Ato de Concentração Sumário nº 08700.004124/2020-31

SEI/CADE - 0824441 - Parecer PARECER Nº 331/2020/CGAA5/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.004124/2020-31 REQUERENTES: Athena Saúde Nordeste Holding S.A. e Hospital do Coração de Natal Ltda. Ementa: Ato de Concentração. Lei nº 12.529/2011. Procedimento Sumário. Requerentes: Athena Saúde Nordeste Holding S.A. e Hospital do Coração de Natal Ltda. Natureza da operação: Aquisição de controle. Setor econômico envolvido: Atividades de atendimento hospitalar, pronto-socorro e unidades hospitalares para atendimento a urgências. Art. 8º, incisos III e IV, Resolução Cade nº 2, de 29 de maio de 2012. Aprovação sem restrições. VERSÃO DE ACESSO público I. REQUERENTES I.1 ATHENA SAÚDE NORDESTE HOLDING S.A. (“Athena Nordeste”) A Athena Nordeste, controlada pela Athena Healthcare Holding S.A. ("Athena Saúde"), é controlada em última instância pelo fundo Brazilian Private Equity V – Fundo de Investimento em Participações Multiestratégia (“BPE V”). O BPE V é um fundo de investimento em participações gerido e administrado pelo Pátria Investimentos Ltda. (“Pátria”), atuante em investimentos alternativos e consultoria empresarial, de origem brasileira, sendo uma parte de seu portfólio focada em operações de private equity, imobiliário, infraestrutura e capital management.

Os investimentos do BPE V no segmento de serviços de assistência à saúde são concentrados na Athena Saúde, que possui operadoras de planos de saúde regionais, hospitais-gerais, clínicas e laboratórios nos estados do Espírito Santo, Maranhão, Paraná e Piauí. O faturamento bruto registrado pelo Fundo BPE V, em 2019, no Brasil, foi superior a R$ 750.000.000,00 (limite legalmente estabelecido e alterado pela Portaria Interministerial nº 994, de 30 de maio de 2012). I.2 HOSPITAL DO CORAÇÃO DE NATAL Ltda. (“HCN”) O HCN[1] é um hospital-geral situado no Município de Natal (RN) que oferta serviços médico-hospitalares, como atendimentos clínicos, pronto socorro e cirurgias em diversas especialidades médicas, como cardiologia, pneumologia, hematologia, oncologia, otorrinolaringologia e radiologia, entre outras, bem como a realização de serviços de apoio à medicina diagnóstica, como análises clínicas, exames de diagnósticos por imagem e por métodos gráficos. O HCN não oferta serviços de maternidade. O HCN faturou montante superior a R$ 75.000.000,00 no Brasil em 2019 (limite legalmente estabelecido e alterado pela Portaria Interministerial nº 994, de 30 de maio de 2012). II. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 - Aspectos Formais da Operação Ato de Concentração de notificação obrigatória? Sim. Taxa processual foi recolhida? Sim, conforme Despacho Ordinatório SECONT (SEI 0800366). Data da notificação: 01/09/2020. Data da resposta à emenda: 06/10/2020. Data da publicação do edital:

O Edital nº 381/2020, que deu publicidade à operação em análise, foi publicado em 14/10/2020 (SEI 0816771). III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A presente notificação trata da aquisição, pela Athena Nordeste, do controle do HCN (“Operação”), nos termos do Contrato de Compra e Venda de Quotas e Outras Avenças (SPA), celebrado em 19 de agosto de 2020. Portanto, a Operação consiste em uma aquisição de controle, que abrange a totalidade das atividades do HCN.[2] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] A tabela a seguir apresenta a estrutura societária da Operação. Tabela 1 - Estrutura Societária da Operação [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Como justificativa econômica e/ou estratégica para o negócio, a Athena Saúde afirma que pretende ingressar no mercado de serviços médico-hospitalares no estado do Rio Grande do Norte, ampliando seus investimentos na perspectiva de crescimento do setor. Tal aquisição faz parte do plano de expansão geográfica da Athena Nordeste para estados onde ainda não possui presença e verifica mercados atrativos. Por sua vez, para o HCN, a Operação representa uma oportunidade de unir-se a um agente econômico que tem atuação na área de saúde e acesso a um fundo de investimento para investir em melhorias na prestação de seus serviços. Segundo informado pelas Requerentes, a Operação não está sendo notificada em outras jurisdições e nem está sujeita à aprovação de outros órgãos reguladores no Brasil ou no exterior. IV. ENQUADRAMENTO LEGAL (ART. 8º, RES.

CADE Nº 2/2012) III - Baixa participação de mercado com sobreposição horizontal. IV - Baixa participação de mercado com integração vertical. V. PRINCIPAIS INFORMAÇÕES SOBRE A OPERAÇÃO Quadro 2 - Efeitos da Operação Sobreposição horizontal Sim. Integração vertical Sim. Setores em que há sobreposição horizontal (a) SAD – Exames de Imagem. Setores em que há integração vertical (a) Distribuição de medicamentos médico hospitalares (upstream) e Prestação de serviços médico-hospitalares (downstream); (b) Distribuição de materiais de uso médico-hospitalar (upstream) e Prestação de serviços médico-hospitalares (downstream); (c) Fornecimento de implantes (upstream) e Prestação de serviços médico-hospitalares (downstream); e (d) Prestação de serviços médico-hospitalares (upstream) e Prestação de serviços de planos de saúde (downstream). Participações de mercado Reduzidas. VI. Considerações sobre a Operação A presente Operação está relacionada a diversos segmentos do setor de saúde. No que diz respeito às atividades exercidas pelas Requerentes e seus respectivos grupos econômicos, as Requerentes esclarecem que, até o presente momento, a Athena Saúde não explora atividades econômicas no setor de saúde suplementar no estado do Rio Grande do Norte, de forma que a Operação representará a entrada da Athena Saúde no segmento de hospitais-gerais em Natal/RN, no qual o HCN atua.

No que se refere às atividades das demais empresas que integram o portfólio de investimentos do Pátria Investimentos Ltda., as Requerentes indicam abaixo todas as linhas de investimentos do BPE V e as linhas de investimentos dos demais Fundos sob gestão do Pátria no setor de saúde: Brazilian Private Equity III – Fundo de Investimento em Participação (BPE III): Alliar Médicos à Frente: – Sistema de diagnósticos de saúde: A empresa oferece exames de diagnóstico por imagem e análises clínicas nos seguintes estados: BA, ES, MG, MS, PA, PR, SP e RN. Brazilian Private Equity IV – Fundo de Investimento em Participação (BPE IV): BSL – Brasil Senior Living: Empresa de moradia para idosos, especializada na qualificação e no desenvolvimento das atividades físicas, mentais e sociais de pessoas idosas que atua na região Sudeste; Elfa Medicamentos (produtos farmacêuticos): A Elfa Medicamentos atua na distribuição de medicamentos especiais em todos estados do Brasil através de unidades físicas e representantes; Grupo Natulab: fabrica e desenvolve medicamentos, suplementos alimentares e nutracêuticos; Víncula: atua no mercado de implantes nas áreas de endoprótese, joelho, quadril, coluna, trauma, crânio maxilo-facial e medicina esportiva. Brazilian Private Equity V – Fundo de Investimento em Participação (BPE V): Athena Saúde: Empresa com atuação no segmento de assistência à saúde em três localidades: (i) na região Nordeste, por meio de planos de saúde (Humana Assistência Médica Ltda.

e Medplan Assistência Médica Ltda.) e pela operação de instalações hospitalares e clínicas localizadas na região metropolitana de Teresina (Hospital São Pedro Hospital Santa Maria e Hospital Med Imagem) e em Timon/MA (Hospital Vitória de Timon); (ii) no Espírito Santo, por meio das atividades da Athena ES, sua controlada, que detém um hospital geral em Serra (Vitória Apart Hospital), clínicas (SAMES) e um plano de saúde (SAMP); e (iii) no Paraná, por meio do Hospital Bom Samaritano de Maringá S.A. (“HBSM”) e da operadora de saúde Santa Rita Saúde S.A. (“Santa Rita”). Farmácias Independente: rede de farmácias localizada na Região Nordeste (medicamentos genéricos e perfumaria). Opty: Empresas que atuam essencialmente no segmento de clínicas oftalmológicas no Distrito Federal, São Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Santa Catarina e Alagoas. Elfa Medicamentos: distribuição de materiais e medicamentos especiais em todos os estados do Brasil através de unidades físicas e representantes. Por sua vez, tem-se que o HCN é um hospital-geral focado em procedimentos de média e alta complexidade que possui atendimento em todas as especialidades médicas (exceto maternidade), serviços de apoio à medicina diagnóstica e pronto atendimento nas especialidades de clínica médica, cardiologia e ortopedia. O HCN possui 149 leitos de internação, sendo 40 de UTI. Para maior clareza, as Requerentes apresentaram o faturamento do HCN por especialidade médica em 2019.

Além disso, foram informadas também as compras do HCN de Medicamentos, Materiais Médico-Hospitalares e Implantes. Tabela 2 - Faturamento do HCN por Especialidade Médica -2019[3] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Tabela 3 - Compras do HCN de Medicamentos, Materiais Médico-Hospitalares e Implantes -2019 [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Dessa forma, considerando as atividades econômicas exercidas pelas Requerentes, observa-se que a Operação gera (a) sobreposição horizontal no segmento de SAD – Exames de Imagem entre HCN e Alliar Médicos à Frente; (b) integração vertical entre a distribuição de medicamentos médico hospitalares (Elfa) e a prestação de serviços médico-hospitalares (HCN); (c) integração vertical entre a distribuição de materiais de uso médico-hospitalar (Elfa) e a prestação de serviços médico-hospitalares (HCN); (d) integração vertical entre o fornecimento de implantes (Vincula) e a prestação de serviços médico-hospitalares (HCN); e (e) integração vertical entre a prestação de serviços médico-hospitalares (HCN) e a prestação de serviços de planos de saúde (Athena).

Com relação à sobreposição horizontal, a Alliar, uma empresa investida do Fundo BPE III (fundo sob a mesma gestão do Fundo BPE V, controlador da Athena Nordeste), atua no segmento de serviços de apoio à medicina diagnóstica no município de Natal/RN, por meio do Laboratório Delfin, o qual oferta exames de diagnóstico por imagem (densitometria óssea, doppler, mamografia, radiografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassonografia; “SAD – Exames de Imagem”). Conforme entendimento consolidado da jurisprudência do CADE[4], hospitais gerais são instituições que prestam serviços relativos a diversas áreas de especialização da medicina. Além do atendimento a pacientes internados, os hospitais gerais podem prestar serviços ambulatoriais e de pronto-socorro, bem como serviços de apoio à medicina diagnóstica. Quanto à dimensão geográfica, o mercado relevante de hospitais gerais usualmente abrange um raio de 10 km de deslocamento efetivo ou 20 minutos a partir da unidade adquirida. Ainda conforme entendimento da jurisprudência do Conselho[5], o segmento de SAD-Imagem refere-se à oferta de exames como audiometria, eletroencefalograma, eletrocardiograma, teste ergométrico e endoscopia, sendo que, cada tipo de exame poderia ser considerado um mercado relevante específico. Quanto à dimensão geográfica, o segmento de SAD é usualmente considerado como municipal.

As Requerentes enfatizam que as atividades de SAD – Exames de Imagem são totalmente secundárias para o HCN, servindo eminentemente para atendimento de sua própria demanda interna (pacientes internados no hospital), ainda que exista um volume muito inexpressivo de atendimentos avulsos a pacientes não internados.[6] Além disso, as Requerentes também informam que nem a Athena Saúde nem qualquer outra empresa do seu grupo econômico possui atividades de SAD -Análises Clínicas ou SAD - Exames por Métodos Gráficos no estado do Rio Grande do Norte. Nesse contexto, as informações apresentadas no presente item serão limitadas ao mercado de serviços de apoio à medicina diagnóstica por exames de diagnóstico por imagem (SAD - Imagem), em razão de se tratar da única modalidade de medicina diagnóstica ofertada pelo Laboratório Delfin, parte da Alliar, em Natal/RN, uma das empresas do portfólio do BPE IV, fundo sob mesma gestão do fundo BPE V, controlador em última instância da Athena Saúde. São apresentadas, a seguir, as estimativas de participações de mercado para o segmento de exames de diagnóstico por imagem com base no número total de equipamentos detidos por hospitais e laboratórios que prestam serviços de diagnóstico por imagem.[7] Como se pode observar, apenas no segmento de exames de ultrassom as Requerentes atingem participação conjunta de [ACESSO RESTRITO À ATHENA] do mercado. Porém a variação de pontos HHI[8] decorrente de tal concentração é inferior a 200 pontos.

Tabela 4 - Mercado de SAD - Exames de Imagem (Natal/RN - 2019) [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] No tocante às integrações verticais, inicialmente deve-se considerar o mercado à jusante de hospitais gerais localizados em um raio de 10 quilômetros de distância ou 20 minutos de locomoção do HCN. Apresenta-se, a seguir, a estimativa de participações do HCN. Conforme se verifica, o HCN detém apenas [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] de participação de mercado. Tabela 5 - Mercado de Hospitais Gerais em Natal/RN - 2019[9] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Adiante, a primeira integração vertical a ser analisada refere-se à Elfa Medicamentos S.A. (“Elfa”), investida dos fundos BPE IV e BPE V, que atua como fornecedora nacional de medicamentos éticos e genéricos e materiais médico hospitalares, sendo que sua área de atuação também ocorre no Estado do Rio Grande do Norte, mesmo mercado geográfico onde atua o HCN. [ACESSO RESTRITO À ATHENA].[10] Não obstante, consta na tabela a seguir a estimativa de participações da Elfa no mercado à montante de distribuição de medicamentos em 2019, na dimensão regional e nacional. Ressalte-se que a Elfa atua na distribuição e não no fornecimento de medicamentos. Os dados se referem ao segmento non-retail de medicamentos (vendas diretas dos laboratórios), o que significa vendas para Hospitais, Clínicas e Governo, feitas via distribuidores e não de forma direta pela indústria.

A IQVIA capta essas informações de forma diária por meio do monitoramento de vendas de distribuidores. Tabela 6 - Mercado de Distribuição de Medicamentos em Geral - 2019 [ACESSO RESTRITO À ATHENA] As Requerentes ressaltam que foi recentemente julgado pelo CADE o Ato de Concentração 08700.003468/2020-22, que trata da aquisição, pela Elfa, da Comercial Mostaert Ltda. ('Mostaert"). Em tal operação, verificou-se a ocorrência de sobreposições no mercado de distribuição de medicamentos nos segmentos hospitalar e institucional. Em vista disso, as Requerentes apresentaram, conservadoramente, os cenários de participação de mercado informados na referida Operação para os segmentos de mercado hospitalar e institucional. Tabela 7 - Mercado de Distribuição de Medicamentos Especiais - 2019 [ACESSO RESTRITO À ATHENA] Como pode ser observado, mesmo no cenário mais conservador em que já se considera o market share combinado da Elfa com a Mostaert, as participações conjuntas são reduzidas e insuficientes para gerar preocupações concorrenciais. Seguindo adiante com a análise vertical, apresenta-se a estimativa de participações de mercado para a distribuição de materiais descartáveis médico-hospitalares, em abrangência regional e nacional, em razão da atuação da Elfa também nesse segmento. Nota-se que os percentuais de market share são reduzidos e insuficientes para gerar preocupações concorrenciais.

Tabela 8 - Mercado de Distribuição de Materiais de Uso Médico-Hospitalar - 2019 [ACESSO RESTRITO À ATHENA] A próxima integração vertical a ser analisada ocorre entre a empresa Vincula Industria, Comercio, Importação e Exportação de Implantes S.A. ("Vincula"), investida do Fundo BPE IV que atua nacionalmente no fornecimento de implantes em diversas áreas (endoprótese, joelho, quadril, coluna, trauma, crânio maxilo-facial e medicina esportiva) e a prestação de serviços médico-hospitalares pelo HCN. [ACESSO RESTRITO À ATHENA], sendo que inexiste atualmente qualquer tipo de relação de fornecimento entre a Vincula e o HCN. Em que pese tal fato, são apresentados a seguir cenários para o mercado de fornecimento de implantes médicos (abrangência nacional). As Requerentes esclarecem que não possuem dados sobre este mercado para o ano de 2019. Nesse sentido, as Requerentes estimam que, em 2018, a Vincula detinha aproximadamente [ACESSO RESTRITO À ATHENA] de participação de mercado.

Tal dado é baseado tanto na estimativa do faturamento decorrente da distribuição dos produtos da Víncula no Brasil, por seus distribuidores, que foi de aproximadamente [ACESSO RESTRITO À ATHENA], quanto na estimativa de faturamento total do mercado, que foi de aproximadamente [ACESSO RESTRITO À ATHENA][11] Por fim, a Operação também resulta em integração vertical entre determinadas operadoras de planos de saúde controladas da Athena Saúde (holding controladora do setor de saúde suplementar em ES, MA, PI e PR) a saber: (i) Humana Assistência Médica Ltda. (“Humana”) e (ii) Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. (“Samp”) e a prestação de serviços médico-hospitalares pelo HCN. As Requerentes esclarecem que, atualmente, registram um volume residual de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares residentes no Estado do Rio Grande do Norte[12], decorrentes de contratos coletivos empresariais formalizados pelas referidas operadoras com empresas localizadas em outros estados, sendo que a Humana foi credenciada pelo HCN em 2020. O total de beneficiários de planos de saúde no estado do Rio Grande do Norte era de 504.645 (quinhentos e quatro mil, seiscentos e quarenta e cinco) em junho/2020, conforme base de dados divulgada pela ANS, o que significa que as Requerentes possuem uma participação de mercado de 0,0036% no mercado de planos de saúde no Estado do Rio Grande do Norte, ou seja, a integração vertical aqui discutida não gera preocupações concorrenciais.

Em suma, as participações das Requerentes não superam 30% em nenhum dos mercados verticalmente afetados pela Operação, situando-se, portanto, aquém do limite necessário para que haja presunção de possibilidade de condutas de fechamento de mercado (Resolução CADE nº 02/2012). Portanto, considerando as informações apresentadas, esta SG entende que a presente Operação pode ser aprovada sob o rito sumário, adequando-se ao que dispõe a Resolução nº 2/2012 desta Autarquia, em seu art. 8º, incisos III e IV. VII. Cláusula de Não-Concorrência Conforme informado pelas Requerentes, o SPA prevê, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Inicialmente, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Ainda, de acordo com o referido Contrato, nota-se que a [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Figuram como exceção à restrição acima as situações de [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] As Requerentes argumentam que as referidas cláusulas foram estruturadas com o único objetivo de proteger e garantir o investimento da [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] A rigor, em uma primeira análise estritamente formalista, a justificativa de evitar que a [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] não encontra guarida na jurisprudência do Conselho no que tange à restrições à concorrência, pois, como bem sedimentado[13], existem três racionais aceitáveis para cláusulas de não-concorrência, a saber: (i) garantir o fundo de comércio adquirido quando o vendedor se retira do negócio vendido;

(ii) prevenir que os sócios concorram diretamente com o seu próprio negócio; e (iii) guardar relação direta com o objeto do negócio e restringir-se aos mercados de atuação. [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Com efeito, uma situação hipotética em que [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES], isto em nada afetaria negativamente o investimento realizado ou o fundo de comércio adquirido pela Athena. Muito pelo contrário, a inexistência desta exclusividade tenderia a elevar as receitas da Athena com a prestação direta destes mesmos serviços dentro do complexo do HCN, sem a concorrência de terceiros. Nesse sentido, embora inexista uma relação direta das Clínicas Especializadas com o objeto da Operação, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES], comparativamente a uma ausência absoluta de concorrentes da Athena dentro do HCN. Não obstante, frise-se que [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Dessa forma, a aplicação da Cláusula também não poderia implicar perda de bem-estar ao consumidor final pela potencial interrupção continuada dos serviços prestados, sem que estes pudessem ser substituídos pela contratação de outras clínicas atuantes no mercado. Dessa forma, os compromissos de não-concorrência estão em consonância com a jurisprudência do CADE. VIIi. CONCLUSÃO Aprovação sem restrições.

[1] [ACESSO RESTRITO AO HCN] [ACESSO RESTRITO AO HCN] [2] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] [ACESSO RESTRITO À ATHENA] [ACESSO RESTRITO À ATHENA] [ACESSO RESTRITO À ATHENA] [3] As Requerentes informaram que o faturamento aferido pelo HCN na oferta de SAD está diluído nas distintas especialidades médicas listadas. Dessa forma, a receita obtida pelo HCN na oferta de tais exames integra o faturamento da especialidade solicitante, não sendo explicitada em uma categoria própria. [4] Vide o Caderno julho/2018, p. 45. Adicionalmente, vide Ato de Concentração nº 08700.002346/2019-85 (Requerentes: Athena Saúde Espírito Santo Holding S.A., Casa de Saúde São Bernardo S.A. e São Bernardo Apart Hospital S.A.) [5] Vide Caderno julho/2018, p. 48. [6] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] [7] As Requerentes informam que não foram capazes de dimensionar tal mercado por meio de outras métricas (faturamento ou volume de exames) em razão do HCN não ter como atividade principal o mercado de SAD e da inexistência de dados públicos oficiais disponíveis. Desde logo, as Requerentes informam que a estrutura de oferta apresentada tende a estar subestimada, uma vez que não foram mapeados todos os players existentes em Natal/RN que ofertam exames de diagnóstico por imagem. [8] O Índice HERFINDAHL-HIRSHMAN (HHI) é um parâmetro de concentração de mercado que leva em consideração todos os seus participantes e concede maior peso para as empresas que detém maior participação de mercado.

O HHI é calculado segundo a fórmula a seguir: HHI = ∑ni=1 (si2) , em que "si" é a participação de mercado da empresa "i" e "n" são os participantes do mercado em questão. A fórmula para o cálculo da variação de HHI, conforme o Guia para Análise de Atos de Concentração Horizontal, corresponde a: Δ HHI = 2 * S1 (participação da Requerente A) * S2 (participação da Requerente B). [9] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] [10] [ACESSO RESTRITO À ATHENA] [11] [ACESSO RESTRITO À ATHENA] [12] As Requerentes apresentaram no Documento Anexo Confidencial n° 1 (SEI 0814089), a lista de todos os 18 (dezoito) beneficiários (16 da Humana e 2 da Samp) atualmente residentes no estado do Rio Grande do Norte. [13] Vide Súmula 4/2009 do Cade: “É lícita a estipulação de cláusula de não-concorrência na vigência de joint venture, desde que guarde relação direta com seu objeto e que fique restrita aos mercados de atuação”. Vide ainda AC nº 08700.012600/2015-20 Requerentes: Diba SP Participações S.A. e Hotigil Hortifruti S.A.