Ato de Concentração Ordinário nº 08700.001841/2022-72

SEI/CADE - 1070831 - Parecer PROCESSO Nº 08700.001841/2022-72 REQUERENTES: Núcleo de Oncologia da Bahia S/A e Santa Casa de Misericórdia da Bahia – Hospital Santa Izabel ADVOGADOS: Camilla Paoletti, Ricardo Lara Gaillard e outros. EMENTA: Ato de Concentração. Procedimento Ordinário. Requerentes: Núcleo de Oncologia da Bahia S/A e Santa Casa de Misericórdia da Bahia – Hospital Santa Izabel. Contrato associativo. Sobreposição horizontal no mercado relevante de serviços de oncologia ambulatorial (quimioterapia). Rivalidade. Aprovação sem restrições. VERSÃO PÚBLICA I. REQUERENTES I.1. Núcleo de Oncologia da Bahia S/A O Núcleo de Oncologia da Bahia S.A. (NOB), empresa pertencente ao Grupo Oncoclínicas, tem atuação em Salvador e em Lauro de Freitas, onde oferta os seguintes procedimentos: quimioterapia, hormonioterapia, drogas de alvo molecular, imunoterapia, heparinização de cateter, infusões não oncológicas, mielograma – biópsia de medula óssea, paracentese, punção lombar, curativos, passagem de sondas, instalação de PICC, manejo de intercorrências oncológicas de baixa complexidade. O Grupo Oncoclínicas, por sua vez, está sob controle indireto do Broad Street Principal Investments, LLC (“Broad Street”), plataforma de investimentos do Grupo Goldman Sachs Group, Inc. (“GS”), cujo único investimento no setor de saúde no Brasil é a participação no capital social da Oncoclínicas.

O Grupo Oncoclínicas é composto por 70 clínicas médicas especializadas nas áreas de oncologia, radioterapia, hematologia e transplante de medula óssea, localizadas no Distrito Federal e em onze estados da Federação (Bahia, Espírito Santo, Goiás1, Minas Gerais, Paraíba, Pernambuco, Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Sergipe, São Paulo). Nos últimos 5 anos, a Oncoclínicas notificou dezesseis operações ao Cade[1], dentre elas, quatorze foram aprovadas sem restrições e as outras duas ainda estão em fase de análise pela SG[2]. Embora na Bahia, mercado afetado pela presente operação, as empresas vinculadas ao Grupo Oncoclínicas prestem, primordialmente, serviços voltados para prevenção, diagnóstico e tratamento oncológicos, empresas recentemente adquiridas pelo grupo oferecem também serviços de medicina nuclear e de apoio a medicina diagnóstica[3] . No estado da Bahia, a atuação das empresas do grupo se dá nos municípios de Salvador e de Lauro de Freitas. São elas: Núcleo de Oncologia da Bahia - NOB (Salvador); Núcleo de Oncologia da Bahia - NOB (Lauro de Freitas); Núcleo de Infusões e Terapias - NIT (Salvador); Oncoclínicas Salvador S.A.; Radioterapia Oncoclínicas Salvador Ltda.; NOB - Centro de Prevenção Ltda.; Yukon Participações S.A.; Clínica de Assistência à Mulher Ltda – CAM (Salvador e Lauro de Freitas); Clínica de Oncologia Ltda – CLION (Salvador e Lauro de Freitas); Grupo de Medicina Nuclear Ltda. – GMN (Salvador);

Centro de Diagnóstico da Osteosporose Ltda. – Osteo (Salvador). No ano de 2021, o Grupo Oncoclínicas faturou, no Brasil, o valor de [ACESSO RESTRITO AO CADE E REQUERENTES], montante superior ao patamar de 750 milhões de reais, utilizado como critério para notificação obrigatória da operação, conforme fixado no art. 88 da Lei nº 12.529/11, posteriormente alterado pela Portaria Interministerial MF/MJ nº 994/1211. I.2. Santa Casa de Misericórdia da Bahia – Hospital Santa Izabel A Santa Casa de Misericórdia da Bahia é uma entidade constituída por prazo indeterminado no Governo Thomé de Souza, em 1549, sendo uma associação beneficente de assistência social de direito privado qualificada como organização social sem fins lucrativos. É uma associação que se propõe ao exercício da caridade e prestação de assistência médica e social aos enfermos e desamparados. A Santa Casa de Misericórdia da Bahia não possui sócios nem acionistas e, portanto, não pertence a nenhum grupo econômico. O controle da Santa Casa de Misericórdia da Bahia é exercido pela Assembleia Geral da Irmandade. Todos os ocupantes de cargos diretivos são considerados “Irmãos” da Santa Casa, não recebendo remuneração de qualquer espécie da instituição. As suas atividades sociais envolvem os seguintes setores: Atividades de saúde e atendimento médico em geral; Cemitério e serviços funerários; Educação Infantil e Superior; Museus e exploração de lugares e prédios históricos;

Serviços de organização de feiras, congressos e exposições. O Hospital Santa Izabel (“HSI”) é um hospital-geral de alta complexidade que pertence integralmente à Santa Casa de Misericórdia da Bahia e está localizado no município de Salvador/BA. No ano de 2021, a Santa Casa de Misericórdia da Bahia faturou, no Brasil, o valor de [ACESSO RESTRITO AO CADE E REQUERENTES], montante superior ao patamar de 75 milhões de reais, utilizado como critério para notificação obrigatória da operação, conforme fixado no art. 88 da Lei nº 12.529/11, posteriormente alterado pela Portaria Interministerial MF/MJ nº 994/1211. II. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 – Aspectos formais da operação Operação foi conhecida? Sim - faturamentos do grupo adquirente e do grupo da empresa adquirida, respectivamente, maiores que R$ 750 milhões e R$ 75 milhões no Brasil. Taxa processual recolhida? Sim. Data de publicação do edital O Edital n° 150/2022 que deu publicidade à Operação foi publicado no DOU no dia 17/03/2022 (SEI 1035761). Data da notificação ou emenda 15/03/2022. Elaboração: CGAA2/SG. III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A Operação Proposta (“Proposta”) consiste em um contrato de prestação de serviços entre o Núcleo de Oncologia da Bahia S.A. e a Santa Casa de Misericórdia da Bahia que envolve esforços e investimentos conjuntos para viabilizar a estruturação e qualificação de um Câncer Center nas dependências do HSI, cuja atuação será destinada à prestação de serviços ambulatoriais oncológicos.

Dados os requisitos previstos no art. 2º, Resolução Cade nº 17/2016[4] e as características gerais deste contrato, como (i) o caráter duradouro - prazo de 30 anos; (ii) o compartilhamento de resultados entre as partes; (iii) o alto grau de cooperação entre as partes, incluindo a realização de investimentos financeiros conjuntos para melhoria e operação do Câncer Center; e (iv) deliberação e gestão conjunta do Câncer Center através de um Comitê Técnico responsável por questões estratégicas, conclui-se que este instrumento contratual enquadra-se na hipótese de notificação obrigatória delineada pelo inciso IV, do art. 90, da Lei nº 12.529/2011, ou seja, de contratos associativos. Cumpre ressaltar que as Requerentes já mantinham relação comercial pré-existente na medida em que, mesmo antes da Operação proposta, os serviços de oncologia ambulatorial (quimioterapia e radioterapia) ofertados pelo HSI já eram inteiramente prestados pela Oncoclínicas[5], mas em caráter notadamente mais precário e ausente o compartilhamento de riscos entre as partes que será materializada a partir da vigência do novo contrato.

Isto é, o contrato até então vigente possuía contornos típicos de um mero contrato de prestação de serviços/fornecimento, que notadamente não enseja notificação junto a este Conselho, uma vez que contratos assim preveem um limitado grau de cooperação, não havendo previsão de ingerência de uma Parte sobre as atividades de responsabilidade da outra Parte, estando igualmente ausente qualquer compartilhamento de riscos ou resultados - ambas características particulares de um contrato associativo. A vigência do contrato proposto também é notadamente mais longa. Para melhor referência, são elencados no Quadro 2 abaixo as principais características dos contratos de prestação de serviços vigentes em contraposição às previsões do contrato ora submetido à aprovação do Cade. [ACESSO RESTRITO AO CADE E REQUERENTES] Quadro 2 – Comparação de Contratos das Requerentes Aspecto Contratual Contratos de Prestação de Serviços Vigentes Contrato Associativo Submetido ao Cade - - - Elaboração: CGAA2/SG/CADE. Fonte: Requerentes. Para o Grupo Oncoclínicas, a Operação “consiste em uma boa oportunidade de expandir sua atuação e capacidade de atendimento de casos de oncologia no hospital, por meio da implantação do Câncer Center, um centro de excelência dedicado ao tratamento e ao cuidado médico do paciente com câncer.

Por meio da Operação, a Oncoclínicas pretende expandir seu investimento no tratamento de pacientes do câncer no mercado de Salvador oferecendo um ciclo de atendimento mais completo e dedicado junto ao HSI”[6]. Para a Santa Casa de Misericórdia da Bahia, em face da entrada de novos agentes econômicos no mercado de serviços relacionados à oncologia em Salvador/BA, a Operação consiste no suprimento da necessidade “de ampliar sua atuação no atendimento de pacientes oncológicos, de modo a fortalecer o compartilhamento de know-how assistencial, protocolos e sinergias, atração e retenção de bons profissionais, visando a sustentabilidade e a diferenciação dos serviços oncológicos prestados no HSI”[7]. A operação resultará em sobreposição horizontal entre as atividades das Partes no mercado relevante de serviços de oncologia ambulatorial (quimioterapia). IV. MERCADOS RELEVANTES IV.1. Considerações Iniciais Como já destacado, a presente Operação consiste em um contrato associativo por meio do qual o NOB prestará serviços de oncologia ambulatorial para o HSI dentro das dependências deste hospital no âmbito de um esforço comercial comum em que ambas as partes terão obrigações e direitos previamente delineados.

O HSI é um hospital-geral localizado em Salvador/BA que presta assistência em 40 especialidades médicas e atendimento ambulatorial, internação e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e cirurgias a usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), pacientes particulares e pacientes conveniados às principais operadoras de saúde do Brasil. Em seu complexo hospitalar, o HSI oferta os serviços elencados a seguir por meio de suas várias sub-unidades: Ambulatório Silva Lima: atendimento ambulatorial, eletivo, de pacientes clínicos e cirúrgicos usuários do SUS em diversas especialidades e sub-especialidades. Centro Médico Celso Figueiroa: composto por 52 consultórios das mais variadas especialidades para atendimento particular e via convênio de plano de saúde. Instituto Baiano do Câncer (IBC): unidade que visa propiciar a integralidade do tratamento a pacientes oncológicos adultos provendo de consultas com equipe multidisciplinar ao tratamento radioterápico e quimioterápico. Unidade de Oncologia Pediátrica Erik Loeff: unidade que atende crianças e adolescentes de para consultas, exames, serviços ambulatoriais e internamento relacionados à oncologia. Laboratório de Análises Clínicas: realiza mais de 1.000 tipos de exames. Unidade Álvaro Lemos (única situada fora das dependências do Hospital Santa Izabel, em Ondina): serviços de medicina osteoarticular e reabilitação, além das especialidades Reumatologia, Neurologia, Gastroenterologia e Clínica da Dor.

A prestação de serviços de oncologia contratada pelo HSI junto ao Grupo Oncoclínicas é realizada nas unidades IBC e Erik Loeff e consiste, especificamente, nos seguintes serviços: Oncologia Cirúrgica, Oncologia Clínica, Oncologia Hemato e Radiologia Intervencionista. Por sua vez, o Grupo Oncoclínicas - controlador do NOB - possui clínicas oncológicas e parcerias hospitalares voltadas ao diagnóstico e tratamento do câncer em vários estados brasileiros. Embora a Oncoclínicas atue preponderantemente nas áreas de oncologia, radioterapia e hematologia, recentemente clínicas especializadas em medicina nuclear e em serviços de apoio à medicina diagnóstica também passaram a fazer parte do grupo[8]. Especificamente na Bahia, o grupo oferta diretamente serviços ambulatoriais para tratamentos oncológicos por meio das seguintes unidades operacionais: NOB Salvador; NOB Lauro de Freitas; Núcleo de Infusões e Terapias - NIT - Salvador; Oncoclínicas Salvador S/A, por meio da qual presta serviços de radioterapia ao HSI; Yukon Participações S/A: sociedade veículo de parceria entre o Grupo Oncoclínicas e a Central Nacional Unimed (CNU)[9], que atua unicamente na prestação de serviços de oncologia ambulatorial e esses serviços são prestados exclusivamente a pacientes que sejam beneficiários de planos de saúde operados pela CNU; Cinco clínicas adquiridas em ato de concentração aprovado pela Cade em 12/2021: Clínica de Assistência à Mulher Ltda.

(CAM), CLION – Clínica de Oncologia Ltda., GMN – Grupo de Medicina Nuclear Ltda., Osteo Centro de Diagnóstico da Osteoporose Ltda. e JPC Patologia e Análises Clínicas Ltda. Ao contrário do que ocorre no atendimento que presta nas dependências do HSI (onde é a responsável pelos serviços de radioterapia e quimioterapia), em suas unidades de atendimento próprias, o Grupo Oncoclínicas atua ofertando apenas serviços de quimioterapia. Por esse motivo, apenas nesta categoria de tratamento oncológico é observada sobreposição entre as atividades das Partes. Isto posto, as Requerentes apontam que da Operação decorreria sobreposição horizontal entre suas atividades de (i) serviços de oncologia ambulatorial de quimioterapia na região metropolitana de Salvador; (ii) serviços de apoio à medicina diagnóstica (“SAD”) no município de Salvador; e (iii) serviços médico-hospitalares da categoria hospital geral no município de Salvador. Não obstante, de forma distinta, esta SG entende que a Operação tem o condão de gerar efeitos horizontais apenas no mercado de serviços de oncologia ambulatorial do tipo quimioterapia. Isto porque (i) o único e específico escopo do contrato associativo é o da prestação de serviços de oncologia ambulatorial (quimioterapia e radioterapia) e (ii) em todas as suas outras áreas de atividade, as Partes continuarão a ser concorrentes e a atuar de modo independente.

No que tange a uma possível integração vertical, as Requerentes, a princípio, informam que a Operação poderá resultar em integrações verticais entre (i) serviços de oncologia ambulatorial e serviços médico-hospitalares; (ii) serviços de oncologia ambulatorial e SAD; (iii) serviços de apoio a outros laboratórios prestados pelo HSI e SAD ofertado pelo Grupo Oncoclínicas; e (iv) serviços médico-hospitalares e SAD. Em outro momento, entretanto, as Requerentes sustentam que “não necessariamente concordam que existe uma integração vertical propriamente dita entre oncologia ambulatorial e serviços médico-hospitalares/SAD. Isso porque (i) as clínicas de oncologia ambulatorial não são clientes dos hospitais (e o contrário também é verdadeiro), de modo que não há relação de fornecimento e compra entre hospitais e clínicas de oncologia; e (ii) a demanda por serviços de hospitais e oncologia ambulatorial é meramente correlacionada e complementar, de modo que uma eventual dominância em um dos mercados não tem a capacidade de resultar em riscos de fechamento de mercado no outro”[10] Esta SG entende que, em se tratando do caso concreto, a Operação não acarreta, de fato, integração vertical para fins de análise antitruste. Mas a razão é distinta da alegada pelas Requerentes:

como já apontado, o Grupo Oncoclínicas é, e continuará a ser, concorrente do HSI em todos os ramos de atividade que não aqueles abrangidos pelo contrato associativo em análise e, portanto, não há que se falar em integração vertical advinda de uma concentração de estruturas. É válido destacar, ainda, que as Requerentes foram questionadas[11] especificamente sobre a existência (i) de contrato ou acordo entre as partes envolvidas que impusesse (ou possibilitasse) uma obrigação de direcionamento vertical cruzado de clientes para os serviços prestados por cada uma das partes; ou (ii) de incentivo financeiro ou não financeiro para este tipo de direcionamento. Ou seja, esta SG buscou certificar, com segurança, que o Grupo Oncoclínicas não tem obrigação ou incentivo para indicar a seus clientes os serviços da Santa Casa de Misericórdia da Bahia para atendimento ou prestação de serviços médicos que não fossem ofertados pelo próprio Grupo Oncoclínicas e vice-versa. A resposta apresentada pelas Requerentes atestou que não há qualquer contrato, acordo ou incentivo de tal natureza vigente em sua relação comercial, o que afasta a hipótese de haver uma integração vertical em decorrência da Operação. IV.2. Mercado Relevante Sob a Ótica do Produto O Cade já analisou o mercado de serviços oncológicos em alguns casos precedentes[12].

Em alguns deles, o mercado relevante de serviços oncológicos foi definido, sob a ótica do produto, como o de “serviços especializados de cuidado com a saúde – oncologia ambulatorial” ou, simplesmente, “serviços de oncologia ambulatorial”, o qual englobaria as atividades de: i) atendimento inicial aos pacientes com enfermidades oncológicas e/ou hematológicas; ii) planejamento do tratamento ao qual estes pacientes serão submetidos: iii) execução da manipulação e infusão de medicações da classe dos quimioterápicos; e iv) seguimento clínico após o término do tratamento. Contudo, na maior parte dos julgados, notadamente em suas análises mais recentes[13], o Cade tem manifestado entendimento de que o mercado pode ser segmentado conforme o tipo de tratamento a ser realizado pelo paciente, isto é, quimioterapia, radioterapia ou intervenção cirúrgica. Para a presente operação, além de esta ser a abordagem proposta pelas Requerentes, foi constatado, ainda, que as barreiras financeiras e sanitárias para a implementação de unidades médicas prestadoras de serviços de radioterapia são maiores e mais custosas do que as aplicáveis aos serviços de quimioterapia[14]. Além disso, a aplicação prática de cada tipo de procedimento é distinta, de modo que se pode falar em mercados relevantes distintos para serviços que usam cada uma destas técnicas dada a sua baixa substituibilidade do lado da demanda.

Assim, por esses motivos, entende-se como mais adequada ao caso concreto a definição de mercado segmentada, qual seja, serviços de oncologia ambulatorial – quimioterapia. IV.3. Mercado Relevante Sob a Ótica Geográfica Os precedentes do Cade não são uniformes no tocante à definição geográfica do mercado relevante de serviços de oncologia ambulatorial. Houve casos em que foi adotado entendimento de que o âmbito geográfico do mercado de oncologia ambulatorial seria delimitado pela área contida em um raio de 10 (dez) quilômetros (ou de um deslocamento de carro de até 20 minutos) traçado a partir da unidade adquirida. Tal entendimento foi adotado, por exemplo, no voto-relator proferido no Ato de Concentração nº 08700.000266/2016-42, in verbis: “Para o presente, envolvendo clínicas em Recife, Rio de Janeiro, Duque de Caxias e Niterói, resguardo o interesse concorrencial definindo-os conservadoramente, como as áreas situadas no raio de 10 Km em torno de cada estabelecimento.” Anteriormente, no Ato de Concentração nº 08012.011421/2011-08[15], o Conselheiro Alessandro Octaviani já tinha discorrido sobre os motivos pelos quais o mercado deveria ser delimitado geograficamente por um raio de 10 km (ou 20 minutos de deslocamento): “A razão de ser do serviço de oncologia ambulatorial é a preservação da qualidade de vida do paciente pela manutenção de sua rotina normal, como se pôde adiantar acima.

Do ponto de vista da demanda (e ainda que se trate de um serviço médico especializado), os clientes (pacientes) não apresentam, via de regra, grande disposição psíquica ou física de deslocamento nos grandes centros urbanos, em linhas gerais. Além disso, um tratamento ambulatorial de câncer implica múltiplas sessões, com certo grau de regularidade, reforçando o desconforto com longos deslocamentos (...)” Em sentido contrário, porém, a instrução do Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01 indicou, com base em majoritária manifestação de clínicas de oncologia consultadas, que a origem da maior parte de sua clientela era proveniente de todo o território do Distrito Federal. O que, portanto, levou à conclusão de que a adoção da regra baseada no raio não seria a mais adequada naquele caso concreto. Como resultado, o Cade definiu, naquele caso, o mercado geográfico de “serviços de assistência oncológica especializada e de serviços hospitalares para oncologia como o Distrito Federal”[16]. Nessa mesma linha, na análise do Ato de Concentração nº 08700.003676/2015-64, o mercado foi considerado como sendo municipal, expressando entendimento de que seria razoável supor que um paciente em tratamento de doença tão delicada se deslocaria mais de 10 km para receber atendimento.

Dadas estas constatações, os precedentes mais recentes do Cade têm considerado que o mercado geográfico de oncologia ambulatorial pode ser definido, a depender das circunstâncias do caso concreto, tanto pelo âmbito municipal quanto pela regra de raio/deslocamento[17]. No último AC envolvendo o mercado de oncologia ambulatorial (coincidentemente na mesma cidade de Salvador/BA), esta SG entendeu ser pertinente, com base nos dados obtidos durante a instrução, analisar dois cenários de mercado relevante geográfico: i) raio de 10 km de distância a partir das unidades-alvo (que praticamente equivalia ao mercado municipal de Salvador naquele caso já que apenas um hospital concorrente estava situado em Salvador mas não entrava no raio contado a partir da unidade adquirida) e ii) área da região metropolitana de Salvador/BA[18]. Essa é a linha de análise proposta pelas Requerentes para a presente Operação, ou seja, a definição de dois cenários de mercado relevante geográfico: (i) a região metropolitana de Salvador/BA; e (ii) a área abrangida pelo raio de 10km ou deslocamento de 20 minutos a partir do HSI.

Assim, dado que não há qualquer fato que motive a adoção de critério distinto daquele que tem sido utilizado, e presentes os dados para a análise de ambos os cenários, decide-se pela definição do mercado relevante geográfico como (i) área coberta por um raio de distância de 10km ou 20 minutos de deslocamento da unidade objeto da Operação e, alternativamente, (ii) a região metropolitana de Salvador/BA. IV.4. Conclusão Acerca dos Mercados Relevantes Por todo o exposto, conclui-se que a presente Operação tem o condão de afetar o mercado relevante de serviços de oncologia ambulatorial (quimioterapia) prestados na (i) área abrangida por um raio de distância de 10km ou 20 minutos de deslocamento da unidade objeto da Operação e, alternativamente, (ii) região metropolitana de Salvador/BA V. SOBREPOSIÇÃO HORIZONTAL V.1. Possibilidade de Exercício de Poder Dominante Conforme inferido dos julgados de casos precedentes e, ainda, do disposto no Caderno do Cade “Atos de Concentração nos Mercados de Planos de Saúde, Hospitais e Medicina Diagnóstica” (2018)[19], os critérios adotados para a medição de market share dos agentes no mercado de serviços de oncologia ambulatorial (seja quimioterapia ou radioterapia) são a (i) quantidade de atendimentos do hospital e o (ii) faturamento bruto. As Requerentes apresentaram dados relativos a ambas estas proxies que foram apurados na instrução do Ato de Concentração nº 08700.003594/2021-68, aprovado sem restrições pelo Cade em 20/12/2021.

Estes serão os dados considerados nas tabelas de estrutura de oferta dispostas logo a seguir. Ressalte-se, entretanto, que dada a ausência de dados completos relativamente ao número de atendimentos, será usada apenas a proxy faturamento. Conforme já ressaltado, serão analisados dois cenários: (i) cenário 1, em que o mercado geográfico é a área abrangida pelo raio de 10km de distância (ou 20 minutos de deslocamento) traçado a partir do Hospital Santa Izabel[20]; e (ii) cenário 2, em que o mercado geográfico coincide com a região metropolitana de Salvador/BA. Note-se que, no presente caso, ao contrário do esperado, o cenário mais conservador é o que considera a maior área (a região metropolitana de Salvador/BA) como mercado relevante geográfico, visto que o único ofertante de serviços de oncologia ambulatorial de quimioterapia não localizado em Salvador é a unidade da Oncoclínicas situada em Lauro de Freitas/BA (CLION Lauro de Freitas]. A estrutura de oferta para estes cenários é apresentada nas tabelas 1 e 2 abaixo. [ACESSO RESTRITO AO CADE] Tabela 1. Market Share (2020) - cenário 1:

raio de 10km/20 minutos de deslocamento Empresa Distância desde o HSI (km) Faturamento (R$|%) Market Share (%) Grupo Oncoclínicas - - 30-40 Hospital Santa Izabel (HSI) - - 0-10 Requerentes - - 30-40 CEHON (Rede D’Or) 3,3 - 10-20 Hospital Cardio Pulmonar (Rede D’Or) 4 - 0-10 Hospital São Rafael (Rede D’Or) 9,4 - 10-20 Rede D’Or (total) - - 30-40 AMO Itaigara 5,17 - 0-10 AMO HBA 5,95 - 0-10 AMO Rio Vermelho 4,78 - 10-20 AMO (total) - - 20-30 Hospital Português 4,2 - 0-10 Oncovida 4,9 - 0-10 Total - - 100 Variação HHI[21] 200-300 Fonte: Requerentes e concorrentes (Ato de Concentração nº 08700.003594/2021-68). Elaboração: CGAA2/SG/Cade. Tabela 2. Market Share (2020) - cenário 2: região metropolitana de Salvador/BA Empresa Faturamento (R$|%) Market Share (%) Grupo Oncoclínicas (incluindo unidade CLION Lauro de Freitas) - 30-40 Hospital Santa Izabel - 0-10 Requerentes - 30-40 CEHON (Rede D’Or) - 10-20 Hospital Cardio Pulmonar (Rede D’Or) - 0-10 Hospital São Rafael (Rede D’Or) - 10-20 Rede D’Or (total) - 30-40 AMO Itaigara - 0-10 AMO HBA - 0-10 AMO Rio Vermelho - 10-20 AMO (total) - 20-30 Hospital Português - 0-10 Oncovida - 0-10 Total - 100 Variação HHI 200-300 Fonte: Requerentes e concorrentes (Ato de Concentração nº 08700.003594/2021-68). Elaboração: CGAA2/SG/Cade.

Com base nos dados de faturamento, observa-se que as Requerentes totalizam uma participação de mercado conjunta de [ACESSO RESTRITO AO CADE E REQUERENTES] 30-40% no cenário mais conservador (cenário 2), o que caracteriza uma presumida posição dominante nos termos do art. 36, §2°, da Lei n° 12.529/2011. Já o nível de variação do índice Herfindahl-Hirschman (HHI) é de [ACESSO RESTRITO AO CADE] 200-300 pontos[22], o que indica a presença de nexo de causalidade (∆HHI superior a 200 pontos) e que a concentração gerada pela Operação tem o potencial de gerar preocupações concorrenciais. Assim, faz-se necessário o aprofundamento da análise quanto à probabilidade de exercício de poder de mercado pela Requerentes na próxima seção deste Parecer. V.2. Probabilidade de Exercício de Poder de Mercado V.2.1. Considerações iniciais O objetivo da análise de probabilidade de exercício de poder de mercado é avaliar se, após a operação, as requerentes terão capacidade de interferir negativamente em condições de mercado tais como preços, oferta de bens/serviços, qualidade, entre outras, ou se o mercado oferece condições necessárias e suficientes para que rivais, novos ou preexistentes, possam contestar eventual tentativa de exercício de poder de mercado. Nesse sentido, o Guia H do Cade[23] dispõe que a efetividade de competição entre as empresas requerentes e seus rivais (sejam eles entrantes ou empresas que já atuam no mercado) pode afastar a probabilidade de exercício de poder de mercado.

Dessa forma, ao verificar que a presente operação irá resultar em elevada participação de mercado, é necessário analisar a probabilidade de que as requerentes consigam exercer esse poder de mercado. Segundo o já citado Guia para Análise de Atos de Concentração Horizontal, editado pelo Cade, a avaliação quanto à probabilidade do uso de poder de mercado deverá considerar variáveis como: A possibilidade de uma entrada tempestiva, provável e suficiente. O nível de rivalidade existente no mercado. Outros aspectos conforme o mercado (importações, poder de compra etc.). É o que se realizará a seguir. V.2.2. Barreiras à entrada Para que a entrada de novos agentes possa ser considerada um inibidor do exercício de poder de mercado por parte das Requerentes, deve-se constatar se ela é provável, suficiente e tempestiva. Segundo o Guia H, uma entrada é provável “quando as escalas mínimas viáveis são inferiores às oportunidades de venda no mercado a preços pré-concentração”. Por sua vez, a entrada é considerada suficiente quando “permitir que todas as oportunidades de venda sejam adequadamente exploradas pelos entrantes em potencial” e tempestiva quando o tempo necessário para o completo funcionamento da empresa entrante é inferior a 2 (dois) anos.

Os principais fatores que influenciam negativamente a entrada de novos agentes em determinado mercado são as barreiras à entrada, definidas pelo Guia H como “qualquer fator em um mercado que coloque um potencial competidor em desvantagem com relação aos agentes econômicos estabelecidos”. A seguir, considerando os dois mercados relevantes para os quais é necessária a análise de probabilidade de exercício de poder de mercado, será verificado se houve entradas (inauguração de unidades) recentes e como se deu a evolução dos faturamentos das unidades-alvo e dos concorrentes nos últimos 5 (cinco) anos de modo a aferir o grau de rivalidade existente. A respeito da existência de barreiras à entrada no mercado de serviços de oncologia ambulatorial de quimioterapia, a jurisprudência do Cade ressalta a inexistência de barreiras expressivas. Isso pode ser entendido pelos votos proferidos pelo Conselheiro Relator Eduardo Pontual Ribeiro nos Atos de Concentração nº 08012.006525/2011-92 e nº 08700.004151/2012-01.

Especificamente, no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01, o voto do Conselheiro, no §54, destaca que “a técnica exigida para a atividade de oncologia ambulatorial é difundida entre os médicos das especialidades afins, as exigências legais são acessíveis e o investi mento financeiro necessário à estruturação de uma clínica é relativamente baixo.” No recente ato de concentração nº 08700.005435/2021-06, com o objetivo de identificar a presença de barreiras à entrada no mercado supracitado, a SG, solicitou às concorrentes das Requerentes daquela operação que indicassem: (i) a entrada de novos concorrentes na região metropolitana de Salvador/BA no mercado de oncologia ambulatorial (quimioterapia); (ii) as principais barreiras à entrada no referido mercado; e (iii) a estimativa do tempo necessário para se efetivar uma entrada completa nesse mercado. Foram identificadas as seguintes entradas no mercado de oncologia ambulatorial (quimioterapia) da região metropolitana de Salvador/BA nos últimos 5 anos: (i) 3 unidades da Rede D’Or, todas no raio de 10 km das Requerentes, em Salvador/BA; (ii) 1 unidade da CLION, em Lauro de Freitas/BA; e (iii) 1 unidade da Requerente Oncoclínicas, em Lauro de Freitas. Este histórico sinaliza a existência de condições favoráveis de entrada de novos concorrentes. As empresas consultadas no AC Oncoclínicas-CAM ainda ressaltaram a inexistência de barreiras à entrada nos mercados geográficos em tela.

De forma geral, afirmaram que o tempo necessário para a efetivação de uma entrada completa nesse mercado varia de 1 a 2 anos. Nesse sentido, é possível inferir que os potenciais entrantes são capazes de agir de forma tempestiva para contestar um eventual exercício de poder de mercado pelas Requerentes em qualquer dos cenários de mercado relevante. Embora a análise da SG no caso precedente não ter identificado dados suficientes para examinar a suficiência e a probabilidade de uma entrada, como apontado, foram identificadas entradas efetivas no mercado relevante nos últimos cinco anos, além de ter sido constatado, com base no teste de mercado, que é possível haver entradas tempestivas (de 1 a 2 anos). De todo modo, como será visto na seção adiante, há rivalidade suficiente para mitigar um eventual exercício de poder de mercado pelas Requerentes. V.2.3. Rivalidade Nos termos do Guia H do Cade, a presença de rivalidade efetiva entre a empresa resultante de um ato de concentração e as demais empresas instaladas (seus rivais) pode tornar pouco provável o exercício do poder de mercado eventualmente adquirido. Na análise do AC nº 08700.005435/2021-06, no tocante à rivalidade, constatou-se que: Há rivalidade mesmo no cenário mais conservador (mercado geográfico município de Salvador/BA), que é exercida por empresas de grande porte, como os hospitais Santa Izabel e Português, pela Rede D’Or (por meio de clínicas e hospitais) e por clínicas como a Oncovida e a AMO.

No período de 2016 a 2020, a Oncoclínicas apresentou tendência de queda de participação de mercado, assim como a clínica AMO. Já a Rede D’Or, apresentou forte tendência de crescimento, chegando a mais do que dobrar sua participação. Um aspecto importante relativo à análise de rivalidade efetiva diz respeito à capacidade dos concorrentes de absorver desvios da demanda na hipótese de um aumento dos preços das Requerentes entre 5 a 10%. Ainda na instrução do AC Oncoclínicas-CAM, os agentes consultados no teste de mercado, em sua maioria, afirmaram que seriam capazes de absorver esse eventual desvio da demanda; tendo sido destacada a resposta da Clínicas AMO, que afirmou haver facilidade para a aquisição de equipamentos e ampliação de espaço físico para absorção de eventuais desvios da demanda. Ressalte-se, mais uma vez, que a Oncoclínicas já era responsável por ofertar operacionalmente, ao HSI, os serviços de oncologia prestados nas dependências deste hospital. Isso sugere que, na prática, pouca alteração no ambiente concorrencial decorrerá da Operação. V.2.4. Conclusão sobre probabilidade de exercício de poder de mercado Pelas razões expostas, entende-se que a Operação não torna provável o exercício unilateral de poder de mercado, pois tanto as entradas recentes (além da ausência de barreiras à entrada) quanto a rivalidade exercida pelos agentes concorrentes são capazes de servir como mitigadores de tal hipótese. VI.

CLÁUSULAS RESTRITIVAS À CONCORRÊNCIA A Cláusula 4.2 do Contrato entre as Partes dispõe sobre obrigação de exclusividade, in verbis: [ACESSO RESTRITO AO CADE E REQUERENTES] Verifica-se que, quanto ao aspecto temporal, a cláusula de exclusividade tem vigência equivalente à duração do contrato associativo e, portanto, não contraria o estabelecido pelo Cade em casos precedentes ou a Súmula nº 05 de 2009[24]. No tocante ao aspecto geográfico, a cláusula de exclusividade tem abrangência restrita às dependências da própria unidade-alvo. E por fim, quanto ao aspecto produto, a referida cláusula tem aplicabilidade apenas em relação aos serviços que são objeto do próprio acordo a ser firmado entre as Partes e que constituem justamente o mercado relevante definido por esta SG na presente análise. Conclui-se, portanto, que a cláusula restritiva à não-concorrência acima transcrita está em consonância com os pressupostos que veem balizando as análises e decisões deste Conselho no que se refere aos aspectos temporal, geográfico e produto. V. CONCLUSÃO A Operação proposta trata de contrato associativo a ser firmado entre a Oncoclínicas e o HSI visando a um empreendimento comum envolvendo esforços e investimentos conjuntos para viabilizar a estruturação e qualificação de um Câncer Center nas dependências do HSI que será destinado à prestação de serviços ambulatoriais oncológicos.

A Operação enseja sobreposições horizontais entre as atividades das partes no mercado de serviços de oncologia ambulatorial de quimioterapia no município de Salvador/BA. Com o intuito de avaliar os possíveis impactos da Operação, a SG estimou a estrutura de oferta do mercado relevante afetado com a utilização da proxy faturamento bruto em dois cenários alternativos: um que considera como mercado geográfico o raio de 10 km de distância (ou 20 minutos de deslocamento) a partir da unidade-alvo e outro que considera a região metropolitana de Salvador/BA. Nos dois cenários, a participação de mercado aferida das Requerentes foi superior a 20%, com variação de HHI acima de 200 pontos no cenário mais conservador. Em relação à análise das condições de entrada, foram identificadas novas entradas de prestadores de serviços de oncologia na região metropolitana de Salvador/BA. Além disso, constatou-se que, em linha com a jurisprudência do Cade, inexistem barreiras expressivas à entrada, o que mitiga a probabilidade de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes. Ademais, foram analisadas as condições de rivalidade no mercado afetado. De acordo com as informações disponíveis, percebe-se que o mercado é razoavelmente concentrado (não há um número grande de players), mas com efetiva rivalidade entre os agentes, que também possuem capacidade de absorver desvios da demanda na hipótese de elevação de preços pelas Requerentes.

Considerando todo o exposto neste parecer, conclui-se pela aprovação do presente ato de concentração sem restrições. ANEXO I – MEMÓRIA DE CÁLCULO HHI [ACESSO RESTRITO AO CADE] HHI PÓS CENÁRIO 1 HHI PÓS CENÁRIO 2 [1] AC nº 08700.001663/2022-80 (Oncoclínicas S.A. e Brasil Memorial Holdings S.A.); AC nº 08700.001159/2022-80 (Oncoclínicas Serviços Médicos S.A. e Unity Participações S.A); AC nº 08700.000126/2022-12 (Unimed Belo Horizonte, Oncoclínicas, Andromeda Participações e Instituto Materno Infantil de Minas Gerais S.A); AC nº 08700.003594/2021-68 (NOB, CAM, CLION, GMN, Osteo e JPC); AC nº 08700.006164/2021-06 (Oncoclínicas, Unimed Rio de Janeiro); AC nº 08700.006103/2021-31 (Oncoclínica e Oncobio); AC nº 08700.003923/2021-71 (Multihemo Serviços Médicos e Complexo Hospitalar Uberlândia); AC nº 08700.004156/2021-17 (Oncoclínicas, CEBROM, CTR Radioterápico Anápolis); AC nº 08700.000968/2021-93 (Oncoclínicas e Unimed Grande Florianópolis); AC nº 08700.004524/2020-46 (Oncoclínicas e Instituto Materno Infantil de Minas Gerais ); AC nº 08700.005470/2019-01 (Oncoclínicas e Central Nacional Unimed); AC nº 08700.005409/2019-55 (Unimed São Gonçalo Niterói e Oncoclínicas); AC n° 08700.004052/2019-98 (Oncoclínicas e Unimed-Rio ); AC n° 08700.002810/2019-33 (Oncoclínicas e Casa de Saúde de São José); AC nº 08700.000687/2019-16 (Unimed-Rio e Oncoclínicas); e AC n° 08700.000349/2018-01 (Broad Street Principal Investments, LLC e VSAP21).

[2] Encontram-se em análise pela SG os ACs nº 08700.001159/2022-80 (Oncoclínicas e Unity Participações) e Nº 08700.001663/2022-80 (Oncoclínicas e Brasil Memorial Holdings). [3] Vide Ato de Concentração nº 08700.003594/2021-68 (aquisição pelo Grupo Oncoclínicas das seguintes empresas: Núcleo de Oncologia da Bahia S.A., CAM Clínica de Assistência à Mulher Ltda., CLION – Clínica de Oncologia Ltda., GMN – Grupo de Medicina Nuclear Ltda., Osteo Centro de Diagnóstico da Osteoporose Ltda. e JPC Patologia e Análises Clínicas Ltda.). [4] O art. 2º da Resolução Cade nº 17/2016 dispõe que os requisitos para caracterização de um contrato associativo são: (i) empreendimento comum para exploração econômica; (ii) prazo de duração igual ou superior a 2 (dois) anos; (iii) compartilhamento de riscos e resultados da atividade que constitui seu objeto; e (iv) partes contratantes devem ser concorrentes no mercado relevante do seu objeto. [5] Conforme informado pelas Requerentes no formulário de notificação (págs. 28-29), [ACESSO RESTRITO AO CADE E REQUERENTES]. [6] Trecho extraído do formulário de notificação (SEI 1034865), pág. 1. [7] Trecho extraído do formulário de notificação (SEI 1034865), pág. 1. [8] Conforme visto no Ato de Concentração nº 08700.003594/2021-68. [9] Ato de Concentração nº 08700.005470/2019-01. [10] Trecho extraído do formulário de notificação (SEI 1034865), pág. 28. [11] Ofício nº 2696/2022 (SEI 1044141). Resposta das Requerentes juntada sob nº SEI 1047047.

[12] Atos de Concentração nº 08012.011421/2011-08 (Rede D'Or: Centro Radioterápico da Gávea Ltda., Serviços de Radioterapia São Peregrino Ltda., CORAL - Centro de Oncologia e Radioterapia Ltda., LFC Serviços Médicos Ltda., Scanmed - Aluguel de Máquinas e Equipamentos Ltda., Instituto de Oncologia e Radioterapia São Pellegrino Ltda.); 08700.004151/2012-01 (Rede D'Or e Acreditar Oncologia); 08700.000266/2016-42 (Rede D`Or e Hospital Memorial São José); 08700.005435/2021-06 (Núcleo de Oncologia da Bahia S/A, CAM Clínica de Assistência à Mulher Ltda., CLION – Clínica de Oncologia Ltda., GMN – Grupo de Medicina Nuclear Ltda., Osteo Centro de Diagnóstico da Osteoporose Ltda., JPC Patologia e Análises Clínicas Ltda.). [13] Vide Atos de Concentração nº 08700.005435/2021-06 (Núcleo de Oncologia da Bahia S/A, CAM Clínica de Assistência à Mulher Ltda., CLION – Clínica de Oncologia Ltda., GMN – Grupo de Medicina Nuclear Ltda., Osteo Centro de Diagnóstico da Osteoporose Ltda., JPC Patologia e Análises Clínicas Ltda.); 08700.003593/2021-13 (Diagnósticos da América S/A, Hospital São Domingos Ltda, Andrade da Silva Participações S/A, Mendes da Silva Participações S/A, São Domingos Participações Ltda., Neuro Imagens Ltda., Clínica Solução Médica Ltda.); 08700.004100/2021-62 (Diagnósticos da América S/A, Navegantes Investimentos e Participações S/A e HBA S/A - Assistência Médica Hospitalar);

08700.003429/2021-14 (Hospital São Pedro Ltda, Promédica - Proteção Médica a Empresas S/A, Bahia Serviços de Saúde S/A e Promédica Patrimonial S/A); 08700.001171/2021-11 (Diagnósticos da América S/A e Hospital Leforte Liberdade S/A, Hospital Leforte S.A., Hospital e Maternidade Dr. Christovão da Gama S/A, Clínica Araguaia S/A, LMR Araguaia Clínica Médica S/A e Clin Kids Serviços Médicos S/A); 08700.005977/2020-90 ( Rede D'or São Luiz S/A, Balco Participação em Serviços Ltda., Hospital Dr. Balbino Ltda. e Bal Coffe Restaurante Ltda.); 08012.006525/2011-92 e 08012.009582/2011-23 (Oncologia Rede D'Or S/A, Oncologistas Associados Serviços Médicos Ltda. e Instituto Oncológico de Pernambuco Ltda.). [14] Consoante pontuado pelo Conselheiro Relator Eduardo Pontual no voto proferido no Ato de Concentração nº 08700.004151/2012-01. [15] Entendimento similar foi adotado nos Atos de Concentração nº 08012.009582/2011-23 e 08012.006525/2011-92. [16] Voto do Conselheiro Eduardo Pontual Ribeiro, §38. [17] Atos de Concentração nº 08700.003593/2021-13 (DASA., Hospital São Domingos Ltda, Andrade da Silva Participações S/A, Mendes da Silva Participações S/A, São Domingos Participações Ltda., Neuro Imagens Ltda., Clínica Solução Médica Ltda.); 08700.004100/2021-62 (Diagnósticos da América S/A, Navegantes Investimentos e Participações S/A e HBA S/A - Assistência Médica Hospitalar); 08700.003923/2021-71 (Multihemo Serviços Médicos S/A e Complexo Hospitalar Uberlândia S/A);

08700.005977/2020-90 ( Rede D'or São Luiz S/A, Balco Participação em Serviços Ltda., Hospital Dr. Balbino Ltda. e Bal Coffe Restaurante Ltda.). [18] Ato de Concentração nº 08700.005435/2021-68 (Núcleo de Oncologia da Bahia S/A, CAM Clínica de Assistência à Mulher Ltda., CLION – Clínica de Oncologia Ltda., GMN – Grupo de Medicina Nuclear Ltda., Osteo Centro de Diagnóstico da Osteoporose Ltda., JPC Patologia e Análises Clínicas Ltda.). Neste AC foi definido que a região metropolitana de Salvador era composta pelos seguintes municípios: Camaçari, Candeias, Dias D’Ávila, Itaparica, Lauro de Freitas, Madre de Deus, Mata de São João, Pojuca, Salvador, São Francisco do Conde, São Sebastião do Passé, Simões Filho e Vera Cruz. Ressalte-se que a decisão de também adotar, nesta análise, o mercado geográfico correspondente à região metropolitana de Salvador não se deve às razões presentes no Estudo Econômico apresentado pelas Requerentes nos autos do AC nº 08700.005435/2021-68, mas às informações obtidas ao longo da instrução do caso. O mesmo disclaimer vale para a análise concorrencial da SG empreendida naquele ato de concentração. [19] Disponível em <https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/estudos-economicos/cadernos-do-cade/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica-2018.pdf>.

[20] No AC nº 08700.003594/2021-68, os raios considerados foram traçados a partir da localização das unidades CLION que estavam sendo adquiridas pela Oncoclínicas. [21] Em atendimento ao princípio da publicidade, consagrado em nível constitucional pelo art. 37, caput, da Constituição Federal de 1988, e em nível infraconstitucional pela Lei nº 12.527/2011 (Lei de Acesso à Informação), encontra-se ao fim deste parecer o Anexo I contendo a memória de cálculo do Herfindahl-Hirschman Index (HHI) para o mercado relevante analisado. O HHI é um índice de concentração de mercado que leva em consideração todos os seus participantes e concede maior peso para as empresas que detêm maior participação de mercado. O HHI é calculado segundo a fórmula a seguir: HHI = ∑ni=1 si2, em que si é a participação de mercado da empresa i. [22] O Índice HERFINDAHL-HIRSCHMAN (HHI) é um índice de concentração de mercado que leva em consideração todos os seus participantes e concede maior peso para as empresas que detêm maior participação de mercado. O HHI é calculado segundo a fórmula a seguir: HHI = ∑ni=1 si2, em que si é a participação de mercado da empresa i. A variação do HHI, ou ΔHHI, pode ser calculada da seguinte forma: ΔHHI = 2 x (Market Share da Requerente A) x (Market Share da Requerente B). Os cálculos de ΔHHI desta seção são detalhados no Anexo I deste parecer.

[23] Guia de Análise de Atos de Concentração Horizontal do Cade, disponível em:< https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-do-cade/guia-para-analise-de-atos-de-concentracao-horizontal.pdf>. Acessado em 31/03/2021. [24] A Súmula Cade nº 5 de 2009 dispõe: “É lícita a estipulação de cláusula de não-concorrência com prazo de até cinco anos da alienação de estabelecimento, desde que vinculada à proteção do fundo de comércio”.