Ato de Concentração Ordinário nº 08700.003594/2021-68

SEI/CADE - 1000485 - Parecer PARECER Nº 25/2021/CGAA2/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.005435/2021-06 Requerentes: Núcleo de Oncologia da Bahia S.A. (“NOB” ou “Oncoclínicas”), CAM Clínica de Assistência à Mulher Ltda. (“CAM”), CLION – Clínica de Oncologia Ltda. (“CLION”), GMN – Grupo de Medicina Nuclear Ltda. (“GMN”), Osteo Centro de Diagnóstico da Osteoporose Ltda. (“Osteo”), JPC Patologia e Análises Clínicas Ltda. (“JPC”) ADVOGADOS: Lauro Celidonio, Renata Zuccolo, Ana Carolina Estevão, Paloma Caetano Almeida, Pedro Pendeza Anitelle e outros. EMENTA: Ato de Concentração. Lei 12.529/2011. Procedimento Ordinário. Requentes: Núcleo de Oncologia da Bahia S.A., CAM Clínica de Assistência à Mulher Ltda., CLION – Clínica de Oncologia Ltda., GMN – Grupo de Medicina Nuclear Ltda., Osteo Centro de Diagnóstico da Osteoporose Ltda., JPC Patologia e Análises Clínicas Ltda. Sobreposição horizontal no mercado de serviços de oncologia ambulatorial, segmento de quimioterapia. Integração vertical entre oncologia ambulatorial e SAD. Rivalidade. Aprovação sem restrições. VERSÃO PÚBLICA Sumário 1. REQUERENTES. 2 1.1. Núcleo de Oncologia da Bahia S.A. (NOB ou Oncoclínicas) 2 1.2. Grupo CAM (Empresas-Alvo) 3 2. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO. 4 3. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO.. 5 4. MERCADO RELEVANTE. 6 4.1 Da atuação das Requerentes. 7 4.2. Considerações iniciais sobre o mercado relevante. 7 4.3. Mercado relevante – dimensão produto. 8 4.3.1. Serviços de oncologia ambulatorial – segmento de quimioterapia.

9 4.3.2 Serviços de apoio à medicina diagnóstica (SAD) 10 4.4. Mercado relevante – dimensão geográfica. 11 4.4.1. Serviços de oncologia ambulatorial – segmento quimioterapia. 11 4.4.2 Serviços de apoio à medicina diagnóstica. 18 4.5 Conclusão sobre os mercados relevantes. 18 5. SOBREPOSIÇÃO HORIZONTAL. 19 5.1. Possibilidade de exercício de poder de mercado. 19 5.1.1. Mercado de serviços de oncologia ambulatorial segmento de quimioterapia. 20 5.1.2 Conclusão sobre possibilidade de exercício de poder de mercado. 22 5.2. Probabilidade de exercício de poder de mercado. 22 5.2.1. Considerações iniciais. 22 5.2.2. Barreiras a entrada. 23 5.2.3. Rivalidade. 25 5.2.4. Conclusão sobre probabilidade de exercício de abuso de poder de mercado. 27 6. INTEGRAÇÕES VERTICAIS. 28 6.1 Introdução. 28 6.2 SAD e Oncologia Ambulatorial 29 7. CLÁUSULA DE NÃO CONCORRÊNCIA. 32 8. CONCLUSÃO.. 34 REQUERENTES Núcleo de Oncologia da Bahia S.A. (NOB ou Oncoclínicas) O Núcleo de Oncologia da Bahia S.A. (NOB), controlado pelo Grupo Oncoclínicas, detém 7 clínicas especializadas em tratamento de câncer por quimioterapia e radioterapia localizadas nos municípios de Salvador/BA e Lauro de Freitas/BA, ambos inseridos na região metropolitana de Salvador, no estado da Bahia. São elas (SEI nº 0929272): Núcleo de Oncologia da Bahia - NOB (Salvador)[1]; Núcleo de Oncologia da Bahia - NOB (Lauro de Freitas); Núcleo de Infusões e Terapias - NIT (Salvador)[2]; Oncoclínicas Salvador S.A.[3];

Radioterapia Oncoclínicas Salvador Ltda[4] NOB - Centro de Prevenção Ltda.[5]; Yukon Participações S.A.[6] O Grupo Oncoclínicas, controlado indiretamente pelo Broad Street, plataforma de investimentos do Grupo Goldman Sachs[7], é composto por 69 unidades incluindo clínicas, laboratórios de genômica, anatomia patológica e centros integrados de tratamento de câncer. Suas clínicas estão localizadas no Distrito Federal e nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Bahia, Rio Grande do Sul, Paraná, Sergipe, Rio de Janeiro, Pernambuco, Espírito Santo, Paraíba e Santa Catarina. O Grupo Oncoclínicas e o Grupo Goldman Sachs faturaram, respectivamente, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] no Brasil, em 2020, superiores ao patamar de 750 milhões de reais utilizado como critério para notificação da Operação. Grupo CAM (Empresas-Alvo) As empresas-alvo consistem em cinco clínicas do Grupo CAM, localizadas na região metropolitana de Salvador/BA, que ofertam serviços médicos em diversas especialidades: A CAM Clínica de Assistência à Mulher Ltda. (CAM); a CLION – Clínica de Oncologia Ltda. (CLION); o GMN – Grupo de Medicina Nuclear Ltda. (GMN); a Osteo Centro de Diagnóstico da Osteoporose Ltda. (Osteo); e a JPC Patologia e Análises Clínicas Ltda. (JPC).

A CAM é uma clínica voltada a serviços médicos e de diagnósticos para pacientes mulheres, que conta com uma unidade em Salvador/BA e outra em Lauro de Freitas/BA, bem como realiza cirurgias correlatas pontualmente no Hospital Português, em Salvador/BA, no contexto de um contrato de parceria. A CLION é uma clínica especializada em serviços de prevenção, diagnóstico e tratamento quimioterápico do câncer, sem atuação em radioterapia. A CLION conta com uma unidade no município de Salvador/BA e uma em Lauro de Freitas/BA, além de realizar atendimentos no Hospital Português. No entanto, segundo as Requerentes, a atividade da CLION no Hospital Português refere-se a uma mera prestação de serviços de atendimento ambulatorial oncológico para os pacientes no Centro Médico desse hospital, não havendo ingerência, por parte do Grupo CAM, na internação de pacientes ou interações com operadoras de planos de saúde. O GMN é um centro especializado em exames por meio de medicina nuclear, que conta com uma única unidade em Salvador/BA. A Osteo é um centro especializado em densitometria óssea, voltado ao diagnóstico da osteoporose, com duas unidades em Salvador/BA. Nessas unidades são realizados exames de densitometria óssea da coluna lombar, do fêmur e de corpo total para estudo de composição corporal.

O JPC é um centro de medicina laboratorial e análises clínicas que oferta serviços de exames de análises clínicas em três unidades em Salvador/BA, além de uma em Lauro de Freitas/BA. As empresas-alvo são integralmente controladas pelos Acionistas CAM (pessoas físicas e jurídicas), CAM (uma das empresas alvo) e sócios minoritários (todos pessoas físicas). Todas as empresas-alvo, bem como seu grupo controlador, possuem atuação exclusivamente no Brasil. A CAM apresentou [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] de faturamento, em 2020. A CLION faturou [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES], em 2020. O GMN teve faturamento de [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES], em 2020. O Osteo faturou [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES], em 2020. O JPC apresentou faturamento de [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES], em 2020. O Grupo CAM faturou [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES], em 2020, superior ao segundo patamar de 75 milhões de reais utilizado como critério de notificação da operação. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 – Aspectos formais da operação Operação foi conhecida Sim - faturamentos do grupo adquirente e do grupo da empresa adquirida, respectivamente, maiores que R$ 750 milhões e R$ 75 milhões, no Brasil. Taxa processual foi recolhida Sim. GRU juntada aos autos. Despacho Ordinatório SECONT (SEI 0929527) Data de Notificação 07/07/2021 Data de publicação do Edital O Edital nº 476 foi publicado no Diário Oficial da União em 06/09/2021 (SEI 0954927) Fonte:

Ato de Concentração nº 08700.002969/2021-97 (2021) Elaboração: Superintendência-Geral (SG)/Cade DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO Nos termos do Contrato de Compra e Venda de Quotas e Outras Avenças (“Contrato de Compra e Venda”) assinado em 17 de abril de 2021, a Operação proposta trata da aquisição, pelo NOB, de quotas representativas de 100% do capital social, atualmente detidas pelos acionistas CAM (pessoas físicas e jurídicas), CAM (uma das empresas alvo) e sócios minoritários (todos pessoas físicas) das seguintes sociedades: CAM, CLION, GMN, Osteo e JPC. A figura abaixo ilustra a estrutura societária das empresas-alvo antes e depois da operação. Figura 1 – Estrutura societária antes e depois da Operação Fonte: Requerentes, em seu Formulário de Notificação (SEI 0929272) As Requerentes argumentam que a Operação representa uma oportunidade estratégica para o Grupo Oncoclínicas expandir sua atuação no estado da Bahia, tanto ao expandir sua capacidade de atendimento para pacientes oncológicos quanto complementando seu portfólio de especialidades com a capacidade das Empresas-alvo em setores nos quais o Grupo Oncoclínicas ainda não atua. Para os Acionistas CAM, a Operação representa uma oportunidade de otimizar seus investimentos na região. A Operação não está sujeita à aprovação de outros órgãos reguladores no Brasil ou no exterior.

MERCADO RELEVANTE Da atuação das Requerentes O Grupo Oncoclínicas, em Salvador/BA e em Lauro de Freitas/BA, atua sob as marcas NOB e NIT na prestação dos serviços ambulatoriais privados de quimioterapia[8]. Por outro lado, as Empresas-Alvo pertencem ao Grupo CAM e atuam em Salvador/BA e Lauro de Freitas/BA, essencialmente nos mercados de: (i) serviços médico-hospitalares (centros médicos), por meio da CAM; (ii) quimioterapia, por meio da CLION; (iii) Serviços de Apoio à Medicina Diagnóstica (SAD), nos segmentos de diagnóstico por imagem (densitometria óssea e diagnóstico por imagem com uso de radiação ionizante), por meio da Osteo, e análises clínica e anatomia patológica e citopatológica, por meio da JPC; e (iv) medicina nuclear, por meio da GMN. A Operação ensejará, portanto, sobreposição horizontal entre as atividades do Grupo Oncoclínicas e do Grupo CAM no mercado privado de oncologia ambulatorial, especificamente no segmento de quimioterapia. Além disso, ensejará integração vertical entre SAD (análises clínicas e anatomia patológica e citopatológica) do Grupo CAM, por meio da JPC, e oncologia ambulatorial, apenas no segmento de quimioterapia, do Grupo Oncoclínicas, por meio do NOB. O quadro abaixo apresenta os mercados afetados pela Operação. Quadro 2 – Sobreposições horizontais e integrações verticais decorrentes da Operação Elaboração: SG/Cade.

Considerações iniciais sobre o mercado relevante Como mencionado anteriormente, a presente Operação consiste na aquisição, pelo NOB, de quotas representativas de 100% do capital social das seguintes sociedades: CAM, CLION, GMN, Osteo e JPC. Com a presente Operação, o Grupo Oncoclínicas adquirirá as empresas-alvo, passando a fortalecer sua atuação na prestação de serviços de oncologia ambulatorial de quimioterapia e a atuar na prestação de serviços de saúde em outras especialidades, como serviços de apoio à medicina diagnóstica. No que se refere aos serviços de cuidado com a saúde, segundo Cade (2018)[9], a jurisprudência do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (“Cade”) subdivide os mercados sob a dimensão produto da seguinte forma[10]: Serviços Médico-Hospitalares: a.1) Centros Médicos: a.1.1) Ambulatório/Emergência; a.1.2) Exames de Medicina Laboratorial; a.1.3) Diagnósticos por Imagem; a.1.4) Diagnósticos por Métodos Gráficos. a.2) Hospitais: a.2.1) Hospital Geral; a.2.2) Casos Graves; a.2.3) Hospital Especializado; a.2.4) Ambulatório/Emergência; a.2.5) Exames de Medicina Laboratorial; a.2.6) Diagnósticos por Imagem; a.2.7) Diagnósticos por Métodos Gráficos. Serviços de Apoio à Medicina Diagnóstica: b.1) Medicina diagnóstica prestada à rede pública do SUS; b.2) Serviços de apoio a outros laboratórios; b.3) Atendimento hospitalar; b.4) Exames prestados diretamente ao paciente: b.4.1) Exames de análises clínicas; b.4.2) Exames de anatomia patológica e citologia;

b.4.3) Exames de diagnóstico por imagem (por tipo de exame); b.4.4) Exames de diagnóstico por métodos gráficos (por tipo de exame). A partir disso, serão definidos, sob a ótica do produto e geográfica, os mercados relevantes afetados pela presente Operação. Mercado relevante – dimensão produto Serviços de oncologia ambulatorial – segmento de quimioterapia O Cade examinou o mercado de serviços oncológicos[11] em algumas ocasiões, sem, no entanto, ter definido um entendimento consolidado sobre o tema. Em casos anteriores, o mercado relevante de serviços oncológicos foi definido, sob a ótica do produto, como sendo o de “serviços especializados de cuidado com a saúde – oncologia ambulatorial”, ou, simplesmente, oncologia ambulatorial, o qual englobaria as atividades de: i) atendimento inicial aos pacientes com enfermidades oncológicas e/ou hematológicas; ii) planejamento do tratamento ao qual estes pacientes serão submetidos: iii) execução da manipulação e infusão de medicações da classe dos quimioterápicos; e iv) seguimento clínico após o término do tratamento. Contudo, em outras oportunidades, o CADE já manifestou a possibilidade desse mercado ser segmentado, conforme o tipo de tratamento a ser realizado pelo paciente - quimioterapia, radioterapia e intervenção cirúrgica.

No Ato de Concentração nº 08012.006525/2011-92, o Conselheiro Relator Eduardo Pontual optou por segmentar o mercado em serviços quimioterápicos e teceu considerações sobre o funcionamento do mercado e as diferenças entre os serviços de quimioterapia e radioterapia. De modo genérico, as neoplasias acontecem quando a reprodução celular acontece de modo distinto do esperado. As principais técnicas para tratamento de neoplasias são a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. Na cirurgia, cuida-se de segregar o tumor (neoplasia localizada) do corpo por intervenção mecânica amparada por instrumentos cortantes. Na radioterapia e na quimioterapia, cuida-se de matar as células neoplásicas, na primeira técnica, via radiação, e, na segunda, via medicamentos. A indicação da radioterapia relaciona-se com a conveniência da intervenção cirúrgica e com o grau de limitação dos efeitos do tumor. As três técnicas são consideradas complementares. O tratamento cirúrgico demanda maior controle do paciente e do ambiente no período anterior e posterior à intervenção, por isso a cirurgia geralmente acontece em hospital. Já a radioterapia e a quimioterapia, em geral, dispensam internação[12], podendo ser prestadas em clínicas ou centros médicos. Barreiras financeiras e sanitárias para a radioterapia são maiores que as da quimioterapia[13].

Além disso, a aplicação de cada tipo de procedimento é, em linhas gerais, distinta, de modo que se pode falar em mercados relevantes distintos entre os serviços que usam cada uma das técnicas, dada a baixa substituibilidade sob o lado da demanda. A radioterapia concentra indicações em cânceres de tumor localizado, visando eliminá-los ou reduzi-los. A quimioterapia tem maior aplicação para casos em que há o risco de disseminação da disfunção pelo corpo, ou como auxiliar ou preparatório para outras técnicas. A combinação das técnicas é usual, inclusive com cirurgia, conforme resposta dos pacientes aos tratamentos[14], mas as aplicações e a forma econômica de seus respectivos provimentos é distinta. No presente parecer, a SG/CADE optou por utilizar a segmentação de mercado de serviços de oncologia ambulatorial em quimioterapia, por entender mais adequada ao caso concreto, tendo em vista a existência de barreiras financeiras e sanitárias, bem como a diferenciação natural por parte da demanda. Considerando que o Grupo Oncoclínicas atua no segmento de radioterapia apenas para pacientes cativos do Hospital Santa Izabel, para o presente caso, a integração vertical ocorre apenas entre oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia e o mercado de SAD. Serviços de apoio à medicina diagnóstica (SAD) De acordo com Cade (2018), medicina diagnóstica é como as empresas do setor de saúde se referem à sua atividade de realização de exames laboratoriais e de imagem.

Nos processos do Cade, o termo usado tem sido “serviços de apoio à medicina diagnóstica” (com as siglas SAD ou SAMD); órgãos públicos ligados ao setor de saúde usam a denominação “serviços de apoio à diagnose e terapia” (SADT). Ainda segundo o Departamento de Estudos Econômicos (DEE), esse mercado “reúne um conjunto de exames destinados a auxiliar o serviço médico nas funções de prevenção, diagnóstico, prognóstico e acompanhamento terapêutico de doenças” (CADE, 2018). Com base nas categorias apresentadas por Santos (2008), sob a ótica do produto, uma vez que o Grupo CAM oferta SAD, que compõe a categoria de exames prestados diretamente ao paciente, os mercados relevantes afetados por esta Operação são exames de análises clínicas[15] e exames de anatomia patológica e citológica[16]. Mercado relevante – dimensão geográfica Serviços de oncologia ambulatorial – segmento quimioterapia Observações sobre a jurisprudência do CADE Em casos anteriores, envolvendo especificamente o mercado de oncologia, há julgados que adotam o entendimento geral, definindo conservadoramente o mercado como sendo composto pelas áreas situadas no raio de 10 (dez) quilômetros (km) a partir da unidade adquirida. Tal entendimento foi adotado, por exemplo, na análise do Ato de Concentração 08700.000266/2016-42, no qual foi retomado o entendimento do Ato de Concentração nº 08012.009582/2011-23, in verbis:

Para o presente, envolvendo clínicas em Recife, Rio de Janeiro, Duque de Caxias e Niterói, resguardo o interesse concorrencial definindo-os conservadoramente, como as áreas situadas no raio de 10 Km em torno de cada estabelecimento. No Ato de Concentração nº 08012.011421/2011-08, o então Conselheiro Alessandro Octaviani discorre sobre os motivos pelos quais o mercado deveria ser delimitado geograficamente em um raio de 10 km: A razão de ser do serviço de oncologia ambulatorial é a preservação da qualidade de vida do paciente pela manutenção de sua rotina normal, como se pôde adiantar acima. Do ponto de vista da demanda (e ainda que se trate de um serviço médico especializado), os clientes (pacientes) não apresentam, via de regra, grande disposição psíquica ou física de deslocamento nos grandes centros urbanos, em linhas gerais. Além disso, um tratamento ambulatorial de câncer implica múltiplas sessões, com certo grau de regularidade, reforçando o desconforto com longos deslocamentos (...) Todavia, durante a instrução do Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01, todas as manifestações de clínicas de oncologia publicamente disponíveis indicaram que a origem da maior parte de sua clientela é proveniente de todo o território do Distrito Federal[17]. Como resultado dessa instrução, o Tribunal do Cade definiu “o mercado relevante geográfico para os serviços de assistência oncológica especializada e de serviços hospitalares para oncologia como o Distrito Federal”[18].

Nessa mesma linha, na análise do Ato de Concentração nº 08700.003676/2015-64, o mercado foi considerado como sendo municipal, ao entender que seria razoável supor que um paciente, em tratamento de uma doença tão delicada, se deslocasse mais de 10 km para receber atendimentos. Com base no cenário geográfico delimitado pelo raio de 10 Km ou 20 minutos de efetivo de deslocamento, a pedido da SG, as Requerentes informaram a lista de concorrentes considerando o deslocamento a partir da unidade adquirida em Salvador/BA (Clion Rio Vermelho). Esta SG confirmou, com uso do Google Maps, que todas as unidade indicadas no quadro abaixo estão localizadas a um raio de 10 km ou 20 minutos de deslocamento da unidade adquirida. Além dos concorrentes listados no quadro abaixo, as Requerentes indicaram três outras empresas: Hospital da Cidade e Ihoba - Instituto de Hematologia e Oncologia da Bahia, que não responderam aos ofícios enviados até a conclusão deste parecer; Hospital Teresa de Lisieux, que informou atender exclusivamente beneficiários da Hapvida (plano de saúde pertencente ao mesmo grupo econômico do hospital); e Hospital Jorge Valente, que informou atender quase exclusivamente beneficiários da Prómedica (plano de saúde pertencente ao mesmo grupo econômico do hospital).

Quadro 3 – Distância e tempo de deslocamento, por carro, a partir da unidade adquirida em Salvador/BA Unidade Distância de deslocamento (em km) Tempo de deslocamento (min) 8h Tempo de deslocamento (min) 12h Tempo de deslocamento (min) 16h Clion Rio Vermelho 0,0 Km 0 min 0 min 0 min Hospital Cardio Pulmonar (Rede D'Or) 1,0 Km 3 a 6 min 4 min 4 min AMO - Rio Vermelho 1,2 Km 3 a 6 min 3 a 6 min 3 a 7 min NOB - Oncoclínicas (REQUERENTE) 1,7 Km 4 a 10 min 4 a 10 min 4 a 10 min AMO - Itaigara 4,7 Km 9 a 20 min 8 a 22 min 9 a 20 min CEHON (Rede D'Or) 5,2 Km 10 a 20 min 9 a 20 min 9 a 18 min Hospital Português 5,7 Km 12 a 20 min 9 a 20 min 9 a 18 min Hospital Santa Izabel 6,5 Km 12 a 26 min 12 a 24 min 10 a 22 min CENOB 6,7 Km 12 a 26 min 12 a 24 min 12 a 26 min AMO - HBA 7,4 Km 14 a 30 min 12 a 30 min 12 a 30 min Fonte: Requerentes e Google Maps. Elaboração: SG/CADE (2021). Já considerando o deslocamento a partir da unidade adquirida em Lauro de Freitas/BA (Clion Lauro de Freitas), a lista de concorrentes apresentada pelas Requerentes engloba apenas uma empresa além da unidade da Oncoclínicas (Requerente adquirente). Esta SG confirmou, com uso do Google Maps, a localização a um raio de 10 km ou 20 minutos de deslocamento da unidade adquirida. Entretanto, conforme será visto adiante, o Instituto de Medicina e Saúde, único concorrente identificado pelas Requerentes, não se encontra mais em funcionamento.

Para este mercado, segundo as Requerentes, a utilização do raio ou do escopo municipal não alteraria a lista de concorrentes, ambos os recortes seriam iguais, na prática. Quadro 4 – Distância e tempo de deslocamento, por carro, a partir da unidade adquirida em Lauro de Freitas/BA Unidade Distância de deslocamento (em km) Tempo de deslocamento (min) 8h Tempo de deslocamento (min) 12h Tempo de deslocamento (min) 16h Clion Lauro de Freitas 0,0 Km 0 min 0 min 0 min NOB - Oncoclínicas (REQUERENTE) 0,5 Km 2 min 2 min 2 min Instituto de Medicina e Saúde 2 Km 4 a 9 min 5 a 12 min 5 a 12 min Fonte: Requerentes e Google Maps. Elaboração: SG/CADE (2021). Dessa forma, os quadros 3 e 4 definem o cenário geográfico por raio de 10 Km ou 20 minutos de deslocamento para as duas unidades adquiridas, Salvador/BA e Lauro de Freitas/BA. Proposta de delimitação geográfica pelas Requerentes No presente caso, as Requerentes possuem unidades de quimioterapia tanto em Salvador/BA, quanto em Lauro de Freitas/BA. Adotando-se a limitação do mercado geográfico a partir do raio de 10 km da localização das Requerentes, teríamos dois mercados separados, praticamente coincidentes com os mercados dos municípios de Salvador/BA (exceto pelo Hospital São Rafael da Rede D`Or, em Salvador/BA, localizado a mais de 10 km das Requerentes) e de Lauro de Freitas/BA.

No entanto, no presente caso, as requerentes argumentaram ser possível analisar também o cenário do mercado geográfico como sendo a região metropolitana de Salvador, que engloba os municípios de Salvador/BA e de Lauro de Freitas/BA, entre outros. Cumpre ressaltar que a análise de cenários contendo clusters de municípios já foi adotada em precedentes recentes do Cade[19] e o Caderno do Cade (2018) apresenta o histórico de precedentes em que o mercado relevante geográfico em mercados envolvendo o setor de saúde foi ampliado[20] para agrupar diversas cidades em um mesmo mercado relevante, conforme fluxo de pacientes entre tais municípios. Nesse sentido, é importante destacar a proximidade geográfica entre Lauro de Freitas/BA e Salvador/BA, que pode ser verificada a partir da distância, por exemplo, da Unidade da CLION de Lauro de Freitas/BA em relação a alguns concorrentes em Salvador: Hospital São Rafael (19,3 km); ONCOVIDA (22,6 km); unidade da AMO do Hospital da Bahia (24 km). Para reforçar a ideia de que o mercado geográfico dos serviços de quimioterapia ambulatorial pode englobar mais de um município, extrapolando o raio de 10 km a partir das empresas em consideração, as Requerentes apresentaram estudo da Consultoria Ferres Economia (SEI nº 0929280), em que se busca analisar os fluxos de pacientes entre os municípios da região metropolitana de Salvador/BA.

A metodologia utilizada consiste na coleta de dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) referentes ao código TUSS[21] relacionados a atendimentos de oncologia (quimioterapia ambulatorial) pelos planos de saúde, que apresentam informações sobre o município de localização da prestadora de serviços e sobre o município de residência dos pacientes. A partir desses dados, a referida Consultoria mostra que, apesar da maioria de pacientes quimioterapia ambulatorial de Salvador/BA residirem no próprio município, 25% vêm de fora da região metropolitana, notadamente do interior do Estado da Bahia, enquanto 10% são originário das demais cidades da região metropolitana de Salvador/BA. No caso de Lauro de Freitas/BA, a Consultoria destaca que cerca de 81% dos pacientes que se tratam em Lauro de Freitas/BA originam-se fora da cidade, sendo aproximadamente 45% deles vindos de Salvador/BA e 26% de municípios de fora da região metropolitana. Portanto, as estimativas apresentadas pela Consultoria Ferres Economia, com base nos dados da Agência Nacional de Saúde (ANS), mostram que há fluxo expressivo de residentes dos municípios da região metropolitana de Salvador para os prestadores de serviço de oncologia ambulatorial localizados em Salvador/BA e Lauro de Freitas/BA. As estimativas estão resumidas na Tabela 1 abaixo.

Tabela 1 – Percentual de pacientes atendidos pelos prestadores de oncologia ambulatorial de Lauro de Freitas/BA e Salvador/BA – por município de origem do paciente – 2019[22] (%) Município de origem dos pacientes Localização dos Prestadores Lauro de Freitas Salvador Camaçari/BA [0 - 10] [0 - 10] Candeias/BA [0 - 10] [0 - 10] Dias D`Ávila/BA [0 - 10] [0 - 10] Itaparica/BA [0 - 10] [0 - 10] Lauro de Freitas/BA [10 - 20] [0 - 10] Madre de Deus/BA [0 - 10] [0 - 10] Mata de São João/BA [0 - 10] [0 - 10] Pojuca/BA [0 - 10] [0 - 10] Salvador/BA [40 - 50] [60 - 70] São Francisco do Conde/BA [0 - 10] [0 - 10] São Sebastião do Passé/BA [0 - 10] [0 - 10] Simões Filho/BA [0 - 10] [20 - 30] Vera Cruz/BA [0 - 10] [0 - 10] Outros municípios/BA [20 - 30] [0 - 10] Não identificado [0 - 10] [0 - 10] Total 100 100 [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Fonte: Ferres Economia, com base nos dados da ANS. A Consultoria relativiza o elevado percentual de pacientes de Salvador/BA, em detrimento dos outros municípios da região metropolitana em referência, afirmando, com base em dados da ANS e da Planserv (plano de saúde sob gestão direta do Estado da Bahia), que Salvador/BA representava mais de 80% dos segurados de planos de saúde privados ou públicos em 2019.

Análise da metodologia apresentada e teste de mercado Tendo em vista a apresentação de metodologia alternativa para a delimitação do mercado relevante geográfico por parte das Requerentes, esta SG solicitou ao Departamento de Estudos Econômicos (DEE) manifestação acerca da possibilidade de revisão da metodologia normalmente utilizada como default por este Conselho, raio de 10km ou 20 min de deslocamento. Segundo a Nota Técnica nº 44/2021/DEE/Cade (SEI 1000404), o DEE não encontrou motivos para rever a metodologia utilizada pelo Cade, considerando-se os dados apresentados pelas Requerentes. Merece destaque que a utilização de métodos de fluxo para a definição de mercados relevantes na prestação de serviços de saúde tende a sobrestimar os mercados relevantes geográficos no setor de saúde, conforme já avaliado anteriormente na Nota Técnica nº 7/ 2020/DEE/Cade (SEI 0722205). Além disso, em relação aos dados da TISS, apesar de possibilitarem inúmeros estudos, as aberturas existentes nos dados públicos não são suficientes para que se estimem modelos que possam orientar a definição de mercados relevantes geográficos de prestadores de serviços de saúde. O Departamento tem feito esforços para obter dados em formatos que viabilizem a realização de estudos que poderiam aperfeiçoar as análises do Conselho. É sabido, contudo, que, mesmo sendo obtido esses dados, há problemas nessas bases que podem prejudicar a análise.

Um dos principais, mencionados nesta Nota, é a indicação de endereços errados de beneficiários de planos empresariais. O DEE ressalta também que a publicação de dados de produção assistencial pela ANS abre inúmeras possibilidades de estudos e desenvolvimentos que aperfeiçoem a análise antitruste tanto no setor de prestação de serviços de saúde quanto no de planos de saúde. Esses dados, todavia, nem sempre serão suficientes para que se desenvolvam metodologias consistentes para a avaliação de operações de fusões e aquisições ou, mesmo, simplesmente, para a definição de mercados relevantes. Porém, conclui-se que a não ser que os ganhos no aumento da consistência da análise sejam irrefutáveis, não faz sentido, nesses casos, aumentar-se a complexidade da metodologia utilizada na definição desses mercados. Pode-se, julgando-se necessário, reavaliar se os tamanhos dos raios utilizados usualmente são ainda consistentes com a dinâmica concorrencial e, sendo o caso, estabelecer-se outras medidas. Assim, para verificar a possibilidade de definição do mercado geográfico como a região metropolitana de Salvador/BA, ao invés do raio de 10 km, foram enviados questionários às concorrentes identificadas pelas Requerentes, solicitando, entre outras perguntas, para que elas apresentassem a quantidade de pacientes atendidos por unidade localizada na referida região metropolitana e por município de residência dos pacientes.

É importante ressaltar que foram encaminhados ofícios para todos os concorrentes indicados pelas Requerentes, quais sejam: as Clínicas AMO[23] (unidades de Itaiguara, Rio Vermelho e Hospital da Bahia), Oncovida[24], Rede D`Or (Cehon[25], Hospital Cardio Pulmonar[26] e Hospital São Rafael[27]), Hospital Teresa Lisieux[28], Hospital Jorge Valente[29] e Instituto de Medicina e Saúde[30]. No entanto, as respostas do Hospital Teresa Lisieux e do Hospital Jorge Valente foram desconsideradas, uma vez que ambos possuem estrutura verticalizada, atendendo quase exclusivamente pacientes dos planos de saúde Hapvida e Promédica[31], respectivamente. Por sua vez, o Instituto de Medicina Saúde, único concorrente identificado pelas Requerentes com localização em Lauro de Freitas/BA, conforme averiguações realizadas por esta SG, encontra-se com as atividades encerradas, não tendo sido possível qualquer contato com eles. Os dados apresentados pelas Requerentes e pelas suas concorrentes durante o teste de mercado realizado por esta SG mostram a existência de fluxos de paciente entre os municípios, conforme pode ser verificado na Tabela 2.

Tabela 2 – Percentual de pacientes atendidos em cada unidade – por origem do paciente – 2020 (%) [ACESSO RESTRITO AO CADE] CLION Oncoclínicas AMO Oncovida (Salvador/BA) Rede D`Or Salvador Lauro de Freitas Lauro de Freitas Salvador Itaiguara (Salvador/BA) Rio Vermelho (Salvador/BA) Hospital da Bahia (Salvador/BA) Cehon (Salvador/BA) Hospital Cardio Pulmonar (Salvador/BA) Hospital São Rafael (Salvador/BA) Camaçari/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Candeias/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Dias D`Ávila/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Itaparica/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Lauro de Freitas/BA [0-10] [50-60] [30-40] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [10-20] Madre de Deus/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Mata de São João/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Pojuca/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Salvador/BA [80-90] [30-40] [20-30] [60-70] [70-80] [80-90] [70-80] [90-100] [70-80] [70-80] [60-70] São Francisco do Conde/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] São Sebastião do Passé/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Simões Filho/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Vera Cruz/BA [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Outros municípios/BA [10-20] [0-10] [20-30] [20-30] [10-20] [0-10] [10-20] [0-10] [10-20] [10-20] [10-20] Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Fonte:

Requerentes e concorrentes. Elaboração: Superintendência-Geral (SG)/Cade (2021). De forma geral, verifica-se que as unidades das clínicas ou institutos localizados em Salvador/BA apresentam um percentual razoável de pacientes provenientes dos demais municípios da região metropolitana, variando de [0-10]% (unidade da CLION de Salvador/BA) a [20-30]% (Hospital São Rafael, da Rede D`Or) [ACESSO RESTRITO AO CADE]. Para as unidades das Requerentes situadas em Lauro de Freitas/BA, observa-se um percentual de [40-50]% [ACESSO RESTRITO AO CADE] de pacientes provenientes dos demais municípios da região metropolitana (incluindo Salvador/BA) para a CLION e [30-40]% [ACESSO RESTRITO AO CADE] para a Oncoclínicas. Cumpre reforçar que esta SG não identificou a presença de demais concorrentes no município de Lauro de Freitas/BA, que pudessem apresentar dados adicionais. Além desses dados, a SG solicitou, em seus ofícios para as concorrentes, que estas avaliassem qualitativamente a existência dos fluxos de pacientes entre os distintos municípios da região metropolitana em referência. As principais respostas estão compiladas no quadro abaixo. De forma geral, observa-se que as 3 respostas obtidas confirmam a existência de fluxo relevante de pacientes entre os diferentes municípios da região metropolitana de Salvador/BA.

Quadro 5 – Avaliação qualitativa das concorrentes quanto ao fluxo de pacientes na região metropolitana de Salvador/BA Empresa ou Grupo Fluxo de pacientes AMO (SEI nº 0967437) “No melhor entendimento da GEM, há um fluxo significativo de pacientes que não residem no município em que estão localizadas suas unidades de atendimento de serviços de quimioterapia. Isto porque, em virtude da natureza e complexidade dos tratamentos de quimioterapia, a distância não consiste em um dos principais fatores para a escolha do consumidor, que geralmente está disposto a percorrer mais de 10 quilômetros ou 20 minutos de automóvel para realizar o tratamento.” Oncovida (SEI nº 0969604) [ACESSO RESTRITO AO CADE] dos atendimentos não residem no município de Salvador” Rede D`Or (SEI nº 0974337) “As unidades de atendimento de serviços de oncologia ambulatorial (quimioterapia) recebem um fluxo considerável de pacientes com origem na região metropolitana de Salvador/BA, ”[ACESSO RESTRITO AO CADE] Fonte: Concorrentes. Elaboração: Superintendência-Geral (SG)/Cade (2021) De fato, os dados fornecidos pelas Requerentes e pelas concorrentes, bem como as respostas qualitativas aos ofícios encaminhados, fornecem evidências de que o mercado de oncologia ambulatorial pode ser mais amplo que o raio de 10 km, frequentemente adotado pelo Cade, no presente caso.

Há, portanto, indícios de que os pacientes oncológicos se deslocam entre os municípios da referida região metropolitana, principalmente em direção aos municípios maiores, devido não só a relações de confiança com os profissionais que prestam serviços especializados, como, no presente caso, à ausência desses serviços em outros municípios da Região Metropolitana de Salvador, uma vez que não há serviços de quimioterapia ambulatorial nos municípios de menor porte da região metropolitana. Tal fato reforça o fluxo de pacientes em direção a Salvador/BA e Lauro de Freitas/BA. Nesse sentido, a SG optou por considerar também esse cenário na análise do presente Ato de Concentração. Diante da jurisprudência do CADE e dos dados e respostas obtidas na instrução processual, define-se o mercado geográfico para serviço de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia a partir do raio de 10 km de distância percorrida de carro a partir das unidades das Requerentes, conforme jurisprudência do CADE e, de forma complementar, analisar-se-á outro cenário considerando a região metropolitana de Salvador/BA. Desta forma, para o primeiro cenário, definem-se dois mercados relevantes: mercado de serviços de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia, com base no raio de 10 km a partir das unidades das Requerentes.

Destaca-se que, com exceção do Hospital São Rafael, da Rede D`Or, que se encontra a 15,6 km da unidade da CLION do mesmo município, este mercado relevante geográfico coincidiria com o município de Salvador/BA. mercado de serviços de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia, no município de Lauro de Freitas/BA, que coincide com o raio de 10 km a partir das unidades das Requerentes. Para o cenário complementar, define-se como mercado relevante o mercado de serviços de oncologia ambulatorial – quimioterapia, na região metropolitana de Salvador/BA. Nesse mercado, estão abarcados todos os hospitais, clínicas e centros médicos prestadores de serviços de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia, localizados em Salvador/BA e Lauro de Freitas/BA. Cumpre destacar que não foram identificados concorrentes localizados nos demais municípios da região metropolitana em referência. Serviços de apoio à medicina diagnóstica Exames prestados diretamente ao paciente O Cade vem tradicionalmente adotando a abrangência municipal para a definição do mercado de SAD de exames prestados diretamente ao paciente sob a ótica geográfica, tendo como critério básico a necessidade e possibilidade de deslocamento dos consumidores (CADE, 2018). Este parecer seguirá a jurisprudência deste Conselho, com a definição do mercado relevante de serviços de apoio à medicina diagnóstica (em suas diversas subdivisões) como municipal.

A Operação resultará em de integração vertical entre análises clínicas e anatomia patológica e citopatológica do Grupo CAM, por meio da JPC, com unidades em Salvador/BA e em Lauro de Freitas/BA, e oncologia ambulatorial, no segmento de quimioterapia do Grupo Oncoclínicas, por meio das unidades do NOB localizadas em Salvador/BA e em Lauro de Freitas/BA. Definem-se, portanto, como mercados relevantes: mercado de SAD – análises clínicas, no município de Salvador/BA; mercado de SAD – análises clínicas, no município de Lauro de Freitas/BA; mercado de SAD – anatomia patológica e citopatológica, no município de Salvador/BA; e mercado de SAD – anatomia patológica e citopatológica, no município de Lauro de Freitas/BA. Conclusão sobre os mercados relevantes Por todo o exposto, conclui-se que a presente Operação abrange os seguintes mercados relevantes em suas dimensões produto e geográfica: mercado de serviços de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia, com base no raio de 10 km a partir da unidade adquirida em Salvador/BA; mercado de serviços de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia, no município de Lauro de Freitas/BA (no caso em questão, equivalente à utilização do raio de 10km a partir da unidade adquirida); mercado de serviços de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia, na região metropolitana de Salvador/BA; mercado de SAD – análises clínicas, no município de Salvador/BA; mercado de SAD – análises clínicas, no município de Lauro de Freitas/BA;

mercado de SAD – anatomia patológica e citopatológica, no município de Salvador/BA; e mercado de SAD – anatomia patológica e citopatológica, no município de Lauro de Freitas/BA. SOBREPOSIÇÃO HORIZONTAL Possibilidade de exercício de poder de mercado Segundo Cade (2018), os principais critérios para aferição de participação de mercado das empresas nos mercados relevantes do setor de saúde são apresentados no quadro abaixo. Quadro 6 – Critérios de medição de participação de mercado[32] Fonte: Cade (2018). Nesse sentido, as Requerentes apresentaram seus dados internos e estimativas de mercado com base nas seguintes proxies: Serviços de oncologia ambulatorial: dados internos de faturamento, quantidade de atendimento e estimativas de mercado a partir de microdados (referentes a número de procedimentos e valor das transações pagas) divulgados pela ANS das bases de guias de pagamentos realizadas pelas operadoras de saúde domésticas, classificadas tanto por código TUSS e CID (Relação de Procedimentos Ambulatoriais e Hospitalares por UF). Para elaborar a estrutura de oferta, a SG solicitou, nos ofícios supracitados, que as empresas concorrentes informassem o faturamento de quimioterapia (em R$), bem como a quantidade de exames, nos últimos 5 anos. Nesse sentido, as estruturas de oferta elaboradas pela SG com base nos dados internos das Requerentes e no teste de mercado utilizarão as proxies de faturamento bruto e quantidade de atendimentos.

Mercado de serviços de oncologia ambulatorial segmento de quimioterapia Em Salvador/BA e Lauro de Freitas/BA, as Empresas-Alvo atuam no mercado de oncologia ambulatorial de quimioterapia por meio de uma unidade da CLION em cada um desses municípios. De forma semelhante, o Grupo Oncoclínicas possui uma unidade do NOB em cada um desses municípios. Dessa forma, a operação gera sobreposição horizontal tanto no município de Salvador/BA, quanto no município de Lauro de Freitas/BA. Cabe reforçar que o raio de 10 km a partir da unidade adquirida coincide com o mercado municipal apenas para o caso de Lauro de Freitas/BA. Conforme explicado acima, esta SG analisará dois cenários: Cenário 1, considera-se a área delimitada pelo raio de 10km das unidades adquiridas em Salvador/BA e em Lauro de Freitas/BA, de forma independente, e Cenário 2, em que o mercado relevante geográfico abrange a Região Metropolitana de Salvador/BA. A tabela a seguir apresenta as estruturas de oferta para os anos de 2016 a 2020, para o raio de 10 km das unidades das Requerentes localizadas unicamente em Salvador, com base em faturamento bruto e número de atendimentos, ambos relativos apenas a pacientes de planos de saúde e particulares, excluindo-se, portanto, os atendimentos do SUS.

Exclui-se também os atendimentos realizados pelo Hospital Teresa Lisieux e Hospital Jorge Valente, uma vez que se destinam a conveniados da operadora de planos de saúde Hapvida e da operadora Promédica, respectivamente, não concorrendo com as Requerentes. Os dados de faturamento do Hospital Português (SEI 0967397) e do Hospital Santa Izabel (SEI 0967484) foram retirados das respostas apresentadas no âmbito do Ato de Concentração nº 08700.004980/2021-77 (Requerentes: Diagnósticos da América S.A., Paquetá Participações S.A. e AMO Participações S.A.). Por esse motivo, constam apenas os dados de faturamento. O mesmo se aplica à estrutura de oferta referente à região metropolitana de Salvador/BA, que será apresentada adiante.

Tabela 3 – Participação de mercado (%) – Serviços de oncologia ambulatorial segmento de quimioterapia – Raio de 10 km de distância a partir das unidades das Requerentes em Salvador/BA – 2016 a 2020 [ACESSO RESTRITO AO CADE] Participação de mercado (%) com base no Faturamento bruto Participação de mercado (%) com base no Número de atendimentos 2016 2017 2018 2019 2020 2016 2017 2018 2019 2020 Oncoclínicas - Salvador [30-40] [20-30] [20-30] [20-30] [20-30] [10-20] [10-20] [10-20] [10-20] [10-20] CLION - Salvador [20-30] [20-30] [10-20] [10-20] [10-20] [20-30] [20-30] [10-20] [10-20] [10-20] Requerentes [50-60] [40-50] [40-50] [40-50] [30-40] [40-50] [30-40] [30-40] [20-30] [20-30] AMO [30-40] [30-40] [20-30] [30-40] [20-30] [50-60] [30-40] [30-40] [40-50] [30-40] CEHON (Rede D`Or) - [0-10] [10-20] [10-20] [20-30] - [20-30] [20-30] [20-30] [20-30] Hospital Cardio Pulmonar (Rede D`Or) - - - [0-10] [0-10] - - - [0-10] [0-10] Rede D`Or [0-10] [10-20] [10-20] [20-30] - [20-30] [20-30] [20-30] [30-40] Hospital Santa Izabel [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] - - - - - Hospital Português [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] - - - - - Oncovida [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 HHI total pré-operação [1000-2000] [2000-3000] HHI total pós-operação [2000-3000] [2000-3000] Delta HHI [600-700] [300-400] Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: Superintendência-Geral (SG)/Cade (2021).

Verifica-se que a soma da participação de mercado das Requerentes é de [30-40]%[ACESSO RESTRITO AO CADE] em 2020, para a proxy de faturamento, e [20-30]% [ACESSO RESTRITO AO CADE] no mesmo ano, para a proxy de número de atendimentos. Em ambos os critérios, as participações de mercado conjunta ultrapassam 20% em todos os anos analisados. Ademais, observa-se que a variação do HHI após a Operação supera 200 pontos. Dessa forma a análise desse mercado será aprofundada na seção de probabilidade de exercício de poder de mercado. Com relação ao mercado abrangido pelo raio de 10 km a partir das unidades das Requerentes localizadas em Lauro de Freitas/BA, não foram identificados concorrentes na prestação de serviços de oncologia ambulatorial de quimioterapia no município. Dessa forma, as Requerentes, após a Operação, passarão a deter 100% do mercado de quimioterapia em Lauro de Freitas/BA. Ressalta-se aqui, mais uma vez, que o Instituto de Medicina e Saúde, único concorrente identificado pelas Requerentes, não se encontra mais em funcionamento[33].

Tendo em vista a impossibilidade de elaboração de estrutura de oferta para o mercado de quimioterapia em Lauro de Freitas/BA e as evidências apresentadas na seção de definição de mercado relevante, de que o escopo geográfico desse mercado deveria ser ampliado para contemplar as peculiaridades de fluxo de pacientes na região, entende-se que a análise antitruste dos efeitos da operação na região metropolitana de Salvador/BA contemplará as questões concorrenciais relacionadas ao mercado em Lauro de Freitas/BA. Isso se justifica devido à forte relação desse mercado com os mercados dos municípios que compõem a região metropolitana de Salvador/BA e devido ao grande fluxo de pacientes entre esses mercados, característica confirmada pelo teste de mercado realizado pela SG.. Ademais, Lauro de Freitas/BA e Salvador/BA concentram todos os prestadores privados de quimioterapia da região metropolitana, de maneira que seria mais apropriado considerar os pacientes que se deslocam e são atendidos nessas duas cidades para retratar de maneira mais fiel a dinâmica concorrencial da região. Considerando-se o Cenário 2, em que o mercado relevante é delimitado pela região metropolitana de Salvador/BA, obtém-se as participações de mercado apresentadas na tabela abaixo.

Tabela 4 – Participação de mercado (%) – Serviços de oncologia ambulatorial de quimioterapia – região metropolitana de Salvador/BA – 2016 a 2020 [ACESSO RESTRITO AO CADE] Participação de mercado (%) com base no Faturamento bruto Participação de mercado (%) com base no Número de atendimentos 2016 2017 2018 2019 2020 2016 2017 2018 2019 2020 Oncoclínicas - Salvador [30-40] [20-30] [20-30] [20-30] [10-20] [10-20] [10-20] [10-20] [0-10] [0-10] Oncoclínicas - Lauro de Freitas [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] CLION - Salvador [20-30] [20-30] [10-20] [10-20] [10-20] [20-30] [20-30] [10-20] [10-20] [10-20] CLION - Lauro de Freitas [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Requerentes [50-60] [50-60] [40-50] [30-40] [30-40] [40-50] [30-40] [30-40] [20-30] [20-30] CEHON (Rede D`Or) - [0-10] [10-20] [10-20] [10-20] - [20-30] [20-30] [20-30] [20-30] Hospital Cardio Pulmonar (Rede D`Or) - - - [0-10] [0-10] - - - [0-10] [0-10] Hospital São Rafael (Rede D`Or) - - [0-10] [10-20] [10-20] - - [0-10] [10-20] [10-20] Rede D` Or - [0-10] [20-30] [30-40] [30-40] - [20-30] [20-30] [30-40] [40-50] AMO [30-40] [30-40] [20-30] [20-30] [20-30] [50-60] [30-40] [30-40] [30-40] [30-40] Hospital Santa Izabel [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] - - - - - Hospital Português [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] - - - - - Oncovida [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 HHI total pré-operação [1000-2000] [1000-2000] HHI total pós-operação [2000-3000] [2000-3000] DELTA HHI [500-600] [200-300] Fonte:

Requerentes e concorrentes. Elaboração: Superintendência-Geral (SG)/Cade (2021). Verifica-se que as participações conjuntas de mercado das Requerentes, pelas duas óticas, faturamento e número de atendimentos, situam-se acima de 20% em todo o período entre 2016 e 2020, bem como a variação do HHI, com a Operação, supera 200 pontos. Dessa forma, a análise desse mercado também será aprofundada na seção de probabilidade de exercício de poder de mercado. Conclusão sobre possibilidade de exercício de poder de mercado Conforme se depreende das estruturas de oferta elaboradas para oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia a partir dos raios de 10km das unidades adquiridas de Salvador/BA, bem como a estrutura na qual se considera a região metropolitana de Salvador/BA, a presente Operação resulta em participação conjunta das Requerentes superior a 20%, com variação de HHI acima de 200 pontos em todos os mercados geográficos considerados. Para o município de Lauro de Freitas/BA (cenário coincidente com o raio de 10 Km), não foi possível elaborar estrutura de oferta, uma vez que o único concorrente identificado pelas Requerentes já não se encontra mais em funcionamento. Diante o exposto, esta SG entende, portanto, que será necessário prosseguir a análise para a etapa de probabilidade de exercício de poder de mercado quanto aos três mercados relevantes citados.

Probabilidade de exercício de poder de mercado Considerações iniciais Nos termos do Guia H[34], “o AC que envolver uma parcela de mercado suficientemente alta não implica necessariamente que a nova empresa exercerá de maneira unilateral seu poder de mercado”. Nesse contexto, é necessário avaliar a probabilidade de exercício do “poder de mercado adquirido por meio de maior concentração na operação”. Desta forma, analisa-se se a rivalidade exercida pelas empresas concorrentes, a entrada de novas empresas e/ou a importação serão capazes de disciplinar uma eventual tentativa de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes. Entende-se por exercício de poder de mercado a prática de um ato unilateral tendente a aumentar os preços ou reduzir quantidades, diminuir a qualidade ou a variedade dos produtos ou serviços, ou, ainda, reduzir o ritmo das inovações com relação aos níveis que vigorariam sob condições de acirrada concorrência, por um período razoável de tempo, com a finalidade de aumentar os lucros. O exercício unilateral do poder de mercado também se configura provável quando parcela expressiva dos consumidores considera os produtos ofertados pelas empresas envolvidas num Ato de Concentração como alternativas únicas, impossibilitando assim o desvio de demanda para fornecedores alternativos. Ainda segundo o Guia H a avaliação quanto à probabilidade do uso de poder de mercado deverá considerar variáveis como:

A possibilidade de uma entrada tempestiva, provável e suficiente; O nível de rivalidade existente no mercado; Ponderação das eficiências econômicas inerentes ao Ato de Concentração. Barreiras à entrada Barreiras à entrada podem ser definidas como qualquer fator em um mercado que coloque um potencial competidor em desvantagem com relação aos agentes econômicos estabelecidos. Sobre isso, o Guia H afirma: Quanto mais elevadas as barreiras à entrada em um dado mercado, maiores são os custos financeiros e em termos de tempo que um potencial entrante deverá incorrer para que o capital investido seja adequadamente remunerado. Quanto mais elevadas são essas barreiras, menor é a probabilidade de entrada de novas empresas no mercado relevante definido. As barreiras à entrada possibilitam às empresas instaladas a manutenção dos preços em patamares mais elevados e dificultam a entrada de novas concorrentes com capacidade produtiva, uma vez que diminui a possibilidade efetiva de concorrência. A respeito da existência de barreiras à entrada no mercado de serviços de oncologia ambulatorial de quimioterapia, a jurisprudência do CADE ressalta a inexistência de barreiras expressivas. Isso pode ser visto nos votos do Conselheiro Relator Eduardo Pontual Ribeiro nos Atos de Concentração nº 08012.006525/2011-92 e nº 08700.004151/2012-01. Especificamente, no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01, o voto do referido Conselheiro, §54, destaca que:

a técnica exigida para a atividade de oncologia ambulatorial é difundida entre os médicos das especialidades afins, as exigências legais são acessíveis e o investimento financeiro necessário à estruturação de uma clínica é relativamente baixo. Para identificar a presença de barreiras à entrada, a SG solicitou às concorrentes que indicassem: (i) a entrada de novos concorrentes na região metropolitana de Salvador/BA no mercado de oncologia ambulatorial (quimioterapia); (ii) as principais barreiras à entrada no referido mercado; e (iii) a estimativa do tempo necessário para se efetivar uma entrada completa nesse mercado. Foram identificadas as seguintes entradas no mercado de oncologia ambulatorial (quimioterapia) da região metropolitana de Salvador/BA nos últimos 5 anos: (i) 3 unidades da Rede D`Or, todas no raio de 10 km das Requerentes, em Salvador/BA; (ii) 1 unidade da empresa-alvo CLION, em Lauro de Freitas/BA; e (iii) 1 unidade da Oncoclínica, em Lauro de Freitas. Assim, esse histórico fornece evidência sobre as condições favoráveis de entrada de novos concorrentes. As concorrentes ressaltaram a inexistência de barreiras à entrada nos mercados geográficos analisados. Ademais, de forma geral, afirmaram que o tempo necessário para se efetivar uma entrada completa nesse mercado varia de 1 a 2 anos.

Nesse sentido, é possível inferir que os potenciais entrantes atuariam de forma tempestiva para contestar eventual exercício de poder de mercado das Requerentes em qualquer um dos cenários. As principais respostas das concorrentes a essas questões estão compiladas no quadro abaixo. Quadro 7 – Avaliação qualitativa das concorrentes quanto à existência de barreiras à entrada. Empresa Barreiras à entrada AMO (SEI nº 0967437) “A GEM esclarece, por meio da tabela abaixo, os motivos pelos quais, a despeito de haver determinadas exigências legais e regulamentares para a entrada no mercado de oncologia ambulatorial (quimioterapia), entende que tais requerimentos não configuram barreiras significativas ao ingresso de novos competidores no mercado, sendo boa parte delas comuns a outros tipos de estabelecimentos comerciais.” (grifo nosso) “” [ACESSO RESTRITO AO CADE]. Oncovida (SEI nº 0969604) “a) Empresas que já ofertam serviço semelhante: 12 meses b) Empresas que não ofertam nenhum serviço semelhante: 12 meses” Rede D`Or (SEI nº 0974337) “". [ACESSO RESTRITO AO CADE] Fonte: Concorrentes. Elaboração: Superintendência-Geral (SG)/Cade (2021) Embora, para o presente caso, não se tenha dados suficientes para analisar a suficiência e a probabilidade da entrada, os concorrentes identificaram entradas no mercado de quimioterapia na região metropolitana de Salvador/BA, nos últimos cinco anos.

Ademais, os concorrentes afirmaram ser possível a entrada tempestiva, de 1 a 2 anos, de novos players no mercado, de modo a contestar eventuais aumentos de preço por parte das Requerentes. De todo modo, como será visto adiante na análise de rivalidade, não será necessário realizar uma verificação completa das condições de entrada no mercado relevante de oncologia ambulatorial – quimioterapia, porque entende-se que há rivalidade suficiente para mitigar improvável possibilidade de exercício de poder de mercado. Rivalidade Nos termos do Guia H, a efetividade da competição entre a empresa resultante da operação e as demais empresas instaladas (seus rivais) pode tornar pouco provável o exercício do poder de mercado adquirido. Nesta seção, será analisada a rivalidade no raio de 10km da unidade adquirida no município de Salvador/BA. Conforme visto anteriormente, não foram identificados concorrentes ativos no raio de 10km da unidade adquirida em Lauro de Freitas/BA, por esta razão, esse mercado não será apresentado nesta seção. Entretanto, para a presente Operação, considera-se crucial para análise da rivalidade a avaliação da existência de fluxos de pacientes residentes em municípios da região metropolitana de Salvador/BA diferentes do município de localização das unidades de oncologia ambulatorial. Caso esses fluxos sejam significativos, há competição entre empresas com distância superior aos 10 km de raio, pertencentes a municípios vizinhos ou próximos.

Dessa forma, a rivalidade na região metropolitana de Salvador/BA também será objeto de análise desta seção. - Salvador/BA O gráfico abaixo mostra a evolução das participações de mercado (em percentual) das Requerentes e das três concorrentes, de 2016 a 2020, em Salvador/BA. Observa-se que a participação das Requerentes e das Clínicas AMO, apesar de elevadas, apresentam trajetória de queda ao longo dos últimos 5 anos. A Rede D`Or se destaca por ingressar no mercado em 2017 e ganhar participação, de forma crescente, a partir de novas clínicas. Nesse sentido, é importante ressaltar a sua expansão recente, nesse mercado, a partir do início das atividades da Oncologia D`Or Pituba, a partir de janeiro de 2021[35], que poderá resultar em ganhos em termos de participação de mercado para este player. Gráfico 1 – Evolução da participação de mercado das Requerentes e Concorrentes (em %), em Salvador – 2016 a 2020. [ACESSO RESTRITO AO CADE] Fonte: Requerentes e Concorrentes. Elaboração: Superintendência-Geral (SG)/Cade (2021) A rivalidade no âmbito do raio de 10 Km a partir da unidade da Clion Rio Vermelho, em Salvador/BA é exercida por empresas de grande porte, como os hospitais Santa Izabel e Português, pela Rede D’Or (por meio de clínicas e hospitais) e por clínicas como a Oncovida e a AMO. O gráfico mostra que, no período analisado, ambas as Requerentes apresentaram tendência de queda da participação de mercado, assim como a clínica AMO.

Já a Rede D’Or, apresentou forte tendência de crescimento, chegando a mais do que dobrar seu market share no período. Os demais players mantiveram sua participação mais ou menos estável entre 2019 e 2020. Ainda que a participação conjunta das Requerentes tenha alcançado o patamar de [30-40]% (faturamento) e [20-30]% (número de atendimentos) [ACESSO RESTRITO AO CADE], com variação de HHI superior a 200 pontos, os consumidores ainda terão cerca de [60%-70%] do mercado relevante como opção após a Operação. Um aspecto importante da rivalidade efetiva diz respeito à capacidade de os concorrentes absorverem desvios da demanda na hipótese de aumento dos preços das Requerentes em 5-10%. Em suas respostas a esse questionamento, as concorrentes, em sua maioria, afirmaram que são capazes de absorver esses desvios da demanda. Destaca-se a resposta das Clínicas AMO, que afirma haver facilidade para a aquisição de equipamentos e ampliação de espaço físico para absorção de eventuais desvios da demanda. As respostas das concorrentes estão compiladas no quadro abaixo. Quadro 8 – Avaliação qualitativa das concorrentes quanto à capacidade de absorção de desvio da demanda. Empresa Capacidade de absorção da demanda em caso de aumento dos preços de 5 a 10% pelas Requerentes AMO (SEI nº 0967437) “No seu melhor entendimento, a GEM acredita ser capaz de absorver eventuais desvios de demanda.

Adicionalmente, conforme esclarecimentos prestados em resposta ao item 8 acima, a GEM esclarece que, em virtude da facilidade de aquisição de equipamentos e ampliação de espaço físico, há facilidade para que os players deste mercado expandam sua atuação sem grandes investimentos, de forma a suportar eventuais desvios de demanda em função de um aumento de preços.” Oncovida (SEI nº 0969604) “Não temos capacidade de abraçar as demandas”. Rede D`Or (SEI nº 0974337) “” [ACESSO RESTRITO AO CADE] Fonte: Concorrentes. Elaboração: Superintendência-Geral (SG)/Cade (2021) Dessa forma, no mercado de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia em Salvador/BA no raio de 10Km da unidade adquirida, existe rivalidade suficiente para mitigar a probabilidade de eventual tentativa de exercício de poder pelas Requerentes no contexto pós-Operação. - Região Metropolitana de Salvador/BA Conforme verificado anteriormente, os dados apresentados pelas Requerentes e pelas concorrentes e as respostas qualitativas aos ofícios enviados indicam que há competição no âmbito da região metropolitana de Salvador/BA. Como já mencionado, foram identificados 5 concorrentes para as Requerentes no mercado de oncologia ambulatorial (quimioterapia): Clínicas AMO, Hospital Santa Izabel, Hospital Português, Oncovida e a Rede D`Or, que conta com quatro clínicas (Cehon, Hospital Cardio Pulmonar, Hospital São Rafael e Oncologia D`Or Pituba[36]) .

A existência de um número reduzido de players em conjunto com os cálculos de HHI indicam que o mercado de oncologia ambulatorial de quimioterapia, mesmo para a região metropolitana de Salvador/BA, já era um mercado concentrado antes mesmo da operação. O Hospital São Rafael é o único concorrente adicionado à estrutura de oferta da região metropolitana de Salvador/BA em relação ao cenário já analisado do raio de 10 Km a partir da unidade adquirida. Ademais, verifica-se, na estrutura de mercado anteriormente apresentada que, além das Requerentes, existem 2 outros players com participação de mercado acima de 20% na maior parte do período 2016-2020: [ACESSO RESTRITO AO CADE]. O gráfico abaixo mostra as participações de mercado (em percentual) das Requerentes e das três concorrentes, de 2016 a 2020, na região metropolitana de Salvador. Observa-se que a participação das Requerentes e das Clínicas AMO, apesar de elevadas, apresentam trajetória de queda ao longo dos últimos 5 anos. A Rede D`Or se destaca por ingressar no mercado em 2017 e ganhar participação, de forma crescente, a partir de novas clínicas. Nesse sentido, é importante ressaltar a sua expansão recente, nesse mercado, a partir do início das atividades da Oncologia D`Or Pituba, a partir de janeiro de 2021[37], que poderá resultar em ganhos em termos de participação de mercado. Gráfico 2 – Evolução da participação de mercado das Requerentes e Concorrentes (em %), na região metropolitana de Salvador – 2016 a 2020.

[ACESSO RESTRITO AO CADE] Fonte: Requerentes e Concorrentes. Elaboração: Superintendência-Geral (SG)/Cade (2021) Observa-se portanto que, embora haja concentração do mercado em poucos players com elevado poder de mercado, acredita-se que estes são capazes de efetivamente rivalizar com as Requerentes. Nesse sentido, destacam-se como principais concorrentes a Rede D`Or e as Clínicas AMO. De um lado, a Rede D`Or vem se consolidando como o maior concorrente, expandindo sua atuação por meio de novas clínicas. De outro lado, as Clínicas AMO estão sendo adquiridas pela Dasa[38], o que possivelmente reforçará a sua competitividade no mercado. É importante ressaltar a participação também da Oncovida, que, embora menor que a dos demais concorrentes, tem se mostrado estável ao longo do tempo. Dessa forma, verifica-se que, no mercado de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia, existem concorrentes capazes de mitigar a probabilidade de eventual tentativa de exercício de poder pelas Requerentes no mercado de oncologia ambulatorial de quimioterapia da região metropolitana de Salvador/BA, frente a um hipotético abuso de posição dominante por parte das Requerentes.

Conclusão sobre probabilidade de exercício de abuso de poder de mercado Conforme se depreende das análises elaboradas por raio de 10 km a partir das unidades adquiridas em Salvador/BA para a região metropolitana de Salvador/BA, as Requerentes detêm mais de 20% de market share, com variação de HHI acima de 200 pontos, nos dois cenários avaliados. A análise do município de Lauro de Freitas/BA (cenário coincidente com o raio de 10 Km) restou prejudicada pelo fato do único concorrente identificado pelas Requerentes não estar mais em atividade. De toda forma, devido às características da região e aos argumentos apresentados nas etapas anteriores deste Parecer, principalmente corroboradas no teste de mercado, a análise do cenário de mercado relevante envolvendo a região metropolitana de Salvador/Ba foi capaz de alcançar os aspectos concorrenciais do mercado de Lauro de Freitas/BA. Diante o exposto, esta SG entende ser plausível assumir o mercado relevante geográfico delimitado pela região metropolitana de Salvador/BA, considerando a especialidade do serviço prestado e as informações relativas ao fluxo de pacientes de outros municípios para serem atendidos em Salvador/BA e Lauro de Freitas/BA obtidas no teste de mercado realizado por esta SG. Assim, considerando este cenário, afasta-se a probabilidade de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes no mercado de serviços de oncologia ambulatorial da região metropolitana de Salvador/BA[39].

A mesma conclusão se aplica ao cenário analisado para Salvador, com raio de 10 Km ou 20 minutos de deslocamento a partir da unidade adquirida (Clion Rio Vermelho). Como pontos mitigadores tem-se: a presença de rivalidade no mercado, capaz de contestar uma eventual tentativa de exercício unilateral de poder de mercado das Requerentes; e a inexistência de barreiras expressivas à entrada, comprovadas por novas entradas de agentes nos mercados. INTEGRAÇÕES VERTICAIS Introdução Integrações verticais entre empresas suscitam preocupações concorrenciais sob o ponto de vista da possibilidade de exercício de poder de mercado em duas hipóteses: I – Possibilidade de fechamento do mercado à montante/upstream: quando a empresa à jusante detém poder de mercado, esse agente pode ter incentivos para adquirir insumos apenas da empresa verticalizada, acarretando prejuízos aos demais agentes à montante; II – Possibilidade de fechamento do mercado à jusante/downstream: quando a empresa à montante possui poder de mercado, esse agente pode ter incentivos para direcionar sua produção à empresa verticalizada ou, ainda, praticar condutas tendentes ao fechamento de mercado, tal como a discriminação de preços, por exemplo.

A possibilidade de fechamento de mercado para os concorrentes nos mercados tanto à jusante (downstream) quanto à montante (upstream) pode vir a resultar na exclusão ou aumento nos custos de competidores e, assim, na redução da oferta e degradação da qualidade de produtos e serviços, bem como nas condições de preço dos mesmos. Nesse sentido, conforme a Resolução nº 2 do Cade, em seu art. 8º, inciso IV, o Conselho entende que integrações verticais em que nenhuma das Requerentes (ou seus grupos econômicos) detenha mais de 30% do market share de quaisquer dos mercados relevantes verticalmente integrados, podem ser analisadas de forma sumária, sem maiores aprofundamentos quanto à probabilidade de exercício de poder de mercado, uma vez que não apresentam riscos significativos à concorrência. Esse percentual, portanto, funciona como um filtro do tipo safe harbour, abaixo do qual não seria necessário, sob a ótica do princípio da eficiência, aprofundar as investigações nesse sentido. Portanto, a análise da possibilidade de exercício de poder de mercado em decorrência de integração vertical tem por objetivo básico apurar se, da operação, decorre risco de fechamento de algum dos mercados envolvidos, observando critérios como capacidade e incentivo, alternativa dos concorrentes para atender a novas demandas, seja para o fornecimento do insumo à montante, para o escoamento da produção ou, ainda, para a prestação de serviço à jusante.

Ausentes indícios de incentivo e capacidade, é provável que a operação seja benéfica ao mercado, proporcionando ganhos de eficiência ao eliminar, por exemplo, o problema da dupla marginalização, sem a contrapartida de efeitos indesejados aos consumidores. As operações que resultam em integração vertical necessitam de avaliação do órgão antitruste, pois as condições de mercado à jusante e à montante podem trazer preocupações de ordem concorrencial. Quanto maior a participação de mercado das empresas nos mercados objeto da integração vertical, maior o risco de uma estratégia de fechamento de mercado se tornar lucrativa e, portanto, efetiva. A existência ou não de eficiências depende das condições estruturais do mercado e da capacidade da empresa em transformar a integração resultante em resultados concretos. A seguir, serão analisados os riscos de fechamento de mercado na integração vertical verificada no presente caso, qual seja: integração vertical entre SAD do Grupo CAM e oncologia ambulatorial – quimioterapia do grupo Oncoclínicas, em Salvador/BA e em Lauro de Freitas/BA. Nesse sentido, cumpre informar que as Requerentes apresentaram dados e estimativas apenas para oncologia ambulatorial – quimioterapia. Porém, na instrução do Ato de Concentração nº 08700.004100/2021-62 (Requerentes: Diagnósticos da América S.A., Navegantes Investimentos e Participações S.A. e HBA S.A.

- Assistência Médica Hospitalar), esta SG obteve dados referentes à estrutura de oferta dos mercados de SAD, em Salvador/BA, conforme será detalhado a seguir. SAD e Oncologia Ambulatorial A integração vertical entre SAD e oncologia ambulatorial decorre da necessidade de ofertar fluxos de tratamento ao paciente que contemplem uma diversidade de desenvolvimentos possíveis, já que não é possível ter completa previsibilidade sobre o curso do tratamento de todos os pacientes[40]. O mercado de SAD se insere na fase de diagnóstico e/ou acompanhamento do tratamento, com uma diversidade de exames[41]. As tabelas a seguir apresentam as estruturas de ofertas para SAD para o ano de 2020 no município de Salvador, extraídas do Parecer nº 16/CGAA2/SGA1/SG[42] do Ato de Concentração nº 08700.004100/2021-62 supracitado, com base em faturamento bruto e número de exames, ambos relativos apenas a pacientes externos, ou seja, que não se encontram internados nos hospitais-gerais. Destaca-se, por oportuno, que estes dados consideram atendimentos realizados por planos de saúde e de forma particular.

Tabela 5 – Participação de mercado (em %) - Análises Clínicas[43] – Salvador/BA – 2020 [ACESSO RESTRITO AO CADE] Faturamento em R$ Número de exames Grupo CAM [0-10] [0-10] Labchecap [30-40] [30-40] DASA [20-30] [20-30] Grupo Sabin [10-20] [10-20] Grupo Fleury [0-10] [0-10] Hospital São Rafael (Rede D`Or) [0-10] [0-10] Hospital Santa Izabel [0-10] [0-10] Delfin Medicina Diagnóstica [0-10] [0-10] Civale Mais (Rede D`Or) [0-10] [0-10] Hospital Cardio Pulmonar (Rede D`Or) [0-10] [0-10] Hospital Santo Amaro [0-10] [0-10] Hospital da Cidade [0-10] [0-10] Hospital da Bahia [0-10] [0-10] Clínica AMO [0-10] [0-10] Hospital Português da Bahia [0-10] [0-10] Sames [0-10] [0-10] Hospital Aliança (Rede D`Or) [0-10] [0-10] Total 100 100 Fonte: Parecer 16[44] do Ato de Concentração nº 08700.004100/2021-62. Tabela 6 – Participação de mercado (em %) - Anatomia patológica e citopatológica – Salvador/BA – 2020 [ACESSO RESTRITO AO CADE] Faturamento em R$ Número de exames Grupo CAM [10-20] [20-30] Hospital Santo Amaro [20-30] [30-40] Hospital da Bahia [20-30] [0-10] Hospital São Rafael (Rede D`Or) [10-20] [10-20] Civale Mais (Rede D`Or) [0-10] [0-10] Hospital Santa Izabel [0-10] [0-10] Hospital Aliança (Rede D`Or) [0-10] [0-10] Grupo Fleury [0-10] [0-10] Clínica AMO [0-10] [0-10] Hospital da Cidade [0-10] [0-10] Hospital Português da Bahia [0-10] [0-10] Total 100 100 Fonte: Parecer 16[45] do Ato de Concentração nº 08700.004100/2021-62.

Tanto para os exames de análises clínicas, quanto para os de anatomia patológica e citopatológica, em Salvador/BA, verifica-se que não há preocupações concorrenciais, já que a participação da empresa JPC do grupo CAM foi inferior a 30% nos dois mercados, o que, nos termos da Resolução nº 2 do Cade, art. 8º, caracterizaria o mercado como de rito sumário. Para o município de Lauro de Freitas/BA, apesar desta SG não ter realizado teste de mercado para definir a estrutura de mercado, investigou-se que há a presença de numerosos concorrentes para os exames de análises clínicas e anatomia citopatológica, a exemplo do Sabin, Labchecap e DNA. Nesse sentido, há outros players capazes de atender as solicitações de exames dos pacientes oncológicos residentes em Lauro de Freitas/BA. As Requerentes apresentaram a figura abaixo para ilustrar os players de SAD em Salvador e Lauro de Freitas/BA. Figura 2 – Oferta de SAD em Salvador/BA e em Lauro de Freitas /BA Fonte: Requerentes, em seu Formulário de Notificação (SEI 0929272) Ainda sobre o mercado de SAD, as Requerentes alegam que, com base no melhor conhecimento das Empresas-alvo, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Para quimioterapia ambulatorial, no cenário de raio de 10 Km e 20 minutos de deslocamento a partir da unidade adquirida em Salvador/BA e no cenário de região metropolitana, a participação conjunta das Requerentes ultrapassa 30%, conforme foi analisado na seção referente à sobreposição horizontal nesse mercado.

No entanto, é importante reforçar que pacientes com diversas enfermidades são encaminhados para realizar exames SAD, não apenas os que estão em tratamento de quimioterapia. Nesse sentido, não há preocupação de fechamento de SAD por parte da atuação das Requerentes em quimioterapia ambulatorial. Dessa forma, cumpre observar que, se eventualmente as Requerentes passassem a encaminhar pacientes oncológicos apenas para seus serviços de SAD após a Operação, os demais prestadores de SAD teriam ainda um universo considerável de pacientes de outras enfermidades para atender. Por outro lado, se os serviços de SAD das Requerentes deixassem de atender pacientes dos concorrentes de oncologia ambulatorial, estes ainda teriam inúmeros outros players do mercado com capacidade de atendê-los. Não haveria, portanto, racionalidade econômica que suportasse eventual tentativa de fechamento de mercado como as descritas acima, tanto no mercado à jusante como no mercado à montante. Portanto, a presente Operação não tem o condão de gerar preocupações sob a ótica vertical também nos mercados SAD e oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia. CLÁUSULA DE NÃO CONCORRÊNCIA A obrigação de não concorrência pactuada em decorrência da Operação está prevista nas Cláusula 7.1 e 7.2 do Contrato de Compra e Venda[46]: [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] A obrigação de não concorrência também está prevista nas cláusulas 9.1 e 9.2 do Acordo de Acionistas do NOB[47]:

[ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Conclui-se, portanto, que as cláusulas de não-concorrência supracitadas estão de acordo com a jurisprudência do Cade no que se refere aos aspectos temporal, geográfico e produto e não terão o condão de prejudicar a concorrência, considerando o período restrito de [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES], definido tanto na cláusula 7.1 supracitada do Contrato de Compra e Venda quanto na cláusula 9.1 supracitada do Acordo de Acionistas do NOB. CONCLUSÃO A operação proposta trata da a aquisição, pelo NOB ou Oncoclínicas, de quotas representativas de 100% do capital social, atualmente detidas pelos acionistas CAM (pessoas físicas e jurídicas), CAM (uma das empresas alvo) e sócios minoritários (todos pessoas físicas) das seguintes sociedades: CAM, CLION, GMN, Osteo e JPC. A Operação enseja sobreposições horizontais entre as atividades do NOB (Oncoclínicas) e da Empresa-Alvo CLION nos mercado privado de serviços de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia nos municípios de Salvador/BA e Lauro de Freitas/BA, ambos parte da região metropolitana de Salvador/BA. Ademais, gera integrações verticais entre as atividades de SAD, nos segmentos de análises clínicas e anatomia patológica e citopatológica, da Empresa-Alvo JPC e as atividades de oncologia ambulatorial, no segmento de quimioterapia, do NOB.

Com o intuito de avaliar os possíveis impactos da Operação, a SG considerou diferentes estimativas de estrutura de oferta dos mercados relevantes afetados, com a utilização de proxies de faturamento bruto e de número de atendimentos no mercado de oncologia ambulatorial no segmento de quimioterapia, para os três cenários: considerando como mercados geográficos os raios de 10 km ou 20 minutos de distância das unidades adquiridas e outro que considera a região metropolitana de Salvador/BA. A elaboração da estrutura de oferta do cenário de raio em Lauro de Freitas/BA restou prejudicada, uma vez que o único concorrente identificado pelas Requerentes já não se encontra mais em atividade. Nos outros dois cenários, a participação das Requerentes foi superior a 20% com variação de HHI acima de 200 pontos, para as duas proxies. Em relação às condições de entrada, foram identificadas as entradas de novas unidades de oncologia na região metropolitana de Salvador/BA e indícios de que a entrada poderia ser tempestiva. Ademais, o teste de mercado reforçou a jurisprudência do CADE de inexistência de barreiras expressivas à entrada, embora as análises de probabilidade e suficiência tenham restado inconclusivas.

Ademais, verificaram-se condições de rivalidade no mercado abrangido pelo raio em Salvador/BA e pela região metropolitana de Salvador/BA, considerando esse último cenário plausível para o presente caso diante da especialidade do serviço de oncologia ambulatorial e dos dados de fluxo de pacientes entre os municípios. De acordo com as informações obtidas junto às empresas concorrentes, ambos os mercados estão concentrados em poucos players, mas com capacidade de rivalizar e absorver desvios da demanda na hipótese de elevação de preços das Requerentes em patamar de 5-10%. No que tange às integrações verticais, este Parecer destacou que se, eventualmente, as Requerentes passassem a encaminhar pacientes oncológicos, do segmento de quimioterapia, apenas para seus serviços de SAD após a Operação, os demais prestadores de SAD teriam ainda um universo considerável de pacientes de outras enfermidades para atender. Se os serviços de SAD das Requerentes deixassem de atender pacientes dos concorrentes de quimioterapia ambulatorial, estes ainda teriam inúmeros outros players do mercado com capacidade de atendê-los. Não haveria, portanto, racionalidade econômica que suportasse eventual tentativa de fechamento de mercado como as descritas acima, tanto no mercado à jusante como no mercado à montante. Diante do exposto, conclui-se pela aprovação sem restrições do presente ato de concentração. [1] As Requerentes ressaltam que o NOB oferta os seguintes procedimentos:

quimioterapia, hormonioterapia, drogas de alvo molecular, imunoterapia, heparinização de cateter, infusões não oncológicas, mielograma - biópsia de medula óssea, paracentese, punção lombar, curativos, passagem de sondas, instalação de PICC, manejo de intercorrências oncológicas de baixa complexidade. A Oncoclínicas também esclarece que o Núcleo Integrado de Medicina Especializada - NIME (localizado em Ondina - Salvador/BA), não é uma empresa, mas tão somente um espaço dentro da unidade de Salvador do NOB para os cirurgiões poderem atender pacientes. [2] Segundo as Requerentes, o NIT não possui personalidade jurídica e está contido nas atividades do NOB, pois não há segregação de atendimentos e faturamento entre eles. [3] A Oncoclínicas Salvador S.A. consiste em empresa operacional que presta serviços de radioterapia para o Hospital Santa Izabel, apenas para pacientes cativos. [4] Segundo as Requerentes, apesar de ter CNPJ ativo, a empresa não é operacional e não apresenta resultados ou atendimentos. [5] Idem. [6] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] [7] Atualmente, a participação do Broad Street no capital do grupo Oncoclínicas é de 94,66%. O restante é detido por outros investidores. [8] Ressalta-se novamente que o Grupo Oncoclínicas oferta os serviços de radioterapia ambulatorial apenas para pacientes cativos do Hospital Santa Izabel. [9] CADE. Cadernos do Cade:

Atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica. 2018. Disponível em: https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/estudos-economicos/cadernos-do-cade/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica-2018.pdf. Acesso em 20 de novembro de 2021. [10] Esta segmentação, sugerida por: SANTOS, Thompson no Estudo “Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar” SANTOS, Thompson. Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar, disponível em: <http://www.seae.fazenda.gov.br/central-de-documentos/documentos-de-trabalho/documentos-de-trabalho-2008/documentos-de-trabalho-2008>. tem sido recorrentemente utilizada pelo Cade, a exemplo dos seguintes Atos de Concentração: AC nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Hospital Memorial São José); AC nº 08700.004001/2015-32 (Requerentes: Empresa de Serviços Hospitalares S.A. e Clínicas Oncológicas Integradas S.A.); AC nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica S.A., Seísa Serviços Integrados de Sáude LTDA. e Hospital Carlos Chagas S.A.); AC nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A. e Acreditar Oncologia LTDA.); AC nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A., Medgrupo Participações S.A. e Hospital Santa Lúcia S.A.); AC nº 08012.010038/2010-43 (Diagnósticos da América S.A. e MD1 Diagnósticos S.A.), entre outros.

[11] Ato de Concentração n° 08012.011421/2011-08 (Rede D'Or: Centro Radioterápico da Gávea Ltda., Serviços de Radioterapia São Peregrino Ltda., CORAL –Centro de Oncologia e Radioterapia Ltda., LFC Serviços Médicos Ltda.; Scanmed - Aluguel de Máquinas e Equipamentos Ltda.; Instituto de Oncologia e Radioterapia São Pellegrino Ltda.); Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 (Requerentes: Rede D'Or e Acreditar Oncologia); Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42 (Requerentes: Rede D`Or e Hospital Memorial São José. [12] Inobstante, há indicações de procedimentos quimioterápicos ou radioterápicos que demandam internação, notadamente quando mais invasivos, caso, por exemplo, do tratamento de tumores ginecológicos [13] A estrutura básica da quimioterapia envolve a capela laminar para quimioterápicos, pequena sala e cadeira para aplicação da infusão, investimento possível na atualidade a partir de aproximadamente trezentos a quatrocentos mil reais (v. AC 08700.004151/2012-01, Conselheiro Relator Eduardo Pontual). A radioterapia exige maquinário cujo grau de sofisticação é variado, mas apenas o custo dela é estimado entre 1,2 milhão a 8 milhões de reais.

Além disso, todo serviço de radioterapia deve passar por um procedimento de autorização administrativa que envolve o registro na Comissão Nacional de Energia Nuclear e a aprovação de um Plano de Radioproteção que especifique todas as fontes de radiação que irá utilizar e respectivos procedimentos de manuseio, armazenamento, gerência de rejeitos etc. [14] Neste sentido, levantamento feito quando do julgamento do AC n° 08700.004151/2012-01 (Associação entre Rede D'Or e Acreditar Oncologia; v. par. 21) e pelo Conselheiro Alessandro Octaviani quando do julgamento do AC n° 08012.011421/2011-08 (incorporação das seguintes clínicas ao Grupo Rede D'Or: Centro Radioterápico da Gávea Ltda., Serviços de Radioterapia São Peregrino Ltda., CORAL –Centro de Oncologia e Radioterapia Ltda., LFC Serviços Médicos Ltda.; Scanmed - Aluguel de Máquinas e Equipamentos Ltda.; Instituto de Oncologia e Radioterapia São Pellegrino Ltda.; v. par. 19). [15] “O grupo Análises Clínicas compreende uma diversidade de exames, com características técnicas (metodologias e/ou equipamentos) e utilizações finais (auxílio nos diagnósticos de patologias) distintas. Os principais tipos de exames, contidos neste subgrupo são: bioquímica, hematologia, imunologia, biologia molecular, endocrinologia, citometria de fluxo, citogenética, virologia, microbiologia, parasitologia, espectrometria de massa, hemostasia/coagulação e toxicologia.

Estes exames são realizados em materiais biológicos colhidos do paciente, cujas principais finalidades são: investigação diagnóstica; controle evolutivo de doenças e avaliação do estado de saúde (exame de sangue, fezes, urina, entre outros.)”, definição extraída do estudo de Santos (2008). [16] “Os exames de Anatomia Patológica e Citologia Oncótica/Citopatologia são aqueles realizados em amostras de tecidos de seres humanos, colhidos por ato médico (cirurgias, biópsias, curetagem, etc), com a finalidade de diagnósticos de alterações estruturais dos tecidos, características de doenças, entre outros. Entre esses dois exames, a diferença reside na amostra retirada: na Citologia, são coletadas células do órgão a ser estudado, em um processo mais simples, mais preventivo; na Anatomia Patológica, trabalha-se com uma amostra da doença ou do problema já instaurado, retirada através de procedimento cirúrgico”. Ibidem. [17] Em operações abrangendo agentes econômicos atuantes em regiões com maior oferta de tratamento, como o Rio de Janeiro, boa parte das clínicas oficiadas pelo CADE informou que a origem de sua clientela abrangia todo aquele município. Nesse sentido, o voto do Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro nos Atos de Concentração nº 08012.006525/2011-92 e nº 08012.009582/2011-23. [18] Voto do Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro, §38. [19] AC nº 08700.004265/2019-10 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A. e Ghelfond Participações S.A).

[20] Nos Atos de Concentração nº 08700.001306/2020-50, 08700.000649/2019-63, 08700.004374/2018-56, 08700.002581/2017-95, 08012.000957/2008-94, 08012.010094/2008-63, 08012-002609/2007-71, 08012-000229/2008-82, entre outros, o Cade também considerou e/ou analisou mercados geográficos de serviços de saúde suplementar além da jurisprudência tradicional, tendo em vista a distância entre os municípios em questão e as características da demanda/oferta na região. AC nºs 08012.009994/2006-04, 08012.002248/2009-24, 08012.012706/2007-71, 08012.008853/2008-28, 08012.010095/2008-16 e 08012.001011/2008-45, 08700.001306/2020-50, dentre outros. [21] Terminologia Unificada em Saúde Suplementar pela qual a ANS apresenta tabela com código, grupos, subgrupos e procedimentos. [22] Segundo o Parecer Econômico (SEI nº 0929280), a base de dados mais recente é de 2019. [23] SEI nº 096096. [24] SEI nº 0961132. [25] SEI nº 0961130. [26] SEI nº 0961134. [27] SEI nº 0961133. [28] SEI nº 0961143. [29] SEI nº 0961136. [30] SEI nº 0961194. [31] O Hospital Jorge Valente informa que [90-100]%[ACESSO RESTRITO AO CADE] dos seus pacientes são conveniados à Promédica. [32] Os critérios destacados em vermelho são os critérios que claramente preponderaram no conjunto de atos de concentração de cada mercado analisados na publicação.

[33] Apesar das Requerentes terem indicado o Instituto de Medicina e Saúde como concorrente no Formulário de Notificação (SEI 0929272), posteriormente, após retorno do Ofício encaminhado por via postal para essa clínica (SEI 0987871), as Requerentes informaram que a clínica não estava mais em funcionamento (SEI nº 0990247). [34] Disponível em < https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-do-cade/guia-para-analise-de-atos-de-concentracao-horizontal.pdf>. Acesso em 14/12/2021. [35] Cumpre destacar que não foram apresentados dados para a unidade Oncologia D`Or Pituba devido ao início recente de suas atividades. [36] A Oncologia D`Or Pituba iniciou suas atividades em 2021. [37] Cumpre destacar que não foram apresentados dados para a unidade Oncologia D`Or Pituba. [38] Ato de Concentração nº 08700.004980/2021-77 (Requerentes: Diagnósticos da América S.A.; Paquetá Participações S.A.; AMO Participações S.A.; GEM Assistência Médica Especializada S.A.). [39]Cumpre ressaltar que a definição do cenário do mercado geográfico abrangido pela região metropolitana de Salvador/BA no presente parecer não vincula esta SG a utilizar esta definição geográfica para outros casos, sendo que cada caso deve ser analisado de forma individualizada, conforme suas especificidades. [40] Vide Ato de Concentração nº 08700.001510/2020-71 (Requerentes: Hospital Esperança S.A. e Sociedade Anônima Hospital Aliança). [41] No Ato de Concentração nº 08700.004980/2021-77 (Requerentes:

Diagnósticos da América S.A., Paquetá Participações S.A., AMO Participações S.A. e GEM Assistência Médica Especializada S.A.), as Requerentes informam, no formulário de notificação, que “eventual relação complementar entre o SAD e o serviço de quimioterapia seria limitada e poderia ser cogitada no curso de um tratamento oncológico, por exemplo, para a realização de certos exames como (i) biópsias (anatomia patológica) para extração, aspiração ou punção de tecido ou corpo estranho – fornecendo diagnóstico sobre tipo de câncer, grau da malignidade, dentre outros; (ii) exames de sangue para contagem de plaquetas (AC), dentre outros; (iii) exames de diagnósticos por imagem para verificar localização e tamanho do tumor (ressonância magnética), dentre outros. Tais exames auxiliam no diagnóstico sobre o tipo de câncer e avaliação de alternativas de tratamento”. [42] SEI nº 0970543. [43] [ACESSO RESTRITO AO CADE]. [44] SEI nº 0970543 [45] SEI nº 0970543 [46] SEI nº 0929277 [47] SEI nº 0929278