Ato de Concentração Ordinário nº 08700.003245/2019-21

SEI/CADE - 0688048 - Parecer PARECER Nº 26/2019/CGAA1/SGA1/SG ato de concentração Nº 08700.003245/2019-21 REQUERENTES: Rede D’Or São Luiz S.A. (Rede D’Or) e Casa de Saúde Laranjeiras Ltda. (CSL), Unidade Neonatal da Lagoa Ltda. (UNL) e Cia de Serviços Especiais e Unificados Ltda (CSEUL). Advogados: Barbara Rosenberg, Marcos Exposto, Plínio Pinheiro Guimarães Neto, Eduardo Caminati Anders, Guilherme Misale e outros. TERCEIRO INTERESSADO: Amil Assistência Médica Internacional S.A. (“Amil”). ADVOGADOS: Vinícius Marques de Carvalho, Ticiana Nogueira da Cruz Lima, Frederico Haddad e outros. EMENTA: Ato de Concentração. Procedimento ordinário. Aquisição de controle. Mercados de Hospitais Especializados em Maternidade. Integração vertical. Análise de alegado incremento de poder de portfólio pós-operação. Ausência de indícios de efeitos anticompetitivos decorrentes da operação. Aprovação sem restrições. versão pública I. AS REQUERENTES I.I. Rede D’Or São Luiz S.A. (Rede D'Or). A Rede D’Or São Luiz S.A.

(Rede D'Or) atua, preponderantemente, no segmento de cuidados à saúde por meio de empreendimentos médico-hospitalares e clínicas situados nas cidades de Brasília/DF, Taguatinga/DF, Duque de Caxias/RJ, Niterói/RJ, Nova Iguaçu/RJ, São Gonçalo/RJ, Olinda/PE, Recife/PE, Rio de Janeiro/RJ, Resende/RJ, Santo André/SP, São Bernardo do Campo/SP, São José dos Campos/SP, São Paulo/SP, Osasco/SP, Indaiatuba/SP, São Caetano do Sul/SP, Fortaleza/CE, Salvador/BA, Araguaína/TO, Carapicuíba/SP, Ribeirão Pires/SP, Aracaju/SE e São Luís/MA. O Grupo Rede D’Or atua também, de forma residual, nas atividades de planos de saúde, administração hospitalar e corretagem de seguros. I.2. Sociedades-Alvo A Casa de Saúde Laranjeiras ("CSL"), a Unidade Neonatal da Lagoa Ltda. ("UNL") e a Cia de Serviços Especiais e Unificados Ltda. ("CSEUN") - que formam em conjunto as "Sociedades Alvo" ou “Perinatal”- atuam no atendimento à gestante e ao recém-nascido (maternidade e neonatal) por meio de hospitais especializados próprios situados nos bairros da Tijuca (Perinatal Barra - Zona Oeste) e Laranjeiras (Perinatal Laranjeiras - Zona Sul) na cidade do Rio de Janeiro/RJ. As Sociedades-Alvo também administram unidades de tratamento intensivo (“UTIs”) neonatais em hospitais-gerais de terceiros localizados em Niterói/RJ (Hospital Icaraí), São João de Meriti/RJ (Casa de Saúde e Maternidade Terezinha de Jesus) e Teresópolis/RJ (Hospital das Clínicas). II.

ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 - Aspectos Formais da Operação Operação foi conhecida? Sim. A Operação está enquadrada nos critérios estabelecidos pelo artigo 88 da Lei nº 12.529/2011: faturamentos do grupo adquirente e das empresas adquiridas maiores, respectivamente, que R$ 750 milhões e R$ 75 milhões, no Brasil. Taxa processual foi recolhida? Sim. GRU (número SEI 0631235). Data de Notificação ou Emenda Operação notificada em 25.06.2019 (número SEI 0630927) e Emenda[1] protocolada em 23.9.2019 (número SEI 0664407) Data de Publicação do Edital 04.07.2019 (número SEI 0633308) Elaboração: SG. III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A operação em análise tem como objeto a aquisição, pela Rede D’Or São Luiz S.A. (“Rede D’Or”), da totalidade da participação societária da Casa de Saúde Laranjeiras ("CSL"), da Unidade Neonatal da Lagoa Ltda ("UNL") e da Cia de Serviços Especiais e Unificados Ltda. ("CSEUN") - que em conjunto formam "Sociedades Alvo" ou “Perinatal”. De acordo com a Rede D’Or, a operação representa a possibilidade de complementar seu portfólio de serviços, uma vez que o grupo não dispõe de serviços de maternidade na área de atuação das Sociedades-Alvo. Para as Sociedades-Alvo (Perinatal), a operação representa uma boa oportunidade de negócio para seus quotistas, pessoas físicas.

Nos termos da Notificação (SEI 0630923), a operação ensejaria apenas uma integração vertical em relação a hospitais gerais (mercado de atuação da Rede D’Or) e o serviço de administração de UTIS Neonatais em hospitais-gerais, que Cia de Serviços Especiais e Unificados Ltda. ("CSEUN”) presta para hospitais de terceiros, que estão localizados na cidade de Niterói/RJ (Hospital Icaraí), na cidade de São João de Meriti/RJ (Casa de Saúde e Maternidade Terezinha de Jesus) e na cidade de Teresópolis/RJ (Hospital das Clínicas). De acordo com as Requerentes, a Operação não ensejaria sobreposição horizontal em relação aos serviços médicos hospitalares de maternidade e atendimento neonatal, tendo em vista que os únicos hospitais da Rede D’Or que ofertam os serviços médicos de maternidade são hospitais-gerais localizados fora do raio de 10 km ou 20 min a partir dos hospitais especializados das Sociedades-Alvo. Por entender que a operação ensejaria apenas uma integração vertical com baixa participação nos mercados relacionados e nenhuma sobreposição horizontal, as Requerentes solicitaram que a operação fosse analisada pelo rito do procedimento sumário (artigo 8º, inciso IV: "baixa participação de mercado com integração vertical", da Resolução nº 2, emitida pelo CADE em 20 de maio de 2012 -“Resolução nº 2/2012”). IV.

CONVERSÃO DO PROCEDIMENTO SUMÁRIO PARA ORDINÁRIO Recebida a notificação, esta Superintendência apontou dúvidas quanto à definição do mercado relevante sob a ótica do produto (serviço hospitalar especializado em maternidade e neonatal) e sob o prisma da dimensão geográfica da cidade do Rio de Janeiro. Diante das imprecisões apresentadas na notificação inicial e da necessidade da realização de instrução complementar, o Superintendente-Geral Substituto determinou, por meio do Despacho SG 937 (número SEI 0640770), a conversão do procedimento sumário em ordinário, nos termos do art. 7º da Resolução CADE[2] nº 02/2012 e do art. 54 da Lei nº 12.529/11.[3] V. TERCEIRO INTERESSADO Após a devida publicação do Edital 243/2019 (SEI 0633080) no Diário Oficial da União do dia 04 de julho de 2019, a Amil Assistência Médica Internacional S.A. ("Amil") interpôs no dia 19 de julho de 2019, o tempestivo pedido de intervenção de terceiro (SEI 0641034), nos termos do art. 50[4] da Lei de Defesa da Concorrência e do art. 158[5] do Regimento Interno do CADE. Para sustentar a legitimidade do pleito, a AMIL informou que atua a nível nacional como Operadora de Plano de Saúde, comercializando planos de saúde médico-hospitalares e planos de saúde exclusivamente odontológicos e que detêm hospitais e centros médicos localizados em diversas regiões país, atuando, portanto na prestação de serviços médico-hospitalares.

Em sua petição, a Amil afirmou interesse prévio em adquirir o controle das Sociedades-Alvo da presente operação, que atuam no estado do Rio de janeiro e, em especial, na capital carioca, localidade de alta relevância para a Amil em ambas as principais atividades que desempenha. Nesse sentido, a Amil alegou que seria duplamente afetada pela operação em análise, eis que, de um lado responde por parcela significativa dos beneficiários de planos de saúde do estado do Rio de janeiro e de sua capital, dependendo do credenciamento de prestadores que complementem sua rede própria ("verticalizada") para atender seus beneficiários - e de outro lado - o grupo econômico da Amil controla hospitais que ofertam amplamente serviços médico-hospitalares, concorrendo com outros hospitais para obter contratos de credenciamento com outras OPS além da própria Amil. No mérito de suas razões, a Amil apontou três principais preocupações concorrenciais, a saber: (i) possíveis sobreposições horizontais não mencionadas pelas Requerentes no Formulário de Notificação; (ii) incremento de portfólio após a consumação da Operação e (iii) o necessário embasamento da proposta das Requerentes de definição de um mercado nunca antes analisado pelo Cade: "administração de UTI's neonatais para terceiros". VI. MERCADO RELEVANTE VI.1. Considerações iniciais Conforme mencionado, a presente operação consiste na aquisição pela Rede D’Or São Luiz S.A.

(“Rede D’Or”), da totalidade da participação societária da A Casa de Saúde Laranjeiras ("CSL"), a Unidade Neonatal da Lagoa Ltda. ("UNL") e a Cia de Serviços Especiais e Unificados Ltda. ("CSEUN") - que em conjunto formam as "Sociedades-Alvo" ou “Perinatal”. A Rede D’Or informou que detém os seguintes hospitais com alas de maternidade na região metropolitana do Rio de Janeiro: Hospital Real D’Or, hospital especializado localizado na Rua Capelão, 137, em Bangu, Rio de Janeiro/RJ; b) Hospital Oeste D’Or, hospital-geral localizado na Rua Olina Ellis, 93, Campo Grande, Rio de Janeiro/RJ; c) Hospital Caxias D’Or, hospital-geral localizado na Av. Brig. Lima e Silva, 821, Jardim Vinte e Cinco de Agosto, Duque de Caixas/RJ. Além disso, a Rede D’Or atua na Região Metropolitana do Rio de Janeiro com diversos hospitais-gerais – que, como se verá adiante, são relevantes para a discussão de mercado relevante neste caso. Cabe registrar ainda que, segundo a terceira interessada a Amil, a rede D’Or estaria construindo hospital especializado em São Conrado, denominado Maternidade Star, em terreno situado a menos de 20 minutos de deslocamento da CSL e a pouco mais de 15 km da UNL, com inauguração prevista para 2020. Sobre esse ponto, a Rede D’Or informou (SEI 0644493) [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Observa-se, portanto, que a informação prestada pela Amil foi apenas parcialmente confirmada. Dessa forma, não será considerada para fins de análise de sobreposição horizontal.

Já a Perinatal dispõe das seguintes maternidades, que estão sendo adquiridas pela Rede D’Or por meio da presente operação: Casa de Saúde Laranjeiras ("CSL"), ou “Perinatal Laranjeiras”, hospital especializado situado na R. das Laranjeiras, 445 - Laranjeiras, Rio de Janeiro/RJ; Unidade Neonatal da Lagoa Ltda. ("UNL"), ou “Perinatal Barra”, hospital especializado situado na Av. Embaixador Abelardo Bueno, 201, Barra – Rio de Janeiro/RJ. Além disso, a Perinatal também atua na administração de UTIs neonatais em hospitais-gerais de terceiros localizados em Niterói/RJ (Hospital Icaraí), São João de Meriti/RJ (Casa de Saúde e Maternidade Terezinha de Jesus) e Teresópolis/RJ (Hospital das Clínicas). O quadro abaixo resume as atividades de cada uma das Requerentes e as possíveis relações verticais e horizontais entre tais atividades: Quadro 2. Atividades das Requerentes REDE D'OR Perinatal Hospitais Especializados - maternidade e atendimento neonatal X X Hospitais Gerais X Administração de UTIS Neonatais para terceiros X Elaboração: SG Assim, são dois os mercados de interesse para a presente análise: (i) Serviços médico-hospitalares: hospitais especializados em maternidade e atendimento neonatal e (ii) Administração de UTIs neonatais para terceiros. Ademais, cumpre registrar que a terceira interessada Amil aventou outras possíveis sobreposições entre as atividades das Requerentes. Tais possíveis sobreposições também serão analisadas nesta seção. VI.2.

Hospitais especializados em maternidade e atendimento neonatal VI.2.1. Dimensão do Produto De acordo com a jurisprudência do Cade, o setor de serviços de cuidado com a saúde pode ser dividido em dois grupos: os serviços médico-hospitalares e os serviços de apoio à medicina diagnóstica. Os serviços médico-hospitalares têm sido subdivididos da seguinte forma: Centro médico – essa categoria tem sido subdividida em (I) ambulatório/emergência; (ii) exames de medicina laboratorial; (iii) diagnósticos por imagem; (iv) diagnósticos por método gráfico. prestam, normalmente, serviços ambulatoriais e/ou de emergência e outros ligados à medicina diagnóstica para seus usuários e, em geral, não possuem leitos destinados à internação de pacientes. Como uma subespécie dos centros médicos, aparecem as clínicas, que, geralmente, ofertam serviços ligados à determinada especialidade, possuem um corpo médico especializado e serviços complementares, como os ligados à área de fisioterapia e medicina diagnóstica. Em determinados casos, as clínicas podem realizar também pequenos procedimentos cirúrgicos. Hospitais – essa categoria tem sido subdividida em (i) hospitais-gerais; (ii) hospitais para casos graves; (iii) hospitais especializados; (iv) ambulatório/emergência; (v) exames de medicina laboratorial; (vi) diagnósticos por imagem; (vii) diagnósticos por métodos gráficos. Para a presente análise, importam em especial as categorias de hospitais-gerais e hospitais especializados.

Os hospitais-gerais prestam serviços relativos a diversas áreas de especialização da medicina. Além do atendimento a pacientes internados, estas instituições podem prestar serviços ambulatoriais e/ou de pronto-socorro, bem como, medicina diagnóstica. A maioria dos atos de concentração envolvendo hospitais, teve o mercado relevante definido como hospital geral.[6] Já os hospitais especializados prestam serviços médico-hospitalares em uma área da medicina, na qual possuem um know-how especializado (corpo médico, tecnologia e instalações), por exemplo: pediatria, ginecologia e obstetrícia, oncologia, cardiologia, neurologia etc.[7] Entre as razões para a segmentação acima estão a diferença na cesta de serviços fornecidos, o grau de complexidade e o grau de especialidade que cada estabelecimento disponibiliza ao consumidor. Mesmo partindo da segmentação acima, o Cade tem considerado que existe uma relação de concorrência assimétrica entre os hospitais especializados e os hospitais-gerais. Isso porque os hospitais-gerais ofertam determinados serviços que também são ofertados por hospitais especializados, de maneira que podem ser considerados substitutos de hospitais especializados em relação a esses serviços específicos[8]. No entanto, o contrário não necessariamente é verdadeiro:

como a cesta de serviços ofertada por um hospital especializado é muito distinta daquela ofertada por um hospital-geral, o hospital especializado não exerce pressão competitiva sobre o hospital-geral de forma irrestrita. Nessa linha, em alguns precedentes o Cade considerou apenas a concorrência entre hospitais-gerais[9]. No caso concreto, as unidades adquiridas podem ser classificadas como hospitais especializados em maternidade e atendimento neonatal. Considerando a natureza dos serviços em questão, é razoável considerar a concorrência não apenas entre hospitais especializados, mas também a pressão competitiva exercida por hospitais-gerais que também ofertem leitos de maternidade e atendimento neonatal, e que estejam situados no mesmo mercado geográfico. Assim, cumpre avaliar a possível sobreposição não apenas entre hospitais especializados em maternidade e atendimento neonatal, mas também a concorrência assimétrica entre hospitais especializados e hospitais-gerais. Cabe destacar ainda que o mercado em questão comporta diferenciação relevante. Nessa linha, a Amil defende que nenhum dos demais concorrentes apresenta elevado grau de substitutibilidade em relação à Perinatal. Isso porque, “em razão de sua ampla acreditação, da força de sua marca e do alto padrão de sua hotelaria, as Maternidades Perinatal são vistas como um produto diferenciado em relação aos demais prestadores das especialidades de maternidade e neonatal”.

(SEI 0641034) Ao longo da instrução, diversas OPS manifestaram percepção de diferença de padrão entre as maternidades situadas nas regiões da Barra/Jacarepaguá e Zona Sul. Essa diferença de padrão se reflete em vários quesitos, tais como qualidade técnica, resolubilidade, preço, abrangência de serviços, capacidade (leitos), padrão de hotelaria e expertise em procedimentos de alta complexidade [10]. Tais diferenças naturalmente têm impacto na capacidade de competir de uma maternidade. Em linha com análises anteriores do CADE em mercados de hospitais, entende-se que, embora o impacto da diferenciação por qualidade na dinâmica concorrencial seja elemento essencial para a análise, especialmente no âmbito de discussões sobre rivalidade; a existência de diferenciação, por si só, não é suficiente para definir mercados relevantes distintos separados por nichos de qualidade. Dessa maneira, neste caso, o mercado relevante em sua dimensão produto não será segmentado por nichos de qualidade; considerações sobre diferenciação por qualidade, no entanto, serão oportunamente tecidas, especialmente quando da análise de poder de portfólio. VI.2.2. Dimensão Geográfica VI.2.2.1.

Considerações iniciais Sabe-se que a dimensão geográfica para hospitais-gerais utilizada pelo Cade em diversos precedentes é a área compreendida no raio de 10 quilômetros (ou 20 minutos de deslocamento de automóvel), a partir da unidade hospitalar que é objeto do ato de concentração, que seria a distância máxima que o consumidor estaria disposto a percorrer para buscar atendimento.[11] Eventualmente, por força de alguns fatores regionais - como densidade demográfica, trânsito, complexidade do hospital envolvido na operação, baixa oferta de serviços hospitalares na região - esse raio pode sofre variações para mais ou para menos, de forma que essa área pode compreender, dependendo do mercado, alguns bairros de uma grande cidade, a área de um município de médio porte ou, em caso de municípios pequenos e/ou de poucos recursos, um grupo de municípios[12] . Alguns precedentes trataram especificamente sobre dimensão geográfica de mercados de hospitais especializados, mas não em maternidade e atendimento neonatal.[13] Diante da ausência de precedentes em que se tenha aprofundando a discussão de mercado relevante geográfico para maternidades, cabe realizar análise mais detida acerca dos elementos trazidos aos autos para que se possa ao fim concluir sobre a existência ou não de sobreposição entre as unidades das Requerentes.

O Documento de Trabalho nº 1/2016 do DEE – “Identificação do Mercado Geográfico Relevante para os Hospitais no Brasil”[14] traz boas referências que auxiliam a nortear a discussão. Como bem explicado no documento, o mercado relevante geográfico de um dado hospital deve representar a área de captação de pacientes e médicos desse hospital – ou seja, a área na qual os hospitais competem pela filiação dos mesmos médicos e/ou adesão de novos pacientes. O Documento destaca quatro métodos de análise: raio fixo (que vem sendo utilizado pelo CADE nos casos envolvendo hospitais-gerais)[15] , raio variável[16] , fluxo de pacientes[17] e análise de perda crítica[18]. A análise que segue fará referência aos métodos citados no documento, sempre que pertinente. A presente seção está estruturada da seguinte maneira: (i) síntese do posicionamento das Requerentes e questionamento da terceira interessada; (ii) análise das áreas de influência dos hospitais das Requerentes, discussão relevante para que se possa compreender a área na qual os hospitais competem pela filiação dos mesmos médicos e/ou adesão de novos pacientes; (iii) análise do fluxo de pacientes dos hospitais das Requerentes; (iv) conclusão. VI.2.2.2.

Posicionamento das Requerentes e Questionamento da Terceira Interessada Diante da ausência de uma referência específica na jurisprudência para a dimensão geográfica do mercado de hospitais especializados em maternidade e atendimento neonatal, as Requerentes propuseram, como ponto de partida para a análise, o raio usualmente adotado nos precedentes que envolviam hospitais-gerais (10km/20min a partir das unidades adquiridas). Nessa linha, as unidades relevantes da Rede D’Or para fins de avaliação de eventual sobreposição horizontal seriam: o hospital Real D’Or, especializado em atendimento materno-infantil; e os hospitais-gerais Oeste D’Or e Caxias D’Or, que possuem alas de maternidade. O mapa abaixo ilustra a localização das unidades da Perinatal e das unidades da Rede D’Or que possuem ala de maternidade na região metropolitana no Rio de Janeiro: Figura 1 – Mapa com Hospitais das Requerentes que Possuem Ala de Maternidade na Região Metropolitana do Rio de Janeiro Elaboração: SG, utilizando GoogleMaps. Segundo as Requerentes, a operação não geraria sobreposição horizontal, posto que: O Hospital Real D'Or está localizado a aproximadamente 35,2 km/ 40 minutos da Perinatal Laranjeiras e 22,4 km/ 24 minutos da Perinatal Barra. O Hospital Oeste D’Or está a 56,3 km /50 minutos da Perinatal Laranjeiras e a 38,7 km / 35 minutos da Perinatal Barra. O Hospital Caxias D’Or está a 28,3 km /30 minutos da Perinatal Laranjeiras e a 30,8 km / 26 minutos da Perinatal Barra.

A terceira interessada Amil, por outro lado, levanta a seguinte questão: a Rede D’Or possui, além dos hospitais relatados acima (Real D’Or, Oeste D’Or e Caxias D’Or), diversos hospitais-gerais no município do Rio de Janeiro em regiões próximas às unidades da Perinatal. Ainda que tais hospitais-gerais não contenham alas específicas destinadas a maternidade, a notificação não deixa claro se eles efetivamente prestam (ainda que de maneira pontual) serviços de maternidade e atendimento neonatal. Segundo a Amil, caso esses outros hospitais-gerais também atuassem na prestação de serviços de maternidade e atendimento neonatal, poderia haver preocupações adicionais do ponto de vista de concentração horizontal decorrente da operação. Ocorre que, questionadas pela SG, as Requerentes afirmaram que o serviço de maternidade e atendimento neonatal efetivamente não tem sido prestado nos hospitais-gerais da Rede D’Or próximos às unidades da Perinatal (SEI 0670399e 0664408). As Requerentes reafirmaram que os únicos hospitais em que a Rede D’Or efetivamente presta os serviços de maternidade e atendimento neonatal são aqueles relatados no formulário de notificação: o hospital especializado Real D’Or; e os hospitais-gerais Oeste D’Or e Caxias D’Or.

Diante de tal informação, fica superada a preocupação suscitada pela Amil com relação a eventual sobreposição entre os hospitais especializados adquiridos e os demais hospitais-gerais detidos pela Rede D’Or em regiões próximas às unidades da Perinatal. Apesar do exercício apresentado pelas Partes, que aplica por analogia o raio usualmente considerado nas análises do Cade em casos de hospitais-gerais, há que se ponderar que esses parâmetros não necessariamente são aplicáveis ao caso concreto, que envolve a concorrência especificamente no mercado de maternidade e atendimento neonatal. Diante de tal constatação, faz-se necessário aprofundar a análise, a fim de melhor dimensionar os eventuais impactos da operação do ponto de vista horizontal. VI.2.2.3 Análise das áreas de influência dos hospitais envolvidos Como bem explicado no Documento de Trabalho nº 1/2016 do DEE[19], o mercado relevante geográfico de um dado hospital deve representar a área de captação de pacientes e médicos desse hospital – ou seja, a área na qual os hospitais competem pela filiação dos mesmos médicos e/ou adesão de novos pacientes. O Documento destaca quatro métodos de análise: raio fixo (que vem sendo utilizado pelo CADE nos casos envolvendo hospitais-gerais), raio variável, fluxo de pacientes e análise de perda crítica.

A fim de aprofundar a análise, a SG solicitou às Requerentes dados de origem de pacientes dos hospitais de Rede D’Or e Perinatal que realizaram partos no ano de 2018 no município do Rio de Janeiro (dados apresentados no documento SEI 0664409). Ainda que não se pretenda aqui realizar o procedimento econométrico citado no Documento de Trabalho nº 1/2016 [20], a análise dos dados obtidos permite alcançar conclusões relevantes, considerando as áreas de captação de clientes de cada uma das unidades das Requerentes. Verifica-se que os hospitais relevantes para a presente análise variam significativamente em termos de área de captação de clientes. A Tabela abaixo, que relaciona distância entre bairros de origem das pacientes de parto e maternidade, e representatividade desses partos no total de partos realizados pela Perinatal Barra, indica que a área de influência dessa unidade supera o raio de 10km: Tabela 1- Distância entre bairros de origem das pacientes de parto e maternidade x Representatividade desses partos no total de partos realizados pela Perinatal Barra em 2018 [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Elaboração: SG com base em dados fornecidos pelas Requerentes (SEI 0664409). A Tabela abaixo, que relaciona distância entre bairros de origem das pacientes de parto e maternidade, e representatividade desses partos no total de partos realizados pela Perinatal Laranjeiras, indica que a área de influência dessa unidade supera o raio de 10km:

Tabela 2- Distância entre bairros de origem das pacientes de parto e maternidade x Representatividade desses partos no total de partos realizados pela Perinatal Laranjeiras em 2018 [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Elaboração: SG com base em dados fornecidos pelas Requerentes (SEI 0664409). Observa-se que, no caso de ambas as unidades da Perinatal, apenas 30-40% [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] dos partos realizados em 2018 foram em pacientes residentes dentro de um raio de 10km. Assim, parte relevante dos atendimentos se destinou a pacientes que residem a mais de 10km de distância desses hospitais. Por outro lado, o raio de influência do Oeste D’Or no que tange aos serviços de maternidade parece ser muito inferior ao das unidades da Perinatal. De acordo com os dados fornecidos pelas Requerentes, verifica-se que a relevância dos partos de gestantes residentes em bairros situados em até 5km ou 10km de distância do hospital é muito grande, no caso do Oeste D’Or. A Tabela abaixo relaciona distância entre bairros de origem das pacientes de parto e maternidade, e representatividade desses partos no total de partos realizados pelo Oeste D’Or: Tabela 3 - Distância entre bairros de origem das pacientes de parto e maternidade x Representatividade desses partos no total de partos realizados pelo Oeste D’Or em 2018 [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Elaboração: SG com base em dados fornecidos pelas Requerentes (SEI 0664409).

Também no caso do Real D’Or, o raio de influência no que tange aos serviços de maternidade parece ser muito inferior ao das unidades da Perinatal. De acordo com os dados fornecidos pelas Requerentes, verifica-se alta representatividade dos partos de gestantes residentes em bairros situados em até 5km ou 10km de distância do hospital. A Tabela abaixo relaciona distância entre bairros de origem das pacientes de parto e maternidade, e representatividade desses partos no total de partos realizados pelo Real D’Or: Tabela 4- Distância entre bairros de origem das pacientes de parto e maternidade x Representatividade desses partos no total de partos realizados pelo Real D’Or em 2018 [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Elaboração: SG com base em dados fornecidos pelas Requerentes (SEI 0664409). Não foram apresentados dados para o Caixas D’Or, posto que se situa fora do município do Rio de Janeiro. A ausência desses dados, não obstante, não prejudica a análise, posto que, como se verá logo adiante, o fluxo de pacientes das regiões onde estão situadas as unidades da Perinatal para o Caxias D’Or é irrisório; da mesma forma, as unidades da Perinatal não recebem fluxo relevante de pacientes de Duque de Caxias, restando evidente a ausência de sobreposição entre as atividades das Requerentes no tocante à unidade Caxias D’Or e qualquer das unidades da Perinatal. Com base nos dados acima, verifica-se que as unidades da Perinatal possuem área de captação maior do que as da Rede D’Or:

tanto na Barra quanto em Laranjeiras, apenas 30-40% [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] das pacientes de parto residem em bairros situados em até 10km de distância das maternidades, ao passo que nas unidades da Rede D’Or esses números chegam a 60-70% [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Ou seja, a influência do Real D’Or e do Oeste D’Or é bastante limitada aos bairros situados nas proximidades desses hospitais, enquanto a Perinatal consegue captar pacientes de regiões mais variadas. Como destacado no Documento de Trabalho supracitado[21], o raio de influência de um hospital depende de características do mercado local (como densidade da população) e das características do hospital em questão (a área de captação de um hospital de alta qualidade costuma ser maior do que a de um hospital de qualidade inferior). Como se verá mais adiante, as maternidades Perinatal são percebidas por muitos como hospitais de qualidade superior; com uma gama completa de especialidades e serviços, inclusive de alta complexidade; alto padrão de hotelaria; alto grau de resolubilidade; entre outras características que a colocariam em um segmento “premium”. Isso pode explicar, pelo menos em alguma medida, sua maior área de captação.

Nessa linha, é razoável supor que algumas pacientes estejam dispostas a se deslocar por uma distância maior para serem atendidas especificamente nas unidades da Perinatal, o que não significa que haja necessariamente a mesma disposição de deslocamento para qualquer outra maternidade distante que não disponham do mesmo padrão de qualidade. Diante de tais características, a definição de um raio único, aplicável indistintamente a todos os hospitais, pode não ser adequada para a análise concorrencial do mercado em questão. Em complemento aos dados expostos nas tabelas acima, que permitem concluir que as unidades da Perinatal possuem área de captação de pacientes superior ao Real D’Or e ao Oeste D’Or; é necessário avaliar também as áreas de origem das pacientes de cada um dos hospitais em questão. Ao se analisar de forma detida as regiões de origem desses pacientes, verifica-se que as regiões de origem de pacientes de Perinatal Barra, Perinatal Laranjeiras e Rede D’Or/Oeste D’Or são bastante distintas, o que aponta no sentido de ausência de sobreposição entre as atividades das Requerentes. Enquanto a Perinatal Barra atende majoritariamente pacientes da Barra/Jacarepaguá, Zona Norte e, apenas em menor medida, Zona Oeste; a Perinatal Laranjeiras atende pacientes especialmente do Centro/Zona Sul, Grande Tijuca e Zona Norte; enquanto Real D’Or e Oeste D’Or claramente concentram seus atendimentos na Zona Oeste. Os dados abaixo corroboram essa conclusão:

a) No caso da Perinatal Barra, verifica-se que a maior parte das pacientes que realizaram partos na unidade em 2018 vieram das seguintes regiões: i. Barra e Jacarepaguá (40-50%[ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] dos partos realizados em 2018). Dentro dessa região, os principais bairros de origem são:[ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] ii. Zona Norte (10-20%[ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] dos partos realizados em 2018). Dentro dessa região, os principais bairros de origem são [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. iii. Zona Oeste (10-20% [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] dos partos realizados em 2018). Dentro dessa região, os principais bairros de origem são [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. b) No caso da Perinatal Laranjeiras: i. a maior parte das pacientes de parto tem origem no Centro e na Zona Sul (30-40% [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]). Dentro dessa região, os principais bairros de origem são [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. ii. Grande Tijuca (10-20% [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]). Dentro dessa região, os principais bairros de origem são [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. iii. Zona Norte (10-20%[ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]). Dentro dessa região, os principais bairros de origem são [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. c) No caso do Oeste D’Or, 80-90%[ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] dos partos realizados em 2018 foram de gestantes residentes na Zona Oeste. Dentro dessa região, os principais bairros de origem são [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES].

d) No caso do Real D’Or, 70-80% [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] dos partos realizados em 2018 foram de gestantes residentes na Zona Oeste. Dentro dessa região, os principais bairros de origem foram [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Assim, a análise empreendida permite concluir que as unidades da Perinatal e da Rede D’Or possuem áreas de influência muito distintas umas das outras, o que aponta no sentido de ausência de sobreposição entre Rede D’Or e Perinatal. Apesar de permitirem alcançar conclusões relevantes acerca da atuação das Requerentes, os dados acima não permitem definir a exata dimensão geográfica do mercado relevante em questão. Apesar de tecnicamente possível, tal exercício demandaria extensa coleta de dados (não disponíveis nos presentes autos até o momento) de outros concorrentes, e a realização de testes mais sofisticados, gerando custos seja para a Administração, para os terceiros que teriam que colaborar com extenso fornecimento de dados e para Requerentes. Não obstante, para além das evidências expostas nesta seção, métodos de análise complementares, e já consolidados em precedentes do CADE envolvendo mercados de hospitais, corroboram a ausência de sobreposição horizontal entre as Requerentes no caso concreto, independente da exata medição do raio do mercado relevante em km ou minutos. É o que se passa a avaliar na seção seguinte. VI.2.2.4.

Análise de fluxo de pacientes Como visto, os hospitais das Requerentes possuem raios de influência consideravelmente distintos. Nesse contexto, a definição de um raio fixo pode não ser adequada para a análise concorrencial. As Requerentes propuseram uma análise de fluxo de pacientes, cuja conclusão aponta para a ausência de concorrência relevante entre Rede D’Or e Perinatal em todos os cenários aventados. Ressalta-se que a análise de fluxo de pacientes é um dos métodos relatados no Documento de trabalho supracitado e “busca estimar a participação das importações e exportações na produção local de algum serviço. O mercado geográfico seria a área dentro da qual as importações e exportações descrevem o nível mais baixo da produção (dentro do mercado geográfico o serviço flui de outras áreas e em direção a áreas com níveis mais baixos). De acordo com esse método, a área geográfica é geralmente computada utilizando duas ferramentas: o LIFO (“little in from outside”) e o LOFI (“little out from inside”). Elzinga e Hogarty sugerem que um mercado geográfico é considerado fraco quando ao menos 75% dos bens são produzidos e vendidos localmente.

Quando 90% dos bens são produzidos e vendidos localmente, o mercado é dito forte.”[22] Ressalta-se ainda que a análise de fluxo de pacientes também foi utilizada em precedentes pelo Cade, tais como o AC 08700.004150/2012-59 (Rede D’Or São Luiz S.A./ MedGrupo Participações S.A./Hospital Santa Lúcia S.A.), 08700.007556/2016-17 (Rede D’Or São Luiz S.A./ Hospitais Integrados da Gávea S.A. – Clínica São Vicente) e outros. O parâmetro utilizado é de que não há concorrência relevante entre hospitais quando um hospital recebe menos de 10% de pacientes da região de outro hospital. Em todos os cenários considerados pelas Requerentes, é baixo o fluxo de pacientes das regiões Zona Oeste (onde estão instaladas as unidades da Rede D’Or) para as unidades da Perinatal. Da mesma forma, não se verifica fluxo relevante de pacientes da Barra/Jacarepaguá e Centro/Zona Sul para Oeste D’Or e Real D’Or. É o que se depreende das tabelas abaixo: Tabela 5 – Fluxo de Pacientes Perinatal Laranjeiras [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Cenário Subprefeitura Perinatal Laranjeiras - Representação Todos os pacientes Zona Oeste 0-10% Duque de Caxias 0-10% Pacientes de parto Zona Oeste 0-10% Duque de Caxias 0-10% Pacientes de parto por cesariana Zona Oeste 0-10% Duque de Caxias 0-10% Atendimento Neonatal Zona Oeste 0-10% Duque de Caxias 0-10% Fonte: Requerentes (SEI 0664409).

Tabela 6 – Fluxo de Pacientes Perinatal Barra [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Cenário Subprefeitura Perinatal Laranjeiras- Representação Todos os pacientes Zona Oeste 0-10% Duque de Caxias 0-10% Pacientes de parto Zona Oeste 10-20% Duque de Caxias 0-10% Pacientes de parto por cesariana Zona Oeste 10-20% Duque de Caxias 0-10% Atendimento Neonatal Zona Oeste 10-20% Duque de Caxias 0-10% Fonte: Requerentes (SEI 0664409). Ademais, de acordo com os dados fornecidos pelas Requerentes (SEI 0664409), apenas [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] das pacientes de parto do Oeste D’Or residem na região de Barra/Jacarepaguá, e [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] na região Centro/Zona Sul. Na mesma linha, apenas [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] das pacientes de parto do Real D’Or residem na região de Barra/Jacarepaguá, e [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] na região Centro/Zona Sul (SEI 0644493). Ainda que o documento SEI 0664409 não traga dados para o Caxias D’Or, em oportunidade anterior (SEI 0644493) as Requerentes informaram que apenas [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] dos pacientes daquele hospital provêm do Centro e Zona Sul, e apenas [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] provêm da Barra e Jacarepaguá [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Assim, em todos os cenários acima, verifica-se baixo fluxo de pacientes das regiões da Perinatal para as unidades da Rede D’Or, e das regiões da Rede D’Or para as unidades da Perinatal. Em praticamente todos os casos, o fluxo é inferior a 10%.

[23] Em conclusão, os dados acima apontam para a ausência de concorrência entre as unidades adquiridas e as unidades da Rede D’Or. VI.2.2.5. Conclusão – ausência de sobreposição geográfica entre as Requerentes Como visto, os hospitais da Rede D’Or distam mais de 10km/20min das unidades da Perinatal. Assim, se considerado o raio usualmente utilizado pelo CADE em casos envolvendo hospitais-gerais, a operação não geraria sobreposição horizontal. Não obstante, considerando a ausência de discussão aprofundada na jurisprudência acerca da dimensão geográfica de maternidades, a SG aprofundou a análise a fim de verificar, com maior grau de segurança, se a operação enseja ou não sobreposição entre os hospitais das Requerentes. Foi feita a análise da área de captação de pacientes de cada um dos hospitais das Requerentes, o que permitiu concluir que as Requerentes possuem perfis muito distintos de atuação, pois: a) As áreas de captação de pacientes das unidades da Perinatal são muito superiores às do Real D’Or e do Oeste D’Or. Enquanto as unidades da Perinatal conseguem captar número relevante de pacientes que residem a mais de 10km de distância desses hospitais, a influência do Real D’Or e do Oeste D’Or é bastante limitada aos bairros situados nas proximidades desses hospitais. Esse resultado pode ser explicado, em alguma medida, pelo fato de as maternidades Perinatal são percebidas por muitos como hospitais de qualidade superior;

com uma gama completa de especialidades e serviços, inclusive de alta complexidade; alto padrão de hotelaria; alto grau de resolubilidade; entre outras características que a colocariam em um segmento “premium”. b) As áreas de origem das pacientes de cada um dos hospitais considerados também diferem consideravelmente: a Perinatal Barra atende majoritariamente pacientes da Barra/Jacarepaguá, Zona Norte e, apenas em menor medida, Zona Oeste; a Perinatal Laranjeiras atende pacientes especialmente do Centro/Zona Sul, Grande Tijuca e Zona Norte; enquanto Real D’Or e Oeste D’Or claramente concentram seus atendimentos na Zona Oeste. c) Os dois resultados acima apontam para a ausência de sobreposição entre as Requerentes. Finalmente, foi realizada análise de fluxo de pacientes, cuja conclusão aponta para a ausência de concorrência entre Rede D’Or e Perinatal em todos os cenários aventados. Considerando todos os elementos acima, conclui-se pela ausência de sobreposição geográfica entre as atividades das Requerentes, independente da exata medição do raio do mercado relevante em km ou minutos. VI.3. Administração de leitos em UTIs neonatais para terceiros VI.3.1. Dimensão produto As Requerentes informaram que, por meio de parcerias comerciais, as Sociedades-Alvo fornecem equipamentos e médicos especializados para hospitais-gerais operados por terceiros.

O serviço é prestado tanto para hospitais privados (como é o caso do Hospital Icaraí e da Casa de Saúde e Maternidade Terezinha de Jesus), quanto para o hospital da Fundação FESO – Fundação Educacional Serra dos Órgãos (Hospital de Clínicas de Teresópolis). Nessa linha, informam as Partes que a operação pode gerar integração vertical entre a administração de leitos em UTIs neonatais para terceiros (Perinatal) e os serviços de hospitais-gerais e hospitais especializados em maternidade e atendimento neonatal (Rede D’Or). Mais especificamente: nos contratos de administração de leitos em UTIs neonatais, os hospitais concedem à Perinatal um espaço para a implementação das UTIs neonatais e a Perinatal se compromete a montar toda a estrutura para a operação, fornecendo mão-de-obra especializada e equipamentos. O serviço é prestado dentro de hospitais especializados ou hospitais-gerais com ala de maternidade, não havendo UTIs neonatais desvinculadas de maternidades. A remuneração dos serviços é feita da seguinte forma: [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Ainda segundo informado pelas Requerentes, potencialmente, todos os leitos de UTI neonatal poderiam ser administrados por um terceiro. A opção pela terceirização desse serviço é urna escolha do próprio hospital. Assim, ainda que atualmente uma UTI neonatal seja operada pelo próprio hospital onde ela está localizada, isso não significa que essa situação permanecerá desse modo.

Como a escolha pela terceirização é discricionária, o hospital pode mudar sua forma de prestar esse serviço a qualquer momento. A Amil questiona a definição proposta pelas Partes, argumentando que há indícios de que a atividade em questão poderia ser classificada de outra maneira, inclusive como hospitais especializados. Em parecer econômico elaborado por GO Associados a pedido da Amil (SEI 0676294), chega-se a afirmar que “por trás da suposta atividade de administração de leitos, pode-se muito bem se verificar a prestação de serviços médico-hospitalares por meio de uma espécie de locação de leitos de terceiros”. Nessa linha, para além da possível relação vertical reportada pelas Requerentes, a operação poderia gerar sobreposições horizontais entre as atividades da Rede D’Or (oferta de leitos de UTIs neonatais) e as atividades exercidas pela Perinatal nas regiões em que se encontram essas “UTI’s externas”. Observa-se que a linha de análise sugerida pela Amil parte do pressuposto que haveria a possibilidade de concorrência entre UTIs neonatais de diferentes hospitais, de forma autônoma em relação a maternidades. Essa premissa, no entanto, não parece ser adequada. Como informado pelas Requerentes, o serviço de administração de UTI neonatal ocorre necessariamente dentro de um hospital-geral com ala de maternidade ou de um hospital especializado (maternidade).

O serviço de UTI neonatal é complementar ao de maternidade, e sua demanda é gerada quase que exclusivamente pela maternidade na qual a UTI neonatal está instalada, independentemente de se tratar de uma UTI neonatal própria ou administrada por terceiro. Isso porque, uma vez realizado o parto, caso seja necessária a internação em UTI, o recém-nascido, a princípio, não seria transferido para outro hospital - o que seria desaconselhado até mesmo do ponto de vista médico diante da fragilidade desse tipo de paciente e dos altos riscos envolvidos. Nessa linha, as Requerentes informam que, nas unidades da Perinatal, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] dos pacientes das UTIs neonatais são bebês nascidos na própria maternidade onde está instalada a UTI. Assim, a concorrência se dá entre maternidades, e não de forma autônoma entre UTIs neonatais. A UTI neonatal é serviço complementar, que acompanha o serviço de maternidade. A demanda pelo serviço complementar (UTI neonatal) é quase que exclusivamente gerada pela maternidade em que a UTI neonatal está instalada, de maneira que, do ponto de vista da demanda, uma vez escolhida a maternidade, há pouca ou nenhuma substituibilidade entre UTIs neonatais localizadas em diferentes hospitais.

Diante dessa dinâmica, não é relevante, para fins da presente análise, avaliar eventual sobreposição entre as UTIs neonatais da Rede D’Or situadas em regiões próximas àquelas onde estão situadas as UTIs neonatais administradas pela Perinatal em hospitais de terceiros. Por outro lado, cabe avaliar a relação vertical reportada pelas Partes entre a administração de leitos em UTIs neonatais para terceiros (Perinatal) e os serviços de hospitais-gerais e hospitais especializados em maternidade e atendimento neonatal (Rede D’Or). Para os fins da presente análise, e diante das características específicas do caso concreto, entende-se desnecessário aprofundar a discussão acerca de uma definição rigorosa do mercado relevante em questão. Assim, adota-se o cenário proposto pelas Partes (administração de leitos de UTI neonatais para terceiros), sem prejuízo de aprofundamento em casos futuros. VI.3.2. Dimensão geográfica Segundo informado pelas Requerentes, a administração de UTIs neonatais para terceiros depende, sobretudo, do know-how do prestador de serviços, o que é altamente capilarizável. Assim, o serviço pode ser prestado em qualquer hospital do país, o que faria com que o mercado seja potencialmente nacional. De todo modo, em razão da disponibilidade dos dados e do fato de que as Sociedades-Alvo atuam apenas em um único estado, propõem análise limitada ao estado do Rio de Janeiro, onde as Sociedades-Alvo operam UTIs neonatais atualmente.

Para os fins da presente análise, e diante das características específicas do caso concreto, entende-se desnecessário aprofundar a discussão acerca de uma definição rigorosa do mercado relevante em questão. Assim, uma definição precisa pode ser deixada em aberto, e adota-se o cenário proposto pelas Partes (estado do Rio de Janeiro), sem prejuízo de aprofundamento em casos futuros. VI.4. Outras possíveis sobreposições aventadas pela terceira interessada Amil Além da possibilidade de sobreposições entre maternidades, já discutidas anteriormente neste parecer, a terceira interessa Amil aventou outras supostas sobreposições entre as atividades das Requerentes. Segundo a Amil, haveria sobreposição entre outras áreas de atuação (além de maternidade) das unidades adquiridas e que também são praticadas nas unidades da Rede D’Or. De fato, verifica-se que a Perinatal informa, em seu site, ofertar diversas especialidades/áreas de atendimento, tais como maternidade, medicina diagnóstica, medicina reprodutiva (inseminação intrauterina, fertilização in vitro, congelamento de óvulos, tratamento com doação de óvulos, infertilidade masculina), vigilância materno-fetal (UTI e Semi-intensiva), cirurgia fetal e neonatal, neonatologia, ginecologia ambulatorial, cirurgia ginecológica, cirurgia de mama (inclusive pacientes não obstétricas, inclusive tratamento para câncer de mama), cirurgia plástica (procedimentos estéticos faciais e corporais).

Questionadas pela SG, as Requerentes argumentaram que o núcleo primário das atividades das Sociedades-alvo compreende serviços de maternidade, sendo certo que tais serviços devam ser considerados sob a perspectiva de uma cesta que engloba atividades acessórias (como é o caso das UTIs neonatais) que acompanham e complementam a maternidade. Nessa linha, defendem que não há que se falar em sobreposições adicionais, e que o mercado relevante a ser considerado na presente operação para fins de análise horizontal é de maternidades e atendimento neonatal. Ao examinar os dados fornecidos pelas Requerentes, verifica-se que as atividades associadas a maternidade representam quase que a totalidade do faturamento das unidades da Perinatal: no caso da Perinatal Laranjeiras, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES], e no caso da Perinatal Barra, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Nessa linha, tem-se que os demais serviços prestados e não classificados pelas Partes como atividades diretamente relacionadas a maternidade possuem baixa representatividade no total do faturamento da Perinatal: no caso de Laranjeiras, tem-se que ginecologia representou [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] do faturamento em 2018, enquanto cirurgia plástica representou [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]; já na Perinatal Barra, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] do faturamento em 2018, enquanto cirurgia plástica representou [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES].

Além disso, da análise dos precedentes envolvendo hospitais especializados, verifica-se os mercados relevantes em sua dimensão produto têm sido definidos com base na especialidade principal, e não segmentando serviço a serviço. Nessa linha, por exemplo, no AC 08012.005539/2012-70, em que se analisou a aquisição do Hospital Santa Luzia e do Hospital do Coração de Brasília pela Rede D’Or, considerou-se o mercado de hospitais especializados em cardiologia, sem, no entanto, adentrar a discussão acerca de diferentes serviços acessórios ou correlatos eventualmente prestados pela unidade adquirida. O parecer elaborado pela GO Associados a pedido da Amil (SEI 0676294) destaca uma suposta sobreposição na especialidade de ginecologia. A partir daí, apresenta dados de concentração de mercado pós-operação com base em leitos CNES destinados a ginecologia. Ocorre que o parecer não se debruça sobre a definição do que entende sobre mercado de serviços de ginecologia, seja na dimensão produto, seja na dimensão geográfica; não fica claro que serviços estariam incluídos, e se tais serviços pressupõem internação; que tipo de estabelecimentos concorreriam no suposto mercado relevante (se, por exemplo, clínicas especializadas também devem ser consideradas). Registra-se que, como já reconhecido pelo Cade em precedentes, mesmo no caso de serviços que pressupõem internação, é possível haver intercambialidade entre leitos destinados a diferentes especialidades, pelo menos em alguma medida.

Nenhuma dessas questões foi considerada na análise proposta, de maneira que dela não se pode extrair qualquer conclusão no sentido da existência de sobreposição em um suposto mercado de “ginecologia”. Finalmente, cabe registrar que a Amil questiona a existência de sobreposição entre as atividades das Requerentes em cirurgia pediátrica. Isso porque a Rede D’Or teria recentemente passado a operar os leitos do Hospital Pediátrico Pró-Criança Jutta Batista (“Hospital Pró-Criança”), referência em cirurgia pediátrica e situado a menos de 5km da CSL. Ainda segundo a Amil, a Perinatal não realizaria cirurgia apenas em recém-nascidos, mas também em crianças de até 3 anos de idade, o configuraria atuação no mercado de cirurgia pediátrica. Questionadas pela SG, as Partes esclareceram que a Perinatal Laranjeiras não realiza cirurgias cardíacas pediátricas e a maior parte das cirurgias cardíacas pediátricas realizadas na Perinatal Barra está relacionada ao convênio com o Estado do Rio de Janeiro. Considerando que a prática consolidada do CADE é clara no sentido de reconhecer que os serviços médicos devem ser divididos entre mercado público e privado (Não-SUS), não haveria sobreposição. Ainda, as Requerentes informam que, em 2018, [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Diante do exposto, e considerando os esclarecimentos apresentados pelas Requerentes, não há que se falar em sobreposições horizontais adicionais. VI.5.

Conclusões sobre mercados relevantes Diante de todo o exposto, a operação não gera sobreposições horizontais. Da operação decorre apenas uma integração vertical entre os hospitais do Grupo Rede D’OR e os leito de UTIs que são administrados pela Perinatal, nos hospitais Icaraí em Niterói e na casa de Saúde e Maternidade Terezinha de Jesus em São João do Meriti. Para além dessa integração vertical, serão avaliadas também as questões relacionadas a poder de portfólio suscitadas pela terceira interessada Amil. VII. ANÁLISE VERTICAL As Requerentes apontaram em seu Formulário de Notificação que a operação ensejaria apenas uma integração vertical entre a administração de UTIs neonatais para terceiros por parte das Sociedades-Alvo e os Serviços Médico-Hospitalares (inclusive hospitais-gerais) da Rede D’Or. As Sociedades-Alvo administram UTIs neonatais em hospitais-gerais de terceiros localizados em Niterói/RJ (Hospital Icaraí), São João de Meriti/RJ (Casa de Saúde e Maternidade Terezinha de Jesus) e Teresópolis/RJ (Hospital das Clínicas).

O Grupo Rede D’Or, por sua vez, atua no município de Niterói através do Hospital Niterói D’Or e na cidade de Duque de Caxias – cidade vizinha a São João do Meriti - através do Hospital Caixas D’Or, A operação resultaria, portanto, na integração vertical entre os hospitais do Grupo Rede D’OR e os leito de UTIs que são administrados pelas Sociedades Alvo, nos hospitais Icaraí em Niterói e na casa de Saúde e Maternidade Terezinha de Jesus em São João do Meriti, razão pela qual, analisa-se os impactos dessa integração vertical. As Requerentes apontaram que, em termos de administração de leitos de UTIs Neonatais, as Sociedades-Alvo não são um player relevante no estado do Rio de Janeiro, uma vez que, de acordo com os dados do CNES, o número de leitos administrados pela Perinatal representaria menos de 1% do total de leitos de UTI neonatal SUS e não-SUS e 1,07% do total de leitos de UTI neonatal não-SUS no Estado do Rio de Janeiro. Tabela 7: Administração de leitos de UTI neonatal pelas Sociedades-Alvo para terceiros Leitos Neonatal %(mercado com leitos US + não SUS) %(mercado com leitos US + não não-SUS) Hospital das Clínicas (Teresópolis) 6 0,28% - Hospital Icaraí (Niterói) 10 0,47% 0,72% Casa de Saúde e Maternidade Terezinha de Jesus (São João do Meriti) 5 0,23% 0,36% Total Sociedades Alvo 21 0,99% 1,07% Total do Mercado (Leitos não-SUS) 1397 66% 100% Total do Mercado (Leitos SUS + não SUS) 2130 100% Fonte:

Requerentes No entender das Requerentes, a integração vertical entre administração de UTIs neonatais para terceiros e a prestação de serviços médico-hospitalares não afetaria os concorrentes da Rede D’Or na prestação de serviços médico-hospitalares, pois: (i) as Sociedades-Alvo não alcançaram relevância na administração de UTIs no estado do Rio de Janeiro, com administração de apenas 0,99% das UTIs neonatais do estado (se contabilizadas as UTIs públicas e privadas) ou 1,07% das UTIs neonatais do estado (se contabilizadas apenas as UTIs privadas). (ii) A administração de UTIs neonatais para terceiros não é parte do core business das Sociedades-Alvo. O faturamento bruto das Sociedades-Alvo em 2018 com essa atividade representou apenas [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] do seu faturamento total; (iii) Hospitais-gerais e outros estabelecimentos médicos não dependem necessariamente da terceirização para poder oferecer UTIs neonatais, o que limita o impacto da integração vertical. Como exemplo, as Requerentes apontaram que a própria Rede D’Or sempre prestou diretamente o serviço de UTI neonatal sem recorrer à terceirização. Essa opção de serviço é uma faculdade dos hospitais e não uma necessidade.

Para as Requerentes, a hipotética decisão de limitar a oferta desses serviços apenas aos leitos de UTI neonatal que detêm (atualmente a Rede D’Or possui apenas [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] leitos de UTI neonatal no estado do Rio de Janeiro) não se mostra economicamente racional, uma vez que seus leitos igualmente representam parcela ínfima do total de leitos de UTI neonatal no estado. Ressalta-se que, ainda que Amil tenha apontado preocupações concorrenciais sobre a terceirização da administração de UTIS Neonatais, tais preocupações não estão relacionadas especificamente com a presente integração vertical, mas com a possibilidade de sobreposição horizontal entre as UTIs neonatais da Rede D’Or e os leitos de UTI neonatal administrados pela Perinatal em hospitais de terceiros – questão já avaliada neste Parecer quando da definição do mercado relevante de administração de UTIs neonatais em hospitais de terceiros. Assim sendo, diante dos dados encontrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES e, considerando-se as informações apresentadas pelas Requerentes, verifica-se que, de fato, a integração vertical resultante da presente operação não levanta preocupações concorrenciais. VIII. ANÁLISE DE PODER DE PORTFÓLIO VIII.1. Das preocupações suscitadas pela Amil em Relação ao alegado aumento do poder de portfólio da Rede D'Or pós-operação A Amil apontou que a operação representa aumento relevante do poder de portfólio do Grupo Rede D’OR.

Como consequência, a Rede D’Or poderia adotar estratégias abusivas sobretudo na negociação com OPS para credenciamento de planos de tíquete elevado. A argumentação da Amil se estrutura sobre 3 pontos fundamentais: (i) a Rede D’Or já possui rede considerável de hospitais no Rio de Janeiro; (ii) a operação representa a aquisição das principais maternidades naquele município, maternidades essas que seriam essenciais para as OPS; e (iii) ao reforçar de forma significativa o portfólio da Rede D’Or, a operação aumenta sobremaneira o poder de barganha da Requerentes nas negociações com OPS, com consequente aumento da probabilidade de utilização dos ativos adquiridos em negociações com OPS. Quanto ao primeiro ponto, a Amil afirma que “a Rede D'Or possui ao menos 12 (doze) hospitais em operação apenas na Cidade do Rio de janeiro, sendo 11 (onze) hospitais-gerais e 1 (um) hospital especializado em maternidade (Real D'Or). Desses 11 (onze) hospitais-gerais na capital, 9 (nove) estão certamente situados nos mesmos mercados geográficos em que se situam as unidades da Clínica Perinatal.” Segundo a Amil, “trata-se de operação pela qual o maior agente de mercado de hospitais-gerais de ambas as regiões adquiriria a maior maternidade (e talvez a única) da região da Barra e a segunda maior da região de Laranjeiras.” (SEI 0641034) Ainda, em parecer econômico (SEI 0676294) elaborado pela GO Associados a pedido da Amil, afirma que:

“Para além de sua notável dominância nos mercados em que atua, a Rede D'Or possui um poder de mercado ainda mais elevado se considerado o nicho de alto padrão. Tal nicho é caracterizado pelo grupo de prestadores que necessariamente precisam estar credenciados, ao menos em parte, em planos de saúde de tíquete elevado, sob pena de esses não serem competitivos - deixando de atrair os consumidores do segmento. Assim, o grupo combina capilaridade geográfica com concentração focada nesse segmento de alto padrão - como já reconhecido pelo Cade em análises anteriores, o que torna seu portfólio unia arma poderosa nas negociações com as operadoras de planos de saúde. Esse ativo já vem sendo utilizado pela Rede D'Or nas negociações com as operadoras de planos de saúde.” Quanto ao segundo, a Amil afirma que as unidades da Perinatal Barra e Laranjeiras seriam referências de qualidade no mercado de maternidades no do Rio de Janeiro. Segundo estimativas apresentadas pela Amil, a Perinatal Barra seria a maior (e talvez a única) maternidade da região da Barra e a segunda maior da região de Laranjeiras. (SEI 0641034) No entendimento da Amil, para além da participação elevada da Perinatal, nenhum dos demais concorrentes apresenta elevado grau de substitutibilidade em relação à Perinatal.

Isso porque, “em razão de sua ampla acreditação, da força de sua marca e do alto padrão de sua hotelaria, as Maternidades Perinatal são vistas como um produto diferenciado em relação aos demais prestadores das especialidades de maternidade e neonatal”. (SEI 0641034) A dominância da Perinatal no nicho de alto padrão seria demonstrada pelos seguintes dados. No caso específico da Amil, [ACESSO RESTRITO AO CADE]. [ACESSO RESTRITO AO CADE] de todos os desembolsos feitos pela Amil com tais especialidades no Rio de janeiro/RJ. (SEI 0641034) Além da dominância no nicho de alto padrão, a Perinatal também dominaria o nicho de gestações de alto risco. Segundo a Amil, “a UNL é o único hospital do Rio de Janeiro que dispõe de leitos de maternidade de alto risco associado à estrutura completa de neonatal para a realização de cirurgias cardiovasculares em recém-nascidos. Os demais prestadores que realizam esse procedimento não possuem maternidade, o que traz risco ao recém-nascido devido à necessidade de transferência. No mesmo sentido, a UNL é a única maternidade com expertise para realização e acompanhamento pós-operatório da Cirurgia de Norwood. Também é um dos únicos hospitais do município a realizar cirurgia fetal (intrauterina).

Por essas e outras, independentemente de localidade, a UNL é uma referência para toda a região metropolitana do Rio de Janeiro quando se trata de gestações de risco.” (SEI 0646365) A consumação da Operação resultaria, portanto, na incorporação ao já diversificado e qualificado portfólio da Rede D’Or das principais maternidades de alto padrão existentes na Barra da Tijuca e na Zona Sul do Rio de Janeiro. De acordo com a terceira interessada, essa concentração em um único player de ativos diversificados (porém correlatos) incrementaria o poder de barganha da Rede D’Or após a Operação. Nessa linha, o parecer econômico (SEI 0676294) aponta que o portfólio da Rede D’Or já é uma poderosa ferramenta de negociação com as operadoras de planos de saúde e que, com a aquisição das maternidades da Perinatal, as OPS ficariam ainda mais reféns do poder de mercado das Requerentes nas negociações de credenciamentos e manutenção de planos de saúde já credenciados. Como forma de demonstrar que o exercício de poder de portfólio pela Rede D’Or é algo factual e não apenas teórico, a Amil relata que (SEI 0646366): Recentemente, a Amil buscou redimensionar a rede prestadora de seus planos de saúde mais acessíveis. Com isso, por meio da renegociação de contratos e da substituição de alguns prestadores mais caros por prestadores equivalentes com preços mais baixos, visava à garantia da sustentabilidade de sua operação e da competitividade de seus produtos.

Após tentativas frustradas de renegociação da tabela de preços de procedimentos com a Rede D'Or e de sua recusa em adotar modelos de remuneração alternativos ao fee for service, a Amil requisitou o "desnivelamento" de 7 (sete) unidades, de modo que estas unidades deixariam de atender apenas algumas faixas de planos mais baratos. [ACESSO RESTRITO AO CADE] A despeito disso, a Rede D'Or decidiu unilateralmente descredenciar totalmente 10 (dez) de suas unidades dos planos da Amil, de modo que estas deixaram de atender beneficiários de quaisquer faixas de plano. Cabe esclarecer que parte desses hospitais descredenciados não integravam o universo de hospitais cujo desnivelamento foi solicitado pela Amil. Embora a preocupação demonstrada pela Rede D'Or fosse a verticalização da Amil, tal justificativa não prospera tendo em vista, ainda, que há hospitais descredenciados pela Rede D'Or que estão em mercados onde a Amil sequer possui rede própria, sendo a suposta estratégia de verticalização impossível. Ou seja, diante do pedido de desnivelamento feito pela Amil, a Rede D'Or decidiu retirar da rede credenciada da OPS alguns de seus hospitais de mais difícil substituição, posto que detentores de nível mais elevado de dominância. Na prática, trata-se da sinalização de que os diferentes hospitais da Rede D'Or têm seu credenciamento vinculado:

para credenciar aqueles mais cobiçados, as OPS devem incluir em sua rede credenciada, para todos os planos, também aqueles hospitais menos competitivos (seja em razão de preço ou qualidade), furtando-se a procurar alternativas mais eficientes à sua operação. Dessa forma, a Rede D'Or poderia colocar seu poder de portfólio a serviço da elevação ou, ao menos, da proteção de suas participações de mercado. Conforme o relato da Amil, a Rede D'Or teria vinculado o credenciamento dos hospitais mais cobiçados ao credenciamento dos hospitais menos atraentes (seja em razão de preço, da qualidade ou da demanda pelos serviços prestados) - mecanismo comercial chamado de “empacotamento” e que, se aprovada a presente operação, a dinâmica de negociação entre OPS e Rede D'Or ficaria ainda mais rígida. Conclui a Amil que essa política de “empacotamento”, decorrente do poder de portfólio detido pela Rede D’Or, o qual seria incrementado pela Operação, pode levar ao descredenciamento de OPS que não aceitarem as condições de negociação, resultando em dois possíveis cenários: (i) os beneficiários de planos que optem por continuar nas OPS de que atualmente são beneficiários teriam suas opções de maternidades reduzidas; (ii) os beneficiários de planos trocariam de OPS, deixando as que não oferecem mais as unidades da Rede D'Or (em sua nova configuração) por uma OPS que conte com os hospitais da Rede D'Or em sua rede credenciada.

Nos termos do Guia do Cade de Análise de Atos de Concentração Horizontais , o poder de portfólio pode dificultar a entrada efetiva de novos agentes, a capacidade de rivalizar dos concorrentes presentes no mercado e facilitar a prática de condutas lesivas à concorrência. O Guia do Cade assim aponta: “[...] esse poder pode dificultar o acesso das concorrentes menores ao mercado, pois a negociação com eles importaria em maiores custos para o cliente. Em médio e longo prazos, a empresa beneficiada pode aproveitar essa situação e exercer o poder de mercado conquistado, elevando o preço de seus produtos e, eventualmente, ganhando participação de mercado das empresas de menor porte do segmento analisado. O agente pode utilizar seu amplo portfólio para adotar estratégias agressivas e conseguir o fechamento de mercado às concorrentes, como a diminuição de preços em um segmento onde deseja conquistar participação de mercado enquanto compensa a perda em outros mercados (subsídios cruzados) .[24] Verifica-se que as questões levantadas pela Amil não estão relacionadas propriamente a eventuais efeitos de fechamento de mercado a concorrentes da Rede D’Or ou à criação de dificuldades à entrada de novos agentes no mercado de maternidades; mas sim à possibilidade de práticas de condutas lesivas à concorrência. A probabilidade de adoção de uma estratégia na linha sugerida pela Amil pós-operação dependerá do real incremento de poder de barganha que a operação representa.

Caso o mercado de maternidades seja competitivo e a Perinatal não seja ativo tão essencial para as demais OPS quanto sugere a Amil, não se haveria que falar em dependência de OPS em relação a Perinatal e restaria enfraquecida a tese de que a operação gera incremento de poder de barganha significativo a ponto de aumentar a probabilidade de a Rede D’Or adotar comportamentos supostamente abusivos em negociações com OPS. Por outro lado, se o mercado de maternidades é de fato restrito e se a Perinatal representa ativo essencial para as OPS, tem-se que a operação efetivamente representa incremento relevante de portfólio; neste caso, cabe avaliar se o incremento de portfólio se traduz em real poder de barganha (ou seja, se há capacidade de adotar comportamento supostamente abusivo) e, ainda, se há incentivos para que a Rede D’Or passe a se comportar de forma abusiva. Diante da natureza das preocupações suscitadas pela Amil, e no intuito de avaliar a probabilidade de efeitos anticompetitivos decorrentes da operação, cabe avaliar: (i) a existência ou não de opções de maternidades nas regiões de atuação da Perinatal, ; (ii) se realmente existe relação de dependência das OPS em relação à Perinatal, e se de fato se confirma a tese de que a Perinatal é essencial para as OPS no município do Rio de Janeiro; (iii) se a operação efetivamente gera incremento relevante de poder de barganha para a Rede D’Or em negociações com as OPS;

e (iv) se a operação aumenta a probabilidade de adoção de comportamentos abusivos da Rede D’Or nessas negociações. É o que se fará a seguir. VIII.2. Análise da existência ou não de opções de maternidades nas regiões de atuação da Perinatal Como visto, as maternidades da Perinatal adquiridas por meio da presente operação se situam na Barra e em Laranjeiras. Na região da Barra/Jacarepaguá, verifica-se apenas mais uma maternidade além da Perinatal – o Hospital Amiú, hospital materno infantil localizado em Estrada dos Três Rios, 542, Freguesia – Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ. O Hospital Amiú pertence ao Grupo NotreDame Intermédica, que também atua como OPS. Como visto ao longo da discussão de mercado relevante, não seria adequado considerar a Real D’Or como integrante do mercado da Barra/Jacarepaguá. Já na Zona Sul, há maior número de concorrentes: a) Casa de Saúde São José, maternidade situada na Rua Macedo Sobrinho, 21, Humaitá; b) Hospital e Maternidade Santa Lúcia, hospital-geral localizado na Rua Capitão Salomão, 27, Botafogo; c) Hospital e Maternidade Santa Bárbara, localizado na rua Paulo Barreto, 51, Botafogo; d) Hospital Alemão do Amparo Feminino , localizado na Rua da Estrela, nº. 27, Rio Comprido;[25] e) Hospital Pasteur, maternidade localizada na Av. Amaro Cavalcanti, 495 – Méier.

Em linha com o que afirma a Amil, outros oficiados compartilham da percepção de que a Perinatal é a maternidade com portfólio mais amplo, oferecendo todos os serviços de auxílio a mulher gestante e à criança. Por outro lado, das informações obtidas junto às OPS Seguradoras e CNES, é possível concluir que a maioria das maternidades cariocas consegue sim oferecer uma gama de serviços relativamente completa, com exceções das cirurgias cardíacas em recém-nascidos. O quadro abaixo ilustra essa afirmação: Quadro 3 - Serviços Prestados Relacionados a Maternidades Hospital UTI Neonatal (quantidade de leitos) Obstetrícia Ultrassonografia Obstetrícia Vídeo-laparoscopia Cirurgia cardíaca em recém-nascidos Ginecologia Cirurgia Plástica PERINATAL LARANJEIRAS 10 Sim Sim Sim Sim Sim Sim Casa de Saúde são José (Humaitá) 10 Sim Sim Sim X Sim Sim Hospital Santa Lúcia (Botafogo) 10 Sim Sim Não Não Sim Sim Clínica Cir. Santa Bárbara (Botafogo) 10 Sim Sim Sim Não Sim Sim Hospital Alemão do Amparo Feminino (Rio Comprido) 15* X X X X X X Hospital Pasteur (Méier) 25 Sim Sim Sim Não Sim X PERINATAL BARRA Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Hospital Amiú (Jacarepaguá) 20 Sim Sim Sim Sim** Sim Sim * [ACESSO RESTRITO AO CADE] ** [ACESSO RESTRITO AO CADE] Elaboração: SG/CADE Em relação a capacidade de Leitos, é possível verificar que as Maternidades da Perinatal correspondem a parte relevante dos leitos não SUS em suas respectivas regiões.

A Tabela abaixo, elaborada com base em dados fornecidos por GO associados, busca estimar a estrutura de oferta em cada uma das duas regiões com base em dados CNES: Tabela 8 - Análise de Leitos Disponíveis Perinatal Lagoa Players Leitos Share Perinatal 66 39,29% Clínica Santa Barbara 7 4,17% Santa Lucia 33 19,64% CSSJ 32 19,05% Hospital do Amparo 38 17,86% Total 168 100% Perinatal Barra da Tijuca Players Leitos Share Perinatal 82 59,42% Amiu Jpg 56 40,58% Total 138 100% Elaboração: SG com base em dados fornecidos por GO Associados. (SEI 0676296) [20] Reconhece-se que o número de leitos pode não ser uma proxy adequada, especialmente quando se considera a existência de hospitais-gerais. Isso porque um hospital-geral tem flexibilidade na alocação de seus leitos para o tratamento de diversas especialidades, de maneira que a capacidade de atendimento de pacientes de parto pode ser consideravelmente superior ao número de leitos indicados no CNES. Além disso, o número de leitos indicados no CNES não necessariamente reflete a capacidade atual e efetiva do hospital. Finalmente, as estimativas acima adotam determinadas premissas metodológicas que poderiam ser questionadas, tais como a inclusão de leitos destinados à especialidade Ginecologia.

Mesmo reconhecidas essas limitações, não se pode ignorar que as unidades da Perinatal representam percentual relevante da capacidade em termos de leitos disponíveis em suas respectivas regiões, o que é corroborado por declarações de agentes oficiados pela SG. No entanto, em que pese as maternidades da Perinatal terem maior capacidade de leitos, não restou comprovado serem as únicas opções de oferta de maternidades para as Operadoras de Planos de Saúde e das Seguradoras de Saúde conforme já apontado anteriormente, podendo-se inferir certo grau de concorrência com outras maternidades. Por outro lado, há sim percepção de diferença de qualidade entre as maternidades. Em relação à análise qualitativa dos serviços de maternidades nas regiões da Barra/Jacarepaguá e Zona Sul, as Operadoras de Plano de Saúde e Seguradoras assim responderam: Quadro 4 - Análise Qualitativa dos Serviços Prestados pelas Maternidades nas Regiões Barra/Jacarepaguá e Zona Sul [ACESSO RESTRITO AO CADE] Elaboração: SG. Na visão das operadoras de planos de saúde seguradoras, outras maternidades como a Santa Lúcia e Pasteur parecem possuir padrão um pouco abaixo das maternidades da Perinatal, hotelaria menos confortável e menor expertise em procedimentos de alta complexidade. Ainda assim, em geral são consideradas de alta qualidade técnica, resolubilidade e abrangência de serviços. Por outro lado, as maternidades Amparo, Santa Bárbara e Amiu foram classificadas em categorias inferiores em todos os quesitos.

Já as maternidades alvo da Perinatal (CSL e UNL) e a Casa de Saúde São José (CSSJ) foram muito bem avaliadas em todos os quesitos, confirmando-se assim, a percepção de diferença de qualidade entre as maternidades. Assim sendo, é possível afirmar que as maternidades da Perinatal possuem certo grau de diferenciação em relação às demais, uma vez que têm maior capacidade de leitos, portfolio mais amplo, além de ser percebida pelas OPS como “premium”. Ademais, a conclusão quanto à existência ou não de opções difere a depender da região: no caso da Barra/Jacarepaguá, a única opção além da Perinatal é o hospital Amiú que, como visto, é percebido pelas OPS consultadas pela SG como maternidade de padrão inferior à Perinatal. Já na Zona Sul, verifica-se maior quantidade de concorrentes, seja com padrão comparável à Perinatal, como a Casa de Saúde São José; com padrão um pouco inferior, mas ainda bastante elevado, como Santa Lúcia e Pasteur; e com padrão considerado inferior em diversos quesitos (em comparação a Perinatal), como Amparo e Santa Bárbara. VIII.3 Análise da alegada relação de dependência das OPS em relação à Perinatal e da alegada essencialidade da Perinatal para as OPS Questionadas sobre a essencialidade da Perinatal, a maioria das OPS oficiadas afirma que a Perinatal é essencial, e todos (exceto GoldenCross) afirmam que é ao menos relevante, para OPS que ofertam planos de tíquete elevado.

[26] Tanto é assim que a relação é alta a representatividade da Perinatal junto aos planos de tíquete médio elevado: Quadro 5 - Representatividade da Perinatal nos planos de tíquete médio elevado [ACESSO RESTRITO AO CADE] Elaboração: SG. Do quadro acima pode se perceber que tanto [ACESSO RESTRITO AO CADE] Por outro lado, ao mesmo tempo em que destacam a relevância da Perinatal, algumas OPS apontam haver alternativas – embora não haja consenso.[27] Novamente, a situação de ausência de opções parece ser mais evidente na região da Barra/Jacarepaguá. VIII.4. Análise da possibilidade de incremento do poder de barganha gerado pela operação Esta Superintendência entendeu por bem analisar o posicionamento das demais OPS e Seguradoras em relação aos impactos de um possível aumento no poder de barganha da Rede D’Or. O quadro abaixo sintetiza a visão que as OPS e Seguradoras de saúde têm sobre o aumento do poder de barganha que a operação pode gerar: Quadro 6 - Análise das OPS Sobre Possibilidade de Incremento de Poder de Barganha da Rede D’or Pós-Operação [ACESSO RESTRITO AO CADE] Elaboração: SG/CADE Tem-se, portanto que, parte das OPS considerou não ser relevante o aumento do poder de barganha da Rede D’Or após a aprovação da operação, sendo pouco provável que dela decorram alterações na dinâmica concorrencial; e parte apontou que a operação incrementaria o poder de barganha da Rede D’Or.

Nesse ponto, vale destacar que em relação à elevação do poder de barganha da Rede D’Or, tem-se que as Seguradoras de Saúde foram as partes que menos se mostraram afetadas pela operação em tela, ao passo que as Operadoras de Plano de Saúde, que são justamente aquelas que podem verticalizar sua interação no mercado de maternidades, seja pela criação de novas estruturas hospitalares, seja pela aquisição de maternidades já em operação no mercado, foram as partes que se demonstraram relativamente receosas com a operação. Dado fundamental para a análise é que, mesmo que a operação represente incremento de portfólio para a Rede D’Or, ao agregar à rede as duas principais maternidades da Barra e da Zona Sul; não há elementos que indiquem que tal incremento se traduza, inequivocamente, em alterações relevantes na posição da Rede D’Or em negociações junto a OPS. Como apontam as Requerentes, sendo Rede D’Or e Perinatal prestadores de serviços médico-hospitalares não ligados a qualquer OPS (não verticalizados), as OPS correspondem à quase totalidade da fonte de receita da Rede D'Or e da Perinatal, de modo que não haveria incentivos econômicos para colocar esse relacionamento em xeque. Ademais, ainda de acordo com as Requerentes, as OPS também teriam poder de barganha nas negociações com hospitais – especialmente em se tratando de negociações com hospitais não verticalizados, que não possuem sua própria OPS.

A título ilustrativo, as Requerentes informaram que o faturamento associado a pagamentos por OPS em 2018 correspondeu a [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Para a Perinatal, essa proporção varia entre [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] e [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Do restante do faturamento associado a pagamentos particulares, ainda há uma parcela que é posteriormente reembolsada pelas OPS aos seus beneficiários, o que somente incrementa esse percentual. Ainda, como evidência adicional de que as OPS detêm pode de barganha nas negociações com a Rede D’Or, as Requerentes citam [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] (SEI 0684448): [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]; [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]; [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]; Tabela 9. [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES]. Os dados acima indicam que o poder de barganha da Rede D’Or não é ilimitado em suas negociações com OPS, dada a sua natureza não verticalizada, a extrema relevância das OPS no total de sua receita e as evidências adicionais mencionadas no parágrafo anterior. Todos esses elementos são igualmente aplicáveis à Perinatal.

Apesar de as maternidades Perinatal constituírem ativo relevante e, nesse sentido, representarem incremento relevante de portfólio para a Rede D’Or, não há elementos que indiquem que tal incremento se traduza, inequivocamente, em alterações relevantes na posição da Rede D’Or em negociações junto a OPS – como reconhecido por algumas OPS consultadas pela SG em trechos reproduzidos no quadro acima. VIII.5. Análise do aumento da probabilidade de adoção de comportamentos abusivos da Rede D’Or em negociações com OPS A análise da seção anterior traz elementos relevantes no sentido de que uma estratégia abusiva da Rede D’Or em negociações com OPS seria limitada dada a sua natureza não verticalizada e a extrema relevância das OPS no total de sua receita. Não obstante, diante dos episódios narrados pela terceira interessada Amil, cabe aprofundar a discussão. De início, vale destacar que preocupação levantada pela Amil está relacionada à possibilidade de a Rede D’Or condicionar o acesso dos planos de saúde e seguradoras aos hospitais especializados mais desejáveis à contratação conjunta com os hospitais menos desejáveis para as OPS. No plano teórico, a racionalidade desse “empacotamento” implica que os planos de saúde mais caros tendem a ser menos afetados por tal estratégia - uma vez que a cobertura do produto já é ampla e as operadoras e seguradoras costumam permitir reembolso total ao cliente.

Em contrapartida, os planos de saúde mais em conta são potencialmente mais afetados pela prática que, ao reduzir os graus de liberdade para definir sua rede credenciada, obrigaria a OPS a oferecer, mesmos nos planos de menor tíquete médio, hospitais de custo elevado. Evidentemente essa inclusão forçada de hospitais mais caros na rede credenciada de planos mais baratos pode gerar um desequilíbrio financeiro a ponto desses planos se tornarem economicamente inviáveis para as OPS. Em tal cenário hipotético, caso o empacotamento seja de fato implementado, duas poderiam ser as consequências para os planos de menor tíquete médio: i) o descredenciamento total dos hospitais da Rede D’Or para esses planos; ou ii) elevação dos preços dos planos. Por outro lado, a mesma política de empacotamento aplicada aos planos de maior tíquete médio não alteraria substancialmente suas redes credenciadas, as quais já contam com ampla e diversificada cobertura. Assim, por possuir maior potencial de afetar os planos de mais baixo valor e menor potencial de afetar os planos de maior tíquete médio, a prática de empacotamento não tende a ser facilitada pela operação em análise. Em particular, os planos de menor tíquete médio atualmente já não conferem acesso às maternidades Perinatal. Em regra, são os planos de tíquete médio mais elevado que contam com essas maternidades em suas redes credenciadas e esses, pelas razões expostas, são menos impactados por uma eventual política de empacotamento.

Embora, em um caso concreto, a Amil tenha relatado o descredenciamento de planos de tíquete médio elevado pela Rede D’Or como uma suposta retaliação ao desnivelamento de planos de tíquete médio mais baixo, nenhuma das OPS consultadas pela SG relatou episódio similar. Portanto, não é possível afastar a possibilidade de o fato narrado derivar principalmente de aspectos comerciais e não precisamente de uma conduta anti-concorrencial. As informações coletadas pela SG ao longo da instrução indicam que a imposição de negociação de blocos de hospitais não é uma prática comum. Questionadas sobre as dificuldades de credenciamento em determinados hospitais de uma mesma rede (e não um bloco de hospitais) em uma determinada localidade, as Operadoras de Planos de Saúde e Seguradoras apontaram em sua grande maioria não terem experimentado dificuldades. Quadro 7 - Respostas de OPS Sobre Ocorrência de Dificuldades em Credenciamentos de Hospitais Específicos [ACESSO RESTRITO AO CADE] Elaboração: SG. Questionadas ainda se já haviam experimentado a prática do “empacotamento”, isto é, do condicionamento de credenciamento de hospitais que para acesso a outros hospitais de uma mesma rede, as Operadoras de Saúde e Seguradoras, em sua grande maioria apontaram não encontrar dificuldades no credenciamento, havendo apenas dois casos isolados:

Quadro 8 - Respostas de OPS Sobre Ocorrência de Prática de Condicionamento de Credenciamento de Hospitais que para Acesso a Outros Hospitais de uma Mesma Rede [ACESSO RESTRITO AO CADE] Elaboração: SG. Assim, não restou comprovado que o empacotamento seja uma praxe no ramo comercial da Operadoras de Planos de Saúde, Seguradoras e das Redes dos Hospitais. O que se tem são menções de duas operadoras, que relataram dificuldades em negociações, sendo que uma OPS mencionou a suposta estratégia de forma genérica, sem citar qualquer episódio específico; e a outra é a terceira interessada na presente análise[28]: Questionamento: [ ACESSO RESTRITO AO CADE] Vale destacar que, em sua defesa sobre a possibilidade de abuso do poder de portfólio, a Rede D’Or relatou categoricamente que: [ ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] A Rede D’Or citou exemplos de outras negociações de seus hospitais com Operadoras de Planos de Saúde e Seguradoras: [ ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] Nesse sentido, visando evitar adentrar às minúcias da já conhecida disputa comercial entre as Requerentes e a Terceira Interessada, que transcendem o objeto de análise deste ato de concentração, e diante de toda análise percorrida por esta Superintendência, não restaram evidências suficientes de que a operação gere preocupações concorrenciais suficientes que justifiquem uma intervenção antitruste.

Cabe destacar que a presente conclusão não significa que a Rede D’Or não detenha um elevado portfólio de hospitais no município do Rio de Janeiro e que novas aquisições, caso ocorram, não devam ser analisadas com rigor. A conclusão indica apenas que, ante todo o exposto, não foram verificados elementos suficientes que indiquem que, apenas com base na preocupação relacionada à poder de portfólio (tendo em vista que não há sobreposição horizontal decorrente da operação e a única integração verificada é concorrencialmente irrelevante), seja proporcional a aplicação de um remédio antitruste estrutural (o que seria desproporcional ante o problema analisado) ou comportamental (o que também não seria razoável dada a manifestação da grande maioria dos agentes oficiados). Ademais, eventual conduta abusiva por parte das Requerentes - o que não restou comprovado no presente ato de concentração - poderá ser alvo de apreciação desta Superintendência em sede de controle de condutas e, caso seja identificado conflito com os argumentos e informações prestadas pelas Requerentes ao longo da presente análise, a decisão de aprovação poderá ser revista nos termos do art. 91 da Lei nº 12.529/2011. IX. CLÁUSULA DE NÃO CONCORRÊNCIA A Operação contempla a seguinte cláusula de não-concorrência e de não aliciamento (Cláusula 3.1 do Contrato de Compra e Venda): [ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES] A cláusula encontra-se em linha com a jurisprudência do CADE. X.

CONCLUSÕES Como visto ao longo deste parecer, por meio da presente operação a Rede D’Or pretende adquirir a totalidade da Perinatal, que atua na prestação de (i) serviços médicos hospitalares de maternidade e atendimento neonatal no município do Rio de Janeiro e (ii) serviços de administração de UTIs Neonatais em hospitais de terceiros no estado do Rio de Janeiro. Concluiu-se pela ausência de sobreposição entre as Requerentes no tocante aos serviços médicos hospitalares de maternidade e atendimento neonatal, pois: a) Se considerado o raio usualmente utilizado pelo CADE em casos envolvendo hospitais-gerais, a operação não geraria sobreposição horizontal; b) Feita a análise da área de captação de pacientes de cada um dos hospitais das Requerentes, concluiu-se que as Requerentes possuem perfis muito distintos de atuação, tanto em termos de extensão da sua área de captação de clientes quanto em termos de áreas de origens de pacientes atendidas por cada hospital em questão; c) Realizada a análise de fluxo de pacientes, conclui-se pela a ausência de concorrência entre Rede D’Or e Perinatal em todos os cenários aventados. Verifica-se que a operação gera integração vertical entre a administração de UTIs Neonatais em hospitais de terceiros (mercado em que atua a Perinatal) e a prestação de serviços médicos hospitalares de maternidade e atendimento neonatal no estado do Rio de Janeiro (mercado em que atua a Rede D’Or).

Tal integração vertical, no entanto, não é relevante do ponto de vista concorrencial, uma vez que: a) a Perinatal administra cerca de 1% das UTIs neonatais do estado do Rio de Janeiro; b) a administração de UTIs neonatais para terceiros não é parte do core business Perinatal; c) e os hospitais-gerais e outros estabelecimentos médicos não dependem necessariamente da terceirização para poder oferecer UTIs neonatais, o que limita o impacto da integração vertical. Ao longo da análise, a terceira interessada Amil apontou que a operação representa aumento relevante do poder de portfólio do Grupo Rede D’OR. Como consequência, a Rede D’Or poderia adotar estratégias abusivas sobretudo na negociação com OPS para credenciamento de planos de tíquete elevado. Isso porque: a) a Rede D’Or já possui rede considerável de hospitais no Rio de Janeiro; b) a operação representa a aquisição das principais maternidades naquele município, maternidades essas que seriam essenciais para as OPS; e c) ao reforçar de forma significativa o portfólio da Rede D’Or, a operação aumenta sobremaneira o poder de barganha da Requerentes nas negociações com OPS, com consequente aumento da probabilidade de utilização dos ativos adquiridos em negociações com OPS. Após instrução realizada junto a diversas OPS, verificou-se que: a) o cenário concorrencial no mercado de serviços hospitalares de maternidade e atendimento neonatal é distinto nas duas regiões em que se situam cada uma das duas maternidades da Perinatal.

No caso da Barra/Jacarepaguá, a única opção além da Perinatal Barra é o hospital Amiú que, como visto, é percebido pelas OPS consultadas pela SG como maternidade de padrão inferior à Perinatal. Já na Zona Sul, verifica-se maior quantidade de concorrentes, seja com padrão comparável à Perinatal Laranjeiras, como a Casa de Saúde São José; com padrão um pouco inferior, mas ainda bastante elevado, como Santa Lúcia e Pasteur; e com padrão considerado inferior em diversos quesitos (em comparação a Perinatal), como Amparo e Santa Bárbara. b) É possível afirmar que as maternidades da Perinatal possuem certo grau de diferenciação em relação às demais, uma vez que têm maior capacidade de leitos, portfolio mais amplo, além de ser percebida pelas OPS como “premium”. A maioria das OPS oficiadas afirma que a Perinatal é relevante para OPS que ofertam planos de tíquete elevado. c) O poder de barganha da Rede D’Or não é ilimitado em suas negociações com OPS, dada a sua natureza não verticalizada, a extrema relevância das OPS no total de sua receita, além das evidências adicionais mencionadas pela Rede D’Or, relacionadas à dinâmica de negociações em casos concretos com OPS. Portanto, conclui-se que as maternidades Perinatal constituem ativo relevante e, nesse sentido, representam incremento importante de portfólio para a Rede D’Or – portfólio esse que já é elevado no município do Rio de Janeiro, o que enseja análise criteriosa das aquisições da Requerente.

Não obstante, não há elementos robustos que indiquem que tal incremento neste caso concreto se traduza, inequivocamente, em alterações relevantes na posição da Rede D’Or em negociações junto a OPS. Ante todo o exposto, não foram verificados elementos suficientes que indiquem que, apenas com base na preocupação relacionada à poder de portfólio (tendo em vista que não há sobreposição horizontal decorrente da operação e a única integração verificada é concorrencialmente irrelevante), seja proporcional a aplicação de um remédio antitruste estrutural (o que seria desproporcional ante o problema analisado) ou comportamental (o que também não seria razoável dada a manifestação da grande maioria dos agentes oficiados). Por essas razões, conclui-se pela a aprovação sem restrições do presente ato de concentração. Cabe registrar ainda que eventual conduta abusiva por parte das Requerentes, o que não restou comprovado no presente ato de concentração, poderá ser alvo de apreciação desta Superintendência em sede de controle de condutas e, caso seja identificado conflito com os argumentos e informações prestadas pelas Requerentes ao longo da presente análise, a decisão de aprovação poderá ser revista nos termos do art. 91 da Lei nº 12.529/2011. [1] O Despacho SG 1186 (número SEI 0659194) determinou a emenda da notificação, uma vez que o ato de concentração foi apresentado sem parte das informações indispensáveis à análise do mérito por parte da Superintendência-Geral. [2]Art.

7º A decisão de enquadramento do pedido de aprovação de ato de concentração em Procedimento Sumário é discricionária, e será adotada pelo Cade conforme os critérios de conveniência e oportunidade, com base na experiência adquirida pelos órgãos integrantes do Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência na análise de atos de concentração e na identificação daqueles que tenham menor potencial ofensivo à concorrência. [3] Art. 54. Após cumpridas as providências indicadas no art. 53, a Superintendência-Geral: I - Conhecerá diretamente do pedido, proferindo decisão terminativa, quando o processo dispensar novas diligências ou nos casos de menor potencial ofensivo à concorrência, assim definidos em resolução do Cade; ou II - determinará a realização da instrução complementar, especificando as diligências a serem produzidas. [4] Art. 50. A Superintendência-Geral ou o Conselheiro-Relator poderá admitir a intervenção no processo administrativo de: I - terceiros titulares de direitos ou interesses que possam ser afetados pela decisão a ser adotada; ou II - legitimados à propositura de ação civil pública pelos incisos III e IV do art. 82 da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 . [5] Art. 158. O pedido de intervenção de terceiro interessado cujos interesses possam ser afetados pelo ato de concentração econômica deverá ser apresentado no prazo de 15 (quinze) dias da publicação do edital previsto no parágrafo único do Art. 151, e será analisado nos termos do Art. 83.

[6] Por exemplo, os AC de número: 08012.008353/2008-96, 08012.002609/2007-71, 08012.010095/2008-16, 08012.007190/2008-24, 08700.001601/2015-49 e 08700.012624/2015-89. [7] Alguns atos de concentração onde se definiu o mercado relevante como hospital de determinada especialidade: 08012.006653/2010-55 (hospital especializado em cirurgia plástica), 08012.006134/2012-59 (hospital pediátrico), 08012.005539/2012-70 (hospital especializado em cardiologia), 08012.004596/2011-51 (hospital especializado em oncologia). [8] O Documento de Trabalho º 46 SEAE/MF indica essa possibilidade: “Como um hospital-geral pode prestar um ou mais serviços especializados, em determinados casos, pode-se desmembrar a dimensão produto para uma ou mais especialidade que esteja presente na operação ou em uma localidade analisada.” SANTOS, Thompson. Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar. Ministério da Fazenda. Secretaria de Acompanhamento Econômico (SEAE). Documento de trabalho n° 46. Março de 2008. Disponível em: http://cdi.mecon.gov.ar/bases/doc/seae/dt46.pdf . Acesso em 29/10/2019. [9]Por exemplo, AC 08700.004150/2012-59 e AC 08700.004374/2018-56 (“41. Contudo, esta SG verificou durante a instrução do processo, que o Hospital e Maternidade Mogi Mater é especializado e não pode ser considerado um hospital geral.

O próprio hospital afirmou que “atua principalmente no segmento de maternidade e especialidade da mulher (cirurgias), com unidades de terapia intensiva para os adultos (mulher) e recém nascidos.” 42. Outros players oficiados, como a Porto Seguro Saúde, a Central Nacional Unimed e a Bradesco Seguros, também afirmaram que o Mogi Mater é especializado em maternidade e, portanto, não é considerado um hospital geral. Dessa forma, esta SG não irá incluir o hospital Mogi Mater no mercado relevante geográfico, apesar dele estar dentro do raio de 10km do Hospital Santana.” SEI 0530203 [10] Análise detalhada sobre a diferenciação por qualidade das maternidades das regiões Barra/Jacarepaguá e Zona Zul será realizada mais adiante neste Parecer, quando do exame da probabilidade de incremento de poder de portfólio. [11] Por exemplo, ACs 08012.002520/2012-71, 08700.004150/2012-59 e outros. [12] Uma forma de se verificar a necessidade de alteração do raio de abrangência do mercado relevante geográfico para hospitais é observação do fluxo de pacientes entre hospitais de diferentes regiões. Mesmo que que um hospital esteja dentro da área do raio previsto na definição de mercado relevante, é possível que ele seja pouco atrativo para o público que procura o hospital objeto do ato de concentração, nesse caso eles não são incluídos no mesmo mercado relevante. Tal procedimento foi adotado, por exemplo, na análise do AC nº 8700.004150/2012-59 e no AC nº 08700.000266/2016-42.

[13] O AC 08012.004596/2011-51 tratou sobre mercado de hospitais especializados em oncologia e considerou dois cenários: 10km/20min a partir da unidade adquirida; município de Duque de Caxias. O AC 08012.005539/2012-70 tratou sobre mercado de hospital especializado cardiológico e considerou dois cenários: 10km/20min a partir da unidade adquirida; todo o Distrito Federal. [14] Disponível em http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/dee-publicacoes-anexos/documento-de-trabalho-001-2016-identificacao-do-mercado-geografico-relevante-para-os-hospitais-no-brasil.pdf . Acesso em 31/10/2019. [15] Como exposto no documento, “o primeiro método utilizado para definir o mercado geográfico relevante é conhecido como técnica do raio fixo. Essa metodologia foi descrita por Luft e Maerki (1984) e objetiva definir um raio fixo tomando cada um dos hospitais como epicentro. Dessa forma, para diferentes hospitais serão atribuídas áreas de mercado distintas. Luft e Maerki propõem a utilização de um raio de 5 ou 15 milhas (entre 8 e 24 km) para identificar a área de captação dos hospitais. A abordagem do raio fixo apresenta uma primeira vantagem ao incluir os concorrentes mais próximos do hospital que estão localizados do outro lado de uma fronteira geopolítica.

Ademais, o método do raio fixo é fácil de ser computado, considerando que requer apenas as coordenadas geográficas e a distância entre os hospitais.” Por outro lado, a metodologia apresenta limitações, também apontadas no documento: “Em termos gerais, o raio fixo não leva em consideração as características individuais de cada hospital e as particularidades dos mercados locais. É intuitivo que a área de captação dos hospitais varie a depender do tamanho do mesmo. Além disso, os hospitais rurais recorrentemente recebem pacientes de áreas maiores do que a definida pelo raio fixo de 15 milhas. Portanto, tal como ressalta Garnick et al. (1987), esse raio previamente definido tende a “superestimar o grau de competitividade dos mercados urbanos e subestimar os mercados rurais” [16] Segundo o documento, o método do raio variável foi inicialmente proposto por Phibbs e Robinson (1993) e objetiva “definir uma área única de mercado com um tamanho específico para cada um dos hospitais. A vantagem desse método é que o mesmo permite ajustar o tamanho do raio de acordo com as características do mercado local (como densidade da população) e as características do hospital em questão (a área de captação de um hospital de alta qualidade costuma ser maior do que a de um hospital de qualidade inferior). O raio variável proposto por Phibbs e Robinson foi um aperfeiçoamento da medida anteriormente proposta do raio fixo de 15 milhas.

A nova metodologia envolve a utilização de econometria espacial e requer dados do número de internações hospitalares como uma variável dependente. Apesar do procedimento econométrico não ser desenvolvido neste trabalho, o mesmo pode ser encontrado no trabalho de Phibbs e Robinson (1993). A técnica do raio variável apresenta a vantagem de ser mais flexível se comparada a do raio fixo e menos complexa do que a metodologia do fluxo de pacientes (“patient-flow”).” [17] O método do fluxo de pacientes é o mais famoso para identificar a área competitiva dos hospitais e se baseia no teste Elzinga-Hogarty (1978). Segundo documento, “O teste tem sido amplamente utilizado em casos de fusão de hospitais e busca estimar a participação das importações e exportações na produção local de algum serviço. O mercado geográfico é a área dentro da qual as importações e exportações descrevem o nível mais baixo da produção (dentro do mercado geográfico o serviço flui de outras áreas e em direção a áreas com níveis mais baixos). De acordo com esse método, a área geográfica é geralmente computada utilizando duas ferramentas: o LIFO (“little in from outside”) e o LOFI (“little out from inside”). Elzinga e Hogarty sugerem que um mercado geográfico é considerado fraco quando ao menos 75% dos bens são produzidos e vendidos localmente. Quando 90% dos bens são produzidos e vendidos localmente, o mercado é dito forte.” O teste também apresenta desvantagens:

“A primeira se refere ao fato de que as informações a respeito do fluxo de pacientes são dificilmente disponibilizadas no âmbito da totalidade território nacional. No Brasil, esse tipo de dado é mantido de forma privada pelos hospitais e nem sempre as autoridades nacionais têm fácil acesso ao mesmo. Além disso, Capps et al. (2002) identificaram o que parece ser uma “falácia majoritária silenciosa” (“silent majority fallacy”). Elzinga e Hogarty definem o mercado geográfico de acordo com o fluxo de pacientes e implicitamente consideram que pacientes não-viajantes compartilham das mesmas preferências que o pacientes viajantes (ou seja, os dois pacientes apresentam a mesma função de demanda). No entanto, pode ser que as preferências da maioria dos pacientes viajantes (disposição para viajar, necessidade de serviço médico, etc.) não se comportariam de forma semelhante caso houvesse um aumento no nível de preços (os pacientes viajantes poderiam optar por não viajar, por exemplo). Capps et al. (2002) concluem argumentando que, se os pacientes viajantes diferem tanto dos pacientes não-viajantes, então a presença de uma minoria de viajantes não implica que as firmas locais não têm poder de mercado diante da maioria de pacientes que são não-viajantes.” [18]A análise “consiste na comparação de duas perdas derivadas do aumento de preços: a perda real e a perda crítica. A perda crítica representa o efeito do aumento de preços na probabilidade de existir um monopolista hipotético.

A perda real, por sua vez, representa a perda efetiva de vendas para um dado aumento de preços. Se a perda de pacientes for menor do que o valor da perda crítica, um aumento no preço seria lucrativo e, dessa forma, o mercado proposto seria o mercado relevante (isso porque os pacientes estarão impossibilitados de mudar de hospital).” O documento, no entanto, aponta diversas desvantagens que tornam o método irrelevante para o mercado de hospitais: “A primeira delas se refere aos dados necessários para a realização desse teste. O computo da perda crítica requer informações sobre o custo marginal. Enquanto isso, para o cálculo da perda real são necessárias informações a respeito da elasticidade da demanda. Outra desvantagem está ligada ao fato de que os hospitais competem por preços, o que não é verídico, tendo em vista o papel que os planos de saúde desempenham nesse processo (pacientes segurados não pagam o valor total da conta do hospital). Portanto, a concorrência de hospitais deveria ser considerada diferente dos demais tipos de concorrência, pelo fato de não considerar o preço. A última afirmação faz com que o uso da análise da perda crítica seja irrelevante para o mercado em questão.” [19] Disponível em http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/dee-publicacoes-anexos/documento-de-trabalho-001-2016-identificacao-do-mercado-geografico-relevante-para-os-hospitais-no-brasil.pdf . Acesso em 31/10/2019.

[20] Nos termos do documento, “o raio variável proposto por Phibbs e Robinson foi um aperfeiçoamento da medida anteriormente proposta do raio fixo de 15 milhas. A nova metodologia envolve a utilização de econometria espacial e requer dados do número de internações hospitalares como uma variável dependente. Apesar do procedimento econométrico não ser desenvolvido neste trabalho, o mesmo pode ser encontrado no trabalho de Phibbs e Robinson (1993).” [21] Ao descrever o método do raio variável. [22] Documento de Trabalho nº 1/2016 do DEE. [23] A única exceção é o caso de pacientes de parto/neonatal provenientes da Zona Oeste para Perinatal Barra, em que esse fluxo supera apenas ligeiramente 10%. Não obstante, o valor que ultrapassa 10% é irrisório e insuficiente para se considerar a existência de fluxo relevante de pacientes, mais ainda se analisado em conjunto com o dado de fluxo total de pacientes de Zona Oeste para Perinatal Barra (que é inferior a 10%). [24] Disponível em: http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoesinstitucionais/guias do Cade/guia-para-análise-de-atos-de-concentracao-horizontal.pdf/view [25] Segundo informado pelo Hospital Alemão do Amparo Feminino (SEI 0655488),”a Instituição não destina acomodações com exclusividade para maternidade. Realizamos partos, porém não usamos maternidade. Nossos serviços não se destinam tão somente a gestantes/puerpério.

Realizamos procedimentos cirúrgicos gerais, inclusive partos.” Assim, muito embora não se classifique como maternidade, o Hospital efetivamente realiza partos, contando também com UTI neonatal e ala de berçário, razão pela qual deve ser considerado como concorrente no mercado em questão. [26][ACESSO RESTRITO AO CADE] [27][ACESSO RESTRITO AO CADE] [28] [ACESSO RESTRITO AO CADE]