Ato de Concentração Ordinário nº 08700.003959/2022-35

SEI/CADE - 1164215 - Voto Ato de Concentração Ato de Concentração 08700.003959/2022-35 Requerentes: Rede D'or São Luiz S.A. e Sul América S.A. Advogados(as): Barbara Rosenberg, Marcos Exposto, Julia Krein, Gabriele Esmeraldo (Rede D'Or); Polyanna Silveira Vilanova, Isabel de Carvalho Jardim e Matheus Carvalho Silva (SulAmérica) Terceiros Interessados: Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência; Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio Libanês; Hospital Alemão Osvaldo Cruz; Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein; Fundação Antônio Prudente - AC Camargo Câncer Center; Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração; Hospital Mater Dei S.A.; Supermed Administradora de Benefícios Ltda.; e Benevix Administradora de Benefícios Ltda. Advogados(as): Tatiana Lins Cruz e Mario Glauco Pati Neto (Associação Portuguesa de Beneficência); Marcel Medon Santos, Rodrigo da Silva Alves dos Santos, Luiz Eduardo Spinola Jahic e Roberta Licht (Hospital Sírio Libanês); Gustavo Fernandes Pereira, Cláudio Gabriel Andrade, José Del Chiaro Ferreira da Rosa, Luiz Felipe Rosa Ramos e Maria Beatriz Fidalgo (Hospital Alemão Osvaldo Cruz); Joana Temudo Cianfarini e Paula Muller Ribeiro Bernini (Hospital Albert Einstein); Patricia Bandouk Carvalho, Vivian Anne Fraga do Nascimento Arruda, Ciro Martins Alvarenga e Matheus Policarpo Ferreira (AC Camargo);

Maria Eugênia Novis de Oliveira, Thalita de Carvalho Novo e João Felipe Achcar de Azambuja (Hospital do Coração); Ana Paula Martinez, Marcos Drummond Malvar e Isabella Tanuy Gonçalves (Hospital Mater Dei); Vinicius Marques de Carvalho, Frederico Haddad e Arthur Sadami (Benevix e Supermed) Relator: Conselheiro Luiz Augusto de Almeida Hoffmann VOTO-VOGAL – CONSELHEIRO LUIS HENRIQUE BERTOLINO BRAIDO VERSÃO PÚBLICA ÚNICA EMENTA: ATO DE CONCENTRAÇÃO. ORDINÁRIO. FUSÃO. OPERAÇÃO REALIZADA NO BRASIL. MERCADO A JUSANTE DE PLANOS DE SAÚDE. MERCADO A MONTANTE DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES. BAIXA SOBREPOSIÇÃO HORIZONTAL. RELEVANTE INTEGRAÇÃO VERTICAL. PARECER DO DEPARTAMENTO DE ESTUDOS ECONÔMICOS. RECURSOS DE TERCEIROS INTERESSADOS. CONHECIMENTO. APROVAÇÃO SEM RESTRIÇÕES. voto I. BREVE DESCRIÇÃO DO CASO Trata-se de ato de concentração entre Rede D’Or São Luiz S.A. (“Rede D’Or”) e SulAmérica S.A. (“SulAmérica"). A Superintendência-Geral do CADE (“SG”), por meio do Parecer SG 23/2022 (SEI 1145662; anexo SEI 1145676), assim descreveu as Requerentes: A Rede D’Or é uma companhia aberta, controladora do Grupo Rede D’Or, situada em São Paulo/SP, que atua, preponderantemente, no segmento de cuidados à saúde por meio de empreendimentos médico-hospitalares, clínicas, laboratórios de serviços de apoio à medicina diagnóstica e bancos de sangue situados em onze estados e no Distrito Federal.

Além disso, o Grupo Rede D’Or atua de forma residual nas atividades de administração hospitalar, corretagem de seguros e outras. (...) A SulAmérica é uma companhia aberta, empresa holding do Grupo SulAmérica, que atua no setor de seguros brasileiro desde 1895, oferecendo uma ampla gama de produtos e serviços para pessoas físicas e jurídicas em todo o território nacional. O Grupo SulAmérica atua com foco no segmento de proteção de pessoas, especialmente nos segmentos de saúde e odontológico e de proteção financeira (seguros de vida e acidentes pessoais, previdência privada e gestão de ativos). Deve-se, ainda, registrar que a Rede D'Or detém cerca de 29% da participação acionária na Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros ("Qualicorp"), empresa com atuação nos segmentos de administração de benefícios, terceirização da administração de planos de saúde e corretagem de seguros. A operação corresponde à “combinação dos negócios da Rede D’Or e SulAmérica, com a unificação de suas bases acionárias, por meio da incorporação da SulAmérica pela Rede D’Or”. As seguintes sobreposições horizontais e integrações verticais foram identificadas: Sobreposições horizontais nos mercados de planos de saúde médico-hospitalares: (i) individuais, em 90 municípios; (ii) coletivos empresariais, em 80 municípios; coletivos por adesão, em 9 municípios. Integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e hospitais gerais da Rede D’Or.

Integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e hospitais especializados da Rede D’Or. Integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e centros médicos da Rede D’Or. Integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e clínicas de oncologia (quimioterapia e radiologia) da Rede D’Or. Integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e serviços de apoio à medicina diagnóstica da Rede D’Or. Integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e serviços de vacinação e imunização humana da Rede D’Or. Integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e serviços de hemoterapia da Rede D’Or. Integração vertical entre seguros e planos de previdência da SulAmérica e serviços de apoio à medicina diagnóstica e corretagem de seguros pela Rede D’Or/Qualicorp. Integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e serviços de administração de benefícios pela Qualicorp. Integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e terceirização da administração de planos de saúde pela Qualicorp. Em relação às sobreposições horizontais, a SG calculou participações de mercado conjunta das Requerentes inferiores a 20%, com variação de HHI inferior a 200 pontos, nos diferentes mercados relevantes analisados, concluindo pela ausência de possibilidade de exercício de poder de mercado.

A respeito das integrações verticais, a SG analisou possíveis efeitos negativos para a concorrência decorrentes da operação, dentre eles, o fechamento dos mercados a jusante e a montante: i. Input Foreclosure: fechamento da firma integrada para seus concorrentes no downstream; ii. Customer Foreclosure: fechamento da firma integrada para seus concorrentes no upstream. Para essas situações, segundo a “Resolução nº 33 do Cade, em seu art. 8º, inciso IV, entende-se que integrações verticais em que nenhuma das Requerentes (ou seus grupos econômicos) detenha mais de 30% do market share de quaisquer dos mercados relevantes verticalmente integrados, podem ser analisadas de forma sumária, sem maiores aprofundamentos quanto à probabilidade de exercício de poder de mercado, uma vez que não apresentam riscos significativos à concorrência” (Parecer SG 23/2022). Assim, em relação à integração vertical entre planos de saúde da SulAmérica e hospitais gerais da Rede D’Or, a SG argumentou, em breve resumo, que nas localidades nas quais a Rede D’Or possuía market share superior a 30%, a participação da SulAmérica seria reduzida, e assim “a baixa participação da SulAmérica indica a existência de outras OPS nos mercados que poderiam, em tese, ser uma opção para hospitais concorrentes nos mercados”.

Com relação ao risco de a Rede D’Or descredenciar operadoras de planos de saúde ("OPS") concorrentes da SulAmérica, a SG alegou que a representatividade da SulAmérica no faturamento dos hospitais da Rede D’Or é inferior a 20%, e portanto se houvesse descredenciamento de outras OPS, “esses hospitais estariam abrindo mão, em um primeiro momento de mais de 80% de sua receita”. Por outro lado, “os hospitais em que a SulAmérica representa mais de 20% da receita estão localizados em (ACESSO RESTRITO). Nesses municípios, a participação dos hospitais da Rede D´Or foi inferior a 40%, demonstrando que há outros hospitais gerais que representam 60% do mercado e poderiam absorver a demanda em caso de um total descredenciamento”. A SG citou também a Nota Técnica DEE 30/2022 (SEI 1145118; anexo SEI 1145650), segundo a qual: Quanto ao input foreclosure, ou seja, cenário em que a Rede D´Or descredencia beneficiários de OPS concorrente da SulAmérica, o DEE concluiu que, apenas em dois mercados envolvendo hospitais gerais – Hospital de Clínicas Antônio Afonso da Rede D´Or em Jacareí-SP e Hospital Proncor em Campo Grande-MS – haveria incentivo para o fechamento para algumas OPS. Contudo, uma vez que a participação de mercado, tanto da SulAmérica, quanto da Rede D`Or é inferior a 30% nos dois municípios, o DEE concluiu que não há capacidade para o fechamento.

De fato, conforme demonstrado pelas Requerentes, em Jacareí a participação do hospital da Rede D´Or é de 18,87% nos três horários (8h, 12h e 16h) e a SulAmérica detém market share de 13,44% no município. Em Campo Grande, a participação do hospital da Rede D´Or é de 19,63%, enquanto a SulAmérica apresentou market share de apenas 0,45%. Ademais: Quanto à capacidade de fechamento, contudo, o DEE considera relevante analisar também o poder de mercado no mercado de origem da conduta exclusionária, ou seja, o mercado de OPS. Segundo o DEE, “a existência de poder de mercado no mercado de origem da conduta é um dos pressupostos relacionados à capacidade de fechamento” (pág. 36). Dessa forma, ao analisar as participações de mercado da SulAmérica, o DEE concluiu que em apenas um mercado – o mercado de São Paulo – a participação da empresa foi superior a 30%, considerando o mercado de planos coletivos por adesão. Afirmou, ainda, a SG: O DEE ressaltou ainda que não analisou a representatividade da SulAmérica para os concorrentes da Rede D´Or em cada mercado. Contudo, a maioria dos estabelecimentos concorrentes oficiados pela SG afirmou que um eventual descredenciamento da SulAmérica, ainda que resulte em perda de receita, não inviabilizaria as operações dos hospitais.

Dessa forma, ainda que possa haver incentivo ao descredenciamento pela SulAmérica, ela não teria capacidade para efetuar esse descredenciamento total e, ainda que tivesse, com base na resposta da maioria do oficiados, o funcionamento do hospital não seria inviabilizado. Em relação ao risco de fechamento (input e consumer foreclosure) nas demais integrações verticais, a SG seguiu o mesmo padrão de análise acima resumido, argumentando que a participação de mercado da Rede D’Or e da SulAmérica, na maior parte dos casos, não supera 30%, e, quando supera, não impediria o exercício de rivalidade pelos demais concorrentes, nos mercados de serviços de saúde e de planos de saúde. Por fim, a SG avaliou o risco de troca de informações concorrencialmente sensíveis entre a Rede D’Or e SulAmérica e encaminhou o processo ao Tribunal, opinando pela aprovação sem restrições do ato de concentração. I.1 DOS RECURSOS Diante dessa decisão da SG, os nove terceiros interessados admitidos no processo apresentaram recursos contra a aprovação do ato de concentração. São eles: Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência (SEI 1153083); Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio Libanês (SEI 1153066), acompanhado de Parecer Econômico; Hospital Alemão Osvaldo Cruz (SEI 1153001); Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein (SEI 1155316), acompanhado de Pareceres Jurídico e Econômico; Fundação Antônio Prudente - AC Camargo Câncer Center (SEI 1153073);

Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração (SEI 1153062); Hospital Mater Dei S.A. (SEI 1153088), acompanhado de Parecer Econômico; Supermed Administradora de Benefícios Ltda. (SEI 1153055 e anexo SEI 1153056); Benevix Administradora de Benefícios Ltda. (SEI 1153058 e anexo SEI 1153059). Em resumo, argumentam existirem: Falhas da SG e do DEE na instrução do caso e na delimitação dos mercados relevantes, os quais deveriam ser separados no segmento “premium”; Incentivos para o fechamento "parcial" de mercado, correspondente a discriminação de concorrentes da Rede D’Or ou da SulAmérica, por meio de descredenciamento, direcionamento de clientes, incentivos de preços e outras condições especiais para que clientes da SulAmérica realizem seus atendimentos na Rede D’Or, desvio de procedimentos e exames com maiores margens de lucro, resultando em impactos na capacidade dos concorrentes de rivalizarem com a Rede D’Or e a SulAmérica (achatamento de receitas, aumento de custos, dificuldade de manutenção de investimentos, dificuldade para obtenção de escala competitiva); Incentivos para troca de informações concorrencialmente sensíveis, sem se apontar os mecanismos de governança para impedir o fluxo de tais informações sensíveis da Rede D’Or para a SulAmérica e vice-versa; Incentivos para consolidação e para verticalização do mercado;

Precedentes no mercado de saúde, nos quais o CADE aplicou remédios de não discriminação (AC 08700.004151/2012-01, SEI 0024816, e AC 08700005705/2018-75, SEI 0617665). Adicionalmente, dois outros agentes potencialmente afetados pela operação apresentaram manifestações. O Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco (SEI 1153087) alegou que a operação criaria uma empresa verticalizada capaz de: (i) impor restrições à concorrência; (ii) adotar estratégias de self-preferencing; (iii) acessar informações concorrencialmente sensíveis de concorrentes nos segmentos de serviços médico-hospitalares e de OPS; (iv) reduzir as opções de credenciamento para agentes de outros grupos econômicos; e (v) prejudicar, em última instância, o bem-estar do consumidor. A Bradesco Seguro, por sua vez, apresentou manifestação (SEI 1153053), acompanhada de Parecer Econômico, reforçando os argumentos quanto à existência de incentivos e capacidade de fechamento de mercado por parte das Requerentes. II. DA ANÁLISE DE MÉRITO Como as sobreposições horizontais decorrentes da operação não são relevantes a ponto de gerar possibilidade de exercício de poder de mercado, a análise deste voto terá por foco as teorias do dano decorrentes da integração vertical, particularmente o fechamento de mercado (input e consumer foreclosure) e a troca de informações concorrencialmente sensíveis.

A concentração e a integração vertical nos mercados de prestação de serviços de saúde vêm sendo objeto de atenção deste CADE, podendo-se citar, nesse sentido, o Caderno intitulado “Atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica”[1], o qual relata o movimento de concentração, verticalização e ampliação de portfólio no segmento de saúde suplementar. Segundo o Caderno: Esse movimento de concentração dos mercados foi acompanhado pelo Cade que, até 31 de dezembro de 2021, emitiu decisões sobre 285 atos de concentração envolvendo empresas dos três mercados ora analisados e acompanhou o surgimento e a expansão de grandes grupos econômicos. Trata-se, portanto, de segmento com evidente tendência de concentração e demandante de atenção no antitruste. O Caderno acima referido sumariza o modo como o CADE vem tratando as teorias do dano decorrentes de integrações verticais: A principal questão a ser respondida em relação a um possível efeito negativo derivado de integração vertical diz respeito à possibilidade de fechamento de mercado para os concorrentes nos mercados onde atuam as empresas verticalizadas. Por exemplo, se considerarmos uma integração vertical entre uma operadora de planos de saúde e um hospital, a questão será verificar: i.

a possibilidade de fechamento do mercado de hospitais para outras operadoras de planos de saúde, impedindo ou dificultando a outras operadoras não verticalizadas a formação de uma rede credenciada suficiente para atender aquele mercado; ii. a possibilidade de fechamento do mercado de planos de saúde para hospitais concorrentes do hospital verticalizado, impedindo ou dificultando o acesso dos hospitais independentes à principal origem de demanda pelos seus serviços, que são os beneficiários de planos de saúde. Para que haja essa possibilidade é necessário que a empresa verticalizada seja dominante em um dos mercados envolvidos, que nesse mercado onde ela é dominante haja barreiras à entrada elevadas e, também, que os concorrentes instalados no mercado não consigam viabilizar uma oferta capaz de servir de alternativa para substituir a empresa verticalizada. Tais premissas para análise são também encontradas em documentos internacionais como, por exemplo, em um interessante relatório[2] de 2020 contendo comentários de acadêmicos norte-americanos ao projeto de novo guia de concentrações verticais da Federal Trade Commission. O texto destaca a criação de barreiras artificiais e o fechamento dos mercados a jusante, a montante e adjacentes como sendo as principais teorias do dano associadas a integrações verticais. Os incentivos e possíveis danos de tais condutas dependem da existência de elevada concentração em ao menos um dos mercados relevantes afetados pela operação. Veja-se:

Presumption of Harm The VMG [vertical merger guidelines] should be less neutral and adopt the following five rebuttable presumptions of anticompetitive effects when at least one of the two markets (upstream or downstream) is concentrated and certain conditions are met. 1. Input Foreclosure Presumption: If the upstream merging firm in a concentrated market is a substantial supplier of a critical input to the competitors of the downstream-merging firm and a hypothetical decision by the merged entity to stop dealing with its downstream competitors would lead to a substantial diversion of business to the merged firm. 2. Customer Foreclosure Presumption: If the downstream merging firm is a substantial purchaser of the input and a decision to stop dealing with the competitors of the upstream merging firms would lead to the exit, marginalization, or significantly higher variable costs of one or more of those competitors by diverting a substantial amount of business away from them. 3. Elimination of Potential Entry Presumption: If either (or both) of the merging firms has a substantial probability of entering into the other firm’s concentrated market absent the merger. 4. Dominant Platform Presumption: If a dominant platform acquires a firm with a substantial probability of entering in competition with it absent the merger, or if that dominant platform company acquires a competitor in an adjacent market. 5. Two-tiered Entry Presumption:

Post-merger a new entrant would have to enter both input and output markets if a substantial fraction of both input or output market is vertically integrated. A Lei 12.529/2011, por sua vez, lista outras condutas unilaterais passíveis de serem adotadas por empresas integradas com possíveis efeitos anticoncorrenciais. Dentre elas, destaco: (i) a criação de dificuldades ao funcionamento de concorrentes; (ii) a imposição de exclusividade ou condição comercial a revendedores e fornecedores; (iii) a discriminação de adquirentes; (iv) a recusa injustificada de contratar; (v) a elevação de custos de rivais; (vi) o açambarcamento de insumos ou produto final; e (vii) a prática de preço predatório ou venda casada. Qualquer dessas práticas deverá ser objeto do controle de condutas do CADE. Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar ("ANS"), com base na Lei 9.656/1998 (art. 17 e 17-A), tem poder para fiscalizar eventuais descredenciamentos de planos de saúde ou hospitais, capazes de causar prejuízos diretos ao consumidor. Portanto, em sede de controle de concentrações, deve-se analisar a probabilidade de tais condutas serem adotadas pela empresa integrada. Tal análise costuma se organizar em torno de três pilares: (i) a capacidade de agir; (ii) a existência de incentivos econômicos para tanto; e (iii) a possibilidade de tal ação ser danosa à livre entrada ou à eficiência produtiva.

A existência de incentivos e, principalmente, a possibilidade de efeitos danosos à concorrência dependem, assim como destacado acima, da existência de poder de mercado em algum dos elos da cadeia produtiva afetada pela operação. II.1. NÍVEL DE CONCENTRAÇÃO NO MERCADO A MONTANTE No caso concreto, em relação ao segmento a montante, a SG analisou a prestação de serviços subdividida em diversas categorias, a saber: Hospitais Gerais: "Instituições que prestam serviços de diversas áreas de especialização da medicina"; Hospitais Especializados: "Instituições que prestam serviços médico hospitalares em áreas específicas da medicina nas quais possuem corpo técnico, tecnologia e instalações especializadas, como pediatria, oncologia, ortopedia, dentre outros"; Serviços de Apoio à Medicina Diagnóstica: Incluindo exames de análises clínicas, anatomia patológica e citopatologia, diagnóstico por imagem, dentre outros, assim como serviços de apoio a outros laboratórios; Serviços de Vacinação e Imunização Humana; e Hemoterapia (bancos de sangue). A dimensão geográfica do mercado relevante, por sua vez, foi definida por áreas ao redor de cada hospital da Rede D'Or, dentro das quais o deslocamento de um paciente não ultrapasse dez quilômetros ou vinte minutos. No tocante a hospitais gerais, a SG afirmou: Em relação às integrações verticais entre planos de saúde ofertados pela SulAmérica e hospitais gerais esta SG analisou todos os 62 mercados em que tanto Rede D´Or quanto SulAmérica atuam.

Uma vez que a participação da SulAmérica é inferior a 30% em todos os 62 mercados, a SG focou a análise nos 16 mercados em que a participação da Rede D´Or foi superior a 30%, considerando a definição de mercado relevante por raio de 10km ou deslocamento de 20 minutos. Dada a baixa representatividade da SulAmérica nesses mercados, a presença de OPS concorrentes, a ociosidade de hospitais concorrentes, bem como o exercício de aritmética vertical realizado pelo DEE, que demonstrou não haver capacidade e incentivo para o fechamento, além das respostas de concorrentes sobre o impacto de um eventual descredenciamento, foi possível concluir que não há possibilidade de fechamento do mercado, tanto a jusante quanto a montante. Ainda segundo a SG, "há 6 hospitais especializados da Rede D´Or em municípios de atuação da SulAmérica, mas apenas em 4 mercados o market share da Rede D´Or é superior a 30%". Nesses quatro casos, a participação da SulAmérica é inferior a 15% do mercado municipal, conforme documentado na Tabela 7 do Anexo ao Parecer SG 23/2022 (SEI 1145676). Os níveis de concentrações da Rede D'Or em relação aos demais serviços médicos descritos acima não despertaram maiores preocupações, conforme pode ser visto nas sessões VII.4 a VII.8 do Anexo ao Parecer SG 23/2022 (SEI 1145676). As Recorrentes alegam que tais medidas de concentração deveriam ser aprimoradas a partir de uma análise do "mercado premium", de valor médio mais elevado, no qual Rede D'Or atuaria.

Inicialmente, deve-se registrar que a definição de mercado relevante no setor de serviços hospitalares foi alvo de significativa segmentação. Entretanto, deve-se reconhecer que a segmentação por grau de sofisticação do serviço prestado ("mercado premium") não foi considerada pela SG ou DEE. Esse tema é complexo, já tendo sido objeto de discussão em dois casos recentes: (i) embargos de declaração da TotalPass no requerimento de TCC apresentado por Gympass (processo 08700.006611/2021-19); e (ii) recurso voluntário da Heineken, do qual resultou em medida preventiva em desfavor de AMBEV (processo 08700.005936/2022-65). Nos dois casos, a dimensão geográfica foi refinada, mas sem que fossem consideradas outras características das academias (no primeiro caso) ou dos pontos de venda de cerveja gelada (no segundo caso). O Parecer Econômico apresentado no recurso do Hospital Mater Dei (SEI 1153088) aborda essa questão. Define-se critério quantitativo para classificar os hospitais de cada município em categorias "comum" e "premium". Adicionalmente, segmenta-se os leitos "premium" de cada município pelo tipo de atendimento: cirúrgico, clínico, obstétrico e pediátrico. Com base nessa segmentação, apurou-se participações extremamente elevadas da Rede D'Or em alguns segmentos do mercado. Em conclusão, afirma-se ser "virtualmente impossível oferecer planos de saúde premium competitivos sem poder credenciar algum dos hospitais da RD.

Notadamente, em vários locais – inclusive cidades grandes como Salvador (BA), em pediatria – algumas categorias de leitos chegam a 100% desse segmento de mercado. Com a aquisição da SA [SulAmérica], a RD [Rede D'Or] passa a, potencialmente, poder direcionar essa oferta para essa operadora, discriminando operadoras rivais (via preço, atendimento ou credenciamento) de modo a criar um reforço do seu poder de mercado no segmento de planos". Dessa forma, conforme quantificado pelo Hospital Mater Dei e argumentado por diversos outros Recorrentes, uma vez integrada à SulAmérica, a Rede D'Or teria a possibilidade de discriminar OPS concorrentes na contratação, em alguns municípios, de leitos "premium" destinados a procedimentos cirúrgicos, clínicos, obstétricos ou pediátrico. Entretanto, a meu ver, a Rede D'Or dependeria dessas mesmas operadoras de plano de saúde para ocupar os demais leitos de seu portfólio. A segmentação por tipos de leitos proporciona uma perspectiva mais acurada do funcionamento dos diferentes nichos do mercado de serviços hospitalares. Porém, retira o foco do complexo processo de negociação entre hospitais e OPS, no qual o poder de barganha cruzado (entre os diferentes serviços contratados) tende a ser relevante. Na verdade, segundo a SG, apenas 20% do faturamento dos hospitais da Rede D’Or advém de beneficiários da SulAmérica.

Assim, a alta dependência das demais operadoras de planos de saúde dificulta a adoção de políticas discriminatórias por parte da Rede D'Or contra os demais operadores de planos de saúde do mercado a jusante (input foreclosure). II.2. NÍVEL DE CONCENTRAÇÃO NO MERCADO A JUSANTE Em relação ao segmento a jusante, a SG segmentou a dimensão produto do mercado relevante em três grupos: Planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares; Planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais; Planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão. Na dimensão geográfica, a SG considerou os mercados relevantes por municípios ou "clusters" de municípios, seguindo critério tradicionalmente utilizado em atos de concentração horizontal. Conforme já mencionado, as sobreposições horizontais dessa operação são baixas, não despertando qualquer preocupação concorrencial. Para fins de análise vertical, relativamente ao risco de a SulAmérica fechar mercado para hospitais e clínicas de outros grupos, a SG considerou os beneficiários de plano de saúde em cada município ou "cluster", sem diferenciá-los pelo tipo de plano contratado (individual/familiar, coletivo empresarial ou por adesão). A Tabela 2 do Anexo ao Parecer SG 23/2022 (SEI 1145676) apresentam a participação da SulAmérica nos municípios atendidos por pelo menos um hospital geral da Rede D'Or.

A Tabela 7, por sua vez, apresenta a mesma estatística relativamente aos municípios com ao menos um hospital especializado da Rede D'Or. Os municípios atendidos por centros médicos da Rede D'Or são estudados na Tabela 10. Para a grande maioria dos municípios analisados, a participação da SulAmérica é inferior a 10%. Para nenhum deles, é superior a 25%. A alegação das Recorrentes quanto à existência de um mercado "premium" aplica-se também aos planos de saúde. A esse respeito, o Parecer Econômico apresentado no recurso do Hospital Mater Dei (SEI 1153088) aponta para a existência de duas faixas de valores comerciais dos planos de saúde ("ticket médio"). A SulAmérica atuaria, predominantemente, no segmento de maior ticket médio. Alega-se que os planos de saúde do segmento de menor valor comercial ("low cost") não rivalizariam com a SulAmérica na contratação de hospitais "premium". A segmentação de planos de saúde de acordo com seu "ticket" médio tende a ser relevante na análise de concentrações horizontais. Entretanto, as informações disponíveis nos autos apontam para uma moderada participação da SulAmérica no faturamento dos hospitais gerais e especializados. Trata-se de estatística mais diretamente relacionada ao risco de fechamento de mercado. A esse respeito, a SG realizou teste de mercado, indagando a diversos hospitais concorrentes da Rede D'Or quanto aos efeitos de um hipotético descredenciamento por parte da SulAmérica.

A Tabela 6 da versão restrita do Anexo ao Parecer SG 23/2022 (SEI 1145679) resume as respostas ao teste de mercado realizado com hospitais concorrentes dos hospitais gerais da Rede D'Or. Em conclusão, a SG diz: O DEE ressaltou ainda que não analisou a representatividade da SulAmérica para os concorrentes da Rede D´Or em cada mercado. Contudo, a maioria dos estabelecimentos concorrentes oficiados pela SG afirmou que um eventual descredenciamento da SulAmérica, ainda que resulte em perda de receita, não inviabilizaria as operações dos hospitais. Dessa forma, ainda que possa haver incentivo ao descredenciamento pela SulAmérica, ela não teria capacidade para efetuar esse descredenciamento total e, ainda que tivesse, com base na resposta da maioria do oficiados, o funcionamento do hospital não seria inviabilizado A Tabela 9, por sua vez, descreve o teste de mercado realizado com hospitais especializados concorrentes da Rede D'Or. A ampla maioria dos hospitais especializados oficiados seriam capazes de manter seu funcionamento em caso de eventual descredenciamento da SulAmérica. Os recursos apresentados a este Tribunal não se insurgem diretamente contra essa conclusão da SG (de baixa probabilidade de fechamento "total" de mercado). Apontam, prioritariamente, para a existência de incentivos para o fechamento "parcial", correspondente à discriminação de concorrentes da Rede D’Or por meio do desvio de procedimentos e exames com maiores margens de lucro.

A esse respeito, convém diferenciar as práticas discriminatórias ilícitas das políticas de reorganização da rede credenciada visando reduzir custos do grupo integrado. Por um lado, considera-se conduta unilateral passível de punição qualquer ação discriminatória sem justificativa econômica e com efeitos adversos ao mercado, tal como, por exemplo, uma política de descredenciamento incapaz de gerar redução de custos ou aumento de lucros ao grupo integrado e capaz de limitar a entrada de novos hospitais ou criar dificuldades ao funcionamento dos atuais concorrentes. Por outro lado, não constitui ilícito concorrencial o descredenciamento justificado, capaz de reduzir custos do grupo integrado ou incorporar margens de lucro. O aprimoramento da estrutura de custos e a eliminação de dupla marginalização constituem algumas das principais eficiências decorrentes de uma integração vertical. Dessa forma, parte do impacto esperado pelos hospitais recorrentes deriva diretamente das eficiências da operação. A teoria econômica prevê ondas de integração vertical, visando redução de custos ou incorporação de margens de lucro, como uma reação natural à existência de lucro extraordinário em diferentes elos da cadeia produtiva. No sentido oposto, as ondas de terceirização (ou desverticalização) tendem a ocorrer em elos da cadeia com elevada concorrência e baixa margem de lucro. II.3.

TROCA DE INFORMAÇÕES CONCORRENCIALMENTE SENSÍVEIS Os recursos resumidos acima alegam existir a possibilidade de a Rede D’Or acessar informações concorrencialmente sensíveis dos demais estabelecimentos prestadores de serviços de saúde credenciados pela SulAmérica. A SG investigou essa questão junto às Requerentes. O Ofício SG 7651/2022 (SEI 1122397) indagou à Rede D’Or quais seriam as garantias para resguardar o acesso a informações concorrencialmente sensíveis após a operação. Já o Ofício SG 8750/2022 (SEI 1138915) solicitou à SulAmérica o “detalhamento das informações trocadas entre os hospitais e a operadora durante a negociação dos contratos, incluindo seu grau de granularidade e o quanto isto varia a depender do modelo de negócio adotado pelos hospitais”. As Requerentes apresentaram respostas (SEI 1127166 e 1142597, acesso restrito) afirmando que as condições comerciais negociadas entre um estabelecimento de cuidados à saúde e uma operadora de plano de saúde são específicas à estrutura de contratação da OPS e do perfil dos serviços demandados. Dessa forma, alegam, o conhecimento das condições comerciais negociadas por um concorrente da Rede D’Or com a SulAmérica não geraria vantagem competitiva em eventual negociação com outra OPS. Afirmam ainda:

Já existem no setor de saúde brasileira diversas OPS verticalizadas que atuam concomitantemente por meio de rede credenciada e rede própria, dentre as quais o grupo Amil-United Health Group, diversas operadoras do sistema Unimed, e a recém formada Hapvida-GNDI, que se tornou a maior operadora de planos de saúde do Brasil após a aprovação sem restrições do Ato de Concentração nº 08700.003176/2021-71 (“Ato de Concentração Hapvida/GNDI”), que consolidou as duas maiores operadoras do mercado, Hapvida e Notre-Dame Intermédica (“GNDI”). Com efeito, no AC 08700.000627/2020-37, entre Grupo SBF e Nike do Brasil ("caso SBF/Nike"), afirmei em voto-condutor (SEI 0828559) que o acesso a informações sensíveis, em decorrência de integrações verticais, pode resultar em danos à concorrência. Entretanto, a meu ver, algumas especificidades do mercado de saúde tornam tais questões concorrenciais menos agudas no presente processo. Por um lado, ao acessar as informações de hospitais concorrentes por intermédio da SulAmérica, a Rede D’Or poderia, em tese, majorar os seus preços para as demais OPS, igualando-se aos concorrentes com tarifas superiores às suas. Para lograr êxito em tal estratégia, as informações prestadas por seus concorrentes à SulAmérica precisariam refletir as condições comerciais a serem também negociadas com as demais operadoras de planos de saúde.

Ademais, as OPS possuem poder de mercado e seriam capazes de exercer poder compensatório frente a eventual tentativa de aumento de preços por parte da Rede D'Or, advinda do acesso a informações de concorrentes, sem relação com os custos de atendimento. Deve-se lembrar que apenas 20% do faturamento da Rede D'Or advém de operadoras de planos de saúde concorrentes da SulAmérica. Isso constitui força disciplinadora de eventuais tentativas oportunistas de elevação de preços por parte da Rede D'Or. Por outro lado, o acesso a informações de concorrentes por intermédio da SulAmérica tem o potencial de acirrar (ao invés de enfraquecer) a rivalidade no mercado de serviços de saúde. Conforme afirmado no recurso do Hospital Sírio Libanes, uma vez integrada à SulAmérica, a Rede D’Or poderia “adotar práticas no sentido de negociar tabelas de preços diferenciadas com OPSs, que sejam apenas marginalmente melhores que de seus concorrentes, em praças onde encontre rivalidade mais elevada, e aproveitando seu conhecimento privilegiado de mercado para compensar essas perdas nas praças em que dispõe de maior poder de mercado”. Entretanto, deve-se presumir que os concorrentes da Rede D’Or adotarão instrumentos próprios para proteger suas informações comerciais e seus procedimentos médicos exclusivos.

As condições passíveis de serem negociadas ou impostas pelo CADE em sede de controle de concentrações podem ser adotadas, com muito mais propriedade, pelos próprios estabelecimentos de serviço de saúde, especialmente aqueles com maior poder de mercado. Ademais, a integração vertical entre operadoras de planos de saúde e estabelecimentos prestadores de serviços médicos é um fato já estabelecido. A imposição de medida em relação apenas às Requerentes desta operação seria assimétrica e poderia fragilizar a rivalidade entre OPS. Por esses motivos, ao contrário do caso SBF/Nike, não considero adequado estabelecer remédios no presente ato de concentração, visando dificultar a troca de informações sensíveis. Julgo que eventual acesso, pela Rede D’Or, a informações de concorrentes, por meio da SulAmérica, implica em reduzida chance de efeitos danosos à concorrência. II.4. QUALICORP A operação possui ainda um terceiro elo de integração vertical, derivado do fato de a Rede D’Or possuir cerca de 29% das ações da Qualicorp, empresa prestadora de serviços de administração de benefícios. Duas possíveis preocupações concorrenciais derivam da integração entre Qualicorp e SulAmérica. Alega-se, primeiramente, que a operação possa gerar restrições para as outras administradoras de benefícios por meio do fechamento das vendas de planos de saúde da SulAmérica para outras administradoras concorrentes da Qualicorp.

Entretanto parece-me fazer pouco sentido comercial para a SulAmérica abster-se de atender outras administradoras de benefícios. O grupo Rede D’Or/SulAmérica faria jus a cerca de 29% dos ganhos advindos de eventual priorização da Qualicorp e arcaria com 100% das perdas decorrentes redução de suas vendas a outras administradoras. Ademais, considerando-se a moderada participação de mercado da SulAmérica, tal prática não inviabilizaria o funcionamento das administradoras concorrentes da Qualicorp. Alega-se também que a Qualicorp possa discriminar OPS, visando beneficiar a SulAmérica. Porém, segundo a SG, “as administradoras possuem autorização regulatória para agrupar carteiras de contratantes distintos, elas seriam capazes de diluir o risco de suas carteiras, o que, além de aumentar seu poder de barganha frente às OPS, também as permitiriam ofertar planos a preços mais baixos aos beneficiários”. Em assim sendo, parece-me baixo o risco de a Qualicorp discriminar outras OPS, privilegiando a SulAmérica, pois isso eliminaria a principal característica de uma administradora de benefícios. Ademais, a Qualicorp possui outros sócios relevantes, os quais não aceitariam reduzir seus lucros para beneficiar a SulAmérica. Por essa razão, também não vejo motivos para impor remédios. Dispositivo Por todo o exposto, acompanho o voto do Conselheiro-Relator pela aprovação sem restrições do ato de concentração.

LUIS HENRIQUE BERTOLINO BRAIDO Conselheiro (assinado eletronicamente) https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/estudos-economicos/cadernos-do-cade/Cadernos-do-Cade_AC-saude-suplementar.pdf https://www.ftc.gov/system/files/attachments/798-draft-vertical-merger-guidelines/vmg20_scheffler_arnold_brown_et_al_comments.pdf