrito às Requerentes). Ademais, suscitou-se que (Acesso Restrito às Requerentes). Defendeu-se que (Acesso Restrito às Requerentes). Com base no argumento acima, (Acesso Restrito às Requerentes). Por fim, aduzem que (Acesso Restrito às Requerentes). Em que pese o posicionamento das Partes acerca da existência de eficiências, esta SG entende, contudo, que parte das eficiências alegadas não decorrem da Operação em si e poder-se-iam ser atingidas independentemente da aprovação ou não do presente Ato de Concentração. Parte das eficiências apresentadas são decorrências naturais de um processo de verticalização, o qual já existe em caso e não está relacionado diretamente com Operação.

Afinal, tanto a Mediplan quanto a Intermédica atuam tanto no upstream (planos de saúde) quanto no downstream (hospitais-gerais). O que se nota, em verdade, é que as eficiências apresentadas consistem, em suma, na adoção, pela Mediplan, da cultura de negócios do GNDI. Tal ponto é inclusive reconhecido pelas Requerentes no final de sua petição. Vide: (Acesso Restrito às Requerentes). Ademais, além de não serem, em grande parte, específicas, não há garantias, para o presente caso, que elas seriam repassadas ao consumidor, tendo em vista que a operação resultará em um quase monopólio nos planos de saúde de preço mais acessível na modalidade coletivo, tanto empresarial como por adesão. Assim, questiona-se até que ponto haveria incentivo em repassar parte significativa das eficiências com os consumidores. VIII. CLÁUSULA DE NÃO CONCORRÊNCIA A presente Operação conta com cláusulas restritivas à concorrência. É o que se extrai da leitura da Cláusula [40] (Acesso Restrito às Requerentes), in verbis: (Acesso Restrito às Requerentes). Observa-se que as disposições contratuais retromencionadas estão de acordo com a jurisprudência deste Conselho no tocante as obrigações de não-concorrência, posto que restritas às atividades nos mercados afetados pela operação e limitadas a um período menor ou igual a cinco anos. IX.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A investigação realizada até o presente momento demonstrou que a presente Operação acarretaria sobreposições horizontais nos mercados de planos de saúde individuais e coletivos, bem como em hospitais-gerais. Além disso, decorreria uma integração vertical entre aqueles primeiros e esse último. Com exceção do mercado de planos de saúde individuais, em todos os mercados foi verificada a possibilidade de exercício de poder de mercado, tendo a análise se direcionado, portanto, a constatação da probabilidade de seu exercício. Nos mercados de planos de saúde coletivos, seja coletivo empresarial ou coletivo por adesão, uma vez que a Intermédica e a Mediplan são as concorrentes mais próximas nesses mercados, com foco de atuação voltado ao atendimento de consumidores com menor disposição a pagar e oferecendo, destarte, planos de menor custo, conclui-se ser provável o exercício de poder de mercado consubstanciado em um relevante aumento de preços. Por outro lado, no que se refere a sobreposição horizontal mercado de hospitais-gerais, embora o Hospital Unimed seja completamente verticalizado e, portanto, não possa ser considerado um rival efetivo das Requerentes, há significativa capacidade ociosa nos demais hospitais da região e não foram apresentadas pelas OPS atuantes na região quaisquer dificuldades no credenciamento de hospitais na região, tampouco a existência de serviço prestado exclusivamente pelos hospitais das Requerentes.

Tais fatos, aliado a ausência de acreditação relevante e aparente homogeneidade entre os hospitais da região, levaram esta SG a considerar ser improvável o exercício de poder de mercado no pós-Operação. Com relação às integrações verticais, esta SG concluiu pela inexistência de capacidade e incentivos ao fechamento dos hospitais das requerentes para outros planos de saúde, pois, além da significativa capacidade ociosa já existente nos hospitais concorrentes, constatou-se que os hospitais da parte possuem capacidade ociosa, em especial o Samaritano, maior da região (30%), e uma parcela relevante de seu faturamento provém do atendimento a beneficiários de planos de saúde de operadoras concorrentes no mercado upstream, sobretudo (Acesso Restrito às Requerentes). Assim, não haveria capacidade e incentivos ao fechamento dos hospitais das partes a OPS concorrentes. Outrossim, não foi verificada a existência de incentivos ao fechamento do plano de saúde das partes para outros hospitais, tendo em vista a participação dos planos de saúde das requerentes pouco significativa no faturamento dos demais hospitais da região. Em suma, eventuais problemas concorrenciais decorrentes da presente Operação estariam restritos aos seus impactos sobre os mercados de planos de saúde coletivos, tanto empresarial quanto por adesão, onde as partes teriam condições de exercício de poder de mercado após a operação. Assim sendo, a SG entende que a presente operação não pode ser aprovada sem restrições.

Destarte, e tendo em vista a (Acesso Restrito às Requerentes), há de impugnar-se a presente Operação e remeter os Autos ao Tribunal para que, desejando, aplique remédios estruturais ou comportamentais. X. REMÉDIOS (Acesso Restrito às Requerentes) XI. CONCLUSÃO Pelo exposto, conclui-se pela impugnação da Operação com a devida remessa ao Tribunal. [1] Um plano odontológico e um plano de saúde possuem coberturas totalmente distintas, não sendo substituíveis pela ótica da demanda. Os consumidores de planos coletivos podem adquirir planos individuais, mas a recíproca não é necessariamente verdadeira. [2] Há algumas diferenças importantes entre os planos individuais e coletivos, como, por exemplo, o fato do preço do reajuste do plano individual ser regulado pela ANS, o que não ocorre com o preço do plano coletivo. [3] Esta segmentação, sugerida por: SANTOS, Thompson no Estudo Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar tem sido recorrentemente utilizada pelo Cade, a exemplo dos seguintes Atos de Concentração: AC nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Hospital Memorial São José); AC nº 08700.004001/2015-32 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.); AC nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica S.A., Seísa Serviços Integrados de Sáude LTDA. e Hospital Carlos Chagas S.A.); AC nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.);

AC nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Medgrupo Participações S.A. e Hospital Santa Lúcia S.A.); AC nº 08012.010038/2010-43 (Diagnósticos da América S.A. e MD1 Diagnósticos S.A.), entre outros. [4] “O grupo Análises Clínicas compreende uma diversidade de exames, com características técnicas (metodologias e/ou equipamentos) e utilizações finais (auxílio nos diagnósticos de patologias) distintas. Os principais tipos de exames, contidos neste sub-grupo são: bioquímica, hematologia, imunologia, biologia molecular, endocrinologia, citometria de fluxo, citogenética, virologia, microbiologia, parasitologia, espectrometria de massa, hemostasia/coagulação e toxicoloiga. Estes exames são realizados em materiais biológicos colhidos do paciente, cujas principais finalidades são: investigação diagnóstica; controle evolutivo de doenças e avaliação do estado de saúde (exame de sangue, fezes, urina, entre outros.)”, definição extraída do estudo “Determinação de Mercados Relevantes no Setor de Saúde Suplementar”, de autoria de Thompson Santos. [5] “Os exames de Anatomia Patológica e Citologia Oncótica/Citopatologia são aqueles realizados em amostras de tecidos de seres humanos, colhidos por ato médico (cirurgias, biópsias, curetagem, etc), com a finalidade de diagnósticos de alterações estruturais dos tecidos, características de doenças, entre outros. Entre esses dois exames, a diferença reside na amostra retirada:

na Citologia, são coletadas células do órgão a ser estudado, em um processo mais simples, mais preventivo; na Anatomia Patológica, trabalha-se com uma amostra da doença ou do problema já instaurado, retirada através de procedimento cirúrgico”, definição extraída do estudo “Determinação de Mercados Relevantes no Setor de Saúde Suplementar”, de autoria de Thompson Santos. [6] “Neste grupo, enquadram-se diversos tipos de exames. Os principais são: raio X, ultrassonografia (USG), mamografia, densitometria óssea, vulvoscopia, colposcoia, ecocardiograma, endoscopia, holter, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, doppler, entre outros.”. Ibidem. [7] Os exames contidos nesta classificação possuem o mesmo objetivo geral dos exames de diagnóstico por imagem, qual seja, apoiar a decisão médica quanto ao diagnóstico clínica de determinado paciente. Neste grupo, enquadram-se diversos tipos de exames. Os principais são: eletroencefalograma, eletrocardiograma (exame de eletrocardiograma – ECG), teste ergométrico, Monitoração Ambulatória de Pressão Arterial (MAPA), entre outros.”. Ibidem. [8] (Acesso Restrito ao CADE) [9] SEI 0538385 [10] É o que se verificou, por exemplo, no âmbito dos ACs autuados sob os nºs 08012-010095/2008-16, 08012.007190/2008-24, 08012.000957/2008-94, 08012.010094/2008-63, 08012-002609/2007-71, 08012-000229/2008-82.

[11] A limitação quanto ao uso dos dados SUS é ressaltado pelo próprio estudo, que salienta o uso dessa fonte devido à inexistência de dados privados disponíveis para o cálculo do mercado geográfico. [12] À guisa de exemplificação, vide: Comments On Proposed Statement Of Antitrust Enforcement Policy Regarding ACOs Participating In The Medicare Shared Savings Program, Matter V100017, disponível em: http://ftc.gov/os/comments/aco-comments/00098-60289.pdf , acesso em 24 de outubro de 2013. [13] Ato de Concentração nº 08700.006574/2016-81 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A. e Unimed do ABC – Cooperativa de Trabalho Médico); Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica S.A., Seísa Serviços Integrados de Sáude Ltda. e Hospital Carlos Chagas S.A.); Ato de Concentração nº 08012.010095/2008-16 (Requerentes: Home Care Participações e Investimentos Ltda. e Serv-Baby Hospital Materno Infantil Ltda.); Ato de Concentração nº 08012.000957/2008-94 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional Ltda. e Casa de Saúde e Maternidade São José Ltda.); e outros. [14] SEI 0529683 [15] SEI 0547716 [16] Em se tratando de um mercado com diversas empresas pertencentes a grupos econômicos, as Requerentes esclarecem que as informações por elas apresentadas para cada player representam, de forma condensada, as informações referentes a todas as empresas que formam o grupo.

Dessa forma, apontam que as empresas pertencentes aos principais grupos econômicos do setor foram agrupadas segundo o melhor conhecimento das partes da seguinte maneira: a) Notredame Intermédica: Notre Dame Seguradora S/A; Notre Dame Intermédica Saúde S.A.; Santamália Saúde S.A. (a partir de 2015, vide Ato de Concentração No. 08700.008189/2015-98); Unimed do ABC – Cooperativa de Trabalho Médico (a partir de 2016, vide Ato de Concentração 08700.006574/2016-81); Cruzam -Cruzeiro do Sul Serviço de Assistência Médica S.A. (a partir de 2018, vide Ato de Concentração No. 08700.005455/2017-92); SAMED -Serviços de Assistência Médica (aprovado pelo CADE no Ato de Concentração nº 08700.004374/2018-56); Green Line Sistema de Saúde S.A. (aquisição sujeita à aprovação); b) Amil: Amil Saúde Ltda.; Amico Saúde Ltda.; Amil Assistência Médica Internacional S.A.; Seisa Serviços Integrados De Saúde Ltda. (vide Ato de Concentração 08700.008540/2013-89); Santa Helena Assistência Médica S/A. (a partir de 2015, vide Ato de Concentração No. 08700.003459/2016-55); Plano de Saúde Ana Costa Ltda. (a partir de 2017, vide Ato de Concentração No. 08700.008061/2016-13); Sobam – Centro Médico Hospitalar S.A. (a partir de 2018, vide Ato de Concentração No. 08700.002952/2018-10); c) Bradesco: Bradesco Saúde S.A; Mediservice Operadora de Planos de Saúde S.A; Bradesco Saúde e Assistência S.A.; d) Medical Health: Medical Health Operadora de Planos de Assistência; Santo André Planos de Assistência Médica Ltda.;

e) Porto Seguro: Porto Seguro Saúde S/A; Porto Seguro Cia de Seguros Gerais; Portomed -Porto Seguro Serviços de Saúde Ltda; f) Sul América: Sul América Seguro Saúde S/A; Sul América Cia Nacional de Seguros; Sul América Saúde Companhia de Seguros; Sul América Companhia de Seguro Saúde; Sul América Serviços Médicos S.A.; Sul América Serviços De Saúde S.A. [17] O CNES é uma base que visa operacionalizar os Sistemas de Informações em Saúde. Disponibiliza informações de infraestrutura, tipo de atendimento prestado, serviços especializados, leitos e profissionais de saúde existentes nos estabelecimentos de saúde; [18] O Índice HERFINDAHL-HIRSHMAN (HHI) é um índice de concentração de mercado que leva em consideração todos os seus participantes e concede maior peso para as empresas que detém maior participação de mercado. O HHI é calculado segundo a fórmula a seguir: HHI = ∑ni=1 si2, em que si é a participação de mercado da empresa i. A variação de HHI (ΔHHI), por sua vez, pode ser calculada através da formula a seguir: ∆HHI=2*(S1*S2), sendo S1 equivalente ao share o primeiro agente envolvido na operação e S2 equivalente ao share do segundo. Com base no HHI calculado para determinado mercado, o Guia para Análise de Atos de Concentração Horizontal do CADE, traz os seguintes parâmetros de concentração: (i) Mercados não concentrados: com HHI abaixo de 1500 pontos; (ii) Mercados moderadamente concentrados: com HHI entre 1.500 e 2.500 pontos; (iii) Mercados altamente concentrados:

com HHI acima de 2.500. Ademais, compreendem-se as seguintes definições: (i) Pequena alteração na concentração: operações que resultem em variações de HHI inferiores a 100 pontos (ΔHHI < 100) provavelmente não geram efeitos competitivos adversos e, portanto, usualmente não requerem análise mais detalhada; (ii) Concentrações que geram preocupações em mercados não concentrados: se o mercado, após o AC, permanecer com HHI inferior a 1.500 pontos, a operação não deve gerar efeitos negativos, não requerendo, usualmente, análise mais detalhada; (iii) Concentrações que geram preocupações em mercados moderadamente concentrados: operações que resultem em mercados com HHI entre 1.500 e 2.500 pontos e envolvam variação do índice superior a 100 pontos (ΔHHI > 100) têm potencial de gerar preocupações concorrenciais, tornando recomendável uma análise mais detalhada; (iv) Concentrações que geram preocupações em mercados altamente concentrados: operações que resultem em mercados com HHI acima de 2.500 pontos, e envolvam variação do índice entre 100 e 200 pontos (100 ≤ ΔHHI ≤ 200) têm potencial de gerar preocupações concorrenciais, sugerindo uma análise mais detalhada. Operações que resultem em mercados com HHI acima de 2.500 pontos, e envolvam variação do índice acima de 200 pontos (ΔHHI > 200) presumivelmente geram aumento de poder de poder de mercado. Essa presunção poderá ser refutada por evidências persuasivas em sentido contrário”. [19] Ato de Concentração nº 08700.005705/2018-75.

Requerentes: BCBF Participações S.A., Green Line Sistema de Saúde S.A, Pronto Socorro Itamaraty Ltda, Maternidade do Bráz Ltda e Laboratório Bio Master Ltda. [20] Documento disponível em: http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/guias_do_Cade/guia-para-analise-de-atos-de-concentracao-horizontal.pdf/view. Acesso em: 12/03/2018. [21] Em sua Petição SEI nº 0552693, a Intermédica esclarece que, “em razão da troca do sistema de gestão operacional da empresa, não há informações suficientes para os anos que antecedem 2015”, razão pela qual não informou o faturamento do Hospital Modelo Sorocaba nos anos de 2013 e 2014. Ademais, informou que “contabiliza os atendimentos aos beneficiários de sua rede como custo e não como faturamento”, motivo pelo qual acreditam que “a análise com base no faturamento das empresas pode representar uma visão limitada sobre a dinâmica do mercado, em termos de participação e representatividade das operadoras no dia a dia dos hospitais”. [22] Documento disponível em: http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/guias_do_Cade/guia-para-analise-de-atos-de-concentracao-horizontal.pdf/view. Acesso em: 12/03/2018. [23]http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/publicacoes-dee/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica.pdf. [24] Conforme Parecer Técnico nº 36 de 24/01/2014 no AC nº 08700.008540/2013-89.

(Amil Assistência Médica Internacional S.A, Seísa Serviços Integrados de Saúde Ltda. e Hospital Carlos Chagas S.A.) [25] SEI 0535361 [26] A título de completude, uma vez que as Requerentes informaram que, para contratos a partir de 100 vidas não é aplicada a tabela de preços por elas informadas, quando possível, e com o intuito de garantir-se uma comparação mais adequada, foram utilizados para a elaboração da tabela abaixo apenas os valores informados pelas empresas oficiadas referentes aos seus planos empresariais para clientes com até 99 vidas. [27] SEI 0573243 [28] SEI 0573141 [29] SEI 0572933 [30] SEI 0576446 [31] Informação constante no endereço <http://www.mediplan.med.br/mediplan.htm>, acessado pela última vez em 08 de março de 2019. [32] Disponível em http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2008:265:0006:0025:pt:PDF [33] Ato de Concentração nº 08012.005205/1999-68. Requerentes: São Juliano Participações Ltda e Casil S/A. [34] Aqui, foram agrupadas as participações da Unimed Sorocaba e Central Nacional Unimed. [35] Esse argumento não é contraditório com a análise horizontal realizada anteriormente no mercado de planos de saúde. Isso ocorre porque na análise vertical inclui não apenas os planos coletivos (que apresenta problemas concorrenciais), mas também os planos individuais e os coletivo por adesão. [36] SEI 0560767 [37] SEI 0560741 [38] SEI 0561572 [39] SEI 0567445 [40] SEI 0529689