Ato de Concentração Sumário nº 08700.004364/2020-35

SEI/CADE - 0815667 - Parecer PARECER Nº 300/2020/CGAA5/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.004364/2020-35 REQUERENTES: Hospital Esperança S.A. e Clivale Prosaúde Iguatemi Ltda. Ementa: Ato de Concentração. Lei nº 12.529/2011. Procedimento Sumário. Requerentes: Hospital Esperança S.A. e Clivale Prosaúde Iguatemi Ltda. Natureza da operação: aquisição de controle. Mercados afetados: serviços médico-hospitalares. Art. 8º, incisos II, Resolução CADE nº 02/12. Aprovação sem restrições. VERSÃO pública[1] I. REQUERENTES I.1. Hospital Esperança S.A. ("Hospital Esperança" ou "Comprador") O Hospital Esperança é um hospital-geral localizado no município de Recife, estado de Pernambuco, e integrante do Grupo Rede D'Or. O Grupo Rede D'Or atua, preponderantemente, em atividades relacionadas a cuidados com a saúde por meio de empreendimentos médico-hospitalares situados em municípios de diferentes estados brasileiros e no Distrito Federal. Além disso, o Grupo Rede D’Or também atua, de forma residual, como administradora de benefícios, corretora de seguros e operadora de planos de saúde de assistência médica, além de desenvolver atividades relacionadas à administração hospitalar e a serviços de hemoterapia. I.2. Clivale Prosaúde Iguatemi Ltda. (“ClivaleMais” ou “Empresa-Alvo”) A ClivaleMais detém 2 (duas) clínicas localizadas em shopping centers do município de Salvador, estado da Bahia (“BA”), que ofertam, principalmente, consultas médicas de diferentes especialidades.

Atualmente, a ClivaleMais é detida, integralmente, por 4 (quatro) pessoas físicas distintas, as quais têm participação em outras empresas, integrantes, em conjunto com a ClivaleMais, do Grupo ClivaleMais. II. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 - Aspectos formais da operação Ato de Concentração de notificação obrigatória? Sim Taxa processual foi recolhida? Sim, conforme Despacho Ordinatório SECONT (0805809) Data da notificação 16/09/2020 Data da publicação do edital O Edital nº 345, que deu publicidade à operação em análise, foi publicado no dia 25/09/2020 (0809208) III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO A Operação refere-se à aquisição, pelo Hospital Esperança, de quotas representativas de 51% do capital social da ClivaleMais, constituindo uma aquisição de controle, segundo as Requerentes. Explicam as Requerentes que o valor da Operação será definido a partir de ajustes dispostos na Cláusula 2.4. do “Contrato de Compra e Vendas de Quotas e Outras Avenças” (“Contrato”), a qual também estabelece sua forma de pagamento. Segue abaixo a estrutura da ClivaleMais antes e após a Operação: Figura 1 - Antes da Operação Figura 2 - Depois da Operação Fonte: Requerentes. As Partes informam que, para o Hospital Esperança, e para o Grupo Rede D’Or, a Operação representa a oportunidade de passar a atuar diretamente no mercado de centros médicos e clínicas do município de Salvador/BA.

Para a ClivaleMais, a Operação, além de uma boa oportunidade de negócio aos Vendedores, também possibilitará a entrada de um sócio renomado no desenvolvimento de suas atividades, no caso, o Grupo Rede D’Or. IV. ENQUADRAMENTO LEGAL (ART. 8º, RES. CADE Nº 2/2012) III – Baixa participação de mercado com sobreposição horizontal. V. PRINCIPAIS INFORMAÇÕES SOBRE A OPERAÇÃO Quadro 2 - Efeitos da operação Sobreposição horizontal Sim Integração Vertical Não Setor em que há sobreposição horizontal Marcado de centros médicos Participações de mercado Reduzidas VI. CONSIDERAÇÕES SOBRE A OPERAÇÃO Segundo explicam as Partes, muito embora o Hospital Esperança esteja localizado no município de Recife/PE, o Grupo Rede D'Or atua em atividades relacionadas a cuidados com a saúde por meio de empreendimentos médico-hospitalares situados em municípios de diferentes estados brasileiros e no Distrito Federal, além de atuar como administradora de benefícios, corretora de seguros e operadora de planos de saúde de assistência médica. Especificamente no município de Salvador/BA, o Grupo Rede D’Or atua a partir dos seguintes estabelecimentos: Hospital São Rafael, Centro Médico Alexandre Fleming, Centro Médico Garibaldi, Centro Médico São Rafael, São Rafael Onco, Hospital Cardio Pulmonar, Centro Médico Cardio Pulmonar, Hospital Aliança e Clínica CEHON, com as seguintes especialidades: Quadro 3: Especialidades - Hospital São Rafael Fonte: Requerentes. [ACESSO RESTRITO] Quadro 4:

Especialidades - Hospital Cardio Pulmonar e Centro Médico Cardio Pulmonar Fonte: Requerentes. [ACESSO RESTRITO] Quadro 5: Especialidades - Hospital Aliança e CEHON[2] Fonte: Requerentes. [ACESSO RESTRITO] A ClivaleMais, por sua vez, detém duas clínicas localizadas em shopping centers do município de Salvador/BA, que ofertam, principalmente, consultas médicas de diferentes especialidades, são elas: Quadro 6: Especialidades - ClivaleMais Fonte: Requerentes. [ACESSO RESTRITO] Sendo assim, o foco da presente análise recai sobre as atividades do Grupo Rede D'Or e ClivaleMais no setor de cuidados com a saúde no município de Salvador/BA, englobando os mercados, na dimensão produto, de hospitais, centros médicos e serviços de apoio a medicina diagnóstica. Segundo informações constantes do documento Cadernos do Cade: Atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica, elaborado pelo Departamento de Estudos Econômicos (DEE) e publicado em julho de 2018, a definição da dimensão geográfica do mercado de hospitais (serviços médico-hospitalares) não é estanque, admitindo certo grau de flexibilização, conforme se depreende da leitura dos seguintes trechos:

Hospitais (serviços médico-hospitalares) "A dimensão geográfica para hospitais gerais utilizada pelo Cade é a área compreendida no raio de 10 quilômetros (ou 20 minutos de deslocamento de automóvel), a partir da unidade hospitalar que é objeto do ato de concentração, que seria a distância máxima que o consumidor estaria disposto a percorrer para buscar atendimento31. Eventualmente, por força de alguns fatores regionais - como densidade demográfica, trânsito, complexidade do hospital envolvido na operação, baixa oferta de serviços hospitalares na região - esse raio pode sofre variações para mais ou para menos, de forma que essa área pode compreender, dependendo do mercado, alguns bairros de uma grande cidade, a área de um município de médio porte ou, em caso de municípios pequenos e/ou de poucos recursos, um grupo de municípios32. Para os hospitais especializados, não há uma jurisprudência consolidada; nos poucos casos envolvendo esses mercados trabalhou-se com dois cenários de mercado relevante geográfico: o raio de 10 quilômetros ou 20 minutos de deslocamento e o município onde se localiza o hospital analisado33.

Nos mercados de centros médicos e de clínicas atendimento ambulatorial, especialmente as clínicas de oncologia, mercado várias vezes analisado pelo Cade não se pode afirmar que há uma jurisprudência consolidada, ora se adota o critério de raio de 10 quilômetros ou 20 minutos (à semelhança do mercado de hospitais), ora se adota o município como mercado relevante, ou mesmo os dois cenários para análise de um ato de concentração.34"[3] Já com relação ao mercado de apoio à medicina diagnóstica (SAD), a "dimensão geográfica para os serviços de apoio à medicina diagnóstica prestados diretamente aos pacientes é definida como municipal, tendo como critério básico a necessidade e possibilidade de deslocamento dos consumidores"[4], segundo o referido Caderno. Diante das definições geográficas dos mercados acima, observa-se que nenhuma empresa do Grupo ClivaleMais conta com estrutura para internação de pacientes, além de não atuar no mercado de hospitais gerais. As Requerentes pontuam que a ClivaleMais não se posiciona como um player ofertante de SAD, haja vista que os serviços de SAD da ClivaleMais são prestados de forma acessória aos serviços de suas respectivas clínicas. Portanto, não se aventaria sobreposição horizontal nem integração vertical entre as Requerentes nesses mercados.

Acerca do segmento de Centros Médicos, as Requerentes limitaram-se a afirmar que a especialidade de oncologia não é ofertada pelo Grupo ClivaleMais, argumentando que, por conseguinte, não há quaisquer sobreposições horizontais entre as atividades da Empresa-Alvo e do Grupo Rede D’Or no tocante à oncologia. Quanto ao Comprador, como visto acima, os hospitais-gerais do Grupo Rede D’Or no município de Salvador/BA possuem centros-médicos a eles vinculados, quais sejam: Centro Médico Alexander Fleming, Centro Médico Garibaldi e Centro Médico São Rafael, diretamente vinculados ao Hospital São Rafael; Centro Médico Cardio Pulmonar, diretamente vinculado ao Hospital Cardio Pulmonar; e Centro Médico Aliança, vinculado ao Hospital Aliança. As Partes informam que, "o Centro Médico Alexander Fleming, o Centro Médico Garibaldi, o Centro Médico São Rafael e o Centro Médico Cardio Pulmonar estão diretamente vinculados a hospitais-gerais do Grupo Rede D’Or no Município de Salvador/BA – no caso, ao Hospital São Rafael e ao Hospital Cardio Pulmonar – e têm natureza meramente acessória às atividades de tais hospitais-gerais – em linha com o que acontece com relação aos serviços de apoio à medicina diagnóstica prestados por tais hospitais-gerais. Isso é constatado a partir tanto do grau de vinculação entre tais centros médicos e seus respectivos hospitais-gerais quanto da baixa representatividade dos referidos centros médicos no faturamento total de tais hospitais".

Quanto a este segmento, o já mencionado Cadernos do Cade: Atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica, elaborado pelo Departamento de Estudos Econômicos (DEE) e publicado em julho de 2018, trouxe a seguinte definição: "Centro médico – Estas instituições prestam, normalmente, serviços ambulatoriais e/ou de emergência e outros ligados à medicina diagnóstica para seus usuários e, em geral, não possuem leitos destinados à internação de pacientes. Como uma subespécie dos centros médicos, aparecem as clínicas, que, geralmente, ofertam serviços ligados à determinada especialidade, possuem um corpo médico especializado e serviços complementares, como os ligados à área de fisioterapia e medicina diagnóstica. Em determinados casos, as clínicas podem realizar também pequenos procedimentos cirúrgicos.[5] Mesmo dentro de categoria restrita como a de clínicas, pode haver necessidade de uma maior individualização do serviço e por consequência uma definição mais restrita do mercado relevante.

É o caso das clínicas de tratamento oncológico, que, em algumas análises do Cade, foram divididas em dois mercados relevantes distintos, um de clínicas de oncologia que prestam tratamento quimioterápico e outro de clinicas de oncologia que prestam tratamento radioterápico, isso porque, para o tratamento radioterápico as exigências sanitárias e o investimento em capitais são superiores ao exigido das clinicas que ofertam o tratamento quimioterápico"[6] Acerca da definição geográfica deste mercado, o referido Caderno aponta que "não se pode afirmar que há uma jurisprudência consolidada, ora se adota o critério de raio de 10 quilômetros ou 20 minutos (à semelhança do mercado de hospitais), ora se adota o município como mercado relevante, ou mesmo os dois cenários para análise de um ato de concentração." No âmbito do Ato de Concentração nº 08700.008061/2016-13 ("AC 8061/2016", Amil Assistência Médica Internacional S.A.

e Santos Administração e Participações S.A., Plano de Saúde Ana Costa Ltda e Hospital Ana Costa Ltda.), no que diz respeito ao mercado de centros médicos, esta SG entendeu que "devido à ausência de substitutibilidade entre as diversas áreas médicas, tanto pelo lado da demanda (uma vez que, por exemplo, o paciente que procura serviços de cardiologista não terá suas necessidades atendidas por um pediatra), quanto pelo lado da oferta (os profissionais e equipamentos utilizados por cada especialidade são bastante distintos)", este mercado demandaria uma análise por especialidade médica, dentro do escopo de especialidades oferecidas pelos centros médicos, ambulatórios e prontos-socorros das partes envolvidas, como se infere da leitura dos seguintes trechos do Anexo ao Parecer nº 10/2017/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI nº 0324852): "35.No que diz respeito ao mercado de centros médicos, devido à ausência de substitutibilidade entre as diversas áreas médicas, tanto pelo lado da demanda (uma vez que, por exemplo, o paciente que procura serviços de cardiologista não terá suas necessidades atendidas por um pediatra), quanto pelo lado da oferta (os profissionais e equipamentos utilizados por cada especialidade são bastante distintos), a análise será feita por especialidade médica, dentro do escopo de especialidades oferecidas pelos centros médicos, ambulatórios e prontos-socorros do Ana Costa. 36.

Dessa forma, para esta operação, define-se o mercado relevante sob a ótica produto de centros médicos. A análise será feita por especialidade médica oferecida pelos centros médicos, ambulatórios ou pronto socorros Ana Costa (relação abaixo). •Alergologia •Angiologia •Cardiologia •Cirurgia Tórax •Cirurgia Geral •Clínica médica •Cirurgia Plástica •Dermatologia •Endocrinologia •Fisioterapia •Gastroenterologia •Geriatria •Ginecologia/Obstetrícia •Homeopatia •Neuro-cirurgia •Neurologia •Oftalmologia •Ortopedia/Traumatologia •Otorrinolaringologia •Pediatria •Pneumologia •Psiquiatria •Reumatologia •Terapia Ocupacional •Urologia IV.1.4 Conclusão quanto aos mercados relevantes 75. Ante o exposto, foram definidos os seguintes mercados relevantes para análise da presente operação: (...) vi. Centros médicos: mercado municipal por especialidade médica, nos seguintes municípios: Santos, Praia Grande, São Vicente, Cubatão, Guarujá." (grifos nossos) Ainda neste sentido, ao analisar o referido mercado por meio do Ato de Concentração nº 08700.006494/2013-83 ("AC 6494/2013", Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.

e Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda.), esta SG pontuou na nota de rodapé nº 15 (página 170 do Volume de Processo 1 - SEI 0106818) que "embora centros médicos não concorram com hospitais gerais, dado a complexidade desses estabelecimentos, é possível que hospitais gerais concorram com Centro Médicos, pois aqueles fornecem os mesmos serviços prestados por esses últimos, além de outras especialidades." Ou seja, assentou-se que, no que concerne aos tipos de serviços ofertados por centros médicos, é possível que hospitais gerais concorram com eles caso os hospitais gerais ofertem os mesmos tipos de serviços prestados pelos centros médicos. Na análise do AC 6494/2013, na dimensão produto, foram definidos dois mercados relevantes relativos a serviços médico-hospitalares: (i) hospital geral e (ii) centro médico (parágrafo 15, página 163 do Volume de Processo 1 - SEI 0106818). Já na dimensão geográfica, o mercado de centro médico foi definido em dois cenários: (a) em um raio de 10km, ou 20 minutos, a partir dos Pronto Atendimento-Barra e Pronto Atendimento-Copacabana e (b) município do Rio de Janeiro (parágrafo 21, iv, página 164 do Volume de Processo 1 - SEI 0106818).

Sendo assim, de acordo com a jurisprudência aqui apresentada, diferentemente do que argumentaram as Partes, à exceção da especialidade de oncologia e outras poucas, é possível afirmar que a operação acarreta sobreposição horizontal em diversas das especialidades médicas expostas nas tabelas acima, ofertadas, de um lado, pela ClivaleMais em duas clínicas localizadas em shopping centers do município de Salvador/BA, e de outro, pelo Grupo Rede D'Or nos Centros Médicos Alexander Fleming, Garibaldi, CEHON e São Rafael, bem como nos próprios hospitais da rede, quais sejam, o São Rafael, o Cardio Pulmonar e o Aliança no município de Salvador/BA. Segue abaixo tabela com todas as sobreposições horizontais entre D'Or e ClivaleMais nos 37 mercados relevantes de especialidades médicas ofertadas por centros médicos bem como hospitais no município de Salvador/BA : Quadro 7: Sobreposições horizontais nos mercados de centros médicos por especialidade no município de Salvador/BA Fonte: elaboração SG com base em dados fornecidos pelas Requerentes [ACESSO RESTRITO]. Com o condão de mitigar preocupações concorrenciais derivadas da Operação, as Partes informaram, quanto ao Cardio Pulmonar, que o Grupo Rede D’Or é acionista minoritário do referido estabelecimento de cuidados com a saúde, não detendo, portanto, seu controle.

Informaram também que a CEHON é um centro ambulatorial especializado em oncologia, sendo as demais especialidades ofertadas voltadas, exclusivamente, ao tratamento completo do paciente oncológico da clínica. Nesse sentido, não há atendimentos a pacientes que não sejam pacientes oncológicos. As Requerentes apresentaram, após solicitação desta SG, a quantidade de médicos que a elas prestam serviços (como proxy para dimensionar a atuação das Requerentes em Salvador/BA), conforme abaixo: Tabela 1: Quantidade de médicos que prestam serviços às Requerentes [ACESSO RESTRITO] Fonte: Requerentes. As Partes informaram, de acordo com a Demografia Médica disponibilizada pelo Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia[7], que o município de Salvador conta com 12.232 médicos, considerando que o Conselho Federal de Medicina, aponta que cerca de 78,4% do médicos prestam serviços em estabelecimentos privados de cuidados com a saúde[8] – destacando as Requerentes que é bastante usual médicos atenderem tanto em estabelecimentos públicos e quanto em estabelecimentos privados de saúde. Sendo assim, estima-se que cerca de 9.590 prestam serviços em estabelecimentos privados de cuidados com a saúde no município de Salvador/BA. Com base neste número, portanto, as Requerentes passariam a deter em conjunto cerca de [ACESSO RESTRITO] (10% - 20%) dos médicos que prestam serviços em estabelecimentos privados no município de Salvador em seus quadro de profissionais.

Por esta métrica, a operação resultaria em sobreposição horizontal abaixo de 20% no segmento de Centros Médicos.[9] Esta Superintendência utilizou a proxy de número de médicos, em face da ausência de dados específicos, como indicado pelas Requerentes, embora não seja usual sua utilização nas análises desse mercado. Contudo, tal unidade de medida, aliada aos dados de número de clínicas (nota 9), são indicativos de que não seria necessário um aprofundamento dos efeitos gerados pela Operação, com base nessa perspectiva mais abrangente, sobre os serviços médicos ofertados nesse município. No presente caso não se vislumbra necessário uma análise do cenário segmentado por especialidade médica, considerando a oferta pelas Requerentes de diversas especialidades em suas clínicas, como observado no Quadro 7, tendo claramente uma atuação de escopo abrangente nesse segmento. Ainda no que diz respeito à atuação dos centros médicos vinculados à Rede D'Or, cabe destacar o esclarecimento apresentado pelas Requerentes de que os centros médicos possuem baixa representatividade no faturamento dos hospitais da Rede D'Or, evidenciando que o foco de atuação do seu grupo é o segmento de hospitais. Segundo elas, [ACESSO RESTRITO]. Por todo o exposto, conclui-se que a presente Operação pode ser aprovada por rito sumário, enquadrando-se no art. 8º, incisos III, em razão da sobreposição horizontal abaixo de 20% no segmento de Centros Médicos.

Na hipótese de uma não sobreposição horizontal entre as Clínicas da ClivaleMais e os Centros Médicos do Grupo Rede D'Or, a Operação enquadrar-se-ia na no art. 8º, inciso II (substituição de agente econômico) da Resolução CADE nº 2/2012. Vi. Cláusula de Não-Concorrência As Partes convencionaram as seguintes disposições não concorrenciais no contrato que formaliza a operação: [Acesso Restrito]. As disposições contratuais mencionadas acima estão em consonância com a jurisprudência do CADE. VI. CONCLUSÃO Aprovação sem restrições. ___________________________________ [1] - Este parecer contou com a colaboração do estagiário Marcelo Sarmento. [2] - [Acesso Restrito]. [3] - Página 45. [4] - Página 48. [5] - Página 44. [6] - Página 45. [7] - Disponível em https://www.cremeb.org.br/index.php/noticias/bahia-tem-135-medico-por-mil-habitantes-ou-seja-38-a-menos-do-que-a-media-nacional/#:~:text=Em%20Salvador%2C%20capital%20baiana%2C%20moram,de%20m%C3%A9dicos%20morando%20na%20capital. Último acesso em 05/10/2020. [8] - Disponível em: https://cdn-flip3d.sflip.com.br/temp_site/edicao-c6a01432c8138d46ba39957a8250e027.pdf, p. 111. Último acesso em 05/10/2020.

[9] - Além disso, dados do Ministério da Saúde, consolidados pelo SEBRAE (https://www.sebrae.com.br/Sebrae/Portal%20Sebrae/UFs/BA/Sebrae%20de%20A%20a%20Z/Estudos%20de%20Mercado/Estudo%20de%20Mercado%20sobre%20Cl%C3%ADnicas%20Baianas%20-%20Vers%C3%A3o%20para%20publica%C3%A7%C3%A3o.pdf) indica haver mais de mil clínicas ou consultórios médicos em Salvador/BA, revelando que, em termos numéricos, a aquisição dessas duas clínicas pelo Grupo Rede D'Or não implicaria em concentração relevante.