Atividades de Atenção Ambulatorial Executadas por Médicos e Odontólogos

SEI/CADE - 0642339 - Nota Técnica Nota Técnica nº 49/2019/CGAA2/SGA1/SG/CADE PROCEDIMENTO PREPARATÓRIO N° 08700.004864/2017-71 Representante: Ministério Público do Distrito Federal e Territórios Representados: Cooperativa dos Médicos Anestesiologistas do Distrito Federal (Coopanest-DF) Advogados: Sandra Frota Albuquerque Dino de Castro e Costa e Paulo Maurício Braz Siqueira. EMENTA: Procedimento Preparatório. Denúncia de conduta concertada no mercado de prestação de serviços anestesiológicos no Distrito Federal. Influência de conduta uniforme por parte da Coopanest-DF. Formação de cartel por parte de clínicas de anestesiologistas. Mercado de serviços anestesiológicos. Setor de Saúde. Recomendação de instauração de Inquérito Administrativo para apurar a ocorrência das condutas previstas nos arts. 36, incisos I, II, III e IV, da Lei nº 12.529 de 2011. I. RELATÓRIO I.1. Considerações iniciais Em 27 de julho de 2017, o Ministério Público do Distrito Federal e Territórios (MPDFT) encaminhou a esta Superintendência-Geral (SG) o Ofício nº 195/2017/MPDFT, com cópia do Procedimento de Investigação Criminal (PIC) nº 08190.044228/16-82, que visa apurar possíveis práticas ilícitas cometidas por médicos anestesistas no Distrito Federal. O MPDFT entendeu que a conduta possuiria aspectos anticoncorrenciais que deveriam ser investigados pelo Cade.

Posteriormente, em resposta ao Ofício nº 3617/2018/CADE, o MPDFT também encaminhou cópia do Inquérito Policial nº 245/2018/CECOR/DRACO (nº TJDF 2017.01.1.044063-4), instaurado com base no referido PIC. Como consta nos autos do Inquérito Policial, o PIC nº 08190.044228/16-82 foi instaurado a partir de denúncia anônima, tendo o denunciante reportado conluio entre médicos anestesistas para subdimensionar o número de profissionais, alocando poucos anestesistas para o volume de cirurgias. O denunciante afirmou que a Cooperativa dos Médicos Anestesiologistas do Distrito Federal (Coopanest-DF), responsável por faturar as contas de praticamente todos os grupos de anestesistas do DF, seria conivente com a prática (SEI nº 0542622, p. 70 e 71 dos autos de acesso restrito ao Cade). I.2. Da instrução processual I.2.1. Dos ofícios à Coopanest Após instaurar Procedimento Preparatório de Inquérito Administrativo, em 30 de julho de 2018, esta SG enviou os Ofícios nº 4065/2018/CADE (SEI nº 0516953) e 5482/2018/CADE (SEI n° 0550448) à Coopanest, com perguntas acerca da dinâmica de atuação da Coopanest-DF no mercado em referência. Segundo a Coopanest-DF, as pessoas físicas e jurídicas cooperadas encaminham as guias dos atendimentos para a cooperativa, a qual realiza a sua análise e faturamento. Em seguida, os lotes com as guias dos cooperados são encaminhados às operadoras de planos de saúde, que realizam nova avaliação das guias e adequação destas ao contrato.

Após tais procedimentos, os valores dos serviços prestados são depositados na conta da Cooperativa, a qual, por sua vez, efetua a transferência dos valores devidos a cada cooperado (depois do desconto dos tributos incidentes e das taxas e provisões devidas) (SEI nº 0534200, p. 6). A Coopanest afirmou, ainda, não possuir nenhum contrato ou negociação com hospitais, clínicas ou unidades de saúde, mas apenas com as operadoras de planos de saúde. Dessa forma, seriam os próprios cooperados que conduziriam seus relacionamentos profissionais e comerciais com os tomadores de serviços, sem qualquer influência da Coopanest. Acrescentou que grande parte dos atendimentos na especialidade médica em referência, no DF, são realizados por profissionais que não integram a cooperativa (SEI nº 0534200, p. 6 e 7). Ademais, a Coopanest alegou que a adesão aos serviços que ela fornece é facultativa, tendo os cooperados, inclusive, liberdade para realizar o faturamento próprio e direto de seus serviços, o que costuma ocorrer em atendimentos particulares, assessoria própria, etc. (SEI nº 0534200, p. 7). Em 08 de janeiro de 2019, enviou-se novo ofício à Coopanest, (Ofício nº 82/2019/CADE, SEI nº 0566174), questionando-a sobre a extensão da influência que exerce sobre a organização/alocação dos cooperados nas unidades de saúde. Adicionalmente, requereu-se informações sobre quais cooperados atendem em cada unidade de saúde do DF e sobre como é definida essa escala de atendimento.

Por meio da sua resposta (SEI nº 0570534), a Coopanest reiterou que, apesar de possuir relacionamento contratual com as operadoras de planos de saúde, não possui qualquer ingerência sobre o atendimento de seus cooperados. Ainda, não influencia na escolha das operadoras sobre as unidades de saúde e nem na definição de quais profissionais atenderão em cada unidade. Ressaltou que atua apenas como intermediadora da mão de obra de seus cooperados, dentro das condições previamente estabelecidas com as operadoras. A escolha e contratação dos profissionais anestesistas é de responsabilidade dos próprios hospitais, clínicas e outras unidades de saúde, podendo tais profissionais ser, ou não, cooperados da Coopanest. Além disso, alegou que os Cooperados são livres para negociar diretamente com as operadoras caso desejem, não estando obrigados a fruir dos contratos firmados pela Coopanest. I.2.2. Dos ofícios a operadoras de planos de saúde Em 29 de novembro de 2018, foram enviados ofícios a algumas das operadoras de planos de saúde atuantes no DF, a fim de obter maiores informações sobre o processo de negociação de honorários médicos para anestesistas, conforme a tabela abaixo:

Tabela 1 – Ofícios a operadoras de planos de saúde Ofício Destinatário Nº SEI do ofício Nº SEI da resposta 5556/2018 Amil 0552075 0560249 5663/2018 Bradesco 0553523 0560335[1] 5664/2018 Cassi 0553524 0559368 5665/2018 SulAmérica 0553533 0559591 5666/2018 Unimed 0553548 0559999 72/2019 Bradesco 0565867 0572140[2] 73/2019 SulAmérica 0565868 0568099 Elaboração: SG/Cade Todas as operadoras afirmaram que possuem relação contratual com a Coopanest e que a negociação de honorários é feita exclusivamente com a referida cooperativa, não sendo possível negociar diretamente com os anestesistas ou grupos de anestesistas. Ainda, todos afirmaram acreditar que não há concorrência no mercado, tendo a Amil, inclusive, alegado que os grupos de médicos seriam todos submetidos aos mesmos valores de honorários previamente negociados com a Coopanest junto à operadora. I.2.3. Dos ofícios a unidades de saúde Em 08 de janeiro de 2019, foi enviado um conjunto de ofícios a alguns dos principais hospitais do Distrito Federal, no intuito de compreender como é feita a contratação dos profissionais anestesistas que irão atuar no hospital – como são escolhidos, como são realizadas as negociações. Além disso, também se questionou se já houve problemas/dificuldades para estruturar equipe de anestesistas no hospital. Segue o rol de ofícios enviados:

Tabela 2 – Ofícios a unidades de saúde Ofício Destinatário Nº SEI do ofício Nº SEI da resposta 84/2019 Hospital Santa Lúcia 0566179 0573859 85/2019 Hospital Santa Luzia 0566181 0573843 86/2019 Hospital Anchieta 0566182 0573522 87/2019 Hospital Alvorada 0566183 0572142 88/2019 Hospital Daher 0566184 0575662 89/2019 Hospital Santa Marta 0566185 0577022 90/2019 Hospital Santa Helena 0566186 0573845 91/2019 Hospital Brasília 0566187 0572154 92/2019 Instituto Hospital de Base 0566188 0580204 Elaboração: SG/Cade Todos os hospitais oficiados responderam que a escolha do grupo prestador de serviços é feita pelo próprio hospital, sendo a escala de profissionais, por outro lado, feita pela equipe de anestesia contratada. Os hospitais Santa Lúcia, Santa Luzia, Santa Helena e Instituto Hospital de Base (IHB) alegaram que a Coopanest não participa da relação entre os anestesistas e as unidades de saúde, nem da negociação envolvida na contratação, ficando responsável apenas pela intermediação do faturamento. Por fim, todos os hospitais oficiados, com exceção do IHB, afirmaram não ter havido qualquer problema para contratação e estruturação de equipe de anestesistas. Segundo o IHB, haveria dificuldade de preencher as vagas disponíveis em sua totalidade, havendo também uma alta rotatividade dos profissionais celetistas contratados.

Ressaltou que vêm sendo discutidas, por meio de grupos de anestesia particulares ou da própria Coopanest, formas alternativas de remuneração e de contratação como possível solução para o déficit de profissionais. II. ANÁLISE II.1. Introdução Trata-se de denúncia realizada pelo Ministério Público Distrito Federal e Territórios em razão do Procedimento de Investigação Criminal nº 08190.044228/16-82, instaurado para apurar possíveis práticas anticoncorrenciais cometidas por médicos anestesistas, no Distrito Federal. Para o âmbito da investigação por esta SG, será relevante a análise da atuação da Coopanest no mercado e a sua possível participação na conduta ora em apreço. Segundo a denúncia, a Coopanest seria conivente e faria “vista grossa” à prática de grupos anestesistas, no Distrito Federal, de alocar poucos profissionais para o volume de cirurgias. Diante disso, cabe apurar se as atividades da Coopanest têm o potencial de: “(i) limitar, falsear ou de qualquer forma prejudicar a livre concorrência ou a livre iniciativa; (ii) dominar mercado relevante de bens ou serviços; (iii) aumentar arbitrariamente os lucros”[3]. II.2. Das possíveis práticas anticompetitivas Conforme exposto no relatório, a Coopanest possui relação contratual com os planos de saúde e é responsável pelo faturamento das guias dos atendimentos realizados pelos cooperados, isto é, ela intermedeia o relacionamento entre os anestesistas e empresas de anestesistas com os planos de saúde.

Com efeito, as operadoras de planos de saúde oficiadas, quais sejam, Amil, Bradesco, Cassi, SulÁmerica Saúde e Unimed, alegaram que a negociação de honorários é feita exclusivamente com a Coopanest, não sendo possível ou usual negociar diretamente com os anestesistas ou com as empresas de anestesia. Inclusive, a Cassi afirmou que todos os médicos anestesistas do DF seriam conveniados à Coopanest, o que tornaria inviável a negociação direta com os médicos. Em adição, as operadoras também afirmaram que não há concorrência no mercado, tendo a Amil alegado que os grupos de médicos seriam todos submetidos aos mesmos valores de honorários negociados previamente com a Coopanest. Tais informações entram em contradição com as respostas da Coopanest. Segundo a cooperativa, nem todos os anestesistas seriam cooperados, sendo grande parte dos atendimentos, nessa especialidade, realizados por profissionais que não integram a cooperativa. Além disso, a Coopanest alegou que os cooperados seriam livres para negociar diretamente com as operadoras, não estando obrigados a fruir dos contratos firmados pela cooperativa. Outra questão levantada pela Coopanest nos ofícios enviados foi acerca de como é definida a escala de anestesistas que vão atender em cada unidade de saúde. Em sua defesa, a Coopanest informou que não possui qualquer ingerência sobre a definição de quais anestesistas atenderão em quais unidades de saúde.

Essa decisão ficaria a cargo da própria empresa de anestesistas, após ter sido contratada pela unidade de saúde, sem qualquer interferência da Coopanest. Esses fatos devem ser melhor analisados, pois a existência de cooperativa com poder de mercado que congrega a totalidade ou quase totalidade dos médicos anestesistas de uma determinada região não é um problema competitivo em si. Contudo, no momento em que tal cooperativa negocia em nome de agentes que, na verdade, são outras pessoas jurídicas, de forma a impor preços e condições de oferta do produto – número de médicos disponíveis, obrigações de exclusividade, impossibilidade de contratação de médicos individuais, entre outros – pode-se constituir condutas anticompetitivas do ponto de vista unilateral ou mesmo coordenado (cartel), a depender da organização desses agentes e de suas condutas com os planos de saúde e hospitais. O que se observou nos autos, até o momento, foi uma indicação quase uníssona dos planos de saúde de que a Coopanest atua como único agente que congrega os médicos anestesistas e limita a concorrência no mercado. Nesse contexto, entende-se que os fatos revelados a esta Superintendência-Geral, neste procedimento preparatório, podem, em tese, constituir indícios de infração à ordem econômica, matéria de competência desta autarquia antitruste.

Sendo assim, tem-se condições suficientes para a abertura de Inquérito Administrativo para a continuidade da investigação a respeito das práticas relatadas na denúncia e ao longo da instrução. III. CONCLUSÃO Diante do exposto, sugere-se a instauração de Inquérito Administrativo, nos termos dos artigos 13, III, e 66 e seguintes, da Lei nº 12.529/2011 c/c os artigos 181 e seguintes do Ricade. Estas as conclusões. Encaminhe-se ao Sr. Superintendente Geral. [1] Somente disponível versão de acesso restrito ao Cade. [2] Somente disponível versão de acesso restrito ao Cade. [3] Art. 36, I, II e III, da Lei 12.529/11.