Atividades de Atenção Ambulatorial Executadas por Médicos e Odontólogos

SEI/CADE - 0633183 - Nota Técnica NOTA TÉCNICA Nº 46/2019/CGAA2/SGA1/SG/CADE PROCESSO Nº 08700.002375/2018-66 REPRESENTANTE: ECOMED SERVIÇOS MÉDICOS LTDA. ADVOGADOS: Amanda Flávio de Oliveira, Bruno Braz de Castro e outros. REPRESENTADA UNIMED LAVRAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. ADVOGADO: Flávio Henrique Unes Pereira, Thiago Barra de Souza e outros. EMENTA: Inquérito administrativo para apuração de infração à ordem econômica em face de Unimed Lavras – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., para investigação de indícios de prática de recusa de contratar, consistente no descredenciamento de prestador de serviço de exames cardiológicos por operadora de plano de saúde detentora de poder de mercado. Conduta unilateral de recusa de contratar, prevista no artigo 36, caput e incisos II e IV c/c §§ 2º e 3º, incisos III, IV, XI e XII, todos da Lei nº 12.529/11. Recomendação de instauração de Processo Administrativo para Imposição de Sanções Administrativas por Infrações à Ordem Econômica. VERSÃO DE ACESSO PÚBLICO I. RELATÓRIO I.1 Introdução Trata-se de Inquérito Administrativo instaurado a partir do Despacho SG Instauração IA nº 36/2018 (SEI 0553929), fruto da conversão de anterior Procedimento Preparatório (instaurado por meio do despacho SG Instauração PP nº 10/2018 – SEI 0468886), no qual a ECOMED Serviços Médicos Ltda. (denominada “ECOMED” ou “Representante”) denuncia que a Unimed Lavras - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

(“Unimed Lavras” ou “Representada”) estaria praticando conduta unilateral consistente em recusa de contratar. Antes da instauração do presente inquérito administrativo, a Superintendência-Geral do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (SG/Cade) instaurou Procedimento Preparatório (Despacho SG Instauração PP nº 10 (SEI 0468886) para analisar se a conduta imputada à Unimed Lavras apresentaria indícios de práticas anticoncorrenciais, estando relacionada a matéria de competência do Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC), o que atrairia a competência do Cade. No que tange à conduta atribuída à Representada, esta consistiria no descredenciamento de clínicas médicas atuantes no mercado de exames de imagem e métodos gráficos cardiológico[1], decorrente de política de verticalização da Unimed Lavras nos mercados relevantes a montante (planos de saúde) e a jusante (exames de imagem), mediante a criação de seu Centro de Diagnóstico (CDU), conduta esta possibilitada em função da detenção de poder de mercado pela Representada no mercado de planos de saúde (mercado a montante). Consta da representação que, no que tange ao mercado de exames de imagem, foram descredenciadas todas as clínicas da cidade, reduzindo-se a quantidade de prestadores de serviços a apenas 1 (um) agente econômico após a inauguração do CDU, de um total anterior de 6 (seis) prestadores existentes até o ano de 2017.

Nesse sentido, as empresas Lavras Medic (também denominada Clinicordis), CardioLavras e Angiocor foram totalmente descredenciadas (ressalta-se que a Angiocor posteriormente se vinculou ao CDU), ao passo que a ECOMED e a Unimagem foram parcialmente descredenciadas, o que ocorreu tão somente em relação aos exames doppler carótidas vertebrais, MAPA 24 horas e Holter 24 horas. Diante das alegações da Representante, e ainda em sede de procedimento preparatório, a SG/Cade oficiou a Unimed Lavras para que esta apresentasse explicações quanto à conduta que lhe fora imputada (SEI 0468899, 0470373 e 0505478), as quais foram apresentadas pela Representada (respectivamente, SEI 0479876, 0470373 e 0524884). Em razão da alegação da Representante quanto ao impacto negativo do descredenciamento feitos pela Representada, esta comprometeu-se, mediante petição nos autos, a se abster de promover novos descredenciamentos durante o transcurso da investigação no âmbito do Cade (SEI 0515570).

Ultimadas as diligências em sede de Procedimento Preparatório, e diante de indícios razoáveis e consistentes de probabilidade de existência de conduta anticompetitiva levada a cabo pela Unimed Lavras, a SG/Cade decidiu instaurar inquérito administrativo para aprofundamento da instrução em relação à conduta unilateral de recusa de contratar, em sua espécie “descredenciamento”, tendo-o feito por meio do Despacho Instauração IA nº 36 (SEI 0553929) em 3 de dezembro de 2018, o qual tomou como base as razões lançadas na Nota Técnica nº 53 (SEI 0553927), de mesma data do Despacho SG. Cumpre ressaltar que a Representante solicitou a adoção de medida preventiva em face da Representada, a qual foi denegada pela SG/Cade na Nota Técnica 53, diante da não constatação de “fumus boni iuris” e “periculum in mora”, principalmente pelo fato do descredenciamento ter recaído sobre 3 (três) exames da clínica e também do compromisso firmado pela Representada de não descredenciar nenhum outro exame durante a instrução no Cade. Instaurado o inquérito administrativo, as partes foram oficiadas para apresentar suas manifestações quanto ao início do mesmo, as quais foram apresentadas tanto pela Representante (SEI 0566064) quanto pela Representada (SEI 0564361).

Por fim, ainda em sede de instrução, a SG/Cade, buscando verificar o impacto da verticalização da Representada naquele mercado, oficiou as clínicas descredenciadas totalmente, quais sejam, Angiocor (SEI 0578460), Cardiolavras (SEI 0578472) e Lavras Medic (SEI 0578474). Além disso, no intuito de avaliar se estaria havendo prática abusiva na prescrição de exames de imagens cardiológicos naquele município, a SG/Cade também expediu ofícios para outras operadoras de planos de saúde atuantes em Lavras, sendo as notificadas Amil (SEI 0578476), Bradesco (SEI 0578549), Cassi (SEI 0578550), Promed (SEI 0578551), Prontomed (SEI 0578552), Sul América (SEI 0578553), Vitallis (SEI 0578554) e Vivamed (SEI 0578555). É o relatório. II. ANÁLISE II.1. Introdução A prática investigada enquadra-se abstratamente na conduta anticoncorrencial denominada “recusa de contratar”, prevista no artigo 36, incisos II e IV c/c §3o, incisos III, IV, XI e XII, da Lei nº 12.529/2011. A verificação da ocorrência das práticas previstas nos incisos II - dominar mercado relevante de bens ou serviços, e IV - exercer de forma abusiva posição dominante, do artigo 36 dão suporte para que as condutas unilaterais enumeradas nos incisos do §3o do mesmo artigo tenham o potencial de constituir infração à ordem econômica, havendo uma relação de causalidade entre eles.

Especificamente no que tange à conduta unilateral objeto da representação, a qual consistiria no descredenciamento desarrazoado da Representante, tal conduta enquadra-se como recusa de contratar, tipificada nos incisos III, IV, XI e XII do §3o do art. 36 da Lei nº 12.529/11.[2] Dessa forma, a comprovação da posição dominante de determinado agente econômico constitui o primeiro passo para a autoridade antitruste dar seguimento à análise quanto ao potencial lesivo de eventual prática de conduta unilateral. Nesse sentido já se pronunciou o Cade: “[...] a Comissão Europeia fixou os parâmetros para a configuração do ilícito antitruste, quais sejam, (i) posição dominante por parte do agente que se recusa a suprir o produto, (ii) a possibilidade de a prática levar à eliminação da concorrência efetiva no mercado downstream e (iii) a inexistência de razão objetiva para justificar a recusa.”[3] Tem-se, pois, que a constatação de posição dominante do agente em um mercado “upstream” tem maior probabilidade de poder vir a acarretar o fechamento do mercado “downstream”, principalmente para aqueles agentes econômicos não integrados ao mercado a montante.

Logo, para avaliar se estão presentes os requisitos para a instauração de processo administrativo em desfavor da Representada, importa analisar, incialmente, e de forma objetiva, o mercado relevante objeto da investigação, com aferição de eventual poder de mercado por parte da Unimed Lavras, análise feita com base na potencialidade de atingimento dos efeitos previstos no artigo 36 da Lei nº 12.529/11. Para tanto, a análise desta SG/Cade seguirá os seguintes passos: (i) determinação do mercado relevante afetado horizontal e verticalmente, bem como de provável poder de mercado da Representada; (ii) análise da materialidade da conduta, consistente em recusa de contratar, e das justificativas apresentadas pela Representada para a conduta; e (iii) ponderação entre os potenciais efeitos anticoncorrenciais e as justificativas da Representada para a conduta. II.2. Mercados relevantes e poder de mercado O município de Lavras está localizado no estado de Minas Gerais, com população estimada em 102.728 no ano de 2018[4], e distante aproximadamente 237 quilômetros da capital do estado, Belo Horizonte. Os municípios limítrofes são Carmo da Cachoeira, Perdões, Nepomuceno, Ribeirão Vermelho, Ijaci, Itumirim e Ingaí. Consta da representação que a clínica da Representante (ECOMED), bem como as demais clínicas descredenciadas (Lavras Medic, CardioLavras, Angiocor e Unimagem), atuam todas exclusivamente no município de Lavras.

Ademais, o CDU criado pela Unimed Lavras também possui atuação naquele município. Nesse sentido, no que concerne ao mercado relevante em sua dimensão geográfica, e tendo em vista os precedentes do Cade no sentido de definir o mercado de apoio à medicina diagnóstica como sendo de abrangência municipal[5], tomando como base a necessidade e possibilidade de deslocamento de consumidores, a SG/Cade adotará, para fins da presente análise, o mercado relevante geográfico de clínicas de exames de imagem no município de Lavras/MG. Com relação ao mercado relevante na dimensão produto, levando-se em consideração que a conduta investigada nos autos diz respeito a verdadeiro processo de verticalização da Unimed Lavras, a análise da SG/Cade levará em consideração dois mercados relevantes, a saber: (i) mercado relevante de medicina diagnóstica, segmentado em exames de diagnóstico por imagem e exames de diagnóstico por métodos gráficos (mercado “downstream”, ou a jusante), neste caso constituindo cada exame uma dimensão-produto singular; e (ii) mercado de planos de saúde privados (mercado “upstream”, ou a montante). Primeiramente, no que tange ao mercado produto de medicina diagnóstica, o Cade procede a uma diferenciação desses serviços por linha de negócios, como, por exemplo, medicina diagnóstica prestada à rede pública do SUS, serviços de apoio a outros laboratórios, atendimento hospitalar, e exames prestados diretamente aos pacientes.

Dentro da segmentação “exames prestados diretamente aos pacientes”, há ainda uma subdivisão consistente em exames de diagnóstico por imagem e exames de diagnóstico por métodos gráficos. Com relação aos exames de diagnóstico por imagem, o Caderno do Cade[6] o define como: “Exames de diagnóstico por imagem – exames que se utilizam de tecnologia de imagem para a realização de diagnósticos, tais como: raio X, ressonância magnética, mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética. Como esses exames requerem profissionais e equipamentos distintos e, muitas vezes, são solicitados individualmente, o Cade considera cada exame como um mercado relevante.” Já os exames de diagnóstico por métodos gráficos são definidos pelo Caderno do Cade[7] como: “Exames de diagnóstico por métodos gráficos – compõem esse grupo exames como audiometria, eletroencefalograma, eletrocardiograma, teste ergométrico e endoscopia.

A utilização de equipamentos distintos para cada exame e o fato de que tais exames são solicitados, via de regra, individualmente, determinam que cada exame seja considerado um mercado relevante, na dimensão do produto.” Nesse sentido, no que tange ao mercado produto “exames de diagnóstico por imagem”[8] e “exames de diagnóstico por métodos gráficos”[9], os precedentes do Cade[10] são no sentido de uma análise por tipo de exame, o que no caso dos presentes autos leva a SG/Cade a uma análise mais detida dos exames doppler carótidas, Holter 24 horas e MAPA 24 horas, exames descredenciados junto à Representante. Ato contínuo, no que concerne ao mercado produto “planos de saúde privados”, torna-se imperioso prenotar, de início, que os precedentes do CADE adotam a seguinte divisão: (a) Plano médico-hospitalar individual/familiar; (b) Planos médicos coletivos; (c) Planos exclusivamente odontológicos individuais/familiares; (d) Planos exclusivamente odontológicos coletivos. A diferenciação acima descrita deve-se à não substitutibilidade pelo lado da demanda entre as modalidades de contratação, bem como em razão de diferenças regulatórias.[11] Além disso, deve-se atentar ainda para outra subdivisão existente entre planos comercializados no país, quais sejam, planos de saúde privados de autogestão e planos de saúde privados “abertos”, ambos na modalidade planos coletivos.

Os planos de saúde na modalidade autogestão são aqueles de comercialização cativa, exclusiva, pois negociados apenas com pessoas físicas ou jurídicas que mantenham uma relação jurídica com entidade detentora de determinadas características próprias demandada pelo ordenamento jurídico, a exemplo da Saúde Caixa, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (Assefaz), dentre outras.[12] Ou seja, no plano autogestão não há comercialização aberta aos consumidores em geral, podendo a entidade negociá-los apenas com pessoas revestidas de características específicas. Esse ponto diferenciador dos planos de autogestão faz com que os mesmos não concorram com as demais operadoras de planos de saúde no mercado em geral, pois, enquanto estas podem captar qualquer clientela em território nacional, àqueles lhes é vedado uma comercialização ampla e generalizada. Claro está que, muito embora não se permita aos consumidores em geral contratar um plano de autogestão, não se veda que os clientes destes planos contratem, simultaneamente ao seu plano de autogestão, um plano de saúde abertamente comercializado no mercado. No entanto, deve-se ter em mente que tal situação é deveras atípica, constituindo, em verdade, uma exceção e com números que seriam capazes de dar-lhe a característica de prática residual.

Desse modo, a análise do mercado relevante na dimensão produto (planos de saúde) levará em consideração o mercado de planos de saúde privados negociados de forma aberta, sem condições específicas para contratação, área de atuação da Unimed Lavras. Adentrando, então, a análise específica dos planos de saúde comercializáveis sem restrições com base no perfil do consumidor, constata-se que o “market share” da Representada no município de Lavras supera, em muito, o piso mínimo previsto pela lei antitruste para se presumir poder de mercado. Nesse ponto, a Representante trouxe dados no sentido de que a Representada deteria 75% (setenta e cinco por cento) do mercado de planos de saúde no município de Lavras. Por sua vez, a Unimed Lavras juntou aos autos cálculo próprio estimando sua participação no mercado de planos de saúde da ordem de 56% (cinquenta e seis por cento), tomando como base o cruzamento de seus dados internos de beneficiários com dados da totalidade de beneficiários de planos de saúde naquele município, retirados da página da Agência Nacional de Saúde (SEI 0526212, doc. 48).

Diante da constatação de certa convergência de cálculos de “market share” muito acima do mínimo exigido pela Lei Antitruste, que são 20% (vinte por cento)[13], tanto por parte da Representante, quanto por parte da Representada, esta SG/Cade parte da conclusão quanto à desnecessidade de prova de tal fato, em razão do mesmo ter-se tornado incontroverso, o que se dá com amparo no quanto disposto no artigo 374, inciso III do Código de Processo Civil brasileiro[14] (Lei nº 13.105/15)[15]. Assim, os percentuais apurados pelas partes e trazidos ao processo são indicativo de forte dominância da Representada naquele mercado, fator este favorável a condutas tendentes a fechar tanto o mercado a jusante (clínicas de imagem - medicina diagnóstica – focado nos três exames retromencionados), por meio de verticalização, quanto o mercado a montante (planos de saúde). II.3. Da conduta da Representada A conduta atribuída pela Representante à Unimed Lavras consiste no descredenciamento de 3 (três) exames cardiológicos realizados pela ECOMED, sob a alegação de que haveria abuso na prescrição de exames pelos profissionais da clínica, os quais seriam realizados na mesma.

Tal prática é denominada na área médica de “exames autogerados”.[16] De acordo com a representação, a conduta unilateral denunciada pela Representante atingiu também outras clínicas que realizam exames cardiológicos em Lavras, afetando as empresas Lavras Medic, Angiocor e CardioLavras, todas descredenciadas totalmente, e ainda a Unimagem, esta, tal como a ECOMED, descredenciada apenas parcialmente. Segundo a Representante, após o descredenciamento das clínicas indicadas no item anterior, o mercado, que até então contava com 6 (seis) clínicas, passou a possuir apenas 1 (um) centro para realização de exames cardiológicos, qual seja, o CDU da Unimed Lavras. Nesse sentido informa a ECOMED em sua petição (SEI 0634325, item 59, fls. 16): “59- Dessa forma, seja pela enorme redução dos consumidores da denunciante, seja pela própria ótica do mercado como um todo que passa de 6 (seis) empresas aptas a realização dos procedimentos para apenas uma, conclusão outra não há que não a existência de um grave potencial lesivo ao mercado a jusante, ficando satisfeito também este requisito. ” Ainda de acordo com a Representante, em novembro de 2016 a Unimed Lavras inaugurou seu centro de diagnósticos. Em seguida à instalação de seu CDU, a Representada passa, então, a adotar política de descredenciamento de clínicas de exames cardiológicos, amparada em decisão tomada por seu Conselho de Administração (SEI 0634325, item 8, fls. 4). Nos termos das alegações da ECOMED:

“Passados alguns meses da inauguração do Centro de Diagnósticos, sem conseguir adentrar de forma eficiente no mercado de exames clínicos, a Unimed Lavras começou um processo de abuso de sua posição dominante, descredenciando as empresas componentes de sua rede em benefício de seu Centro de Diagnósticos, que passava a competir com as clínicas credenciadas, em condições desiguais. O Conselho de Administração da Representada autorizou a diretoria a descredenciar as empresas que apresentarem indicadores abusivos de exames autogerados.” (grifos nossos) Assim, amparada em decisão tomada em sede de assembleia de cooperados, a Representada, em junho de 2017, descredencia, de forma total, as clínicas CardioLavras, Angiocor e Lavras Medic. Ato contínuo, a Representante afirma que mesmo após o descredenciamento total das clínicas mencionadas no item anterior, o CDU da Representada não apresentou resultados econômico-financeiros consistentes, incorrendo em prejuízos. Diante do cenário de prejuízos, o Conselho de Administração da Cooperativa novamente se reúne, em 15 de agosto de 2017, para tratar do tema relacionado ao Centro de Diagnósticos, reconhecendo, na ocasião, que o CDU estava impondo prejuízos à Cooperativa e, diante desse quadro, autoriza a Diretoria da Unimed Lavras a tomar medidas para reverter o quadro de prejuízo, dentre as quais o descredenciamento de novos serviços. “Item 5 – Construção Centro de Diagnóstico (CDU): Dr.

Osmar [...] Apresentou um comparativo entre o segundo semestre de 2016 e o primeiro semestre de 2017, com ênfase no número de exames realizados no CDU e a redução de exames autogerados, após denúncia contratual de alguns serviços credenciados. O conselheiro Dr. Marcos Cherem solicitou inclusão no estudo das despesas do centro de diagnóstico (sic), para melhor avaliação do resultado. Dr. André informou que no momento o Centro de Diagnóstico está com o resultado negativo para a cooperativa, devido aos números de exames realizados. Para que possa reverter esses números, é necessário oxigenar o número de atendimentos por ele realizados. [...] foi autorizado à Diretoria Executiva implementar todas medidas necessárias para o melhor desenvolvimento do serviço do centro de diagnóstico próprio, podendo realizar denúncia contratual com outros serviços credenciados.” (grifos nossos) De acordo com a Representante, o excerto acima transcrito ilustra a necessidade de a Representada reverter prejuízos até então incorridos pelo seu centro de diagnósticos, necessidade esta que seria confirmada, inclusive, a partir de palavras de médico cooperado (Dr. André), para quem haveria a necessidade de “oxigenar” os atendimentos do Centro.

Ato contínuo, diante do quanto relatado pelo médico supramencionado, a assembleia toma decisão no sentido de conferir à Diretoria Executiva da Unimed Lavras o poder de implementar todas as medidas necessárias para fins de viabilização econômica do CDU, inclusive com a realização de denúncia contratual dos serviços até então credenciados. Assim, diante do cenário de reconhecimento de prejuízos do CDU, com a consequente deliberação no sentido de elevar o número de atendimentos feitos pelo Centro, a Representada descredencia a clínica ECOMED em 19 de fevereiro de 2018 (SEI 0634327, doc. 5), no que tange aos exames cardiológicos Holter 24 horas, MAPA e doppler carótidas. A fim de corroborar a materialização da conduta, a Representante juntou cópia da carta que lhe fora encaminhada pela Representada, na qual esta comunica aquela quanto ao descredenciamento dos exames doppler carótidas e vertebrais, MAPA e Holter, conforme Anexo 5 dos autos (SEI 0634327): [ACESSO RESTRITO AO CADE E À ECOMED] Isso posto, torna-se inconteste a ocorrência do descredenciamento da ECOMED e, consequentemente, a configuração da conduta de recusa de contratar por parte da Unimed Lavras. Cumpre ressaltar, ainda, a ocorrência do descredenciamento das clínicas Lavras Medic, Angiocor e Cardiolavras, conforme atestado em suas respostas (respectivamente, SEI nº 0585459, 0585298 e 0585666).

Verificada a materialidade da conduta unilateral, a análise de potencial ilicitude concorrencial da conduta perpetrada pela Unimed Lavras repousará na avaliação da inexistência de justificativas objetivas para a conduta em apreço, conjugada com a verificação de potenciais efeitos negativos provocados no ambiente concorrencial, análise esta característica da regra da razão, regra esta a nortear a análise de condutas unilaterais. Quer-se dizer por análise sob o prisma da regra da razão que a análise da ilicitude da conduta demanda uma investigação para além da mera constatação da existência fática da conduta: “(...) quando o que torna uma conduta anticompetitiva são seus potenciais efeitos, é necessário que a decisão sobre a existência ou não da conduta perpasse algumas etapas relacionadas a estes potenciais efeitos, considerando-se, por exemplo, variáveis como eficiências geradas, racionalidade econômica ou justificativa para a conduta, entre outros. Na doutrina tradicional, diz-se que as condutas cuja ilicitude se define pela potencialidade de efeitos devem ser analisadas sob o jugo da regra da razão.”[17] Portanto, constatada a existência da conduta objeto destes autos, esta SG/Cade adentrará a análise das justificativas apresentadas pela Unimed Lavras para o descredenciamento, seguida dos potenciais efeitos anticoncorrenciais advindos da conduta. II.4.

Análise das Justificativas da representada para o descredenciamento ou recusa de contratar Superada a análise referente à materialidade da conduta, com a consequente comprovação do descredenciamento, avança-se para a análise quanto às justificativas declinadas pela Representada que legitimariam a conduta investigada. De acordo com a Unimed Lavras, a razão que motivou a rescisão contratual referente aos exames da ECOMED, bem como das demais clínicas descredenciadas, residiria na constatação pela Representada da existência de abuso na prescrição de exames pelas clínicas, o que estaria aumentando artificialmente os custos da operadora (SEI 0479876, itens 42-52, fls. 12-14). A Representada assim afirmou em sua manifestação aos Ofícios nº 1700/2018 e 1729/2018 (SEI 0479876, item 30, fls. 10) durante a instrução: “30. Ocorre que as clínicas que foram alvo de descredenciamento, total ou parcial (de alguns exames apenas), apresentavam conduta inapropriada abusando de exames desnecessários e locupletando-se ilicitamente. Assim, a Unimed Lavras procedeu ao descredenciamento daqueles exames que ostentavam visível abuso por parte das clínicas [..].” (grifos nossos) Portanto, a Unimed Lavras justifica o descredenciamento com base na verificação de suposto abuso na prescrição de exames e também de aumento dos lucros das clínicas, com consequente elevação artificial dos custos da Representada (SEI 0479876, itens 42 e 43, fls. 12): “42.

Todas as clínicas descredenciadas, total ou parcialmente, ostentavam grande número de exames desnecessários, aumentando arbitrariamente seus lucros e elevando artificialmente os custos da Unimed Lavras, razão pela qual foram descredenciadas. 43. É cediço que os médicos, clínicas e hospitais faturam por cada exame médico realizado. Isso por si só constitui incentivo perverso para a prescrição de exames desnecessários aos pacientes. Um exame é dito desnecessário quando seu resultado não guarda correlação com o diagnóstico efetivo ou possível do paciente.” (grifos nossos) Aprofundando ainda mais sua justificativa, a Representada alegou que, ao prescrever desnecessariamente exames de imagem, o médico/clínica estaria criando demanda desnecessária e dispensável ao diagnóstico para auferir lucro. Assim se posicionou a Unimed Lavras (SEI 0479876, item 45, fls. 12-13): “45. Sob o prisma econômico, a prescrição de exames desnecessários aumenta arbitrariamente os rendimentos de quem prescreve e eleva artificialmente os custos de quem paga, em especial dos Planos de Saúde. Cria-se demanda desnecessária e dispensável ao diagnóstico para auferir lucro. Frise-se que o lucro obtido com exames desnecessários é artificial e não decorre de eficiências dos agentes econômicos envolvidos, mas tão somente de sua conduta dolosa. Cumpre destacar que o aumento arbitrário dos lucros por meio de exames desnecessários é ilícito concorrencial previsto no art.

36, III da Lei n2 12.529/11.” (grifos nossos) Ainda argumentando a respeito do aumento de custos para a Cooperativa, aduziu em resposta aos Ofícios nº 1700/2018 e 1729/2018 (SEI 0479876, item 52, fls. 14) que: “52. Por fim, o Doc. 12 apresenta o histórico dos valores pagos anualmente às clínicas descredenciadas (nesse momento a Angiocor ainda era alvo de descredenciamento). É de se destacar o constante e lotérico incremento no valor pago até 2014, fruto dos exames desnecessários (a população de Lavras não sofreu alterações significativas no período a ponto de justificar as mudanças nos valores), a queda em 2015, ano da auditoria da Unimed Lavras, e queda maior ainda em 2017, após a inauguração do CDU. No aspecto importante frisar que as clínicas exames (“sic”) somente foram descredenciadas ao final de 2017 e o CDU foi inaugurado ao final de 2016.” (grifos nossos) No que tange à metodologia para aferir o abuso na prescrição de exames cardiológicos, a Representada assim a descreveu (SEI 0524884, itens 9 e 13, fls. 5-6): “9. O abuso na prescrição de exames é identificado pela relação percentual entre o número de consultas realizadas por um médico e o número de exames por ele prescritos em comparação à média regional ou aos demais médicos de mesma especialidade e sob as mesmas condições.

É dizer, o levantamento consiste em identificar quantas consultas foram realizadas por um médico, quantos exames foram por ele prescritos e comparar a razão entre esses dois dados com o comportamento médio esperado. 13. Para além da metodologia estatística, a Unimed Lavras realizou auditorias médicas nas guias de pedidos de exame, analisando a compatibilidade entre o exame pedido e o quadro clínico do paciente beneficiário do plano de saúde da Unimed. Foi identificada a prescrição de exames para pacientes cujos quadros clínicos não recomendavam a realização do exame prescrito, denotando o abuso de prescrição.” (grifos nossos) Ou seja, a Unimed Lavras informou ter-se valido de metodologia baseada em dois critérios para a aferição de abuso na prescrição de exames de imagens, quais sejam: (i) método estatístico, mediante o qual o abuso na prescrição é identificado por meio da relação percentual entre o número de consultas médicas realizadas e o número de exames prescrito pelo médico, tomando-se como base de comparação a média regional ou os demais médicos da mesma especialidade; e (ii) método de auditoria (uma espécie de auditoria de conformidade), no qual houve análise das guias emitidas pelos médicos, avaliando-se a conformidade entre o exame solicitado e o quadro clínico do paciente. Ainda, demandada a apresentar evidências concretas a justificar sua alegação de que haveria prescrição abusiva de exames de imagens, a Representada respondeu ao Ofício nº 3602/2018.

Em relação à constatação de abuso por parte da ECOMED, assim dispôs (SEI 0524884, itens 94, 97, 98, 99 e 101, fls. 23-25): “94. Conforme asseverado nas observações preliminares, os médicos que respondem pelos exames realizados pela Ecomed são os [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]. 97. A seu turno, o Doc. 30 apresenta [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]. 98. [...] reúne os [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], mas que não apresentam abuso na geração de exames para que se possa observar a discrepância entre os números da Ecomed e os números esperados. 99. Como se vê, [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]. 101. [...] é possível observar a relação requisitante-executante, ou seja, a relação entre onde o exame prescrito por um médico é efetivamente realizado. Com isso tem-se a comprovação de que os [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] beneficiavam a Ecomed.” Com relação ao processo de auditoria realizado nas guias médicas, a Representada informou (SEI 0524884, itens 104, fls. 25): “104. Não fosse suficiente, a Unimed Lavras realizou Auditoria específica quanto às prescrições do [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], cujo relatório encontra-se no Doc. 34.

Em síntese, foi identificado i) excesso de indicações de exames para pacientes cujo quadro clínico não recomendava a prescrição, ii) padronização dos motivos e indicações de exames para os pacientes, iii) indicações não encontradas/não utilizadas por nenhum outro médico da mesma especialidade, e iv) requisição de exames alheios à especialidade médica ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] é cardiologista e prescreve exames ginecológicos, ortopédicos, gastroenterológicos e endocrinológicos).” A Representada também juntou à sua resposta ao Ofício nº 3602/2018 (SEI 0526212, doc. 39) quadro-resumo contendo dados relacionados à prescrição dos médicos da ECOMED, conforme abaixo reproduzido: Quadro 1 Resumo ECOMED [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Fonte: Unimed Lavras. Ainda, segundo a Representada, constatou-se o mesmo padrão de abuso na prescrição de exames cardiológicos por partes das demais clínicas credenciadas, a saber, Lavras Medic (Clinicordis) - (SEI 0526212, doc. 25) e Angiocor (SEI 0526212, doc. 29), cujos quadros-resumo são apresentados abaixo. Quadro 2 Resumo Lavras Medic (Clinicordis) [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Fonte: Unimed Lavras. Quadro 3 Resumo Angiocor [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Fonte: Unimed Lavras. Além disso, da apuração realizada em nível de auditoria, a Unimed Lavras alega ter encontrado indícios de abuso na prescrição de exames cardiológicos pelas três clínicas descredenciadas.

No caso da ECOMED (quadro 1), a Representada trouxe dados no sentido de suposto abuso prescricional por parte do Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], apurado a partir da razão entre [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] consultas e [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames de ecodopplercardiograma transtorácico (doppler carótidas), somando um percentual da ordem de [20-30%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]. Para o mesmo exame ventilou-se abuso por parte dos médicos [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], respondendo, respectivamente, por [10-20%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] consultas e [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames) e [20-30%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] consultas e [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames). A Representada baseia sua análise de possível abuso em comparação com outros dois médicos atuantes na área de cardiologia, Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], os quais, para o exame ecodopplercardiograma transtorácico, tiveram percentual de prescrição de, respectivamente, [0-10%] e [0-10%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]. No tocante ao exame Holter 24 horas, os percentuais do Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] totalizaram, respectivamente, [0-10%], [0-10%] e [0-10%] .

[ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Para o exame MAPA 24 horas, os percentuais supostamente abusivos totalizaram para Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], respectivamente, [0-10%], [0-10%] e [0-10%]. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Para Holter e MAPA, Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] tiveram percentual de, respectivamente, [0-10%] e [0-10%]. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Mesma análise foi empreendida para a Lavras Medic (quadro 2), apurando-se suposto abuso de ecodopplercardiograma transtorácico por parte dos médicos Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], da ordem de [20-30%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] ( [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] consultas para [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames), Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], [50-60%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] consultas para [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames) e Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], [30-40%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] consultas para [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames). A Representada baseia sua análise de possível abuso em comparação com outros dois médicos atuantes na área de cardiologia, Dr.

[ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], os quais, para o exame ecodopplercardiograma transtorácico, tiveram percentual de prescrição de, respectivamente, [0-10%] e [0-10%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]. Para Holter 24 horas e MAPA 24 horas, os percentuais foram, respectivamente: Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], [10-20%] e [10-20%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]; Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], [20-30%] e [0-10%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]; e Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], [0-10%] e [0-10%]. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Para Holter e MAPA, Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] tiveram percentual de, respectivamente, [0-10%] e [0-10%]. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] A análise dos dados da Angiocor (quadro 3) apurou suposto abuso de ecodopplercardiograma transtorácico por parte do médico Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], da ordem de [40-50%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] consultas para [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames). A Representada baseia sua análise de possível abuso em comparação com outros dois médicos atuantes na área de cardiologia, Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], os quais, para o exame ecodopplercardiograma transtorácico, tiveram percentual de prescrição de, respectivamente, [0-10%] e [0-10%].

[ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Para Holter 24 horas e MAPA 24 horas, os percentuais do Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] foram, respectivamente: [0-10%] e [0-10%]. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Para Holter e MAPA, Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] tiveram percentual de, respectivamente, [0-10%] e [0-10%]. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Analisando os dados apresentados pela Unimed Lavras para justificar sua conclusão quanto à existência de suposto abuso praticado por ECOMED, Lavras Medic e Angiocor, pode-se notar certo enviesamento estatístico da base comparativa[18], tendo em vista que a Representada realiza uma interpretação dos dados dos quadros 1, 2 e 3 comparando as prescrições dos exames citados entre os médicos de cada clínica, muitas vezes em especialidades diversas. Esta SG/Cade, ao analisar os dados trazidos pela própria Representada quanto à evolução das prescrições por série temporal (2014 a 2018) – quadros 4, 5 e 6 a seguir – constata que os médicos supostamente acusados de conduta abusiva na prescrição de exames estão vinculados à especialidade “cardiologia”, ao passo que o [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] atua na especialidade “cirurgia vascular”[19] e o [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] atuam na especialidade “clínica médica”[20].

Ou seja, nota-se que o objeto principal da atuação dos [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] não é, “a priori”, a especialidade voltada à cardiologia clínica. Logicamente, um médico cirurgião vascular, dada a própria atividade-fim de sua atuação, ocupa-se do tratamento cirúrgico, cabendo-lhe, via de regra, receber pacientes com diagnóstico já realizado, presumindo-se, novamente, via de regra, que a parte relativa a exames de imagem já tenha sido realizada por outro profissional, no caso, da especialidade de cardiologia. A Representada alega, ainda, quanto a este ponto, que quando se apura a evolução em uma série temporal de 5 (cinco) anos – 2014 a 2018 – a análise da relação consulta/exames prescritos levaria à conclusão de abuso na prescrição de exames por alguns médicos. Assim se manifesta a Representada de modo igual quando analisa os dados das clínicas ECOMED, Angiocor, Lavras Medic e Cardiolavras (SEI 0524884, itens 76, 83 e 91): “É de se observar que o número de consultas (considerando o levantamento feito apenas até junho de 2018, i.e, metade do ano) não sofreu alterações significativas com o passar do tempo. Tampouco a situação clínica da população de Lavras sofreu alterações significativas no período, de sorte que a única alteração foi o arbítrio do médico na prescrição de exames. Significa dizer que a queda abrupta na prescrição de exames de um ano para outro é, em si, evidência de que os números anteriores refletiam abuso por parte dos médicos.

É fato que é comportamento humano normal e esperado que um médico que esteja prescrevendo exames desnecessários para auferir lucro mude seu comportamento quando seu abuso é identificado.” (grifos nossos) Os quadros 4, 5 e 6 subsequentes buscam ilustrar a alegação trazida pela Unimed Lavras no sentido de existir abuso prescricional por determinados médicos das clínicas descredenciadas, alegando a Representada a causalidade entre sua acusação e a consequente redução percentual nas prescrições. Quadro 4 Série Temporal Exame Doppler Carótidas [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] (%) – Nº consultas/Nº exames Especialidade Médico 2014 2015 2016* 2017** 2018*** Cardiologia [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [10-20] [10-20] [10-20] [0-10] [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [10-20] [10-20] [10-20] [0-10] [10-20] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [20-30] [20-30] [20-30] [0-10] [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Cirurgia Vascular [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] - [0-10] [0-10] [0-10] Clínica Médica [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] - Fonte: Elaboração da SG/Cade com base em dados apresentados pela Unimed Lavras. * Ano de inauguração do CDU da Unimed Lavras. ** Ano de descredenciamento das clínicas Lavras Medic, Cardiolavras e Angiocor. ***Os dados de 2018 são relativos aos meses de janeiro a junho daquele ano.

Neste ano houve descredenciamento da ECOMED (fevereiro de 2018). Quadro 5 Série Temporal Exame Holter 24 Horas [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] (%) – Nº consultas/Nº exames Especialidade Médico 2014 2015 2016* 2017** 2018*** Cardiologia [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [10-20] [10-20] [10-20] [0-10] [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Cirurgia Vascular [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] - - [0-10] - Clínica Médica [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Fonte: Elaboração da SG/Cade com base em dados apresentados pela Unimed Lavras. * Ano de inauguração do CDU da Unimed Lavras. ** Ano de descredenciamento das clínicas Lavras Medic, Cardiolavras e Angiocor. ***Os dados de 2018 são relativos aos meses de janeiro a junho daquele ano. Neste ano houve descredenciamento da ECOMED (fevereiro de 2018).

Quadro 6 Série Temporal Exame MAPA 24 Horas [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] (%) – Nº consultas/Nº exames Especialidade Médico 2014 2015 2016* 2017** 2018*** Cardiologia [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] - [0-10] - [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [10-20] [10-20] [10-20] [0-10] [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [20-30] [10-20] [0-10] [0-10] [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Cirurgia Vascular [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] - - - - - Clínica Médica [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] [0-10] Fonte: Elaboração da SG/Cade com base em dados apresentados pela Unimed Lavras. * Ano de inauguração do CDU da Unimed Lavras. ** Ano de descredenciamento das clínicas Lavras Medic, Cardiolavras e Angiocor. ***Os dados de 2018 são relativos aos meses de janeiro a junho daquele ano. Neste ano houve descredenciamento da ECOMED (fevereiro de 2018). No entendimento desta SG/Cade, contudo, os dados acima apresentados não podem ser interpretados de uma maneira simplista, demandando uma análise sistêmica, em relação a outras especialidades. Assim, a título de exemplificação, no caso de realização do exame doppler carótidas no ano de 2018 (SEI 0526202, doc.

23), há uma incoerência na escolha da Representada para eleger alguns profissionais da especialidade de cardiologia como incursos em prescrição abusiva de exames. Isso devido ao fato de que, quando se analisam os dados relativos à especialidade de neurologia, por exemplo, chama a atenção que o Dr. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] (SEI 0526202, doc. 19) realizou [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] consultas, prescrevendo [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames neurológicos, o que deu um percentual de [0-10%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], porcentagem próxima à calculada para os Drs. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] naquele ano, que foram de, respectivamente, [0-10%] e [0-10%]. [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] Observa-se falta de critério e deficiência de metodologia da Representada quanto ao que seria configurado abuso na prescrição de exames de cardiologia, vez que, conforme demonstrado, profissional de neurologia alcançou mesmo percentual dos acusados em cardiologia, sem que se houvesse repreendido a conduta daquele. No que concerne ao exame MAPA 24 horas (quadro 6), o [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] também apresentou percentuais próximos ao de outros médicos acusados, sendo que, no entanto, o mesmo não figurou no rol de profissionais que abusam na prescrição de exames.

Outrossim, conforme já explanado em linhas anteriores, os [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS], mencionados na manifestação da Representada como base de comparação de excesso de prescrição de outros médicos (cardiologia), atuam na verdade em especialidades distintas, as quais em regra demandam prática de investigação médica diferenciada. Além disso, a Representada também trouxe como justificativa para o descredenciamento dados de variação de prescrições por clínica descredenciada, ressaltando a diminuição após a inauguração do CDU. Nesse sentido, com relação ao Holter, os profissionais da ECOMED e Lavras Medic prescreveram, respectivamente, [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] pedidos de exame em 2014, número que somou [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2017 (ano de descredenciamento das clínicas Lavras Medic, Angiocor e Cardiolavras) e a [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018[21]. O CDU, por outro lado, teve quantidade de prescrição de exames Holter de [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2017 e [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018. O total de exames Holter decresceu de [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2014 para [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018.

No tocante ao exame MAPA, os profissionais da ECOMED e Lavras Medic prescreveram, respectivamente, [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] pedidos de exame em 2014, número que aumentou em 2017 para a ECOMED ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames) e reduziu para a Lavras Medic ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames) - (ano de descredenciamento das clínicas Lavras Medic, Angiocor e Cardiolavras); em 2018, profissionais da ECOMED prescreveram [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] exames e os da Lavras Medic, [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS][22]. O CDU, por outro lado, teve quantidade de prescrição de exames MAPA de [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2017 e [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018. O total de exames Holter decresceu de [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2014 para [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018. Para o exame doppler carótidas, ECOMED e Lavras Medic prescreveream, respectivamente, [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2014, número que aumentou para a ECOMED ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]) e diminuiu para a Lavras Medic ([ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS]) em 2017 - (ano de descredenciamento das clínicas Lavras Medic, Angiocor e Cardiolavras). Em 2018 os números foram, respectivamente, de [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] para a ECOMED e [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] para Lavras Medic[23].

O CDU, por outro lado, teve quantidade de prescrição de exames doppler de [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2017 e [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018. O total de exames doppler decresceu de [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2014 para [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018. Dos dados acima juntados pela Representada e da sua conclusão de que teria havido queda abrupta das prescrições médicas após a criação do CDU se podem inferir três hipóteses críveis. A uma, ainda que a Unimed Lavras alegue que houve redução de exames apesar do número de consultas ter-se mantido praticamente estável, a redução do número de prescrição de exames é uma consequência natural decorrente do processo de descredenciamento das clínicas que realizavam esses exames. Em 2017 houve queda do número de exames realizados na Lavras Medic, o que pode ter sido reflexo de seu descredenciamento para realização destes exames. A dois, embora a Representada afirme que a ECOMED, diante da iminência de descredenciamento, tenha aumentado ainda mais abusivamente a realização de exames em 2017, tal fato pode ter-se dado em razão do vácuo existente em decorrência do descredenciamento das outras clínicas, a saber, Angiocor, Lavras Medic e Cardiolavras.

E a três, e talvez a hipótese mais nociva em termos concorrenciais, a queda verificada na realização de exames pelas clínicas descredenciadas pode ilustrar verdadeiro efeito de substituição de agente econômico naquele mercado, por meio do descredenciamento das concorrentes do CDU, vez que, após 2017, verifica-se significativo aumento dos exames realizados pelo CDU. Além disso, ainda que não diretamente aplicável ao caso em tela, mas indiretamente possível de ser interpretada para melhor compreensão de uma eventual racionalidade por detrás da justificativa da Unimed Lavras para os descredenciamentos, há que se mencionar a Súmula Normativa ANS nº 16, de 12 de abril de 2011[24], a qual prevê: “É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde adotar e/ou utilizar mecanismos de regulação baseados meramente em parâmetros estatísticos de produtividade os quais impliquem inibição à solicitação de exames diagnósticos complementares pelos prestadores de serviços de saúde, sob pena de incorrerem em infração ao artigo 42 da Resolução Normativa - RN Nº 124, de 30 de março de 2006.” (grifos nossos) A referida Súmula foi adotada após denúncia de que alguns profissionais médicos estavam recebendo bonificações de operadoras de planos de saúde para solicitarem menos exames médicos. Desse modo, referido ato normativo esclarece a vedação de estabelecimento de quantidade de exames que o prestador pode solicitar.

Trata-se de norma importante para interpretar o presente caso, vez que relativiza a utilização, pelas operadoras de planos de saúde, de métodos estatísticos para fins de legitimação de redução de solicitação de exames médicos. Buscando aprofundar a análise das justificativas alegadas pela Representada quanto à existência de suposto abuso na prescrição de exames cardiológicos, a SG/Cade oficiou operadoras de planos de saúde concorrentes da Unimed Lavras para buscar reunir mais elementos probatórios, principalmente quanto a eventual identificação de abuso na prescrição de tais exames, questionamento inclusive demandado pela Representada em sede de manifestação pós-instauração do inquérito administrativo, nos seguintes termos (SEI 0564361, itens 53 e 57, fls. 13 e 15, respectivamente): “53. Em vista da natureza da conduta imputada às clínicas descredenciadas é razoável pressupor que não se limita aos beneficiários do plano de saúde da Representada, i.e., é razoável pressupor que os médicos ligados às clínicas descredenciadas prescrevam exames desnecessários para pacientes de todos os planos de saúde e não apenas para aqueles da Unimed Lavras. Neste sentido espera-se que os demais planos de saúde também tenham observado a conduta abusiva, ainda que em escala distinta. 57.

Ante o exposto, considerando que as informações aludidas acima são essenciais para o adequado deslinde do presente Inquérito, a Representada respeitosamente sugere que se Oficie os demais planos de saúde conveniados às clínicas descredenciadas para inquirir sobre sua percepção acerca de eventual abuso de prescrição de exames pela Lavras Medic, Cardiolavras, Angiocor e Ecomed.” (grifos nossos) As respostas das OPS (Vitallis, Amil, Bradesco, Prontomed, CASSI[25] e Vivamed) foram unânimes no sentido de não terem verificado anormalidades (abusos) na prescrição de exames de imagens cardiológicos.[26] Também se questionou as operadoras quanto à existência de eventuais barreiras à entrada decorrentes da dominância de mercado apresentada pela Unimed Lavras. Neste ponto, Amil[27] (SEI 0588068, questionamento 4, fls. 3) e Bradesco (SEI 0586093, questionamento 4, fls. 4) afirmaram existir potenciais barreiras à entrada de OPS naquele mercado em razão do poder de mercado da Representada, conforme abaixo transcrito: BRADESCO Sob o ponto de vista de mercado, entende-se que o domínio do Sistema Unimed nessa praça seja um obstáculo, pois a Unimed Lavras, a Unimed BH e a Central Nacional Unimed possuem juntas 65% de Market Share. (Fonte: ANS Base: dezembro/2018)”. AMIL “A Amil informa que devido à forte atuação da operadora Unimed na região de Lavras/MG, entende que há uma certa dificuldade para a entrada de novas operadoras na região”.

Cumpre ressaltar que o poder de mercado da Unimed Lavras já foi analisado e reconhecido em passagem anterior desta Nota Técnica, em percentual bem acima do que prevê a Lei nº 12.529/11 (gravitando entre 56% - cinquenta e seis por cento - e 75% - setenta e cinco por cento), ponto este reforçado pela manifestação das operadoras Amil e Bradesco como fonte de provável barreira à entrada de outros planos de saúde. Dando continuidade à análise das justificativas da Representada, em contraposição à alegação da ECOMED de redução a apenas um prestador para exames cardiológicos para beneficiários da Unimed Lavras, principalmente no que tange aos exames de doppler carótidas, Holter e MAPA, a Unimed Lavras justificou que sua conduta não teve o condão de prejudicar a concorrência no mercado relevante de Lavras, argumentando que desde a criação do CDU um total de 6 (seis) outras clínicas surgiram no município de Lavras (SEI 0479876, item 24, fls. 8-9). Nesse sentido, a alegação da Representada aduz que: “24. As clínicas até aqui referidas são externas ao CDU. Todavia, desde sua criação seis pessoas jurídicas novas passaram a prestar os serviços de exames médicos em Lavras, de fato aumentando a quantidade de concorrentes em diversas espécies de exames. As entidades que ingressaram no mercado após a criação do CDU são: i) LEANDRO BOUERI TICLE & CIA LTDA-ME; ii) PHOCUS IMAGENS MÉDICAS LTDA-ME; iii) CLINICA GIAROLLA MATOS LTDA; iv) SÃO LUCAS SERVIÇOS MÉDICOS LTDA —ME; V) ULTRA IMAGEM LTDA-ME;

vi) BIOSAFE MEDICINA E SEGURANÇA ALIMENTAR LTDA.” Buscando confirmar a veracidade da justificativa trazida pela Representada, no sentido de que teria havido a entrada de agentes econômicos concorrentes da Representante e das demais clínicas descredenciadas, a SG/Cade oficiou as clínicas descritas. Nesse sentido, constatou-se que a clínica Leandro Boueri Ticle tem foco de atuação em consultas, realizando tão somente os exames de ecocardiograma, eletrocardiograma (ECG) e teste ergométrico (SEI 0630076, itens 4 e 5, fls. 2-3). Já a clínica Giarolla Matos afirmou expressamente não realizar exames cardiológicos, atuando na área médica de ginecologia e pediatria (SEI 0630104, itens 5 e 6, fls. 2). O grupo empresarial São Lucas, focado em medicina do trabalho, presta serviços médicos a pessoas jurídicas, não atendendo planos de saúde e nem realizando exames cardiológicos (SEI 0630710, itens 3-6, fls. 2-3). A empresa Phocus de igual modo não realiza exames cardiológicos (SEI 0630596, itens 4 e 5, fls. 2). Por fim, a empresa Biosafe informou que realiza apenas exame de ECG (SEI 0632100, item 5, fls. 2).[28] As respostas das clínicas oficiadas permitem inferir que não se pode falar em uma substitutibilidade perfeita, seja sob a ótica da demanda, seja pelo lado da oferta, de prestadores de serviços de exames de imagem cardiológicos, tendo em vista que as empresas informadas pela Representada não concorrem com as clínicas descredenciadas, vez que possuem escopo de atuação bem diverso.

Ainda, contrariamente à alegação de que tais empresas teriam sido criadas após a inauguração do CDU, com o condão de indicá-las como agentes que substituíram as descredenciadas, na verdade constatou-se que algumas dessas empresas foram inauguradas antes da criação do centro de diagnósticos da Unimed Lavras, tais como a clínica Leandro Boueri Ticle em 2013 (SEI 0630076, item 1, fls. 2), Clínica Giarolla Matos em 2008 (SEI 0630104, item 1, fls. 2), São Lucas Serviços Médicos em 2003 (SEI 0630710, item 1, fls. 1), Phocus em 2014 (SEI 0630596, item 1, fls. 2) e Biosafe em 2006 (SEI 0632100, item 5, fls. 2). Ou seja, não prospera a argumentação da Representada no sentido de que teria havido substituição das clínicas descredenciadas por outros prestadores de exames cardiológicos equivalentes no município de Lavras, pois conforme demonstrado tais clínicas/empresas não possuem o mesmo escopo de atuação das clínicas descredenciadas. Além disso, com relação à alegação de futura expansão do CDU trazida pela Representante (SEI 0613437), podendo implicar mais descredenciamentos no futuro, a Unimed Lavras assim se justificou (SEI 0612634, itens 8-11, fls. 4 e 9-10)[29]: “8. A Unimed Lavras não tem planos de expansão do CDU nos próximos anos. 9. Com efeito, qualquer plano de expansão do CDU envolveria necessariamente a aquisição de novos equipamentos (não há como realizar outros exames com o equipamento atual do CDU), o que implica, por evidente, dotação orçamentária para tanto. 10.

Ocorre que a Unimed Lavras já deliberou sobre a sua dotação orçamentária dos próximos anos e já foi decidido que toda a verba será direcionada à construção da nova sede administrativa da Unimed Lavras. Assim, a Unimed Lavras já deliberou sobre seu próximo projeto e qualquer nova ação pela Unimed Lavras só poderá começar a ser debatida após a finalização do atual projeto (construção da nova sede administrativa). ATA ASSEMBLEIA GERAL ORDINÁRIA DE 28 DE MARÇO DE 2019 C4) Fundo para Construção da Nova Sede: correspondendo a R$3.700.000,00 (três milhões e setecentos mil reais), o qual será revertido pro-rata para o capital social dos cooperados, ajustando o valor de R$1.468.237,07 (um milhão, quatrocentos e sessenta e oito mil e duzentos e trinta e sete reais e sete centavos) para o exercício de 2017, e o restante, R$2.231.762,93 (dois milhões, duzentos e trinta e um mil, setecentos e sessenta e dois reais e noventa e três centavos), para o exercício de 2018.” (grifos nossos) Ademais, a Representada, em resposta mais recente desta instrução transcrita no item anterior (SEI 0612634, itens 8-11, fls. 4) afirmou expressamente não haver previsão de expansão do CDU para os próximos anos, havendo apenas discussão quanto à construção da nova sede administrativa da Cooperativa.

No entanto, tal informação prestada pela Representada vai de encontro ao teor vazado na Ata da Assembleia Geral Extraordinária (AGE) realizada em 26 de outubro de 2017, a qual, nas linhas 372 a 381, dava conta da existência de planejamento administrativo da Cooperativa para ampliação da estrutura de atendimento do CDU, o que permitiria contar com serviços diagnósticos por meios próprios, e descredenciamento de serviços terceirizados. Segue o teor do excerto mencionado (SEI 0612656, fls. 129 e 141)[30]: “Dr. André retomou a palavra e apresentou gráficos com detalhamento de custos dos serviços de fisioterapia, laboratórios, pagamento de uco/filme de clínicas. Expôs o planejamento administrativo para o ano de 2018 onde deverá ocorrer a implementação de medidas para a ampliação da estrutura de atendimento, cobrindo a demanda dos serviços diagnósticos por meios próprios, através de:

[1] realização de estudos para a necessidade da continuidade do descredenciamento de serviços de imagem, [2] realização de estudo de viabilidade para constituição de serviço próprio de fisioterapia e [3] estudo de viabilidade para constituição de serviços próprio de laboratório de análises clínicas e descredenciamento de serviços terceirizados.” (grifos nossos) Constata-se certa contradição no teor das manifestações da Representada, pois ao tempo em que alega não ter planos de ampliação da estrutura de atendimento, o teor da AGE de 26 de outubro de 2017 desdiz o quanto afirmado, contendo planos de ampliação do CDU, inclusive prevendo expressamente o descredenciamento de prestadores de serviços médicos (serviços terceirizados). Ato contínuo, no tocante ao descredenciamento de teste ergométrico, a Representada justificou que o pedido para descredenciamento proveio da própria ECOMED (SEI 0524884, itens 15-18, fls. 7), assinalando que: “15. O primeiro ponto que necessita ser destacado é que a Representante deixou de realizar os exames de teste ergométrico por iniciativa própria, tão apenas comunicando a Unimed Lavras que encerraria suas atividades em relação à esse exame em 01 de Janeiro de 2012. virtude da legislação de saúde, os Planos de Saúde são obrigados a fornecer aos consumidores os exames conveniados, o que levou a Unimed Lavras a manifestar sua não concordância com o descredenciamento, requerendo que a Ecomed continuasse a realizar o respectivo exame (Doc. 1).

Não obstante, a Ecomed deixou de realizar o teste ergométrico, obrigando a Unimed Lavras a arcar com custos emergenciais para a implementação de local e equipamentos necessários à realização do teste ergométrico em 2012. Este exame foi transferido ao Centro de Diagnósticos da Unimed (CDU) em 2016.” 16. O segundo ponto que merece esclarecimento é o fato de que, mesmo hoje, o CDU no é o único local a realizar o teste ergométrico em Lavras. Como se verá na resposta ao quesito 8 do Ofício, a Clínica CIAL Centro de Medicina Nuclear é clínica externa credenciada pela Unimed Lavras que também realiza esse exame em Lavras, de sorte que o CDU no absorve 100% do mercado como afirmado. 17. Terceiro, a clínica BIOSAFE Medicina e Segurança Alimentar Ltda. também realizava o teste ergométrico como clínica externa até 2016. Com a inauguração do CDU a clínica optou por prestar seus serviços dentro do CDU. É dizer, a BIOSAFE jamais foi descredenciada pela Unimed Lavras, mas houve por bem, por iniciativa própria, passar a atender seus clientes dentro do CDU. Com efeito, várias clínicas optaram por prestar serviços dentro do CDU alegando redução de custos e maior flexibilidade, eficiências geradas pelo CDU. É de se destacar que a BIOSAFE continua atendendo pacientes particulares em clínica externa. 18. Quarto, as demais clínicas que outrora realizavam o teste ergométrico são as três clínicas descredenciadas por abuso: Angiocor, Cardiolavras e Lavras Medic. Conforme levantamento presente no Doc.

5, também os exames de teste ergométrico e Ecodopplercardiograma transtorácico eram objeto de abuso nas clínicas descredenciadas, o que levou ao seu descredenciamento total e não apenas parcial.” (grifos da Representada) Sobre os comentários da Representada no que tange ao teste ergométrico, a Representante, em manifestação (SEI 0611311, fls. 2-3), assim se pronunciou: “A ECOMED realmente solicitou seu descredenciamento em relação ao teste ergométrico, ainda no ano de 2012. O motivo para tanto decorreu do fato de estar a Unimed Lavras praticando urna tabela de honorários inexequível, inapta a cobrir sequer os custos de realização do exame. Naquela ocasião, a ECOMED iniciou uma tentativa de negociação para reajuste do valor pago pelo exame. A UNIMED manteve-se irredutível, o que justificou o pedido de descredenciamento. Repita-se: o valor então pago não era suficiente para repor os custos do exame. Entretanto, àquela época, somente a ECOMED se desligou, restando credenciadas as demais clínicas (Cardiolavras, Dermacor/Angiocor, Clinicordis). Foi apenas em 2017, contudo, após o CDU passar a realizar o teste ergométrico, que as demais clínicas foram descredenciadas por iniciativa exclusiva da Unimed-Lavras, o que foi inclusive objeto de questionamento judicial por tais clínicas.

Diante disso, reitere-se o fato de que a Unimed-Lavras tem aptidão para manipular arbitrariamente a estrutura do mercado a jusante, bastando descredenciar seus rivais, à medida que avança a implementação do CDU. (grifos da Representante) Analisando-se as alegações de ambas as partes com relação ao teste ergométrico, constata-se que, após consulta ao Guia Médico de prestadores da Unimed Lavras[31], de fato o CIAL Centro de Medicina Nuclear é credenciado à Representada, constando como serviço prestado o de “medicina nuclear”. Conjugando tal achado com pesquisa das atividades desta empresa de acordo com seu número de CNPJ, não se encontrou evidências quanto à prestação de serviços de exames ergométricos por parte da empresa.[32] Quadro 7 Guia Médico Unimed Lavras – Clínica Credenciada Fonte: Guia Médico da Unimed Lavras. Ademais, a Representada juntou declaração do proprietário da Biosafe na qual o mesmo declara prestar serviços à Unimed Lavras (SEI 0526212, doc. 52); entretanto, tal declaração tem conteúdo geral, tão somente certificando que a clínica é credenciada junto à Unimed, sem especificar os exames realizados.

Assim como sucedeu com a pesquisa relativa ao CIAL, também no caso da Biosafe não se encontra o teste ergométrico dentre suas atividades em pesquisa pelo CNPJ.[33] Por fim, no que tange ao teste ergométrico, a Representante justifica o pedido de descredenciamento com base no desencontro de vontades no que tange ao valor dos honorários pagos pela Unimed Lavras pelo referido exame, ponto este sobre o qual a Representada não se manifestou especificamente. Com relação à alegação das clínicas descredenciadas de eventual prejuízo econômico-financeiro decorrente da conduta, a Representada justificou que os descredenciamentos não trariam prejuízos, vez que o CDU seria aberto ao credenciamento de qualquer pessoa física ou jurídica que tivesse intenção de prestar serviços de imagem, tanto que a Angiocor, descredenciada pela Unimed Lavras em 2017, credenciou-se ao CDU em 2018 (SEI 0479876, item 20, fls. 8-9). Nesse sentido, afirma a Representada: “20. O Centro de Diagnósticos da Unimed Lavras (CDU) [...] é aberto ao credenciamento de qualquer Pessoa Jurídica interessada na realização de exames. Por esta razão a Angiocor, que foi alvo de descredenciamento pela Unimed Lavras em 2017, credenciou-se no CDU em 2018, tendo retornado, portanto, a ser clínica credenciada pela Unimed Lavras. Insta salientar que a Angiocor, após cadastro no CDU, manteve sua autonomia administrativa, técnica e financeira.

A única alteração de condições refere-se aos exames desnecessários [...].” (grifos nossos) De acordo com a Unimed Lavras, o recredenciamento da Angiocor deu-se no escopo de um convite feito pela Cooperativa para que aquelas clínicas que foram anteriormente descredenciadas firmassem contrato de prestação de serviços com o CDU. Entretanto, apenas a Angiocor aceitou o convite feito pela Representada. Ainda no que concerne ao convite feito às descredenciadas, afirma a Representada (SEI 0479876, item 56, fls. 15) que: “56. Esclareça-se que todas as clínicas que abusavam de exames desnecessários foram convidadas a prestar serviços no CDU. O objetivo da Unimed Lavras era tão somente coibir essa prática e reduzir custos. As clínicas e médicos que realizam exames no CDU operam autonomamente entre si e independentemente de gerência da Unimed Lavras, razão pela qual diversas empresas e médicos compartilham a unidade, aí inclusa a Angiocor (outrora descredenciada).

A eficiência gerada pelo CDU é a possibilidade de fiscalização e controle de exames desnecessários, sendo que nenhuma outra restrição é imposta àqueles que utilizam as instalações.” (grifos nossos) Com relação a esse ponto relacionado à formalização de convite às descredenciadas para prestarem serviços no CDU, constata-se que a Representada incorre em contradição, pois, ao mesmo tempo em que afirma preservar a autonomia das clínicas que se filiarem ao Centro, em outra passagem explicitamente assevera que tal vinculação ao CDU se dá para fins de fiscalização e controle de exames desnecessários, conforme se extrai do excerto acima transcrito. Tal preocupação com controle finalístico da atividade médica é mencionada por uma das clínicas descredenciadas, a Lavras Medic, que em sua resposta ao Ofício nº 782/2019 (SEI 0585459, item 12, fls. 9) assim dispõe: “12. A Unimed Lavras alegou que o CDU constitui medida de economia para evitar exames autogerados sem controle. Entretanto, os exames solicitados são realizados apenas após autorização pela Unimed Lavras. Logo, sempre houve controle!” (grifos nossos) Nesse sentido, o fato da Representada adentrar seara afeta à decisão exclusiva do médico, ou corpo clínico, fiscalizando/controlando a prescrição de exames ditos “desnecessários” por si só já lhe retira a característica principal da atividade médica: a autonomia.

Não por outra razão o Código de Ética Médica prevê a liberdade médica como princípio basilar da prática da profissão, inclusive sendo vedado ao médico, por decisão própria, renunciar à liberdade que a profissão lhe confere, muito menos permitir restrições ou imposições que prejudiquem a eficiência e correção de seu trabalho. Assim dispõe o Código de Ética Médica brasileiro[34]: “Seção I – Princípios Fundamentais VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir que quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho. (grifos nossos) Ainda no que tange ao convite feito às descredenciadas para prestarem serviços no CDU, cabe destacar que a Representada, se por um lado se valeu da constatação de abuso de exames autogerados pelas clínicas mencionadas como argumentação para o descredenciamento da ECOMED, por outro formalizou, em seguida, convite aos profissionais dessas mesmas clínicas para que prestassem serviços nas dependências do CDU, conduta esta que, no sentir desta SG/Cade, mostra-se contraditória.

É nesse sentido que se constata dos fatos narrados e do acervo probatório que, ao descredenciar as clínicas em razão do alegado abuso na autogeração de exames médicos, com o posterior convite feito a essas mesmas clínicas a Representada incorre em verdadeiro comportamento contraditório, ainda mais levando-se em conta a inexistência de qualquer procedimento administrativo para eventual punição dos supostos profissionais que abusam da prescrição de exames. Ou seja, a Unimed Lavras, sob o argumento central de uma suposta constatação de abusividade na prescrição de exames, primeiro descredencia a clínica ECOMED (e demais clínicas) de seu rol de credenciados, mas, seguidamente, a convida para prestar os mesmos serviços, só que em suas instalações, sob sua coordenação e direção. Ante todo o exposto, resta claro que há fortes indícios de serem insubsistentes as justificativas da Unimed Lavras a fundamentar o descredenciamento da clínica ECOMED (Representante), bem como das demais clínicas, tendo em vista que não se verifica racionalidade econômica a legitimar tal conduta unilateral. Feitas as análises quanto à materialidade da conduta e da insubsistência das justificativas da Representada, passa-se à ponderação dos potenciais efeitos negativos decorrentes da conduta levada a cabo pela Unimed Lavras. II.5.

Efeitos negativos da conduta A investigação levada adiante pela SG/Cade em sede de inquérito administrativo buscou averiguar se a Representada incorreu em conduta anticoncorrencial consistente em recusa de contratar, por meio de descredenciamento ilegal de clínicas de exames de imagens e exames de métodos gráficos. Conforme explanado nesta Nota Técnica, a Representante detém, no mercado de planos de saúde de Lavras, poder de mercado muito superior ao mínimo exigido pela Lei nº 12.529/11 para se presumir uma empresa como detentora de posição dominante. Tem-se verificado, na prática antitruste, que empresas do mercado “upstream” de saúde que detenham poder de mercado possuem fortes incentivos ao fechamento do mercado de prestação de serviços médicos (mercado “downstream”), fazendo-o, em uma das possibilidades, por meio de processo de verticalização. Dado isso, constatou-se na presente investigação que a Unimed Lavras, mediante criação de seu Centro de Diagnósticos próprio, descredenciou quatro importantes clínicas de exames de imagem e métodos gráficos cardiológicos na cidade de Lavras, clínicas essas de relevância para os beneficiários da Unimed Lavras.

Ressalte-se que não se verificou a entrada de novos agentes econômicos naquele mercado que poderiam atenuar o efeito negativo decorrente da conjugação poder de mercado-descredenciamento das clínicas, não se vislumbrando uma substitutibilidade de agentes pela ótica da oferta, o que por certo minimizaria eventuais impactos negativos aos beneficiários da Representada. Note-se, inclusive, que nenhuma das clínicas supostamente substitutas das descredenciadas, e já analisadas em parte anterior desta nota, sequer figura no rol de credenciados para beneficiários da Unimed Lavras para exames de imagem e métodos gráficos. A bem da verdade, em uma rápida consulta ao Guia Médico da Unimed Lavras[35] constata-se a ausência de opções para os beneficiários da operadora no que tange a exames cardiológicos, concentrando-se a cobertura, especialmente, em consultas médicas, com poucas opções de exames de imagens e métodos gráficos.[36] Isso acaba por ocasionar a concentração dos exames cardiológicos para os beneficiários da Representada em praticamente um único centro de exames, qual seja, o CDU da Unimed Lavras. Tal fato pode potencialmente até mesmo implicar uma queda na qualidade da prestação dos serviços ofertados, especialmente diante da ausência de concorrentes capazes de concorrer com o CDU pelo atendimento dos beneficiários da Unimed, o que geraria prejuízos ao consumidor final do plano de saúde da Unimed Lavras.

Buscando mensurar potencias efeitos negativos para as clínicas descredenciadas, a SG/Cade optou por oficiá-las, solicitando dados relacionados ao impacto econômico-financeiro do descredenciamento e percentual de representatividade dos exames descredenciados para a receita/faturamento da clínica. As respostas das clínicas (Lavras Medic, Cardiolavras e Angiocor) reforçam a importância da receita/faturamento dessas clínicas em relação à carteira de beneficiários da Unimed Lavras, cujo descredenciamento ocasionou queda de receita das mesmas. Assim se manifestaram a Lavras Medic (SEI 0585459, questionamento 9, fls. 6) e a Cardiolavras (SEI 0585666, questionamento 9, fls. 7-8): LAVRAS MEDIC “Sim, houve uma redução drástica no faturamento. Na Clinica Lavras Medic Serviços Médicos Lida, o contrato com a Unimed constituía cerca de 34% da receita de acordo com o documento contábil de 2016 (antes do descredenciamento), em que se evidencia que os serviços prestados à Unimed importaram em R$763.302,02 de receita em um faturamento anual total de R$2.225 842,05 (DIRF 2016 em anexo).” CARDIOLAVRAS “Sim, houve uma redução no faturamento em torno de 25% (vinte e cinco por cento).” Ainda, buscando ter uma base de comparação da importância receita/faturamento da carteira da Unimed Lavras para as clínicas descredenciadas vis-à-vis a carteira de outras operadoras de saúde (particulares), as empresas Lavras Medic e Cardiolavras apresentaram os seguintes dados:

Quadro 8 Lavras Medic (Clinicordis) – Percentual de Exames por OPS e Exame de Imagem Fonte: Informações da Lavras Medic ao Ofício nº 782/2019 – SEI 0585459. Quadro 9 Cardiolavras – Percentual de Exames por OPS e Exame de Imagem Fonte: Informações da Cardiolavras ao Ofício nº 781/2019 – SEI 0585666. Das tabelas acima destaca-se a importância da carteira de beneficiários da Unimed Lavras para os exames dopller carótidas, Holter 24 horas e MAPA 24 horas da Lavras Medic e da Cardiolavras. Com relação à Cardiolavras, no que tange especificamente aos exames dopller carótidas, Holter e MAPA, em 2016 a Unimed Lavras correspondeu a uma receita média de 27,1% (vinte e sete vírgula um por cento), enquanto a advinda de particulares respondeu por 24,2% (vinte e quatro vírgula dois por cento) e a do IPSEMG a 22,2% (vinte e dois vírgula dois por cento). Já para a Lavras Medic, a diferença existente entre o faturamento auferido da carteira da Unimed Lavras e das demais operadoras/particular mostra-se ainda mais pronunciado, somando para os exames doppler carótidas, Holter e MAPA o percentual de 48,5% (quarenta e oito vírgula cinco por cento) da Unimed Lavras, 14,3% (catorze vírgula três por cento) da Vitallis e 10,8% (dez vírgula oito por cento) oriundo de particulares.

No caso particular da Representante, constatou-se o potencial efeito negativo advindo da conduta para sua situação econômico-financeira, vez que a carteira de beneficiários da Unimed Lavras representa importante fonte de receita da ECOMED, respondendo, em 2017, por [60-70%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À ECOMED] para doppler carótidas, [60-70%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À ECOMED] para MAPA 24 horas, e [50-60%] [ACESSO RESTRITO AO CADE E À ECOMED] para Holter 24 horas. Verifica-se seguramente a relevância dos beneficiários da Representada para essas empresas, sendo, contudo, mais grave a situação enfrentada pela ECOMED, para a qual a Unimed Lavras representa, em termos gerais, aproximadamente 75% (setenta e cinco por cento) dos exames doppler (SEI 0464866, item 17, fls. 6). O Cade já se pronunciou quanto à importância para a análise da autoridade antitruste brasileira quando se verifica relevância da carteira de prestadores de serviços de saúde em relação a determinadas operadoras de planos de saúde. Em caso envolvendo cláusulas de exclusividade, fundadas em unimilitância, o voto do Conselheiro Relator Márcio de Oliveira caminhou no seguinte sentido: “110.

No caso concreto, o grau do perigo de lesão deve ser considerado elevado em razão do poder de mercado detido pela Representada, que, aliado às disposições estatutárias que preveem a unimilitância, impede qualquer tipo de negociação antecedente entre profissional e operadora em relação à aceitação ou não da cláusula de exclusividade. Em função da alta participação de mercado da Representada, cria-se uma dependência econômica dos profissionais de medicina da região, que se filiam à Unimed Missões, mesmo que para isso tenham que se submeter à imposição de exclusividade. São assim afetados os concorrentes da Representada, os consumidores e os próprios médicos prestadores dos serviços de saúde.”[37] (grifos nossos) Diante desse quadro, o descredenciamento impôs impacto negativo para as clínicas descredenciadas, não somente no que tange à perda imediata de receita/faturamento, mas também – e o que seria nocivo para o mercado a jusante em longo prazo – a possível eliminação de importantes agentes econômicos na prestação de serviços de exames de imagens e métodos gráficos cardiológicos naquele município.

Tal fato poderia, no futuro, inclusive resultar na potencial saída de tais empresas do seu mercado de atuação, o que impactaria, diretamente, a concorrência no mercado de clínicas de exames em Lavras, transferindo, de forma anticompetitiva, “market share” à CDU, num processo conhecido na literatura antitruste como alavancagem (“leverage”), já que a Unimed Lavras possui posição dominante no mercado “upstream”. Embora se reconheça que as clínicas descredenciadas atendam outros planos de saúde, a conjugação da dominância da Unimed Lavras na receita dessas clínicas com a pouca representatividade de outros planos de saúde pode deflagrar um quadro de fragilização de tais empresas, mormente diante de indícios de expansão continuada do CDU, o que levaria, muito provavelmente, ao descredenciamento de outros exames dessas clínicas. Ao fim e ao cabo, tal processo poderia gerar, no limite, o monopólio do CDU no mercado de clínicas de imagem - medicina diagnóstica, ou, alternativamente, a uma posição dominante de destaque na região afetada. Ademais, respostas de operadoras de planos de saúde oficiadas dão conta da existência de barreira à entrada para planos de saúde em Lavras em razão do poder de mercado detido pela Unimed Lavras, a qual pode, diante de sua representatividade para o mercado “downstream”, torná-lo uma opção dificultosa para OPS que queiram estruturar uma rede de prestadores de serviços médicos satisfatória.

Outrossim, constatou esta SG/Cade que, ao mencionar que o CDU funciona como um centro compartilhado de prestação de serviços médicos, outra coisa não faz a Representada que transformar seu Centro de Diagnósticos em espécie de centro regulador da oferta de exames de imagem e métodos gráficos na cidade de Lavras, podendo prejudicar o mercado a jusante como um todo e, como dito acima, torná-lo detentor de uma posição dominante considerável, fruto da prática de alavancagem do poder de mercado detido pela Unimed Lavras no mercado “upstream”. Por fim, e não menos importante, a desestruturação do mercado “downstream” pode implicar queda de qualidade dos serviços de exames cardiológicos na cidade de Lavras, vindo a prejudicar, de forma mais direta, os beneficiários da Unimed Lavras, que se tornam dependentes de pouquíssimos centros bem estruturados, e, indiretamente e em médio e longo prazo, os clientes de outras operadoras e até mesmo clientes particulares, caso tais clínicas encerrem suas atividades.

Em suma, considerando-se o poder de mercado da Representada, seu processo de verticalização e demais informações e indícios apresentados nestes autos, conclui-se pela existência de fortes indícios de que a conduta relatada nesta Nota Técnica é capaz de prejudicar, ou mesmo inviabilizar, a manutenção das clínicas prejudicadas e, em um cenário mais danoso, até mesmo a entrada de planos de saúde no mercado a montante, com potenciais efeitos negativos para os consumidores deste mercado, motivo pelo qual recomenda-se a instauração de processo administrativo para imposição de sanções administrativas por infrações à ordem econômica em face de UNIMED LAVRAS – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. III. CONCLUSÃO Ante todo o exposto, verificou-se nos autos indícios de que a conduta da Representada é enquadrável abstratamente no artigo 36, caput e incisos II e IV c/c §§2º e 3º, incisos III, IV, XI e XII, todos da Lei nº 12.529/11.

Em resumo, ficou evidenciado que a Representada possui posição dominante em seu mercado relevante, que não ficaram demonstradas, até o presente momento, justificativas objetivas e razoáveis para a recusa de contratar e que efeitos negativos das práticas descritas podem ser efetivamente capazes de eliminar ou prejudicar substancialmente a concorrência no mercado de clínicas de exames de imagem e métodos gráficos no município de Lavras/MG, motivos pelos quais recomenda-se a instauração de processo administrativo, nos termos dos artigos 13, inciso V, e 66 e seguintes, da Lei nº 12.529, de 2011, c/c os artigos 186 e seguintes do RICADE, em desfavor de UNIMED LAVRAS – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Estas as conclusões. Encaminhe-se ao Sr. Superintendente Geral. [1] O mercado é o de exames de imagem e métodos gráficos, conforme será melhor detalhado no tópico sobre mercado relevante. Para fins de simplificação, adota-se a partir de então também a expressão “exames de imagens”. [2] Lei nº 12.529/11. Art. 36. §3o As seguintes condutas, além de outras, na medida em que configurem hipótese prevista no caput deste artigo e seus incisos, caracterizam infração da ordem econômica: III - limitar ou impedir o acesso de novas empresas ao mercado; IV - criar dificuldades à constituição, ao funcionamento ou ao desenvolvimento de empresa concorrente ou de fornecedor, adquirente ou financiador de bens ou serviços;

XI - recusar a venda de bens ou a prestação de serviços, dentro das condições de pagamento normais aos usos e costumes comerciais; XII - dificultar ou romper a continuidade ou desenvolvimento de relações comerciais de prazo indeterminado em razão de recusa da outra parte em submeter-se a cláusulas e condições comerciais injustificáveis ou anticoncorrenciais. [3] CADE. Processo Administrativo nº 08012.010208/2005-22 (Empresa de Cimentos Liz S.A. x Intercement Brasil S/A). Relatora: Conselheira Ana Frazão. Data: 24 jun. 2015. Item 94. [4] Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/lavras. [5] CADE. AC nº 08700.006321/2014-46 (Bradseg Participações S.A. e Integritas Participações S.A.). Relator: Conselheiro Gilvandro Vasconcelos Coelho de Araújo. Data: 9 abr. 2015. Item 34. [6] CADE. Cadernos do CADE - Atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica. Junho de 2018. p. 48. [7] CADE. Cadernos do CADE - Atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica. Junho de 2018. p. 48. [8] “Neste grupo, enquadram-se diversos tipos de exames. Os principais são: raio X, ultrassonografia (USG), mamografia, densitometria óssea, vulvoscopia, colposcoia, ecocardiograma, endoscopia, holter, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, doppler, entre outros.” In AC 08700.008061/2016-13 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional S.A. ("Amil") e Santos Administração e Participações S.A.

("Holding Santos"), Plano de Saúde Ana Costa Ltda.), Anexo ao Parecer Técnico nº 10/2017, Nota de Rodapé 6, fls. 7. [9] “Os exames contidos nesta classificação possuem o mesmo objetivo geral dos exames de diagnóstico por imagem, qual seja, apoiar a decisão médica quanto ao diagnóstico clínico de determinado paciente. Neste grupo, enquadram-se diversos tipos de exames. Os principais são: eletroencefalograma, eletrocardiograma (exame de eletrocardiograma – ECG), teste ergométrico, Monitoração Ambulatória de Pressão Arterial (MAPA), entre outros.” In AC 08700.008061/2016-13 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional S.A. ("Amil") e Santos Administração e Participações S.A. ("Holding Santos"), Plano de Saúde Ana Costa Ltda.), Anexo ao Parecer Técnico nº 10/2017, Nota de Rodapé 7, fls. 7. [10] Atos de Concentração nos: 08012.013191/2010-22, 08012.008447/2011-61 e 08012.008448/2011-61 (Requerentes: Delta FMB – Fundo de Investimentos e Participações; Diagnolabor Exames Clínicos S.A.; Laboratórios Cardiolab Exames Complementares S.A.; e Fleury S.A.); Ato de Concentração nº 08700.008540/2013-89 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional S.A.; Seísa Serviços Integrados de Saúde LTDA. e Hospital Carlos Chagas S.A.); Ato de Concentração nº 08700.003978/2012-90 (Requerentes: Unimed Franca – Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares S.A. e Hospital Regional de Franca); e Ato de Concentração nº 08700.004150/2012-59 (Requerentes: Rede D’Or São Luiz S.A.;

Medgrupo Participações S.A.; e Hospital Santa Lúcia S.A.). [11] AC 08700.008061/2016-13 (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional S.A. ("Amil") e Santos Administração e Participações S.A. ("Holding Santos"), Plano de Saúde Ana Costa Ltda.), Anexo ao Parecer Técnico nº 10/2017, item 18, fls. 7. [12] Os planos de saúde privados na modalidade autogestão são disciplinados pela Resolução Normativa ANS nº 137, de 14 de novembro de 2006, a qual dispõe, em seu artigo 2º: “Art. 2º Para efeito desta resolução, define-se como operadora de planos privados de assistência à saúde na modalidade de autogestão: I – a pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários: II – a pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários: (Redação dada pela RN nº 148, de 2007). III - pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a forma de associação ou fundação, que opera plano privado de assistência à saúde aos integrantes de determinada categoria profissional que sejam seus associados ou associados de seu instituidor, e aos seguintes beneficiários: (Redação dada pela RN nº 355, de 2014).” [13] Lei nº 12.529/11. Art. 36.

§ 2o Presume-se posição dominante sempre que uma empresa ou grupo de empresas for capaz de alterar unilateral ou coordenadamente as condições de mercado ou quando controlar 20% (vinte por cento) ou mais do mercado relevante, podendo este percentual ser alterado pelo Cade para setores específicos da economia. [14] Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/15). Art. 374. Não dependem de prova os fatos: III - admitidos no processo como incontroversos. [15] O Código de Processo Civil é aplicado de forma subsidiária às análises antitruste, nos termos do disposto no artigo 115 da Lei nº 12.529/11. [16] Exames autogerados são aqueles nos quais o próprio médico solicitante (ou a clínica na qual trabalha) realiza o exame. Tal prática, se abusiva, pode impor prejuízos às finanças de muitas operadoras de planos de saúde. [17] Nota Técnica nº 173/2014/SG, exarada nos autos do PA nº 08012.006969/2000-75, em que figuravam no polo passivo diversos hospitais do Distrito Federal. [18] Charles Wheelan afirma que “Embora o campo da estatística esteja enraizado na matemática, e a matemática é exata, o uso da estatística para descrever fenômenos complexos não é exato”. Afirma também que “Um índice estatístico tem todas as armadilhas de qualquer estatística descritiva [...] qualquer índice será sensível à forma como é construído”. In WHEELAN, Charles. Estatística: O que é, para que serve, como funciona. 1 ed. Rio de Janeiro: Zahar, 2016. p. 56 e 78.

[19] A cirurgia vascular é a especialidade médica que se ocupa do tratamento cirúrgico de doenças das artérias, veias e vasos linfáticos. Atua junto à Angiologia, especialidade responsável pelo estudo clínico dessas doenças. (grifos nossos) In WIKEPEDIA. Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Cirurgia_vascular. [20] A clínica médica, no Brasil também conhecida como medicina Interna, é a especialidade médica que trata de pacientes adultos, atuando principalmente em ambiente hospitalar. Inclui o estudo das doenças de adultos, não cirúrgicas, não obstétricas e não ginecológicas, sendo a especialidade médica a partir da qual se diferenciaram todas as outras áreas clínicas como Cardiologia, Reumatologia, Endocrinologia, entre outras. (grifos nossos) In WIKEPEDIA. Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Cl%C3%ADnica_m%C3%A9dica. [21] O valor [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018 se refere, logicamente, ao fato da clínica ter sido descredenciada no ano anterior (2017). [22] O valor [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018 se refere, logicamente, ao fato da clínica ter sido descredenciada no ano anterior (2017). [23] O valor [ACESSO RESTRITO AO CADE E À UNIMED LAVRAS] em 2018 se refere, logicamente, ao fato da clínica ter sido descredenciada no ano anterior (2017). [24] Disponível em:

http://ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/operadoras-e-servicos-de-saude/542-ans-publica-entendimento-sobre-limitacao-de-pedidos-de-exames [25] A CASSI, embora seja operadora de plano de saúde na modalidade autogestão, foi oficiada para maior amplitude da amostra, de modo a se avaliar eventual abuso de prescrição inclusive em mercado fechado de plano de saúde. [26] A Sul América foi oficiada e informou não atuar no mercado de planos de saúde de Lavras/MG. [27] A resposta da Amil ao item 4 do ofício (barreira à entrada) consta de petição de acesso restrito. Entretanto, esta SG/CADE, por entender que tal informação não se amolda às hipóteses de sigilo previstas nos artigos 92 a 95 do Regimento Interno do CADE (RICADE), decidiu por torná-la de acesso público. [28] Uma observação se faz necessária. A Representada informou a empresa Ultraimagem Ltda. como entrante naquele mercado. A SG/Cade, após extensiva pesquisa, não encontrou qualquer indício da existência da empresa mencionada, sequer por consulta a banco de dados do Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas (CNPJ). [29] Parte da resposta da Unimed Lavras ao item 1 do Ofício nº 2754/2019 consta de petição restrita. Entretanto, esta SG/CADE, por entender que tal informação não se amolda às hipóteses de sigilo previstas nos artigos 92 a 95 do Regimento Interno do CADE (RICADE), decidiu por torná-la de acesso público. [30] Parte da resposta da Unimed Lavras ao item 1 do Ofício nº 2754/2019 consta de petição restrita.

Entretanto, esta SG/CADE, por entender que tal informação não se amolda às hipóteses de sigilo previstas nos artigos 92 a 95 do Regimento Interno do CADE (RICADE), optou por torná-la de acesso público. [31] Cf. https://www.unimed.coop.br/web/lavras/guia-medico [32] Cf. http://cnpj.info/CIAL-NUCLEAR-CIAL-CENTRO-DE-MEDICINA-NUCLEAR-LTDA-R-Dr-Antonio-Goncalves-De-Faria-1540-Sala-63-Lavras-MG-37200000/YIGz/ [33] Cf. http://cnpj.info/BIOSAFE-MEDICINA-E-SEGURANCA-ALIMENTAR-LTDA-ME/ch7N/ [34] Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra.asp [35] Disponível em https://www.unimed.coop.br/web/lavras/guia-medico [36] A metodologia para pesquisa da rede disponível foi feita por meio de acesso ao Guia Médico, onde foi feita a consulta do termo “exames cardiologia”, gerando o Guia a rede credenciada disponível para os beneficiários da Unimed Lavras naquela cidade. [37] CADE. Processo Administrativo nº 08700.009890/2014-43 (CADE ex officio x Unimed Missões/RS). Relator: Conselheiro Márcio de Oliveira Júnior. Data: 31/03/2016. Item 110.