Atividades de Atenção Ambulatorial Executadas por Médicos e Odontólogos

SEI/CADE - 0795850 - Nota Técnica Nota Técnica nº 17/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE NOTA TÉCNICA Nº 17/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE PROCESSO Nº 08700.000871/2020-08 REPRESENTANTE: CADE Ex-officio ADVOGADOS: Não se aplica. REPRESENTADA COOPERATIVA DOS CIRURGIÕES DE SERGIPE – COOPERCISE ADVOGADOS: Adriano Argones Martins e José Tambone Júnior EMENTA: Procedimento Preparatório. Indícios de prática de influência de conduta uniforme e ação coordenada de cooperativa de especialidades médicas. Existência de posição dominante. Conduta passível de enquadramento no artigo 36, “caput” e §3º, incisos I, II, III e IV da Lei nº 12.529/11. Instauração de inquérito administrativo. VERSÃO PÚBLICA I. RELATÓRIO I.1. Da Representação Trata-se de fatos encaminhados à Superintendência-Geral (“SG/Cade”) do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (“Cade”) pelo Ministério Público do Estado de Sergipe (“MPE/SE”), os quais versam sobre indícios de influência de conduta uniforme e ação coordenada praticada pela Cooperativa dos Cirurgiões de Sergipe (“COOPERCISE” ou “Representada”). A comunicação encaminhada pelo MPE/SE (SEI nº 0724644) descreve tentativas da COOPERCISE de credenciar operadoras de planos de saúde naquele mercado. Traz ainda comunicações da cooperativa com planos de saúde informando estes de que, se não aceito o credenciamento, os procedimentos cirúrgicos serão faturados diretamente entre a COOPERCISE e os pacientes.

Em breve síntese, o procedimento tramitado no âmbito do MPE/SE versou sobre denúncias de tentativa, por parte da COOPERCISE, de uniformizar a cobrança de honorários médicos de operadoras de plano de saúde no Estado de Sergipe, o que poderia caracterizar a prática de influência de conduta uniforme. Recebida a denúncia, a SG/Cade instaurou “ex officio” Procedimento Preparatório (PP) para averiguar se a conduta supostamente atribuída à COOPERCISE constituiria matéria de atribuição do Cade. A instauração do procedimento se deu por meio do Despacho SG Instauração PP 16 (SEI 0727028). I.2. Da manifestação da Representada Instaurado o PP, expediu-se o Ofício nº 1718/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0727031) solicitando manifestação da COOPERCISE quanto aos indícios trazidos ao conhecimento da SG/Cade. Diante de dificuldades enfrentadas pela SG/Cade para confirmação do recebimento do primeiro ofício, expediu-se uma segunda comunicação, o Ofício nº 2797/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0744800). A resposta da Representada deu-se tempestivamente, conforme atesta o documento SEI 0754953. Em sua manifestação a COOPERCISE afirmou não interferir no valor dos honorários médicos negociados entre médico e paciente, operadora de plano de saúde e clínicas/hospitais. Também afirmou que as operadoras de planos de saúde contatadas pela cooperativa manifestaram desejo de não proceder ao credenciamento da mesma (SEI 0754953, fls. 3 e 5).

Alegou também que não abordou médicos, cooperado ou não, para questionar se este estava faturando seus honorários por meio de credenciamento privado com planos de saúde. Além disso, informou que se limitava a intervir na cobrança de honorários médicos nos casos em que os médicos solicitavam sua cobrança via cooperativa (SEI 0754953, fls. 4). Ademais, informou possuir “market share” de 17% (dezessete por cento), participação que não a permitiria exercer influência no mercado (SEI 0754953, fls. 8). Buscando levantar mais informações a respeito da conduta, a SG/Cade expediu ofício complementar para a Representada – Ofício nº 3629/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0758095), o qual foi respondido tempestivamente (SEI 0767862 e 0767864). Em sua resposta a esse ofício complementar a COOPERCISE informou não possuir credenciamento com operadoras de planos de saúde e que mantém seu interesse no credenciamento com as mesmas. A cooperativa também apresentou, conforme solicitado pela SG/Cade, estatuto social, atas de assembleias, relação de cooperados e procedimentos realizados (SEI 0767862). Também foi expedida comunicação ao Conselho Regional de Medicina do Estado de Sergipe (CREMESE) - Ofício nº 3738/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0759073), o qual foi respondido tempestivamente (SEI 0767681 e 0767682).

Ao longo da instrução em sede de PP também foi expedido o Ofício nº 1731/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0727100) ao MPE/SE, para fins de ciência quanto à instauração do procedimento preparatório na SG/Cade. Por fim, ainda em sede de PP, a SG/Cade indeferiu pedido de ingresso como terceiro interessado formulado pela Federação Brasileira de Associações de Fiscais de Tributos Estaduais (FEBRAFITE), cujas razões foram declinadas na Nota Técnica nº 15/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0785850), acolhida pelo Despacho SG nº 818/2020 (SEI 0785855). É o relatório. II. ANÁLISE A SG/Cade passa a analisar a suposta conduta anticoncorrencial incorrida pela Representada, à luz da legislação antitruste. Essa análise buscará avaliar se a conduta constitui matéria da competência do Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC), nos termos do artigo 66, §2º da Lei nº 12.529/11 c/c artigo 138 do Regimento Interno do Cade (RICADE). Constata-se dos autos encaminhados pelo MPE/SE ao Cade a existência de indícios de que os a COOPERCISE estaria condicionando a realização de procedimentos cirúrgicos eletivos ao pagamento de honorários médicos diretamente pelo paciente à cooperativa. Esse condicionamento se daria como tentativa de obrigar as operadoras de planos de saúde daquele mercado a celebrar contrato de prestação de serviços com a COOPERCISE.

Da análise dos autos remetidos pelo Parquet sergipano constata-se que diversas operadoras de saúde foram contatadas pela Representada, para fins de formalização de contrato. Essa tentativa inclusive foi confirmada pela Representada durante de instrução realizada no âmbito da SG/Cade (SEI 0767862). Ademais, constam alegações de que a tabela de honorários apresentada pela COOPERCISE aos planos de saúde seria bem superior aos valores praticados usualmente no mercado. Diante do impasse entre as partes, foram realizadas audiências extrajudiciais no âmbito administrativo do MPE/SE, sem que tenham as partes chegado a termo. Consta ainda dos autos originais do MPE/SE alegações das operadoras de planos de saúde de que, diante da recusa destas em celebrar contrato com a COOPERCISE, esta estaria orientando os pacientes de seus médicos cooperados de que a cobrança se daria via cooperativa. Assim, para fins de custeio de procedimentos cirúrgicos, caberia aos pacientes solicitarem a suas operadoras de planos de saúde o pagamento à COOPERCISE ou arcarem pessoalmente com os gastos, com posterior pedido de ressarcimento ao plano de saúde. Além disso, há relato de que a cooperativa auxiliaria os pacientes a ajuizar ação judicial visando compelir o plano de saúde a pagar o procedimento via cooperativa ou, se já pago pelo paciente, a ser ressarcido pelos eventuais gastos.

Em uma das comunicações entre a COOPERCISE e a Caixa de Assistência dos Empregados do Banese (CASSE), datada de 10 de agosto de 2018, a cooperativa assim se manifestou (SEI 0724644, fls. 27): “Comunicamos que, até que se formalizem os contratos de credenciamento com planos e seguros de saúde e, a critério dos cooperados, a partir do dia 30/09/2018 a COOPERCISE passará a faturar e cobrar diretamente os honorários médicos livremente negociados entre os médicos e os pacientes para as cirurgias eletivas. Desta forma, todos nós, cooperados, a partir desta data, não iremos mais faturar os procedimentos cirúrgicos eletivos diretamente como pessoa física ou através de possíveis pessoas jurídicas às quais estejamos vinculados, passando a faturar apenas pela cooperativa”. (grifos nossos) Desse modo, algumas operadoras de planos de saúde, como a CASSE, relataram estar em curso por parte da COOPERCISE uma tentativa de cartelização da cobrança de honorários por parte de seus médicos cooperados, mediante a imposição de propostas de honorários com sobrepreço de até 350% (trezentos e cinquenta por cento), além de prestação de auxílio pela cooperativa para ajuizamento de ações cíveis e reclamações junto à Agência Nacional de Saúde (ANS) (SEI 0724644, fls. 4-6). Em outra passagem do documento originário do MPE/SE, a Caixa de Assistência do Sindifisco (CASSIND) se posiciona a respeito de proposta de honorários médicos para cooperados da COOPERCISE (SEI 0724644, fls. 363) nos seguintes termos:

“Entre os valores praticados e os cobrados pela COOPERATIVA há variações que ultrapassam o bom senso, e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, tem procedimentos cujo valor apresentado pela COOPERCISE é mais de 7 vezes maior que o valor praticado, se considerada a proposta de CBHPM 2016, essa variação é 3 vezes maior que o valor atual, esses valores e variações mudam e podem ser maiores ou menores a depender do procedimento, ocorre que existe procedimento de maior frequência de realização do que outros, e o plano não tem como programar as necessidades futuras da massa”. (grifos nossos) A análise conjugada das transcrições acima reproduzidas denota indícios de conduta anticompetitiva, vez que os médicos cooperados da COOPERCISE, valendo-se de sua associação de classe, estariam buscando impor condições unilaterais para a celebração de contrato de credenciamento entre a cooperativa e as operadoras de planos de saúde atuantes naquele mercado. Diante da resistência apresentada pelas operadoras, o que é atestado pela própria confirmação da COOPERCISE de que até o momento não possui plano de saúde credenciado, a mesma passou a impor o faturamento dos procedimentos médico-cirúrgicos diretamente entre cooperativa e paciente, e não mais por intermédio da operadora de plano de saúde, o que pode configurar a incursão no tipo legal do parágrafo 3º, e incisos, do artigo 36 da Lei nº 12.529/11.

Cumpre mencionar que a atuação de cooperativas médicas tem sido objeto de investigação pela SG/Cade já há algum tempo. Somente no ano de 2014 o Cade celebrou 6 (seis) Termos de Compromisso de Cessação (TCCs) com cooperativas de especialidades médicas então investigadas pela autarquia por conta de tentativa de imposição de tabelas de preços para prestação de serviços médicos. Como resultado dos TCCs as cooperativas médicas comprometeram-se a se abster de impor tais tabelas[1]. Ademais, ressalte-se que estão em tramitação na SG/Cade 11 casos semelhantes ao caso em tela, todos versando sobre a prática de influência de conduta uniforme em serviços médico-odontológicos. Desses 11, quatro estão em fase final de Processo Administrativo (PA), 2 em sede de Inquérito Administrativo (IA), 4 na fase de Procedimento Preparatório de Inquérito Administrativo (PP) e um ainda em sede de denúncia, a grande maioria recente, com menos de um ano de investigação, o que denota tanto a gravidade desse tipo de conduta anticoncorrencial como a sua propagação e reiteração por todo o país.

Como exemplo, cita-se processo administrativo em face de 13 cooperativas médicas da Bahia, iniciado a partir de denúncia trazida a esta Superintendência-Geral pelo Ministério Público da Bahia[2], e o processo administrativo contra a Federação Brasileira das Cooperativas de Especialidades Médicas (“Febracem”), o Conselho Regional de Medicina do Espírito Santo (“CRM-ES”), e a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (“SBN”), além de nove cooperativas médicas do Espírito Santo e alguns dos dirigentes dessas entidades, iniciado com a denúncia feita pela Associação Evangélica Beneficente Espírito Santense – AEBES.[3]. Além disso, recentemente foi finalizado no âmbito da SG/Cade processo administrativo em face da Cooperativa dos Cirurgiões da Coluna Vertebral (COOPCOLUNA) do estado da Bahia – Processo Administrativo (PA) nº 08700.002060/2015-76[4]. Ao longo da instrução deste PA foi reconhecido que as diversas condutas anticompetitivas praticadas pelas cooperativas médicas têm se mostrado nocivas ao bom funcionamento do setor de saúde suplementar brasileiro, não estando restritas ao estado da Bahia, mas sim apresentando-se disseminadas pelo território nacional, tendo consignado a SG/Cade que:

“É relevante mencionar que tramitam e já tramitaram no Cade processos administrativos, inseridos neste mesmo contexto, com o intuito de investigar potenciais condutas anticompetitivas de cooperativas, associações e sociedades, bem como de examinar eventual responsabilidade de tais entidades em práticas de cartelização do mercado. Os processos são numerosos e envolvem diferentes regiões do país, indicando a efetiva extensão da prática por todo o território nacional.”[5] Ainda, a SG/Cade asseverou, na nota técnica que recomendou a condenação da COOPCOLUNA, que a conduta praticada pelas cooperativas induziria litigiosidade, o que se daria por meio do incentivo ao ajuizamento de ações no Judiciário demandando inclusive tutela liminar em face das operadoras (Nota Técnica nº 08/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE, SEI 0728516, item 191). Além dos indícios de existência da conduta por parte da COOPERCISE, deve-se notar também que a Representada possui participação de mercado superior aos 20% (vinte por cento) determinados pela lei como necessários para se presumir um agente econômico como detentor de poder de mercado (artigo 36, §2º da Lei nº 12.529/11). Da instrução realizada apurou-se que a COOPERCISE possui aproximadamente 26% (vinte e seis por cento) do mercado relevante no município de Aracaju/SE, o que potencializaria eventual efeito decorrente de uma conduta anticoncorrencial. A tabela abaixo reproduz a participação de mercado da COOPERCISE.

Tabela 01 – Participação de Mercado da COOPERCISE em Aracaju/SE* Cooperativa Número de médicos cooperados (2019) Número de médicos registrados no CREMESE (2019) Participação de mercado em 2019 (%) COOPERCISE 69 261 26,4 Fonte: Elaboração pela SG/Cade, com base em dados da Representada (COOPERCISE) e do Conselho Regional de Medicina de Sergipe (CREMESE). * O quantitativo de profissionais foi levantado junto as seguintes especialidades médicas: cirurgia geral; cirurgia do aparelho digestivo; endoscopia digestiva; cirurgia oncológica; e coloproctologia. Ante todo o exposto, esta SG/Cade entende que os fatos constantes dos autos constituem matéria afeta à atribuição do SBDC, capaz de atrair a competência do Cade, e a justificar a continuidade da investigação em sede de inquérito administrativo para fins de apuração de indícios de prática de conduta uniforme por parte da COOPERCISE. III. CONCLUSÕES No presente procedimento preparatório a SG/Cade analisou indícios de suposta conduta anticoncorrencial atribuída à Cooperativa dos Cirurgiões de Sergipe, mais especificamente em sua espécie influência de conduta uniforme. Nesse sentido, da análise dos elementos fáticos e probatórios juntados aos autos contataram-se indícios suficientes de existência de uma conduta antitruste por parte da Representada. Ademais, verifica-se que a Representada detém poder de mercado suficiente para impor prejuízos ao mercado relevante resultante da suposta conduta que lhe é atribuída.

Assim, tais elementos justificam a continuidade da investigação pela SG/Cade em sede de inquérito administrativo. Diante do quanto descrito e analisado, e com base com base nos artigos 13, IV, e 66 e ss., da Lei nº 12.529/2011 e artigo 140 e ss. do RICADE, conclui-se pela instauração de Inquérito Administrativo para Apuração de Infrações à Ordem Econômica. [1] Foram celebrados TCCs com a seguintes cooperativas médicas: (i) COOPANEST-GO (Requerimento n° 08700.01000/2014-46); (ii) COOPANEST-MT (Requerimento nº 08700.009949/2014-01), (iii) COOPANEST-ES (Requerimento n° 08700.009960/2014-63), (iv) COOPANEST-AM (Requerimento n° 08700.009974/2014-87), (v) COOPANEST-RN (Requerimento n° 08700.009973/2014-32) e (vi) COOPANEST-PB (Requerimento nº 08700.009977/2014-10). [2] CADE. Processo Administrativo nº 08700.000694/2017-56. Representante: Ministério Público do Estado da Bahia e Central Nacional Unimed – CNU. Representadas: 12 Cooperativas de Especialidades Médicas do Estado da Bahia, a saber: i) Coopercolo – Cooperativa de Coloproctologia, Cirurgia Oncólógica e Cirurgia do Aparelho Digestivo da Bahia; ii) Cardiotórax – Cooperativa de Cirurgiões Cardiovsaculares ou Torácicos do Estado da Bahia; iii) COOPCJBA – Cooperativa de Cirurgiões de Joelho da Bahia; iv) CCP – Cooperativa Médica de Cirurgiões de Cabeça e Pescoço do Estado da Bahia; v) Coopercati – Cooperativa de Cardiologistas Intervencionistas da Bahia; vi) Coopercoc – Cooperativa de Cirurgiões de Cotovelo da Bahia;

vii) Coopermasto – Cooperativa de Trabalho dos Mastologistas da Bahia; viii) Coopquadril – Cooperativa de Cirurgiões de Quadril da Bahia; ix) Cooperonco – Cooperativa de Cirurgiões Oncológicos da Bahia; x) Coopervasc – Cooperativa de Angiologia e Cirurgia Vascular e Endovascular da Bahia; xi) Cooperuro – Cooperativa de Urologistas da Bahia; e xii) COOPORL – Cooperativa de Otorrinolaringologistas da Bahia. [3] CADE. Processo Administrativo n° 08700.002124/2016-10. Representante: Associação Evangélica Beneficente Espírito Santense – AEBES. Representadas: Federação Brasileira das Cooperativas de Especialidades Médicas (“Febracem”) e seu então dirigente, Dr. Erick Freitas Curi; Cooperativa de Anestesiologia do Estado do Espírito Santo (“Coopanestes”); Cooperativa dos Médicos Intensivistas do Espírito Santo (“Cooperati”); Cooperativa dos Cirurgiões Plásticos do Estado do Espirito Santo (“Cooplastes”); Cooperativa dos Cirurgiões Gerais do Estado do Espírito Santo (“Cooperciges”); Cooperativa dos Cirurgiões Pediátricos do Estado do Espírito Santo (“Coopercipes”); Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares do Estado do Espírito Santo (“Coopcardio”); Cooperativa dos Neurocirurgiões do Estado do Espírito Santo (“Coopneuro”) e seu então dirigente, Dr. Paulo Roberto Paiva; Cooperativa de Ortopedistas e Traumatologistas do Espírito Santo (“Cootes”); Cooperativa dos Angiologistas e Cirurgiões Vasculares do Espírito Santo (“Coopangio”);

Conselho Regional de Medicina do Espírito Santo (“CRM-ES”); Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (“SBN”) e seus então dirigentes, Dr. Modesto Cerioni Junior e Dr. Clemente Augusto de Brito Pereira. [4] O processo foi remetido pela SG/Cade ao Tribunal do Cade com recomendação de condenação da COOPCOLUNA. [5] CADE. Processo Administrativo n° 08700.002060/2015-76. Representante: Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAUDE). Representada: Cooperativa dos Cirurgiões da Coluna Vertebral (COOPCOLUNA) do estado da Bahia. Superintendência-Geral, NOTA TÉCNICA Nº 31/2019/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI nº 0619380), item 28.