Atividades de Atenção Ambulatorial Executadas por Médicos e Odontólogos

SEI/CADE - 0576167 - Voto Processo Administrativo nº 08012.008407/2011-19 Representante: SDE ex-officio Representados: Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica - SBCT, Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular - SBCCV, Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares do Estado do Paraná - COOPCARDIO–PR, e Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares do Estado do Rio de Janeiro - CARDIOCOOP-RJ Advogados: Asdrubal Franco Nascimbeni, Paulo Henrique Cunha da Silva, Adriana de Alcântara Luchtenberg, Guilherme Gomes Krueger, Gabriel Jamur Gomes, Vinicius Negreiros Calado e outros Relatora: Conselheira Cristiane Alkmin Junqueira Schmidt VOTO VERSÃO PÚBLICA Trago este voto-vogal para esclarecer meu posicionamento em relação às condutas das quatro representadas, especialmente tendo em vista as divergências verificadas no Conselho. Embora as práticas em si não tenham um caráter tão grave como é a prática de cartel, as especificidades das ações empreendidas por cada uma das representadas tornaram o caso complexo. Ressalto, contudo, que todas detinham poder de mercado, com participação de pelo menos 40% dos cardiologistas, seja do país no caso das sociedades nacionais, seja dos respectivos estados, no caso das cooperativas. Iniciando pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (“SBCCV”), houve uma quase unanimidade em relação à ilicitude da prática.

De fato, havia previsão de tabelamento de preços e punições com advertência e/ ou expulsão dos quadros da SBCCV, tanto no Estatuto vigente em 2009, quanto no Estatuto aprovado em 2012. Além disso, houve envio de carta aberta com recomendação da adoção da CBHPM, mensagem a planos de saúde, e previsão de “reuniões periódicas para equalizar as negociações em todos os estados”. Entendo que nesse caso há uma jurisprudência consolidada de ilicitude, sendo que acompanho os Conselheiros Paulo Burnier, Polyanna Vilanova e Maurício Maia na fixação da multa de R$ 273.551,01 (duzentos e setenta e três mil, quinhentos e cinquenta e um reais e um centavo). Quanto à Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (“SBCT”), quatro conselheiros votaram pela condenação, havendo duas provas contra ela. A primeira refere-se a ata da Assembleia Geral Ordinária realizada em 18 de novembro de 2010, em que foram discutidas diversas ações com o intuito de elevar a remuneração dos cirurgiões. Sem questionar a legitimidade das sociedades em geral, que exercem um papel econômico-social relevante, gostaria de destacar a preocupação com os rumos que as discussões podem ir tomando em uma assembleia. É fundamental a conscientização, especialmente das lideranças, de quais são os limites éticos e legais dessas discussões, para que não se rompam esses limites.

No caso, consta que “ficou decidido que a SBCT deve estabelecer valores mínimos de remuneração por procedimento, para que cada grupo de cirurgiões, organizados em cooperativas ou em Sociedades Regionais ou locais possam ter uma base de negociação”. Ainda, “Camargo disse que o trabalho no RS foi iniciado após a recriação da SOCITORS (Sociedade de Cirurgia Torácica do RS) com personalidade jurídica e que vai trabalhar sobre uma tabela em torno de 3 vezes a CHBPM . O valor deve ser quebrado (2,99 ou 3,1 vezes, por exemplo) para não configurar cartel”. Consta ainda que “Ficou decidido que a SBCT vai colocar no site uma lista de valores mínimos como uma sugestão e não como uma tabela”. Essas duas frases mostram que havia uma intenção de criar um piso nacional, o que claramente gera ineficiências, especialmente em um país tão grande e desigual como o Brasil. Quanto aos valores quebrados, o que se vê é ou uma ignorância sobre o que é cartel, ou uma tentativa de camuflar a prática da autoridade concorrencial. De todo modo, reforço a necessidade de medidas de advocacia da concorrência como um instrumento essencial para a melhoria das condições concorrenciais no país.

Independentemente se houve ou não a criação da tabela, consta ainda notícia veiculada no próprio site da SBCT, de 07 de abril de 2011, divulgando e promovendo o “Dia Nacional da Paralização do Atendimento aos Planos de Saúde”, supostamente liderados pela AMB, CFM e Fenam, prevendo “suspensão de todas as consultas e procedimentos eletivos de pacientes conveniados a planos de saúde, com novo agendamento das consultas e demais atendimentos, mantida a assistência nos casos de urgência e emergência de atendimento”, buscando ainda ‘reajuste dos honorários médicos, tendo como balizador os valores da CHBPM”. O problema é que não cabe às sociedades médicas buscar estabelecer valores mínimos de remuneração, muito menos em nível nacional. Essas sociedades não são cooperativas, que, como será visto, até podem gerar eficiências em uma negociação coletiva, embora também possam abusar do seu poder de mercado. Assim, voto pela condenação da SBCT, acompanhando o valor mais baixo, de R$ 50.828,43 (cinquenta mil, oitocentos e vinte e oito reais e quarenta e três centavos), proposto pela Conselheira Paula Azevedo, tendo em vista o menor impacto da conduta e a suficiência para mostrar a sua reprovabilidade do ponto de vista do direito concorrencial. Em relação à Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares do Estado do Rio de Janeiro (“CARDIOCOOP-RJ”), igualmente quatro Conselheiros votaram pela condenação.

Não há dúvidas de que ela intermediou as negociações, mas ressalto que isso tende a gerar eficiências, com redução de custos de transação. Se se pensar que em uma cidade pode haver dezenas de planos de saúde, dezenas de hospitais e centenas de médicos das diversas especialidades, os custos com negociações, contratações e enforcement dos contratos tendem a ser bastante significativos, e organizações, como cooperativas, podem ter um papel relevante na redução desses custos. Por outro lado, se a cooperativa é grande no mercado, ela tende a ter poder, o que permite a prática de abuso, gerando custos decorrentes da restrição à concorrência. No presente caso, é natural que a cooperativa, tal como uma empresa, negocie um determinado valor e peça descredenciamento se entender cabível, o que leva a autoridade concorrencial a ter que avaliar, pela regra da razão, se essas ações de fato tinham uma potencialidade ou de fato geraram um prejuízo líquido para a sociedade. No caso da CARDIOCOOP-RJ, havia algum risco de abuso, considerando que, conforme consta do Memorando 95/2011 da ANS (p. 395 dos autos), as notificações de alguns médicos fizeram menção à uma decisão de descredenciamento em massa tomada em Assembleia Geral da referida cooperativa. Contudo, o que se tem de prova é que apenas 15 médicos buscaram o descredenciamento. Isso indica que não houve uma ação mais intensa por parte da cooperativa para impor ações que viessem a prejudicar os consumidores.

Dessa forma, voto pelo arquivamento do processo quanto a este representado, ainda que a maioria tenha decidido pela condenação. Por fim, quanto à Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares do Estado do Paraná (“COOPCARDIO–PR”), três Conselheiros votaram pela condenação e três pelo arquivamento. Em relação a ela, verifica-se que há 17 elementos probatórios, provando que ela efetivamente negociou pelos médicos, pediu um valor bem maior do que o praticado e informou a não continuidade dos contratos com os médicos. Se fosse apenas isso, em princípio entendo que realmente não haveria ilícito. No entanto, há um conjunto de indícios de que a cooperativa paranaense extrapolou seu direito de negociar pelos médicos, abusando do seu poder de mercado. Com isso, gerou efeitos negativos para os consumidores, que é o principal agente a ser protegido pela autoridade concorrencial. Nesse sentido, especialmente os indícios de 1º de dezembro de 2011 em diante indicam que houve um abuso por parte da representada, conforme se segue: 10. Em 01 de dezembro de 2011, Ofício encaminhado pela UNIMED Curitiba ao Ministério Público Estadual do Paraná, em que informa estar a Coopcardio/PR constrangendo os médicos filiados à UNIMED/PR a efetuar pedidos de demissão.

Há informações de que os valores propostos pela representada implicariam em aumentos percentuais que variam de 118% a 308%, e que a mesma estaria insistindo que negociação fosse estadual e com pagamento direto à cooperativa e não ao cooperado (fl. 156/159). 11. Em janeiro de 2012, a UNIMED/PR ajuizou ação judicial em face da representada em que solicitou que a cooperativa se abstivesse de praticar atos que interfiram nas relações entre a UNIMED e seus beneficiários (fl. 351). 12. Registre-se que, em 04 de junho de 2014, a UNIMED respondeu a questionamentos realizados pelo CADE, em que informou: (1) que não contrata serviços com a Cardiocoop/PR, tendo em vista que possui médicos especialistas cooperados vinculados; (2) que a Coopcardio/PR tentou forçar negociação dela com o Sistema Unimed, mas como os médicos são cooperados da Unimed, isso se mostrou inviável; (3) que a representada tentou induzir seus cooperados a se desligarem do sistema Unimed, sendo que os casos em que os médicos se demitiram a pedido foram isolados; e (4) que ajuizou ação em face da representada em 2011, que resultou em acordo judicial (fl. 903 a 907). 13. Em 07 de janeiro de 2012, notícia extraída do sítio eletrônico da CardioTórax intitulada “Cirurgiões cardíacos do Paraná deixam de atender pela Unimed”, que trata da descontinuidade na prestação de serviços para a Unimed.

Segundo a notícia, a orientação da Coopcardio/PR é que “paguem pela cirurgia por meio de cheque pré-datado ou nota promissória e peçam o ressarcimento para o plano de saúde. Os médicos esperariam os pacientes receber o ressarcimento para descontarem o cheque ou a promissória” (fl. 91). 14. Em 07 de janeiro de 2012, notícia extraída do sítio eletrônico da CardioTórax intitulada “Descredenciamento de cardiologistas da UNIMED chega a 90% no Paraná” que informa que, após meses de tratativas, a “Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares do Paraná anunciou que 90% dos cirurgiões cardiovasculares que atendiam pela UNIMED estão descredenciados”. Segundo Coopcardio, teria sido medida adotada individualmente, tendo em vista os valores praticados pelas “35 operadoras atuantes no estado e pelo Sistema Único de Saúde (SUS)”. Ainda, o presidente da Coopcardio/PR teria destacado que os pacientes não ficariam desassistidos, uma vez que a legislação obriga as OPS a garantir assistência médica aos pacientes. Por fim, a reportagem jornalística menciona paralização nacional da categoria em abril de 2011, que teve duração de 24 horas. 15.

Em 25 de janeiro de 2012, cópia de decisão de instauração de inquérito civil pelo Ministério Público do Estado do Paraná em face da Coopcardio/PR, tendo em vista indícios de atuação prejudicial aos consumidores que possuem planos privados de saúde, ao exercerem “pressão sobre os médicos para que não aceitem o pagamento de valores inferiores àqueles por ela estabelecidos” (fls. 96 a 101). A instauração do procedimento teve por base denúncia da OPS chamada “Nossa Saúde” (fls. 102 a 107), de 28 de outubro de 2011. 16. Em 25 de março de 2013, mensagem eletrônica encaminhada pela Coopcardio/PR a diversas operadoras de saúde, em que informa que, reiterando notificação de abril de 2011 no sentido de que, nas situações em que não há relação contratual entre a OPS e o profissional médico, a prestação dos serviços se dará “no exclusivo âmbito da relação médico autônomo-paciente, em caráter particular, quando não será tolerada a ingerência de terceiro estranho à relação médico” (fls. 308-309). 17. Em 31 de março de 2014, Ofício encaminhado pela ANS ao CADE informando sobre suposto descredenciamento em massa de cirurgiões vinculados à Coopcardio/PR. Como visto, apesar da legitimidade da negociação por parte da cooperativa, que pode inclusive ser muito mais eficiente do que as negociações individuais, o que pode ser benéfico para todos os agentes do mercado, as cooperativas com poder de mercado devem tomar cuidado para que não exerçam abusivamente esse poder.

As lides envolvendo a Unimed, que é uma confederação de cooperativas médicas, as notícias e as ações da ANS e do Ministério Público, ainda que preliminares, indicam que havia uma situação problemática no mercado gerada pela CARDIOCOOP-PR, gerando prejuízos aos consumidores. Dessa forma, voto pela sua condenação, com fixação da multa em conformidade com o proposto pela Conselheira Polyanna Vilanova e pelo Conselheiro Maurício Maia, no valor de R$ 296.870,47. É o voto-vogal. ALEXANDRE BARRETO DE SOUZA Presidente [assinado eletronicamente]