Atividades de Atenção Ambulatorial Executadas por Médicos e Odontólogos

:: SEI / CADE - 0107765 - Voto :: Processo Administrativo 08012.010470/2005-77 Representante: Ministério Público do Estado da Bahia Representado: Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares e Torácicos do Estado da Bahia - CARDIOTÓRAX Advogados: André Marinho Mendonça, Edson da Silva Santos e outros Relator: Conselheiro Márcio de Oliveira Júnior VOTO EMENTA: Processo Administrativo. Prática de uniforme de preços em acordo com concorrentes. Cooperativa. Médicos. Cartel. Imposição em bloco, a operadoras de planos de saúde, de preços e condições de contratos homogêneos. Boicotes a operadoras de planos de saúde. Punição com exclusão do quadro social. Inexistência de negociação. Pareceres da SG, da ProCADE e do MPF convergentes pela condenação da Representada, conforme art. 20, incisos I e IV, e art. 21, inciso II, ambos da Lei 8.884/94. Condenação. Palavras-chave: cartel, medicina diagnóstica, cirurgiões, Bahia. 1. Da Representação 1.1. Do Representado 2. Dos Pareceres 3. Do Mérito 3.1. Da Rejeição da Proposta de Celebração de Compromisso de Cessação 3.2. Da Atuação das Cooperativas 3.3. Das Cooperativas Médicas 3.4. Das Tabelas Médicas no CADE 3.4.1. Da Metodologia de Análise de Negociações Coletivas em Âmbito Médico 3.5. Das Evidências Reunidas nos Autos 3.5.1. Da Uniformidade do Tratamento dos Preços e das Condições de Prestação de Serviços Médicos pela Representada 3.6. Das Conclusões 3.7. Dos Critérios de Dosimetria Aplicados ao Caso Concreto 3.7.1.1.

Gravidade da Infração 3.7.1.2. Boa-fé do Infrator 3.7.1.3. Vantagem Auferida ou Pretendida pelo Infrator 3.7.1.4. Consumação ou Não da Infração 3.7.1.5. Grau de Lesão, ou Perigo de Lesão, à Livre Concorrência, à Economia Nacional, aos Consumidores ou a Terceiros 3.7.1.6. Efeitos Econômicos Negativos Produzidos no Mercado 3.7.1.7. Situação Econômica do Infrator 3.8. Reincidência 4. Do Dispositivo 1. Da Representação Em 30/11/2005, o Ministério Público do Estado da Bahia (“MP/BA”) enviou ofício ao CADE (fl. 02), em decorrência de suposta cartelização do mercado de cirurgia torácica através dos médicos filiados à Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares e Torácicos do Estado da Bahia - CARDIOTÓRAX, visto que essa cooperativa exigiria que qualquer procedimento nessa especialidade cirúrgica deveria ser realizado com a intervenção da Representada, a qual determinaria, com exclusividade, o preço e a forma da cobrança de honorários médicos. No mencionado ofício, constavam denúncias de consumidores contra a Cardiotórax (fls. 09/50), pois a Representada supostamente uniformizaria os valores dos serviços de cirurgia cardiovascular, impondo as operadoras de planos de saúde uma tabela própria, com valores até 700% superiores que o constante da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Além disso, a Cardiotórax estaria efetuando cobranças diretamente aos pacientes, independente desses possuírem planos de saúde.

Com o intuito de comprovar a suposta prática anticompetitiva perpetrada pela cooperativa, foram juntados aos autos diversos documentos[1], entre eles uma “Proposta de Procedimentos Cardiotórax”, que consiste em uma tabela de preços de procedimentos médicos com o correspondente “valor da equipe” (fls. 85/91). Em 05/07/2008, foi enviado ofício ao Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia (CRM/BA) para que se apresentasse uma série de informações essencialmente sobre a utilização de tabela de honorários médicos, conforme se verifica às fls. 279/284. A resposta a esse ofício encontra-se juntada às fls. 285/289. 1.1. Do Representado Em 28/05/2012, foi instaurado Processo Administrativo em face do Representado para apurar possíveis condutas infringentes à ordem econômica passíveis de enquadramento no artigo 20, incisos I e IV, e no artigo 21, incisos II, ambos da Lei 8.884/94 (fls. 785/802 e 804/807). Nesse contexto, integra o polo passivo do presente Processo Administrativo a Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares e Torácicos do Estado da Bahia – CARDIOTÓRAX, inscrita no CNPJ sob o nº 05.333.056/0001-81, situado à Av. Anita Garibaldi, 1477, Centro Médico Alexander Fleming, sala 04, Garibaldi, Salvador/BA, composta de cinquenta e sete cooperados. 2. Dos Pareceres Em 02/12/2014, a Superintendência-Geral proferiu parecer recomendando que os presentes autos fossem remetidos ao Tribunal Administrativo do CADE para julgamento, nos termos do art. 74 da Lei 12.529/2011 e art.

156, §1º, do Regimento Interno do CADE. Na mesma oportunidade, opinou pela condenação da Cooperativa dos Médicos Cirurgiões Cardiovasculares ou Torácicos do Estado da Bahia - Cardiotórax em relação a infrações contra a ordem econômica referidas no art. 20, incisos I e IV, e no art. 21, inciso II, ambos da Lei 8.884/94 (SEI 0046947). Em 15/05/2015, a Procuradoria Federal junto ao CADE (“ProCADE) proferiu parecer opinando pela regularidade jurídico-formal de todo o procedimento administrativo analisado, estando hábil para julgamento. Quanto ao mérito, opinou pela condenação da Cooperativa dos Médicos Cirurgiões Cardiovasculares ou Torácicos do Estado da Bahia – Cardiotórax em relação às infrações contra a ordem econômica referidas no artigo 20, incisos I e IV, e no artigo 21, inciso II, ambos da antiga Lei 8.884/94, nos termos concluídos pela Superintendência Geral (SEI 0056841). O Ministério Público Federal opinou pela condenação da Representada pela prática de infração à ordem econômica consubstanciada no artigo 20, incisos I e IV, e no artigo 21, inciso II, ambos da antiga Lei 8.884/94 (SEI 0087222). 3. Do Mérito 3.1. Da Rejeição da Proposta de Celebração de Compromisso de Cessação Na sessão de hoje, o Plenário rejeitou a proposta de celebração de compromisso de cessação apresentada pela Cardiotórax no âmbito do Requerimento 08700.004727/2015-75.

O Conselho entendeu que as obrigações ofertadas pela Cardiotórax não são suficientes para endereçar as preocupações concorrenciais identificadas pela Superintendência-Geral. Isso porque, à medida que não se compromete a deixar que seus cooperados negociem livremente com operadoras de planos de saúde e/ou seguradoras e também não se comprometem a apoiar boicotes e descredenciamentos coletivos, a Cardiotórax não contribuiu para uma solução que favorecesse a livre negociação de honorários médicos. As negociações de TCCs que envolvam cooperativas médicas devem abranger dois pilares: (i) conjunto de obrigações assumidas pelo Compromissário que enderecem os problemas concorrenciais identificados pelo CADE e (ii) contribuição pecuniária com suficiente grau dissuasório que desestimule o Compromissário a continuar com a prática anticompetitiva. Sem esses dois pilares, de maneira conjunta e indissociável, a assinatura de TCC por parte do CADE não é oportuna nem conveniente, seja diante do estágio avançado de instrução processual e configuração da conduta, seja pela possibilidade do CADE de obter tais obrigações a partir de uma condenação fundamentada e corroborada nos fatos apurados nos autos. A partir dessas premissas, passo à análise do mérito. 3.2.

Da Atuação das Cooperativas As cooperativas prestam serviços a seus associados, eliminando ou reduzindo as fases de intermediação nos negócios realizados, buscando para os associados melhor rentabilidade de seus negócios, ao mesmo tempo em que buscam aplicar preços mais justos para a comunidade consumidora. Mas, por outro lado, essa imposição de preços pode levar à redução da concorrência, especialmente em mercados oligopolizados. Assim sendo, no caso de cooperativas, é preciso sopesar efeitos positivos e negativos, tendo em vista que não há claros princípios sobre o que seja legal ou ilegal[2]. É preciso, então, analisar se a reunião de profissionais contribui para o funcionamento do mercado ou, pelo contrário, reforça a ideia de que cooperativas médicas representam uma proteção para a prática de condutas uniformes. No Brasil, a legislação atual define as cooperativas como “sociedades de pessoas, com forma e natureza jurídicas próprias, de natureza civil, não sujeitas à falência, constituídas para prestar serviços aos associados”[3]. O parágrafo único do artigo 982 do Código Civil, classifica a sociedade de cooperativa como sociedade simples, o que reforça a idéia de natureza civil. Quanto à participação de pessoas jurídicas na sociedade cooperativa, na qualidade de associados, importante destacar o inciso I, do art. 6º, da Lei 5.764/71.

Segundo esse dispositivo legal, as cooperativas singulares são constituídas por um número mínimo de 20 pessoas físicas, sendo excepcionalmente permitida a admissão de pessoas jurídicas que tenham por objeto as mesmas ou correlatas atividades econômicas das pessoas físicas ou, ainda, aquelas sem fins lucrativos. A prática cooperativismo é de certa forma “regulada” e o ideário Rochdaliano encontra-se presente em trechos da legislação, com o intuito de fomentar e proteger o vínculo jurídico entre seus membros, pois, as relações entre eles prepondera sobre motivações de cunho capitalistas. Essa regulação aparece por meio de leis específicas e também possui previsão no texto constitucional. Sua importância é expressa por Heleno Taveira Torres da seguinte forma: “A função precípua do Estado é a realização do bem - estar do cidadão em setores tidos como prioritários e fundamentais, incumbindo-lhe para alcançar esse fim, intervir nas relações intersubjetivas, como instrumento de garantia de uma convivência social harmoniosa, nos termos do quanto autoriza a própria constituição. E o cooperativismo foi eleito como um dos setores de intervenção estatal sobre a ordem econômica para garantir tais valores, num sentido de estímulo evidente, consagrando-se como típico direito social dos seus integrantes, os cooperativados.

Sua nota de direito fundamental é inconteste”.[4] Apesar das dificuldades em se definir a sociedade cooperativa, o certo é que seu objetivo é proporcionar vantagens econômicas a seus membros, à medida que: Racionaliza os gastos comuns, tornando mais eficientes seus resultados; Reforça o poder de barganha com o mercado, ao unir a capacidade econômica e financeira dos cooperados numa só entidade; Elimina os intermediários, reduzindo o custo de aquisição de produtos de consumo dos cooperados e/ou possibilitando a colocação de produtos e/ou serviços no mercado por preços mais competitivos; e Permite controle de qualidade mais eficiente sobre os produtos adquiridos e/ou produzidos pela cooperativa do que aquele que seria exercido pelos cooperados, individualmente. Portanto, a sociedade cooperativa nada mais é do que intermediária entre os associados e suas relações com o mercado. Para executar sua função, no que se relaciona aos atos cooperativos, a sociedade cooperativa assume a qualidade de representante dos cooperados. As receitas das vendas resultantes de seu faturamento pertencem, portanto, aos cooperados. Também as despesas são incorridas pela sociedade em nome deles e por eles são suportadas. A sociedade cooperativa funciona, por assim dizer, como uma filial das atividades de cada um dos cooperados[5]. No artigo 4º da Lei 5.764/71, o legislador definiu cooperativa como “sociedade de pessoas”.

Nesse tipo de sociedade, coloca-se em primeiro plano a capacidade administrativa e/ou operacional dos sócios, bem como seu interesse nas operações da sociedade. O inter-relacionamento pessoal, ou seja, a afinidade entre eles, também constitui importante elemento caracterizador do tipo. Segundo o Estatuto-Social acostado às folhas 170/189, a Cardiotórax é uma cooperativa de cirurgiões cardiovasculares ou torácicos do Estado da Bahia, constituída com fundamento na Lei 5.764/71. As cooperativas buscam, por meio da associação dos cooperados, o desenvolvimento destes e a sua inserção nos mercados, de modo a conseguir uma posição competitiva. O direito concorrencial busca, dentro de suas competências, o bem estar econômico, para que seja possível a prática da livre iniciativa e da livre concorrência. O Direito da Concorrência, além de buscar uma harmonia na concorrência, visa estimular a concorrência que de fato exista. Há um viés social no controle das práticas abusivas. Busca-se a tutela do consumidor e dos outros concorrentes, o que é regulado é a concorrência, e não o mercado. A possibilidade de escolha por parte do consumidor ou mesmo do agente econômico é dotado de um valor social que deve ser protegido pelo direito. Dessa forma, o direito é tomado de um papel garantidor da igualdade de condições nas relações econômicas.

As cooperativas apresentam uma alternativa à empresa capitalista, grande responsável pela necessidade de se criar um mecanismo de controle sobre as relações econômicas. Desta forma, no que diz respeito à atuação do direito concorrencial na regulação da atividade das cooperativas, é preciso primeiro estabelecer que existem dois tipo de cooperativas[6]: Aquelas que buscam dentro de uma realidade capitalista uma alternativa organizacional de modo que ao unir forças de trabalho em uma associação, por meio de ajuda mútua e do trabalho cooperado, essas cooperativas conseguem adquirir força competitiva para que seus integrantes possam prover o necessário para o seu sustento. Nesse contexto, os integrantes atuando de forma individual não poderiam entrar no mercado; Aquelas que atuam dentro da lógica de mercado e não seguem os princípios cooperativistas e acabam, por meio dessa situação, adquirindo vantagens frente aos concorrentes por acabarem driblando leis trabalhistas, pagamento de impostos, por meio de leis de incentivo. Além disso, essas cooperativas podem até mesmo ter uma forte concentração de poder de mercado, a partir do momento em que possuem porcentagens altas de mercado relevante e, utilizando de sua estrutura de associação, e acabam por aplicar medidas abusivas de preço. No caso concreto, é preciso, portanto, avaliar se a atuação dessa entidade na imposição de tabelas médicas teve por objeto as infrações previstas nos arts.

20 e 21 da Lei 8.884/94 (os quais possuem correspondência com o art. 36 da Lei 12.529/11), mesmo que os efeitos dessas infrações não tenham sido alcançados. 3.3. Das Cooperativas Médicas As cooperativas de prestação de serviços médicos são caracterizadas como cooperativas de prestação de serviços. Essas cooperativas têm com ponto principal a relação com terceiros. Estes viabilizam o interesse comum, propiciado por ela, ao buscar e conquistar clientes. Ives Gandra da Silva Martins elucida: “Nesse caso, como o polo ativo é ocupado por um cooperado, o intermediário é a cooperativa, e no polo passivo encontra-se o terceiro atraído pela ação da entidade, o ato decorrente dessa relação tem natureza cooperativa e não mercantil”.[7] A jurisprudência do CADE já se debruçou sobre o impacto concorrencial que pode ter a constituição de sociedade e associações congregando profissionais liberais. São sociedades simples cuja atuação pode ter efeito na esfera concorrencial. O conselheiro Ricardo Villas Bôas Cueva em duas ocasiões (PA 08012.007042/2001-33 e 08012.005194/2001-00) buscou entendimento na experiência internacional para definir parâmetros de avaliação da licitude de reunião de médicos em cooperativas ou sociedades médicas: “(...) diferentemente dos sindicatos e organizações afins, que representam empregados face a empregadores, tais associações congregam profissionais autônomos, cujas atividades devem ser exercidas de modo competitivo.

(...) O cerne da questão, no presente caso, é a própria existência destas cooperativas como forma de integração da categoria para o fornecimento de seus serviços e a utilização, por elas, de tabelas de honorários que uniformizam os preços cobrados pelos cooperados. (...) Assim, o que temos é um mercado em que não há uma efetiva rivalidade entre médicos e cooperativas, nem sequer incentivos para a competição, em vista da convergência de interesses entre esses agentes. Nesse quadro, as cooperativas detêm grande poder de mercado, pois, ao reunirem a maior parte dos médicos – em certos casos, a totalidade dos profissionais registrados no CRM do estado na especialidade –, não deixam alternativa às tomadoras de serviço senão contratá-las. Desse modo, não se vê como acolher o argumento de que, sendo as cooperativas sociedades dotadas de personalidade jurídica, o uso de tabelas de honorários seria simplesmente um modo de estabelecer um prelo para seus serviços. Como se sabe, a concessão de personalidades distintas para a sociedade e seus sócios é mera técnica de separação de patrimônios e não pode ser considerada finalidade em si mesma. Há que se analisar sempre a efetiva existência, a natureza, o funcionamento real das sociedades. Do contrário, estar-se-ia aceitando que as mesmas se prestassem a encobrir situações de fato diferentes das disciplinadas em seus estatutos sociais, em claro abuso de forma.

Afinal, o Direito Antitruste deve privilegiar a realidade econômica em detrimento das formas jurídicas. (...) Em outros termos, as cooperativas não podem representar simplesmente um meio de legalizar um acordo para a fixação de preços e condutas, o que se sabe consistir em uma das mais graves ofensas à lei antitruste. Por outro lado, não se pode afirmar a priori que as cooperativas médicas representam meramente uma proteção para a prática de condutas uniformes. Somente por meio da análise dos estatutos e da efetiva atividade da cooperativa pode-se verificar em concreto se a reunião de profissionais justifica-se por outros motivos que não a uniformização de suas condutas, tais como eficiências resultantes em redução de custos, melhoria técnica e de qualidade, ou outro tipo de vantagens aos cooperados e seus pacientes.” (grifos nossos) Para o Conselheiro Cueva, não se poderia afirmar a priori que as cooperativas médicas representam meramente uma proteção para a prática de condutas uniformes. Somente por meio de analise dos estatutos e da efetiva atividade cooperativa pode-se verificar em concreto se a reunião de profissionais justifica-se por outros motivos que não a uniformização de suas condutas, tais como eficiências resultantes em redução de custos, melhoria técnica e de qualidade, outro tipo de vantagens aos cooperados e seus pacientes. Assim, a personalidade jurídica por si só não seria um excludente.

Seria necessária uma análise da organização (estatutos ou contratos sociais) e da forma de operar da cooperativa no mercado avaliar o grau de integração econômica na atuação de seus cooperados/sócios. Caberia à autoridade buscar uma análise de potencialidade lesiva, considerando o poder de mercado e as possibilidades de exercício abusivo. 3.4. Das Tabelas Médicas no CADE A existência de tabelas que uniformizam preços e condições de fornecimento de serviços médicos tem sido objeto de diversas investigações por parte da extinta Secretaria de Direito Econômico e da Superintendência-Geral. No entanto, as tabelas médicas têm duas nuances, as quais aqui destaco para fazer a diferenciação deste caso com os demais recentemente julgados pelo CADE[8]. A tese que possui mais casos em trâmite neste Tribunal é de tabelas de honorários médicos estabelecidas por Conselhos de Medicina e por outras entidades de classe à operadoras de planos de saúde e aos próprios médicos filiados. As entidades de classe alegam que a uniformização de preços entre prestadores e operadoras seria uma forma legítima de negociação coletiva no meio médico. Em defesa, essas entidades afirmaram que tabelas de honorários médicos não são vinculativas, mas sim sugestivas, evitando a prática de preços muito baixos, garantindo o mínimo de eficiência na prestação de serviços e protegendo profissionais liberais de condições desfavoráveis de trabalho.

O tabelamento é prática lesiva usual nas cooperativas, por meio de cláusula que estabelece o valor de honorários médicos. Nesse sentido, é o entendimento do ex-conselheiro Ronaldo Porto Macedo Junior em seu voto proferido no Processo Administrativo 08012.004372/2000-70, julgado em 22/06/2002: “A imposição do uso de tabelas de preços constitui prática prejudicial à livre concorrência e à livre iniciativa, uma vez que busca uniformizar os preços dos procedimentos médicos de modo a eliminar as negociações individuais, desconsiderando, dessa forma, as peculiaridades de cada contrato de prestação de serviços médicos”. Dessa maneira, inexiste efetiva negociação entre a cooperativa e os cooperados envolvidos, isto é, ocorre a supressão desproporcional do poder de barganha da parte contrária em virtude da inexistência de legitimidade, impossibilidade de formação de consenso e, portanto, notória imposição de condições uniformes às operadoras de planos de saúde, cujos custos, prejuízos com eventuais paralisações/descredenciamentos e eventuais excessos são repassados ao consumidor final. 3.4.1. Da Metodologia de Análise de Negociações Coletivas em Âmbito Médico Conforme já destacado anteriormente, as tabelas médicas e/ou uniformização de negociação de condições de prestação de serviços e valores de honorários têm sido recorrentemente trazidas ao CADE como possíveis infrações à ordem econômica, nos termos da Lei 8.884/94 e da Lei 12.529/11.

Para que esse tipo de prática caracterize conduta punível pela legislação antitruste, entendo que devem ser analisados três importantes fatores: (a) (i)legitimidade para tratar do tema de forma coletiva, (b) existência de imposição via coerção direta ou indireta e (c) inexistência de negociação diante da impossibilidade de estabelecimento de poder de barganha bilateral. Esses critérios não são arrolados de forma hierárquica, mas trazem os elementos que entendo imprescindíveis para análise da tese sob a perspectiva da regra da razão. No critério de legitimidade para tratar do tema de forma coletiva, entendo que deve haver autorização para que as entidades se reúnam e construam uma solução harmônica e que alcance todos os elementos do conjunto, inclusive os que não estejam diretamente envolvidos na negociação, mas que sejam por ela impactados. Quando a entidade representativa for um ente integrante da Administração Indireta (conselhos, por exemplo), a atuação em nome dos filiados é submetida a reserva legal, isto é, o ente só pode negociar coletivamente se houver autorização legal para tanto, com lei em sentido formal[9]. No critério existência de imposição via coerção direta ou indireta, os Representados devem demonstrar que a uniformização não deve ser compulsoriamente adotada pela parte contrária e/ou pelos próprios elementos que possuem sua vontade substituída na negociação. Observe que a imposição possui dois destinatários:

as operadoras de saúde e os médicos/hospitais que são representados pela entidade ou pelo grupo de entidades. No primeiro caso, a uniformização não é impositiva se as operadoras de plano de saúde não forem coagidas a aceitar tal uniformização e puderem negociar individualmente com cada médico/hospital que entender que a uniformização não é aplicável. No segundo caso, os médicos/hospitais devem gozar de “válvula de escape”, ou seja, devem ter a prerrogativa de entabular negociação autônoma quando entenderem que as condições fixadas não lhe são aplicáveis sem sofrer qualquer tipo de retaliação ou ameaça. No critério inexistência de negociação diante da impossibilidade de estabelecimento de poder de barganha bilateral, deve-se avaliar se foi estabelecida, de fato, uma relação de negociação e se não houve supressão de barganha por quaisquer das partes. Para que haja barganha efetiva, é preciso que ambas as partes de uma negociação possam apresentar ofertas, rejeitá-las e propor novas ofertas: “no campo da resolução alternativa de disputas, entende-se por barganhar a atitude de tentar resolver a disputa através de repetidas ofertas, demandas e concessões. Busca-se aproximar as posições ou interesses das partes com o objetivo de encontrar um ponto em que se forme o consenso”[10]. Esse é o sentido de negociação, seja ela posicional[11] ou baseada em interesses[12].

A palavra-chave da negociação, portanto, é o consenso, razão pela qual é necessário que, do debate entabulado entre as partes surja um ponto comum e satisfatório a elas. Recentemente, no Processo Administrativo 08012.001591/2004-47, julgado em 29/07/2015, o conselheiro João Paulo Resende acrescentou duas outras condições, diretamente relacionadas às estruturas dos mercados em analise e à análise de bem-estar: (d) simetria entre as estruturas resultantes da conduta, e (e) efeitos sociais líquidos positivos. “O item (d) exige que a estrutura artificialmente criada (seja por meio da conduta ou de concentração) para servir de poder compensatório seja compatível com a estrutura oposta existente, cujo poder de mercado se quer combater. Por exemplo, um monopólio poderia ser admitido, em determinados casos, sob certas condições específicas, como uma solução razoável para um monopsônio. Mas não, via de regra, para qualquer mercado relativamente concentrado. O poder compensatório não pode inverter o polo de dominância, criando desequilíbrio na outra direção. No caso em tela, é indiscutível que o tabelamento de honorários e de demais serviços médicos, com imposição coercitiva aos prestadores do serviço via ameaça de cassação do registro do profissional ou do estabelecimento, reproduz, na prática, a estrutura de um monopólio.

Seguindo a lógica do raciocínio no parágrafo anterior, tal estrutura seria compatível, se atendidas ainda outras condições discutidas abaixo, com a presença de um monopsônio na outra ponta da negociação. Ao analisarmos o caso, percebemos que várias peças dos autos, algumas que até recorrem a análises um pouco mais elaboradas, tal como a constatação de elevados índices de concentração do setor de operadoras de saúde em grande número de municípios brasileiros, concluem pela presença de uma “incontroversa assimetria de poder de negociação”. Para além da estrutura razoavelmente concentrada, o voto da Relatora nos recorda, ainda, de sucessivas condenações de operadoras de saúde, por este mesmo Conselho, por condutas de colusão e abuso de poder dominante. Esses fatos são, sem dúvida, preocupantes e servem para nos alertar sobre a delicadeza da situação desse mercado, inclusive para que as autoridades responsáveis pela regulação setorial dessa atividade possam redobrar sua atenção. Mas, ainda assim, entendo que não foram evidenciadas nos autos informações suficientes para que possamos caracterizar a outra ponta da negociação como um monopsônio, de tal modo que o monopólio criado pela conduta ora em análise possa ser entendido como um exercício legítimo de poder compensatório.

No caso do Distrito Federal, especificamente, o poder de mercado das operadoras frente aos profissionais de saúde é ainda mais diluído em função da presença, na região, de um grande número de planos de saúde ligados a associações de categorias profissionais do serviço público federal, que buscam oferecer a seus associados planos de saúde próprios. Segundo informações de defensores das próprias representadas reveladas em audiência, há entre sessenta e setenta entidades do tipo no Distrito Federal. Não me parece ser esse o tipo de estrutura contra o qual devamos admitir a atuação de um monopólio na condição de poder compensatório. Mas, ainda que nossas avaliações nos levassem a concluir pela presença de um monopsônio, ou, de modo levemente mais permissivo, de um agudo oligopsônio com exagerado poder de negociação sobre a categoria médica, ainda caberia avaliar a condição (e) elencada acima, ou seja, os efeitos líquidos de bem estar decorrentes da presença de um monopólio chancelado pela autoridade antitruste. Isso porque, como discutido na literatura especializada, a estrutura monopólio-monopsônio vem sendo aventada como uma solução apenas em determinadas circunstâncias, quais sejam, aquelas em que não surjam danos adicionais ao consumidor final na forma de dupla margem no valor do bem ou serviço. Tais condições dependem das características da curva de demanda por esses bens e serviços, mais especificamente de sua elasticidade-preço.

Em outras palavras, para admitir a tese e não punir a conduta, ou atenuar a punição, precisaríamos demonstrar que a formação de um monopólio na prestação de serviços médicos resultaria apenas em transferência de renda econômica entre operadoras e prestadores dos serviços médicos, mantendo-se inalterado o preço ao consumidor final”. A efetiva existência de barganha é pressuposto para que haja uma negociação. Ou seja, caso não haja efetivo poder de barganha por uma das partes, a deliberação então ocorrida é imposição unilateral de vontades. Tal imposição é acompanhada de meios específicos de coerção, direta ou indireta, capaz de moldar a vontade do agente e suprimir eventual impulso de negociação. A despeito da impossibilidade de se aceitar a ilegitimidade do CFM para imposição de tabelas de honorários médicos, o caso concreto também reúne todos os demais requisitos para punição da prática anticompetitiva em comento, conforme verificado a seguir. 3.5. Das Evidências Reunidas nos Autos 3.5.1. Da Uniformidade do Tratamento dos Preços e das Condições de Prestação de Serviços Médicos pela Representada O presente Processo Administrativo foi instaurado com base em Representação do Ministério Público do Estado da Bahia, o qual apurava a prática de cartelização pelos médicos filiados a Representada CARDIOTÓRAX.

No caso concreto, entende-se que o mercado relevante, sob a ótica do produto, compreende todos os bens/serviços considerados substituíveis entre si pelo consumidor devido às suas características, preços e utilização. Dessa forma, do ponto de vista do produto, a prática denunciada insere-se no mercado de prestação de serviços médicos na especialidade de cirurgia torácica e cirurgia cardíaca. Do ponto de vista geográfico, o mercado relevante compreende a área em que os agentes ofertam e procuram produtos (bens ou serviços), levando-se em consideração, em especial, o escopo territorial no qual a conduta se deu. Considera-se como mercado relevante a área de atuação da Representada, que abarca o Estado da Bahia. A oferta inelástica de médicos cirurgiões torácicos e cirurgiões cardiovasculares pode ser considerada como um fator que dificulta a contestação do poder de mercado da cooperativa médica investigada. A atuação no campo da medicina, por exigir conhecimentos muito específicos sobre diagnósticos e procedimentos, demandam uma longa formação – em média, 6 anos para se tornar clínico. Para se tornar especialista em alguma área específica, exige-se uma formação complementar, que costuma durar em média mais dois anos.

Algumas especialidades podem durar período ainda maior, tendo em vista a necessidade de realizar uma especialização anterior, como por exemplo, as cirurgias em regiões determinadas (cirurgia cardíaca e cirurgia torácica, por exemplo), que demanda o conhecimento anterior em cirurgia geral. De fato, o tempo necessário para a formação de cirurgiões torácicos e cirurgiões cardiovasculares impede que a possibilidade de entrada de novos especialistas no mercado seja um fator suficiente e tempestivo para inibir o exercício de poder de mercado dessa cooperativa. Devido a esses fatores, não é uma alternativa viável para os tomadores de serviços dessas especialidades contratar médicos recém-saídos das especializações e residências. Pela legislação brasileira, não é necessário ter feito residência médica ou cursos de especialização para que um médico com registro no Conselho Regional de Medicina exerça qualquer especialidade médica. Contudo, tendo em vista que, na cirurgia cardiovascular e na torácica, assim como em outras especialidades médicas, os riscos de eventuais complicações tornam-se sequelas graves ou evoluem para óbito, essas especialidades exigem, do profissional, treinamento técnico-científico apurado. Portanto, em circunstâncias normais, é pouco provável que pacientes se submetam a procedimentos médicos mais complexos nessas áreas com um profissional médico sem o título de especialista.

Todos esses fatores fazem com que a entrada no mercado de cirurgia cardiovascular seja difícil. Tal conclusão intensifica a probabilidade e a efetividade de práticas anticompetitivas nesse mercado, que, como acaba de ser visto, tem enfrentado um nível de concentração elevado nas mãos da Cardiotórax, tornando amplamente possíveis efeitos anticompetitivos derivados de eventuais condutas anticoncorrenciais, já que a cooperativa detinha 75% dos cooperados à época da conduta[13]. No tocante à conduta propriamente dita, conforme consta nos autos (fls. 04/05), qualquer procedimento especialidade de cirurgia torácica e cirurgia cardíaca deveria ser realizado com a intervenção da Representada, cabendo a ela determinar o preço e a cobrança dos honorários médicos. Além de uniformizar os valores de serviços por ela monopolizados no Estado da Bahia, a Representada também estaria efetuando cobranças diretamente aos pacientes, apesar de estes darem entrada nos estabelecimentos médicos por meio de seus respectivos planos de saúde. O primeiro ponto a ser levado em consideração é o estabelecimento de um patamar mínimo para os valores dos honorários médicos referentes aos procedimentos de cirurgias torácicas e cardiovasculares, preços que são determinados pela Representada. Consta na denúncia feita ao Ministério Público (fls. 10/13) que a consumidora Sra. Aída Santos Coelho Bezerra necessitava de internação urgente para a realização de procedimento cirúrgico. A Sra.

Aída é beneficiaria beneficiária do Plano PASFAB[14], e diante do diagnóstico que lhe foi passado, entrou em cont ato com essa entidade para emitir autorização de internação e realização de procedimento cirúrgico. Apesar de o plano de saúde ter cumprido as providências administrativas autorizando a cirurgia em questão, foi surpreendido com a informação transmitida pelo cirurgião Dr. André Trajano de que o procedimento só poderia ser realizado mediante o pagamento à CARDIOTÓRAX da importância de R$ 2.280,00 (dois mil duzentos e oitenta reais), a título de honorários profissionais, conforme código FIPE, apresentado no Orçamento de Cirurgia (fl. 19). Além disso, consta na denúncia que o próprio Dr. Trajano teria declarado que a cooperativa Representada, que congrega todos os cirurgiões cardiovasculares e torácicos do Estado da Bahia, passaria a faturar os procedimentos médicos com base em tabela de honorários própria, cobrando diretamente dos pacientes, independente de serem usuários de plano de saúde (fl. 11). Nesse sentido, em sede de defesa (fls. 811/822) a Representada alegou que: “ (...) atua na defesa dos interesses dos seus médicos cooperados com vistas a buscar a melhoria dos honorários médicos. Neste contexto, luta pelo reconhecimento digno entre cooperados e planos de saúde privados, tanto para evitar a existência de glosas quanto para diminuir os freqüentes atrasos nos pagamentos.

Nesta esteira, é importante perceber que a CARDIOTÓRAX visa justamente equilibrar as tratativas com os planos privados, assegurando valores de honorários justos que sejam utilizados por todos os cooperados. Da mesma maneira, funciona a tabela CBHP, estabelecida pela Resolução CFM 1673/03, que estabelece valores mínimos de honorários médicos. Atento a isso, confira-se que o Código de Ética Médica insere, como princípio fundamental a remuneração digna, a teor do que dispõe o item III, que estabelece o seguinte: III – Para exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico necessita ter boas condições de trabalho a ser remunerado de forma injusta. Diante destas constatações, resta evidente que a CARDIOTÓRAX determina o que já está decidido por legislação federal, seja através da Resolução Referida, seja através do Código de Ética Médica.” Assim, a Representada afirmou atuar para equilibrar o patamar de negociação dos médicos com os planos de saúde, tomadores de seus serviços, e que a uniformização dos honorários seguiria determinações do CFM no tocante à Ética Médica. Esse impedimento de negociação individual está registrado no Estatuto Social da Cooperativa (fl. 608), em que é vedado ao médico contratar por valores inferiores aos praticados pela Cooperativa: A cópia da Ata de Assembleia Geral Ordinária e Extraordinária realizada em 18/03/2008 (fls. 630/631) comprovou ocorrer na prática o que foi estabelecido no Estatuto Social da Cooperativa.

Nessa oportunidade, foi debatida a saída de um dos cooperados, por ter cobrado valores inferiores ao determinado pela cooperativa e que essa atitude é descrita pelos participantes como um “erro” do cooperado, in verbis: “(...) incorreu em erro, e em quebra de ética, ao propor valores menores que os praticados, após longas discussões pela dignificação dos honorários médicos, nesta região e que são do conhecimento de todos” (fl. 630). Apesar do pedido de desligamento da Cooperativa ter sido voluntário por parte do médico, observa-se o constrangimento causado pela cooperativa a seus cooperados no sentido de a agir de maneira não alinhada à Representada, cobrando valores menores que os determinados pela Cooperativa. Como se vê, entre os médicos da Cardiotórax parece imperar a crença de que os valores contratuais determinados pela Cooperativa seriam o patamar mínimo a balizar seus contratos individuais. Aqueles que discordam e que ousam praticar valores inferiores são censurados pelos colegas e a prática de honorários diferenciados não é bem vista dentro do ambiente da cooperativa. Além disso, conforme consta no Estatuto Social da cooperativa (fl. 609), o Conselho de Administração é obrigado a eliminar o cooperado que “venha a exercer conduta incompatível com a ética e aos bons costumes e/ou qualquer atividade considerada prejudicial à CARDIOTORAX ou que seja colidente com seus objetivos”.

É comum observar, nas negociações perpetradas pela Representada com operadoras de planos de saúde, como estratégia para pressionar as operadoras de planos de saúde a reajustar os valores pagos, o descredenciamento ou a suspensão de atendimentos a pacientes. No caso concreto, ocorreu o descredenciamento em massa de planos de saúde, como evidenciado por diversas cartas enviadas por médicos cooperados a hospitais (fls. 97/100, 126 e 130/133), trazendo conseqüências consequências para a saúde da população em geral e também para o ambiente concorrencial. Verifica-se que os descredenciamentos foram precedidos do envio de notificações pelas equipes de cirurgiões torácicos e cardiovasculares cooperados à Cardiotórax, as quais foram endereçadas aos hospitais em que trabalham, comunicando a interrupção do atendimento a diferentes planos de saúde e o recebimento de honorários médicos diretamente dos pacientes. Essas notificações, enviadas por diferentes médicos cooperados, possuem conteúdo semelhante e foram enviadas em datas muito próximas, estabelecendo a mesma data limite para o atendimento a pacientes segurados sem o recebimento direto de honorários, conforme se verifica nos exemplos abaixo: Carta ao Hospital Português datada de 13 de julho de 2003:

As Equipes de Cirurgia Torácica do Hospital Português, composta dos profissionais relacionados Anexo I, nesse ato representados por Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira, Romilton Viana Machado, Paula Antônia Ugalde Figueroa, André Trajano e Antônio Natalino Manta Dantas, vêm, perante essa r. instituição, comunicar, que a partir de 20 de outubro de 2003, não mais pretendem receber os seus honorários através das operadoras de saúde constantes no Anexo II, tendo em vista, que a partir da data mencionada, receberão os seus honorários diretamente dos pacientes, de acordo com a complexidade de cada procedimento (grifo nosso) (fl.98). Cartas ao Hospital São Rafael, ambas datadas de 13 de julho de 2003: A Equipe de Cirurgia Torácica do Hospital São Rafael, composta pelos profissionais relacionados através do Anexo I, neste ato representados por Leandro Publio da Silva Leite, Raimundo Nonato de Souza Andrade e Breno Machado Costa, vêm, perante essa r. instituição, comunicar, que a partir de 20 de outubro de 2003, não mais pretendem receber os seus honorários através das operadoras de saúde constantes no Anexo II, tendo em vista, que a partir da data mencionada, receberão os sues honorários diretamente dos pacientes, de acordo com a complexidade de cada procedimento.

A Equipe de Cirurgia Cardíaca do Hospital São Rafael, composta pelos profissionais relacionados através do anexo I, neste ato representados por Ricardo Eloy, Pereira, Nadja Cecília Castro Kraychete, Sidnei Pacciulli Nardelli, Ricardo Barros Corso, Rilson Fraga Moitinho e Cristiano Ourives, vêm, perante essa r. instituição, comunicar, que a partir de 20 de outubro de 2003, não mais pretendem receber os seus honorários através das operadoras de saúde constantes do Anexo II, tendo em vista, que a partir da data mencionada, receberão seus honorários diretamente dos pacientes, de acordo com a complexidade de cada procedimento.(grifo nosso)(fl. 132) Carta ao Hospital Santa Izabel datada de 27/08/2003: Comunicamos que a partir de 20 de outubro de 2003, os médicos abaixo relacionados receberão os seus honorários diretamento dos pacientes, de acordo com a complexidade de cada procedimento. A seguir, uma lista com os 12 (doze) médicos relacionados: Cristiano Ourives, Helminton José B. de Souza, Laudelino de Souza Filho, Marcos Luciano P. Goulart, Nadja Cecília Kraychete, Paula Antônia Ugalde Figueroa, Ricardo Barros Corso, Ricardo Eloy Ferreira, Rilson Fraga Moitinho, Romilton Viana Machado Sérgio Tadeu Lima F. Pereira, Sidnei Pacciulli Nardeli. (grifo nosso) (fl. 97) Mensagem enviada para a UNIDAS pela Gerente Regional do Serviço Social das Estradas de Ferro – SESEF/Plansfer:

Encaminhamos em anexo, carta enviada pelo EMEC (Feira de Santana) informando que o cirurgião de tórax estará, a partir de 20/10/2003 recebendo seus honorários diretamente do paciente. Ressaltamos que o teor desta é idêntico ao da correspondência recebida do Hospital Santa Isabel (Salvador). O médico a que a mensagem se refere é Antônio Wanderley de Almeida Júnior (grifo nosso ) (fl. 101). Essas cartas demonstram o que os médicos cooperados da Cardiotórax se descredenciaram de planos de saúde e se recusariam a restabelecer o atendimento aos beneficiários, enquanto as operadoras não concordassem com os valores estabelecidos pela Representada, como salientado pela própria Cardiotórax em sua defesa (fls. 816/817): “Assim sendo, com todos os esforços empreendidos pela representada, não obteve êxito em demover a insensibilidade de alguns planos de saúde em adequar o pacto à realidade fática, não restando alternativa senão a rescisão contratual, dentro dos princípios legais, comunicando-se esta decisão aos planos de saúde com uma antecedência de 60 (sessenta) dias.” Assim, a Representada eliminou a possibilidade que as negociações fossem feitas individualmente entre os médicos cooperados e as operadoras, e também, que fossem efetuadas dentro das condições entendidas com adequadas para ambas as partes, não deixando qualquer alternativa para as operadoras.

Além disso, foi suprimida eventual concorrência em serviços médicos de cirurgiões torácicos e cardíacos cooperados em serviços privados fora da cooperativa, pois é a Representada quem determina os valores mínimos a serem cobrados por esses serviços. Ademais, há previsões estatutárias que permitem a sanção de eventuais médicos cooperados que venham a cobrar preços inferiores aos praticados pela Cardiotórax. Dessa forma, não restava alternativa às operadoras de plano de saúde senão aceitar as condições impostas pela Cardiotórax, ou enfrentariam boicotes por parte dela. Portanto, é possível observar que o motivo central dos descredenciamentos consistia na busca por maiores honorários médicos, colocando em risco toda a saúde da população, relegando o interesse público a segundo plano, dando primazia aos interesses privados dos cirurgiões. Como já destacado na jurisprudência do CADE, o mero descredenciamento de hospitais ou de operadoras de planos de saúde não é considerado ilícito antitruste per se. No entanto, quando esse descredenciamento é parte de uma estratégia coordenada de impor preços e condições ao hospital ou à operadora, a prática empresarial passa a ser um ilícito antitruste destinado à obtenção de vantagens econômicas uniformes, formando bloco econômico cartelizado impermeável às pressões competitivas.

Nesse sentido, é como se os concorrentes atuassem por meio de um único ente, tendo em vista a unificação das vontades negociais derivada de um cartel, o que limita as escolhas do consumidor final na opção pela melhor rede credenciada, já que o descredenciamento foi em massa. No caso concreto, a negociação individual dos médicos foi suprimida pela cooperativa, o que é comprovado pelas regras contidas no Estatuto Social da cooperativa e nos descredenciamentos acima mencionados. Caso houvesse a individualização das condições de prestação de serviços médicos, considerando as peculiaridades de cada operadora/hospital, é possível que se admitisse que tivesse havido efetiva negociação entre os médicos e as operadoras/hospitais. Diante dessa disparidade das condições de oferta de serviços médicos, inerentes a qualquer profissão, a busca de um preço comum de forma bilateral é a saída para se alcançar um valor satisfatório a ambas as partes envolvidas em uma negociação. O consenso bilateral não existiu porque ele só existe quando há um ajuste mútuo entre as partes e sem coerção. Só existe consenso quando há opção de seguir ou não seguir um determinado comando. O foco da coerção indireta[15] é a manipulação da vontade do executado, em que se insere a cultura do medo e se vence a resistência da relação em que incide. A medida coercitiva supostamente sugestiva passa a ser sancionatória quando não cumprida, configurando uma técnica de pressão negativa.

No direito processual civil, por exemplo, esse tipo de coerção é bastante utilizado como forma de estímulo psicológico ao cumprimento da obrigação[16]. Distratos são livre manifestação da vontade das partes envolvidas em um contrato, que exterioriza seu desejo em cessar as obrigações bilateralmente acordadas. Não há desfazimento das obrigações anteriores, mas eliminam eventuais futuros vínculos que tais obrigações podem gerar (contrarius consensus[17]). No entanto, quando essa livre manifestação é coibida ou direcionada de forma mandatória, a vontade inicial foi contida e distorcida para atender às decisões da parte coatora. Isso não é barganha, isso não é negociação: ; é imposição sujeita a penalidades desenhadas e impostas por hospitais e entidades de classe. No entanto, no presente Processo, a negociação foi feita de forma coordenada, com a combinação de preços uniformes que seriam propostos por todos os médicos envolvidos e impostos às respectivas operadoras. Logo, não há individualização: há sim uma ação coletiva de submissão das operadoras, cujo prejudicado é o segurado. Com a suspensão dos atendimentos para os planos de saúde, o pagamento dos honorários dos seus cooperados passou a ser feito diretamente pelo paciente, como por exemplo, a Sra. Aída Bezerra (fl. 19). Consta na denúncia apresentada pelo Ministério Público do Estado da Bahia, que a Sra.

Aída Bezerra, após ter sido diagnosticada com um tumor de pulmão, foi internada para que fosse realizado um procedimento cirúrgico. A paciente era beneficiária do Plano PASFAB (programa de saúde disponibilizado pela Caixa Assistência dos empregados do BANEB – CASSEB) e entrou em contato com a operadora para emitir a autorização da internação e do procedimento cirúrgico (fls. 14/18). No entanto, apesar de a operadora ter cumprido as providencias administrativas, autorizado a cirurgia em referência, a paciente foi surpreendida e informada de que o procedimento só poderia ser realizado mediante o pagamento à Representada da importância de R$ 2.280,00, a título de honorários profissionais. A paciente teria sido informada pelo Dr. Trajano, membro da referida cooperativa, que a Cardiotórax passaria a faturar os procedimentos médicos com base em tabela de honorários própria, cobrando diretamente dos pacientes, independente de os mesmos serem usuários de planos de saúde, sendo claro o boicote realizado contra essa operadora de saúde, conforme se verifica nos documentos juntados às fls. 17/23. O Sr. Edgar Rocha Passos foi outro segurado prejudicado pela ação da Representada. Conforme se verifica à fl. 33, o paciente também era beneficiário do plano de saúde Caixa Assistência dos Empregados do BANEB – CASSEB e foi diagnosticado como portador de tumor nos brônquios e nos pulmões, razão pela qual foi necessário ser submetido à procedimento cirúrgico na região torácica.

A CASSEB autorizou a intervenção, responsabilizando-se por todas as despesas médico-hospitalares referentes ao ato cirúrgico. Contudo, no momento da realização da cirurgia, o filho do paciente foi informado que seria necessário o pagamento de R$ 5.396,00 (cinco mil, trezentos e noventa e seis reais) à Representada, sendo obrigado a assinar uma nota promissória para que o procedimento cirúrgico de seu pai fosse realizado (fl. 34). “No momento da realização da cirurgia, e ante ao quadro de saúde bastante debilitado do seu pai, o Suplicante foi coagido a assinar uma nota promissória no valor de R$ 5.396,00 (cinco mil, trezentos e noventa e seis reais) com o vencimento para 10/01/04, em favor da CARDIOTÓRAX, de nada valendo seus argumentos de que a responsabilidade de qualquer despesa era da CASSEB, entidade responsável pelo Plano de Saúde em que estava inscrito o Sr. Edgar.” Portanto, entendo que o descredenciamento de planos de saúde e, posteriormente, a cobrança de honorários de forma direta dos pacientes é pratica rotineira da Representada. Além disso, a cooperativa atua em um mercado que envolve uma área delicada, que é a da saúde. A essencialidade do serviço e muitas vezes a urgência da utilização confere à cooperativa de serviços médicos um inegável poder de mercado. Isso porque, independentemente do preço ou das condições que sejam impostas ao consumidor (final), este não poderá desistir, adiar ou substituir o serviço.

Dessa forma, ao invés de exercer ponderadamente seu poder de barganha, a Representada retirara das operadoras de planos de saúde o atributo de exercer qualquer poder de barganha, razão pela qual entendo que não houve negociação, mas sim imposição concertada de preços formados conjuntamente pelos Representados e definidos no Estatuto Social da Cooperativa. A coerção ora utilizada para tal imposição pela cooperativa foi a ameaça de descredenciamento da operadora de plano de saúde. Logo, forçoso reconhecer que as tabelas utilizadas pelos médicos têm nítido caráter anticompetitivo, razão pela qual devem ser punidas, nos termos da legislação de defesa da concorrência. Como justificativa à adoção da Tabela CBHPM, a Representada invocou Resolução 1673/03 do CFM como fundamentação: “Cardiotórax visa justamente equilibrar as tratativas com os planos privados, assegurando valores de honorários justos que sejam utilizados por todos os cooperados. Da mesma maneira, funciona a tabela CBHPM, estabelecida pela Resolução CFM 1673/03, que estabelece valores mínimos de honorários médicos”; “A tabela CBHPM é apenas documento referencial que tem servido como parâmetro”. (fl. 813) -------------------------------------------------------------------------------- “Convém observar, inicialmente, que a cooperativa tem como objetivo o relacionamento exclusivos com os planos de saúde privados.

No SUS – Sistema Único de Saúde – os cirurgiões cooperados recebem os honorários que lhes são devidos como a qualquer outro profissional da mesma especialidade, dentro dos padrões da CBHPM”. (fl. 814) Ocorre que, consoante já destaquei em alguns julgados do CADE, tanto este Conselho[18] quanto o Poder Judiciário entendem que o CFM não possui legitimidade para tratar dos preços prestados pelos profissionais, uma vez que tal atribuição necessita de reserva legal. Esse é o recentíssimo entendimento do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal Regional Federal da 1ª Região, abaixo transcritos, os quais incorporo como motivação e com os quais concordo integralmente: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVOS REGIMENTAIS NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. RESOLUÇÃO CFM N. 1.673/03 E RESOLUÇÃO CRM/ES N.154/2004. TABELA DE HONORÁRIOS PROFISSIONAIS. ATOS NORMATIVOS QUE EXTRAPOLAM OS LIMITES TRAÇADOS PELA LEI N. 3.268/57. 1. O art. 22, XVI, da Constituição Federal e claro ao dispor que "[c]ompete privativamente à União legislar sobre organização do sistema nacional de emprego e condições para o exercício de profissões. Nesse sentido, a Lei n. 3.268/57 outorgou ao Conselho Federal de Medicina (CFM) competência administrativa para regular os Conselhos Regionais de Medicina. Mas essa competência não abrange a organização quanto ao exercício da medicina em si, justamente em razão do dispositivo constitucional em testilha. Logo, a Resolução CFM n. 1.673/03 e a Resolução CRM/ES n.

154/2004, que fixam valores mínimos para remuneração dos procedimentos médicos, violam o princípio da reserva legal, já que essa regulação não foi instituída por meio de lei em sentido formal. Precedentes: REsp 1.080.770/SC, Relator Ministro Arnaldo Esteves Lima, Primeira Turma, DJe 2/2/2011; e REsp 828.798/RJ, Relator Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, DJ 19/10/2006). 2. Agravos regimentais não providos. (AgRg no REsp 1153444/ES, STJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 18/02/2014, DJe 24/02/2014). --------------------------------------------------------------------------------- ADMINISTRATIVO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. CONSELHOS FEDERAL E REGIONAL DE MEDICINA. RESOLUÇÕES NºS 1.673/03-CFM e 264/04-CREMEB. TABELA DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS MÉDICOS. ILEGALIDADE. 1. A lei não atribuiu aos Conselhos de Medicina a competência para disciplinar o preço de consultas e procedimentos médicos, o que torna as Resoluções nºs 1.673/03-CFM e 264/04-CREMEB manifestamente ilegais. 2. "a Resolução CFM n. 1.673/03 e a Resolução CRM/ES n. 154/2004, que fixam valores mínimos para remuneração dos procedimentos médicos, violam o princípio da reserva legal, já que essa regulação não foi instituída por meio de lei em sentido formal. Precedentes: REsp 1.080.770/SC, Relator Ministro Arnaldo Esteves Lima, Primeira Turma, DJe 2/2/2011; e REsp 828.798/RJ, Relator Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, DJ 19/10/2006)." (AGRESP nº 1153444, rel. Min. BENEDITO GONÇALVES, DJE de 24/02/2014).

3. "Os Conselhos de medicina não podem impor tabela de honorários (CBHPM), sob pena de violação da liberdade contratual." (AG nº 200401000586719, JUÍZA FEDERAL DANIELE MARANHÃO COSTA (CONV.), DJ de 09/06/2006, pág. 78). 4. "a fixação de patamares mínimos de honorários profissionais médicos, mediante resoluções expedidas pelos Conselhos Federal e Regional de Medicina, extrapola os limites de atribuições traçados pela citada Lei de regência." (AC nº 421251, rel. Desembargador Federal REIS FRIEDE, DJU de 24/10/2008, pág. 209). 5. Apelações e remessa oficial não providas. Sentença confirmada. (AC 0013829-38.2004.4.01.3300/BA, TRF 1ª Região, Relator Desembargador Federal Reynaldo Fonseca, Sétima Turma, e-DJF1 p.893 de 15/08/2014) Nesse sentido, não há qualquer guarida no argumento de que o CFM teria o condão de exigir da instituição qualquer comportamento comercial em prol da utilização de tabela a médicos, a operadoras de plano de saúde ou até mesmo a entidades de classe. Assim, a conduta da Representada impossibilita completamente a existência de concorrência entre os cooperados no segmento de pacientes particulares, aumentando os valores recebidos pelos médicos e representando, na prática, uma transferência de renda dos consumidores finais aos médicos cooperados. 3.6.

Das Conclusões O caso em questão não envolve a contratação direta entre os prestadores de serviço e o consumidor final (pacientes), mas sim a relação existente entre os prestadores e as empresas fornecedoras de planos de assistência médica, que seriam os planos de saúde. Para esses últimos o serviço também é essencial, pois seus credenciados já contam com a disponibilidade do serviço. Além disso, o principal atingido e prejudicado acaba sendo o consumidor, conforme se pode verificar nos próprios autos. Considerando que parte dos custos das operadoras de saúde se refere ao pagamento da prestação de serviços médicos, qualquer conduta deletéria à concorrência que afete esses serviços implicaria repasse de parcelas indevidas ao consumidor final. Esse consumidor sofreria não apenas com esse possível sobrepreço embutido nos preços uniformes impostos por tabelas de honorários, mas também com um possível descredenciamento de planos de saúde como forma de retaliação da não aceitação das condições determinadas pela cooperativa. Assim, quando reunidos, em uma mesma cooperativa e agindo de forma articulada, os médicos são capazes de exercer pressão sobre as operadoras de planos de saúde, seja por um excessivo poder de barganha, seja por constantes ameaças de interrupção da prestação de serviços a segurados de determinada operadora. Com isso, a operadora se sente acuada e é capaz de aceitar qualquer preço e/ou condição de fornecimento de serviços para que usuário não saia prejudicado.

No entanto, essa abusividade da Cooperativa com as operadoras de plano de saúde é imediatamente repassada ao consumidor, que se vê obrigado a arcar com as consequências da incessante briga entre esses agentes. À época da conduta, 75% dos médicos especializados em cirurgia cardiovascular e torácica do Estado da Bahia eram cooperados à Representada, que firma contratos com operadoras de planos de saúde e hospitais, comprometendo-se a prestar serviços da forma pactuada com a outra parte. Portanto, a concorrência entre todos esses médicos, que respondem por uma grande parte dos profissionais disponíveis na área, é substituída por um formato de cooperativa, no qual as negociações com os planos de saúde são feitas exclusivamente pela entidade, assim como a formação de preços, que em regra passa a ser uniforme para todos os cooperados. Desse modo, o que temos é um mercado em que não há uma efetiva rivalidade entre médicos e cooperativas, nem sequer incentivos para a competição. Nesse quadro, a Representada detém grande poder de mercado, pois, ao reunir a maior parte dos médicos não deixa alternativa às tomadoras de serviço senão contratá-la. Com isso, a Representada criou um desequilíbrio nas negociações, que lhe conferiu a possibilidade de impor preços mais elevados, uma vez que deixa de ser possível para os tomadores de serviços desviarem seus contratos para os agentes econômicos rivais, restando a eles apenas adotar as condições impostas pela cooperativa.

Consequentemente, há o aumento de ganhos privados para os médicos, que passam a receber mais por cada procedimento realizado e perdas à sociedade como um todo. Diante disso, os beneficiários de planos de saúde são atingidos, devido ao aumento de preços repassados pelas operadoras em razão do aumento de custos devido à remuneração artificialmente exigida pela Representada. Ademais, o Estatuto Social da Cardiotórax fixava sanção para filiados que desobedecessem a tabela, excluindo-os de seu quadro social. Nesse sentido, qualquer negociação individual que seguissem preços próprios e distintos daqueles estipulados pela Cardiotórax eram passíveis de sanção. Para tanto, a cooperativa mantinha intensos monitoramento e fiscalização para fazer cumprir os preços uniformes fixados pela Cardiotórax e decididos nas assembleias. Além disso, os boicotes e descredenciamento geram prejuízos. Os beneficiários de planos de saúde, nos períodos de descredenciamento em massa, para obter serviços de cirurgia torácica e cardiovascular, são solicitados a realizar pagamentos diretos aos prestadores de serviços médicos e hospitalares, mesmo estando em dia com as mensalidades do plano de assistência suplementar.

Portanto, os boicotes, descredenciamentos, ameaças e quaisquer outros tipos de coerção direta e indireta realizados por hospitais devem ser, de pronto, punidos pela legislação de defesa da concorrência, uma vez que uniformizam preços e condições de fornecimento entre concorrentes e afastam qualquer possibilidade de negociação de serviços médicos de forma competitiva. 3.7. Dos Critérios de Dosimetria Aplicados ao Caso Concreto[NCO5] Quanto à dosimetria da pena, no julgamento do Processo Administrativo 08012.009834/2006-57, o Tribunal do CADE decidiu que a Lei 12.529/11 deve ser aplicada quando mais favorável aos Representados nos processos que ainda estiverem pendentes de julgamento sobre o cometimento de infrações previstas na Lei 8.884/94. No referido julgamento, a voto da Conselheira Ana Frazão demonstrou que “os parâmetros estabelecidos na Lei 12.529/11 para condenação de associações de entidades ou pessoas constituídas de fato ou de direito que não exerçam atividade empresarial não são mais benéficos que os anteriormente previstos na Lei 8.884/94 e, por isso, não há que se cogitar da sua aplicação”. A partir dessas premissas, analiso os critérios de dosimetria previstos na legislação de defesa da concorrência a serem aplicados em relação à Cardiotórax.

3.7.1.1.Gravidade da Infração A fixação coletiva de honorários faz parte das mais graves infrações concorrenciais, tem por objeto e por efeito a restrição da concorrência de forma sensível, uma vez que obstam à formação do preço dos serviços médicos pelo livre jogo do mercado. A imposição de um aumento nos valores de honorários foi feita de forma intransigente, através de ameaças de sanções aos cooperados e rompimento da relação contratual com as operadoras de serviço. Tais práticas levam à restrição da liberdade concorrencial dos médicos, em primeiro lugar do lado da oferta, que se traduz numa limitação da liberdade de determinação dos honorários. Ademais, a exigência de adoção de honorários mínimos resulta também na criação de barreiras de acesso ao mercado pelos médicos que não são cooperados, por exemplo, os recém-licenciados que não possuem uma reputação profissional consolidada e se vêem impedidos de angariar clientes pela pratica de preços mais baixos. Na perspectiva da procura também há restrição, pois a conduta em questão determina a impossibilidade de negociação de condições na prestação de serviços médicos especializados, ficando o consumidor (final) impedido de procurar obter as melhores condições de transação dos serviços que carecem. Diante disso, considero como um agravante o fato de tal conduta ter sido praticada no mercado de saúde, que de forma natural e inevitável confere à cooperativa um grande poder de mercado.

Isso porque, o consumidor fica com limitado poder de barganha diante da urgência e essencialidade do produto, pois este não poderá desistir, adiar ou substituir o serviço. Tais razões ensejam que as penalidades sejam fixadas em patamares elevados. 3.7.1.2.Boa-fé do Infrator Não houve boa-fé da Representada, tendo em vista os diversos meios de pressão e coerção exercidos contra os cooperados e conseqüentemente contra as operadoras de saúde, sem abrir qualquer espaço para tipo de negociação ou exercício de barganha em virtude da constante ameaça de descredenciamento em massa pelos hospitais, com auxílio das entidades de classe. Além disso, o próprio Estatuto Social da Cardiotórax punia os médicos que não seguissem os preços uniformes fixados pela cooperativa. 3.7.1.3.Vantagem Auferida ou Pretendida pelo Infrator A vantagem auferida foi a imposição de conduta uniforme da cooperativa médica junto a planos de saúde na negociação de preços e condições de prestação de serviços médicos, sem espaço para contrapropostas ou negociação efetiva que equilibrasse as forças deliberativas envolvidas no caso. Com isso, a Representada impunha suas condições de prestação de serviços médicos, inclusive honorários, e impediam e/ou dificultavam que médicos desenvolvessem negociações individuais de forma autônoma com as operadoras de planos de saúde, inclusive com punição de exclusão do cirurgião do quadro de cooperados.

3.7.1.4.Consumação ou não da infração A infração investigada foi consumada pela influência da Representada na uniformização de preços e de condições de prestação de serviços médicos, cujo conteúdo é ilegítimo e impositivo. Ademais, desenvolveu importante papel de estabelecer a tabela, ajudar a divulgar e a reforçar as sanções de descredenciamentos em massa articuladas entre os médicos e planos de saúde. 3.7.1.5.Grau de Lesão, ou Perigo de Lesão, à Livre Concorrência, à Economia Nacional, aos Consumidores ou a Terceiros No caso concreto, o grau do perigo de lesão deve ser considerado elevado em razão do poder de mercado monopolístico detido pela Representada, pois ao reunir a maior parte dos médicos cirurgiões cardiovasculares ou torácicos do Estado da Bahia, não deixam alternativa às tomadoras de serviço senão contratá-la. O estabelecimento de valores supra competitivos prejudica o consumidor final, diante dos sucessivos descredenciamentos orquestrados pelos médicos, com o auxílio da cooperativa, o que atrapalhou o atendimento aos segurados que precisaram de acesso à saúde suplementar. Houve, portanto, ofensa ao direito fundamental à saúde, consagrado na Constituição brasileira, deixando os segurados vulneráveis aos mecanismos de manobra da Representada, fator que agravava a conduta. 3.7.1.6.Efeitos Econômicos Negativos Produzidos no Mercado Houve prejuízos efetivos com a conduta: (i) a uniformização de preços imposta pela cooperativa;

(ii) a coerção, direta ou indireta, às operadoras de planos de saúde reforça a impossibilidade de oferecer outros preços que não os enumerados pela tabela; (iii) a punição (ou ameaça de punição) coíbe as operadoras de planos de saúde a procurarem uma forma alternativa de precificação e/ou tomada de decisão sobre as condições de fornecimento de seus serviços, (iv) não há autorização legal para que entidades de classe médicas atuem como agentes fiscalizadores, controladores e/ou fixadores de preços de serviços e procedimentos de profissionais do setor, (v) os boicotes e retaliações, em massa, a operadoras de planos de saúde organizados cooperativa constituem abuso de poder da cooperativa. Não houve eficiências geradas pela conduta: (i) não houve formação de consenso entre operadores de plano de saúde, médico e cooperativa, mas sim a imposição de uma tabela – não sugestiva, já que havia coerção às operadoras de planos de saúde e aos médicos que não a aceitavam; (ii) não houve consideração das características individuais dos médicos, as quais influenciariam na formação do preço dos procedimentos, o que, inclusive, desestimula o consumidor a buscar o fornecimento de um serviço diferenciado. 3.7.1.7.Situação Econômica do Infrator O elevado número de cirurgiões torácicos e cardiovasculares filiados à Cardiotórax, totalizando cinquenta e sete médicos, e a arrecadação anual da entidade (aproximadamente R$ 874.361,04[19]) deverá ser utilizado como critério para cominar a pena. 3.8.

Reincidência Não houve reincidência. 4. Do Dispositivo Ante o exposto, voto com pela condenação da Representada Cardiotórax pela prática de infração à ordem econômica prevista no art. 20, incisos I, II e IV, e no art. 21, inciso II, ambos da Lei 8.884/94. Considerando os critérios expostos na dosimetria, fixo a multa no valor de 100.000 UFIR, o que equivale a R$ 106.410,00 (cento e seis mil quatrocentos e dez reais). Além da penalidade pecuniária, nos termos do art. 24, V, da Lei 8.884/94, determino que a Representada: Abstenha-se de tentar implementar tabelas e/ou de promover negociações coletivas que tenham por objeto reivindicações que visem a uniformizar preços e/ou condições de prestação de serviços médicos, uma vez que cada médico deverá entabular sua própria negociação com as operadoras de planos de saúde e com os hospitais; Abstenha-se de promover, apoiar ou fomentar movimentos de boicote, paralisação coletiva de atendimentos aos beneficiários de planos de saúde por tempo longo ou indeterminado ou descredenciamentos em massa; Disponibilize síntese desta decisão na página principal de seu sítio eletrônico por 30 (trinta) dias corridos, de forma visível e legível, a contar da data da publicação da decisão, comprovando tal divulgação perante o CADE ao final dos 30 (trinta) dias;

Divulgue aos médicos cooperados o teor da presente decisão, por qualquer meio a sua escolha, comprovando seu cumprimento perante o CADE no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da publicação da decisão; Exclua o art. 7º, "b", do Estatuto Social da Cardiotórax e se abstenha de incluir cláusulas estatutárias análogas. É o voto. Brasília, 16 de setembro de 2015 [assinatura eletrônica] MÁRCIO DE OLIVEIRA JÚNIOR Conselheiro-Relator [1] Além da tabela, havia outros documentos como: orçamento de cirurgia, emitido pela própria cooperativa, em seu nome, informando o valor do procedimento cirúrgico ao paciente (fl. 19), seguido de recibo de pagamento do valor (fl. 20); Ação movida em face da Cardiotórax, em trâmite na 1ª Vara Especializada de Defesa do Consumidor de Salvador, Bahia (fls. 29/50); Documento intitulado “Comparativo entre valores exigidos pela Cardiotórax, valores atualmente praticados e CBHPM” (fls. 92/96); Comunicados emitidos por hospitais e pacientes informando que seus cirurgiões cardíacos e torácicos passariam a receber honorários diretamente dos pacientes (fls. 97/104; 126; 130/136); “Relação do Corpo Clínico Cardiotórax”, fornecida pela própria cooperativa, em que constam 25 profissionais (fls. 163 e 256); Ata de Assembleia Geral Ordinária da Cardiotórax em 08/03/2004 (fl. 164/165); Estatuto Social da Cardiotórax (fls. 170/189);

Listagem de profissionais filiados à Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular atuantes na cidade de Salvador/BA, contendo 21 médicos (fls. 227/233); e Listagem de médicos inscritos no CRM/BA nas especialidades de cirurgia cardiovascular e torácica (fls. 246/249 e 258/259), com 28 profissionais ao todo. [3] A definição é ofertada pelo art. 4o, da Lei no 5.764, de 16-12-1971, que define a Política Nacional de Cooperativismo, institui o regime jurídico das sociedades cooperativas, e dá outras providências. [4] TÔRRES, Heleno Taveira. “Regime constitucional das cooperativas de trabalho”. RDT 112/123 [5] POLONIO., e Wilson Alves. Manual das sociedades cooperativas, 4ª edição. Atlas, 2004. p. 94. [6] FUJIMOTO, Mônica Tiemy. “A posição das cooperativas no cenário concorrencial”. Revista de Defesa da Concorrência, vol. 2, Maio 2014. p. 154-172. [7] MARTINS, Ives Gandra da Silva. “Sociedades cooperativas de prestação de serviços médicos”. Revista dos Tribunais 53/2003 – mar-jun/2003. [8] Processos Administrativos 08012.002866/2011-99, 08012.004020/2004-64, 08012.003048/2003-01, 08012.006552/2005-17, 08012.005374/2002-64, 08012.005135/2005-57, 08012.007833/2006-78 e 08012.008477/2004-48, todos julgados em 15/10/2014. [9] Vide os julgados: AC 0013829-38.2004.4.01.3300/BA, TRF 1ª Região, Relator Desembargador Federal Reynaldo Fonseca, Sétima Turma, e-DJF1 p.893 de 15/08/2014; AgRg no REsp 1153444/ES, STJ, Rel.

Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 18/02/2014, DJe 24/02/2014. [10] Verbete “Barganhar”. Glossário: Método de Resolução de Disputas. In: AZEVEDO, André Gomma de (org.). Estudos em Arbitragem, Mediação e Negociação, Vol. 3. Brasília: Grupos de Pesquisa, 2004. [11] Adoto o seguinte conceito de negociação posicional: “Nessa modalidade de negociação, a tática das partes é se ancorar, defendendo sua posição e atacando a contrária. O processo é colocado no paradigma de "quanto mais você ganha, mais eu perco". Dessa forma, os negociadores competem como adversários, deteriorando o relacionamento e ganhando pouco em troca. Os negociadores se esquecem de que negociam e têm um relacionamento conjunto exatamente porque seus interesses são mais complementares do que concorrentes, e centram a atenção da negociação somente nos pontos em que os interesses se chocam. Essa tática geralmente negligencia soluções criativas, desperdiçando a chance de otimizar o acordo nos pontos em que os interesses são complementares e desgastando o relacionamento nos pontos em que os interesses são antagônicos. Igualmente, produz acordos que as partes cumprirão com pouco ânimo, pois insatisfeitas. Assim, mesmo quem "ganha" fazendo a outra parte ceder por pressão e ameaças, pode ter o acordo (favorável somente para si) questionado, e ter de voltar a negociar”. Glossário: Método de Resolução de Disputas. In: AZEVEDO, André Gomma de (org.). Estudos em Arbitragem, Mediação e Negociação, Vol. 3.

Brasília: Grupos de Pesquisa, 2004. [12] Adoto o seguinte conceito de negociação baseada em interesses: “Negociação baseada em interesses: Nessa modalidade, as partes comunicam diretamente seus interesses entre si e encaram a negociação como uma oportunidade na qual podem encontrar o ponto ótimo de cooperação. Assim, as portas estão abertas para soluções criativas, em que se maximiza a satisfação tanto do seu interesse como do da outra parte. As partes, sabendo dos interesses da outra, sabem mais facilmente quando são contraditórios ou se comportam uma composição. A negociação tem foco nos interesses complementares, que são exacerbados e valorizados, todavia, sem desprezar os pontos em que os interesses são antagônicos. Pois, em vez de desgastar o relacionamento pelejando por cada centavo, nessa modalidade os negociantes buscam critérios objetivos como o valor de mercado ou uma avaliação neutra (ver Avaliação neutra), fora de seu poder de intervenção, e os utilizam como argumentos”. Glossário: Método de Resolução de Disputas. In: AZEVEDO, André Gomma de (org.). Estudos em Arbitragem, Mediação e Negociação, Vol. 3. Brasília: Grupos de Pesquisa, 2004. [13] À época da conduta, em 2003, conforme dados do Conselho Regional de Medicina da Bahia e da Cardiotórax, essa cooperativa possuía 25 médicos cirurgiões torácicos e cardiovasculares, do total de médicos atuantes no Estado da Bahia, nessa modalidades, conforme dados extraídos das folhas 256, 258 e 259 dos autos públicos.

No ano de 2015, são 57 cooperados (SEI 0074724). [14] Programa de saúde disponibilizado pela Caixa de Assistência dos Empregados do BANEB – CASSEB. [15] “Noutros setores, embora a coerção seja apenas indireta, não é menos eficaz. Não estou obrigado a falar o mesmo idioma que meus compatriotas, nem a empregar as moedas legais; mas é impossível agir de outra maneira. Minha tentativa fracassaria lamentavalmente, se procurasse escapar desta necessidade. Se sou industrial, nada me proíbe de trabalhar utilizando processos e técnicas do século passado; mas, se o fizer, terei a ruína como resultado inevitável. Mesmo quando posso realmente me libertar destas regras e violá-las com sucesso, vejo-me sempre obrigado a lutar contra elas. E quando são finalmente vencidas, fazem sentir seu poderio de maneira suficientemente coercitiva pela resistência que me opuseram. Nenhum inovador, por mais feliz, deixou de ver seus empreendimentos se chocarem contra oposições deste gênero”. DURKHEIM, Émile. O que é fato social? In: Durkheim – Coleção Grandes Cientistas Sociais. São Paulo: Ática, 2005, p. 47-48. [16] “Na sentença mandamental, o juiz atua sobre a vontade do demandado, ordenando sob pena de multa ou sob pena de prisão. Ou seja, a peculiaridade da sentença (técnica) mandamental está na coerção indireta, vale dizer, na força que visa convencer o demandado a observar o conteúdo da sentença.

Embora a ordem mediante coerção indireta seja absolutamente necessária à efetividade da decisão ou da sentença que depende do cumprimento de um não-fazer ou de um fazer infungível - uma vez que nesses casos não há outra alternativa a não ser “tentar dobrar a vontade do réu” -, admite-se o seu uso também em relação às situações em que o direito, para ser efetivado, não exige o convencimento do demandado (obrigações fungíveis) (com destaques no original)”. MARINONI, Luiz Guilherme. Técnica Processual e Tutela dos Direitos. São Paulo: RT, 2004, p. 290. [17] MIRANDA, Pontes de. Tratado de direito privado: parte especial: direito das obrigações. Tomo XXV. São Paulo: RT, 2012, p. 283-284. [18] Vide Processos Administrativos 08012.002866/2011-99, 08012.005374/2002-64, 08012.008477/2004-48, 08012.002381/2004-76, 08012.005101/2004-81, 08012.001790/2004-55, 08012.0038568/2005-78, 08012.007833/2006-78, 08012.002985/2004-12, 08012.004020/2004-64 e 08012.006552/2005-17. [19] Valor estimado a partir da média das arrecadações dos meses de março (R$ 63.561,59), abril (R$ 94.431,96) e maio (R$ 60.596,71).