Atividades de Atendimento Hospitalar

SEI/CADE - 0613203 - Nota Técnica NOTA TÉCNICA Nº 25/2019/CGAA2/SGA1/SG/CADE Processo nº 08700.000335/2019-61 Representante: Procuradoria Geral do Governo do Estado da Bahia Procuradora: Aline Azevedo Nunes Representada: : Cooperativa dos Médicos Anestesiologistas da Bahia – COOPANEST-BA Advogados: Adriano Argones Martins EMENTA: Procedimento Preparatório. Cooperativa médica com posição dominante. Possível conduta uniforme no mercado de médicos anestesiologistas no Estado da Bahia com imposição de preços e forma dos serviços prestados, por meio de suspensão da prestação de seus serviços. Instauração de Inquérito Administrativo nos termos dos artigos 13, inciso III, 66 e seguintes, da Lei n° 12.529/2011, c/c artigo 141 e seguintes, do Regimento Interno do Conselho Administrativo de Defesa Econômica. I. RELATÓRIO I.1. Da Representação Em 16 de janeiro de 2019, a Procuradoria Geral do Estado da Bahia, representando o Estado da Bahia, apresentou, perante a Superintendência-Geral do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (SG/Cade), Representação (documento SEI nº 0569345) em face da Cooperativa dos Médicos Anestesiologistas da Bahia – COOPANEST-BA. [1] Conforme explicado na Representação, o Estado da Bahia mantém serviço de assistência médica-hospitalar aos seus servidores, o PLANSERV, que possui rede de hospitais e médicos credenciados.

No que se refere à Representada, a COOPANEST-BA é uma cooperativa com sede em Salvador/BA, formada por médicos anestesiologistas e tem por objetivo a prestação de serviços médicos de anestesia por meio de contratos firmados com órgãos públicos municipais, estaduais e federais, além de fundações, autarquias, caixas de assistência e entidades particulares. Conforme a denúncia apresentada pela Representante, a COOPANEST-BA era credenciada do PLANSERV desde 2010. Contudo, com o objetivo de pressionar a PLANSERV a conceder reajuste de 40% dos honorários médicos, a COOPANEST-BA informou, via ofício DIR nº 001-2019, de 2 de janeiro de 2019, que os honorários médicos dos anestesiologistas passariam, a partir do dia 7/1/2019, a ser negociados e cobrados pelos médicos (sem a intervenção da COOPANEST-BA) diretamente dos pacientes, e não mais por meio do PLANSERV. Em outras palavras, os médicos deixariam de prestar os seus serviços por meio do plano de saúde do estado. Segundo a Representante, a categoria de médicos anestesiologistas se reuniu por meio da Cooperativa e optou por não se conveniar ao PLANSERV. Acrescenta o Governo do Estado da Bahia que a Representada teria 65,87% dos médicos com habilitação junto ao Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia – CREMEB.

Além disso, afirmou que a Representada estava se valendo do domínio que exerce no mercado para, de forma abusiva, aumentar arbitrariamente seus lucros e que a COOPANEST-BA enviou ofícios ao PLANSERV com o objetivo de pressioná-lo a conceder o reajuste pretendido. Segundo as informações da Representante, a COOPANEST-BA suspendeu a prestação de serviços médicos por parte dos anestesiologistas em 7 de janeiro de 2019, restando aos pacientes a negociação direta com o profissional. A Procuradoria do Estado da Bahia afirmou que a suspensão desse serviço ocasiona uma reação em cadeia, na medida em que todos os procedimentos que envolvam sedação nos níveis ambulatorial e hospitalar não podem ser realizados, afetando todo o processo assistencial, com elevado risco sanitário e alta probabilidade de dano, podendo ocasionar lesões irreparáveis à saúde dos pacientes. Além disso, a Representante ressaltou o impacto financeiro sobre os prestadores credenciados, uma vez que a suspensão dos serviços de anestesia provocaria redução da demanda por serviços de saúde, desencadeando desequilíbrio no fluxo de caixa, com impactos no pagamento de fornecedores, profissionais de saúde, encargos e demais custos agregados.

Por fim, a Representante solicitou ao Cade instauração de processo administrativo com a finalidade de responsabilizar a COOPANEST-BA e seus respectivos dirigentes pela prática de infrações contra a ordem econômica e solicitou que o Cade adotasse medida preventiva para determinar o imediato restabelecimento do atendimento aos beneficiários do PLANSERV nas condições anteriormente praticadas sob pena de responsabilização pecuniária e penal. Com intuito de subsidiar sua argumentação, o Governo do Estado da Bahia juntou aos autos uma série de documentos, dentre os quais destacam-se: Minuta de Adesão ao Termo de Credenciamento entre o Estado da Bahia e a Real Sociedade Portuguesa de Beneficência Dezesseis de Setembro; Ofício nº 001-2019 da COOPANEST-BA ao PLANSERV; Notas Técnicas do Governo do Estado da Bahia em relação ao Processo 009.0246.2019.0001144-11, de 2014 e de 2019; Lista de médicos com especialidade em anestesiologia do site do CREMEB; Lista dos especialistas em anestesiologia cooperados na COOPANEST-BA e GPA; Parecer ProCade nº 6/2004 – Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde e COOPANEST-BA; Ata da 371ª Sessão Ordinária do Cade; Portaria de Instauração de Procedimento Preparatório de Inquérito Civil nº 90/2018 do Ministério Público do Estado da Bahia; Ofício nº 024-16 da COOPANEST-BA ao PLANSERV; Correspondência dirigida pela COOPANEST-BA ao MPE/BA de 21/11/2018; Ofício COOPANEST-BA nº 18-2018 ao MPBA;

Síntese de Reunião da 6ª Promotoria de Justiça de Cidadania de Salvador para tentativa de conciliação entre a COOPANEST-BA e o PLANSERV; Atas de Alinhamento para Manutenção dos Atendimentos a Beneficiários PLANSERV – hospitais EMEC, São Mateus, HTO, Salvador, Aeroporto, PROHOPE, Português e Santa Izabel. No dia 25 de janeiro de 2019, foi instaurado Procedimento Preparatório de Inquérito Administrativo (“Procedimento Preparatório”) para apuração de possíveis infrações à ordem econômica, nos termos da Lei nº 12.529/2011 e do Regimento Interno do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (“Ricade”).[2] No dia 31 de janeiro de 2019, esta SG/Cade enviou o Ofício nº 501/2019 à COOPANEST-BA solicitando que esta se manifestasse sobre a Representação feita pelo Governo do Estado da Bahia. I.2. Da manifestação da Representada No dia 14 de fevereiro de 2019, a Representada apresentou a manifestação solicitada por esta SG/Cade (documento SEI nº 0584086). Por meio de sua manifestação, a COOPANEST-BA rebateu diversos pontos colocados pela Procuradoria Geral do Estado da Bahia. Em primeiro lugar, a Representada afirmou que não existe nenhum vínculo jurídico com a Representante por conta de uma irregularidade no contrato (ausência de assinatura da representante da PLANSERV no termo de Credenciamento e não publicação do mesmo no Diário Oficial do Estado).

Em segundo lugar, a COOPANEST-BA afirmou que quem optou por não negociar com ela e prescindir dos serviços de anestesiologia foi o PLANSERV. Ademais, informou que, desde o credenciamento ocorrido em 2010, o PLANSERV autorizou exclusivamente um reajuste de valores, em 2015, e que, desde então, a COOPANEST-BA vinha tentando dar início a uma nova negociação, rechaçada durante os anos de 2016 e 2017. Além disso, a COOPANEST-BA afirmou que, diante da intransigência do PLANSERV, notificou o plano de saúde no dia 27 de julho de 2018, informando da impossibilidade de manutenção dos atendimentos com as condições então vigentes. A Representada colocou que, em respeito aos pacientes e com o objetivo de evitar desassistência aos beneficiários do PLANSERV, manteve o atendimento regular com a cobrança de honorários diretamente do PLANSERV por mais 90 dias, a partir do qual os procedimentos eletivos passariam a ser cobrados diretamente dos pacientes, enquanto que urgências e emergências continuariam a ser atendidas independente da forma de pagamento por força de dever legal e compromisso ético profissional dos médicos cooperados. Passados os primeiros 60 dias, após não receber resposta aos contatos realizados, a Representada oficiou o Ministério Público da Bahia com o objetivo de que o mesmo mediasse a negociação.

Após três reuniões de negociação, diante da insistente negativa do PLANSERV em dar início à negociação, o Ministério Público Estadual procedeu o arquivamento do processo administrativo que visava à mediação. Ainda de acordo com a COOPANEST-BA, o Estado da Bahia adotou medidas judiciais e extrajudiciais com o objetivo de compelir a Representada a prestar os serviços, primeiro com o pedido de tutela de urgência (na qual não foi deferida a antecipação de tutela) e, na sequência, com a representação junto ao Cade. A Representada informou, também, que foi a primeira cooperativa de anestesistas a firmar Termo de Acordo Judicial – TAJ, em dezembro de 2014, que estabeleceu os limites de atuação das COOPANESTs, fixando-lhes as condutas vedadas sob o aspecto concorrencial. Além disso, segundo a Representada, durante os anos de 2016 e 2017, a Federação Brasileira das Cooperativas de Anestesiologia – Febracan - desenvolveu, sob o acompanhamento do Cade, o primeiro Compliance Concorrencial de cooperativas de especialidades médicas, quando não apenas definiu com precisão as condutas vedadas às cooperativas, mas também promoveu o treinamento e qualificação de cooperados, diretores e colaboradores nos aspectos concorrenciais. Mais um ponto destacado pela Representada é o fato de jamais ter praticado qualquer espécie de boicote à prestação de serviços ao PLANSERV, tendo estado sempre aberta à negociação, ao contrário da Representante.

A Representada alegou também jamais ter impedido que qualquer médico, cooperado ou não, negociasse livremente com o PLANSERV. A Representada informou, também, que o PLANSERV possui outros prestadores de serviços para a área de anestesiologia, a exemplo de clínicas e hospitais por ele credenciados, bem como outra cooperativa de anestesiologistas (GPA). A COOPANEST-BA também não realizou qualquer movimento no sentido de impedir ou dificultar que o PLANSERV contratasse profissionais de outros Estados da Federação e jamais exigiu unimilitância dos seus cooperados, sendo comum, inclusive, que alguns de seus cooperados participem de outra cooperativa de anestesiologia (GPA). A Representada contestou os dados apresentados pela Representante acerca do percentual de cooperados em relação ao número de anestesistas no Estado. Enquanto o PLANSERV afirmou que a COOPANEST-BA teria 65,87% do total de especialistas, esta forneceu dados de uma participação de cerca de 50%. Por fim, a COOPANEST-BA afirmou que, diante do cenário de recusa em negociar pelo PLANSERV, não restou outra opção senão passar a negociar os honorários médicos em caráter particular diretamente com os pacientes, de forma negociada. Com intuito de subsidiar sua defesa, a COOPANEST-BA juntou aos autos uma série de documentos, dentre os quais destacam-se: a) Ata da Assembleia Geral Ordinária da Cooperativa dos Médicos Anestesiologistas da Bahia de março de 2018; b) Estatuto da COOPANEST-BA de outubro de 2009;

c) Edital, Termo de Credenciamento e demais documentos de habilitação da COOPANEST-BA; d) Protocolo de entrega dos documentos de credenciamento; e) Ofícios enviados ao PLANSERV para negociação do reajuste; f) Ofício enviado ao Ministério Público da Bahia solicitando mediação deste na negociação; g) Atas de reunião com o Ministério Público do Estado da Bahia sobre tentativa de conciliação com a COOPANEST-BA; h) Promoção de Arquivamento de procedimento preparatório de inquérito civil do MP; i) Inicial de Tutela de Urgência Cautelar em Caráter Antecedente em face da COOPANEST-BA; j) Termo de Acordo Judicial entre o Cade e Cooperativas e Associações Civis de Anestesiologistas; k) Manual de Compliance da Federação Brasileira de Cooperativas de Anestesiologistas; m) Dados do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia sobre a quantidade de especialistas em anestesiologia; e n) Áudio de reunião entre o PLANSERV e a COOPANEST-BA de 30 de janeiro de 2019. No dia 11 de fevereiro, o Estado da Bahia reiterou, junto ao Cade, o pedido de adoção de medida preventiva, cujo conteúdo consistia na determinação do imediato restabelecimento do atendimento aos beneficiários do PLANSERV nas condições anteriormente praticadas, sob pena de responsabilização pecuniária e penal. Ressalta-se que, de acordo com notícias publicadas na Internet [3], o serviço foi reestabelecido.

Contudo, uma vez que houve a paralisação e, em face de possíveis efeitos negativos na concorrência e no mercado, esta SG entende que é necessária uma apuração mais aprofundada dos fatos mencionados. É o relatório. II. ANÁLISE II.1. Da Instauração de Inquérito Administrativo O artigo 66 da Lei nº 12.529/2011 leciona que “o inquérito administrativo, procedimento investigatório de natureza inquisitorial, será instaurado pela Superintendência-Geral para apuração de infrações à ordem econômica.” Inicialmente, cumpre verificar se os fatos trazidos ao conhecimento desta SG/Cade constituem indícios de práticas anticoncorrenciais, nos termos da legislação de defesa da concorrência. Em outras palavras, há de se averiguar se os fatos suscitados nos autos, independentemente de culpa, têm por objeto ou são aptos a produzir quaisquer efeitos previstos como anticoncorrenciais, quais sejam: “(i) limitar, falsear ou de qualquer forma prejudicar a livre concorrência ou a livre iniciativa; (ii) dominar mercado relevante de bens ou serviços; (iii) aumentar arbitrariamente os lucros e/ou (iv) exercer de forma abusiva posição dominante.” [4] Os fatos e documentos encaminhados a esta SG/Cade permitem, até o momento, concluir que a COOPANEST-BA possui cerca de 50% de participação no mercado de especialistas em anestesia do Estado da Bahia.

[5] Segundo a Representante, valendo-se desta considerável participação de mercado, a COOPANEST-BA estaria pressionando o plano de saúde PLANSERV a aceitar um reajuste de 40% na tabela de honorários de procedimentos médicos elaborada pela mesma. Uma das formas de pressão foi a suspensão da prestação de serviços por parte dos anestesiologistas em 7 de janeiro de 2019, regularizada apenas em 16 de março, conforme noticiado na mídia. Contudo, o descredenciamento do PLANSERV por todos os médicos anestesistas conveniados à COOPANEST pode indicar uma influência de conduta uniforme com graves impactos na concorrência. Dessa forma, esta SG/Cade entende que os fatos relatados nos autos podem configurar infrações à ordem econômica, sendo matéria de competência desta autarquia antitruste, e contém requisitos suficientes para que se prossiga com a instrução, devendo-se optar pelo aprofundamento da presente análise, em sede de Inquérito Administrativo, nos termos dos artigos 13, III, e 66 e seguintes, da Lei nº 12.529/2011 c/c os artigos 141 e seguintes do Ricade. II.2. Da Medida Preventiva Conforme exposto anteriormente, em 16 de janeiro, por meio de Representação, o Estado da Bahia solicitou que o Cade adotasse medida preventiva para determinar o imediato restabelecimento do atendimento aos beneficiários do PLANSERV nas condições anteriormente praticadas, sob pena de responsabilização pecuniária e penal.

Posteriormente, no dia 11 de fevereiro, o Estado da Bahia reiterou, junto ao Cade, o pedido de adoção de medida preventiva (documento SEI nº 0582057) com o mesmo conteúdo, em função das já mencionadas consequências negativas de suspensão do serviço de anestesiologia no estado, quais sejam, lesões irreparáveis à saúde dos pacientes e impacto financeiro sobre os prestadores credenciados. No entanto, a suspensão da prestação dos serviços de anestesiologia ocorrida em 7 de janeiro de 2019 foi cessada em 16 de março do mesmo ano, conforme mencionado acima. Dessa forma, não há que se falar em adoção de medida preventiva, uma vez que o atendimento dos beneficiários do PLANSERV pelos anestesistas da COOPANEST-BA foi reestabelecido, tendo aquela perdido seu objeto. III. CONCLUSÃO Diante do exposto, sugere-se a instauração de Inquérito Administrativo, nos termos dos artigos 13, III, e 66 e seguintes, da Lei nº 12.529/2011 c/c os artigos 141 e seguintes do Ricade. Sugere-se, também, a não adoção de medida preventiva pelo Cade, haja vista que os serviços dos anestesiologistas, suspensos em 7 de janeiro, foram regularizados no dia 16 de março, tendo aquela perdido seu objeto. [1] Documento SEI nº 0569345. [2] Documento SEI nº 0573178. [3] https://atarde.uol.com.br/saude/noticias/2043865-anestesiologistas-ja-atendem-usuarios-do-planserv;

https://vozdabahia.com.br/planserv-e-cooperativa-fecham-acordo-e-anestesistas-voltam-a-atender-pelo-plano/ e http://www.coopanestba.com.br/acaba-impasse-entre-coopanest-ba-e-planserv/ [4] Artigo 36, caput, da Lei nº 12.529/2011. [5] O Grupo Particular de Anestesia – GPA, outra cooperativa de anestesistas no Estado, possui apenas 30 cooperados, conforme informado pelo grupo em ligação telefônica realizada pela SG no dia 04/04/2019.