Ato de Concentração Ordinário nº 08700.004046/2022-36

SEI/CADE - 1234881 - Voto Ato de Concentração nº 08700.004046/2022-36 Requerente(s): Hapvida Assistência Médica S.A., Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda., Hospital João Paulo II Ltda. e Mais Saúde Clínica Ltda. Advogados(as): Gabriel Nogueira Dias, Yi Shin Tang, Leonardo Peixoto Barbosa, Igor Ribeiro Azevedo, Adriana Franco Giannini e Vitor Gonçalves Damasio. Relator(a): Conselheiro Luis Henrique Bertolino Braido VOTO Vogal – CONSELHEIRA LENISA RODRIGUES PRADO VERSÃO DE ACESSO público voto I. BREVE RELATO O Conselheiro Luis Braido merece sinceras congratulações em decorrência do esmero na análise dos efeitos prováveis da operação, bem como pela transparência com os demais membros do Tribunal a respeito das discussões entabuladas com os patronos das Requerentes. Peço vênias, contudo, para ousar dele divergir em suas conclusões, pelos motivos que passo a esclarecer. Trata-se da aquisição, pela Hapvida Assistência Médica S.A. (“Hapvida” ou “Compradora”), pertencente ao Grupo Hapvida, do controle e ativos das seguintes empresas: Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. (“Smile Saúde”), Hospital João Paulo II Ltda. (“Hospital João Paulo II”) e Mais Saúde Clínica Ltda. (“Mais Saúde” e, em conjunto com a Smile Saúde e Hospital João Paulo II, “Grupo Smile”, ou “Empresas-Alvo”, ou ainda, em conjunto com a Compradora, “Requerentes” e/ou “Partes”).

Por meio da operação, a Hapvida irá adquirir tanto a totalidade da carteira de contratos de planos de saúde médico-hospitalares da Smile, quanto os ativos relacionados aos seus serviços médico-hospitalares, incluindo os imóveis, direitos e licenças necessários à realização e tais atividades. (SEI nº 1077404, p. 4). As Requerentes sustentam que a operação é motivada pela oportunidade de expansão geográfica do grupo Hapvida em direção ao Nordeste e trará maior rivalidade aos mercados de plano de saúde e serviços médico-hospitalares em que o novo agente atuará. Com arrimo apenas no estudo apresentado pelo Departamento de Estudos Econômicos (DEE) (Nota Técnica nº 32 - SEI nº 1150526), a SuperintendênciaGeral (SEI nº 1152314) constatou que a operação proposta resulta em baixas sobreposições horizontais nos mercados de serviços médico-hospitalares e SAD, assim como as integrações verticais entre: (1) hospitais e centros médicos; (2) unidades de SAD; e (3) planos de saúde médico-hospitalares, todavia incapazes de resultar em qualquer impacto. No mercado de planos de saúde, a operação demandou maior aprofundamento apenas nos mercados geograficamente concentrados nos municípios do entorno metropolitano de Maceió/AL, João Pessoa/PB e Campina Grande/PB. Municípios com concentrações relevantes representam aqui menos de 3,5% dos beneficiários das Requerentes.

Ao longo do processo de instrução, as Requerentes apresentaram inúmeros documentos, que passaram ao largo da análise da Superintendência-Geral. Dentre eles estão as (i) 32 respostas a ofícios de concorrentes como parte integrante de teste de mercado, e; (ii) parecer de lavra do Sr. Kenys Menezes Machado, no qual aprecia os aspectos de rivalidade e eficiência inerentes à operação. Ao que tudo indica, tais documentos não foram considerados pela Superintendência-Geral, que concluiu pela reprovação da operação, vez não constatar existirem condições de entrada e rivalidade suficientes para conter a probabilidade de exercício do alegado poder de mercado das Requerentes nos clusters de Alagoas, Campina Grande e João Pessoa. II. FUNDAMENTOS PARA DIVERGIR DO CONSELHEIRO RELATOR E Em que pese a conclusão traçada pela Superintendência-Geral e que foi acompanhada pela maioria dos meus colegas, entendo que os documentos apresentados pelas Requerentes sinalizam que no mercado de planos individuais/familiares, a Hapvida oferta planos acessíveis, acirrando a concorrência nesse nicho de mercado. Por outro lado, a Smile não é mais um concorrente efetivo no mercado de plano individual/familiar, antese mesmo da notificação dessa operação. Desde 2021 a Smile não oferece novos planos e apenas mantém a oferta dos serviços relacionados aos planos já comercializados.

Em relação aos planos coletivos, há nos autos evidências que sinalizam que as operadoras que atuam em escala nacional (como Unimed, Amil, SulAmérica e Bradesco) detém capacidade e incentivos suficientes para exercer efetiva pressão competitiva sobre a Hapvida. Sobre os demais mercados, é cediço que os clientes possuem poder de barganha, e há possibilidade de entradas, efetivas e potenciais de novos players, fatores esses capazes de disciplinar qualquer tentativa de implementação de aumento de preços. Apesar de já ter sido objeto de análise por este CADE em julgados mui recentes, a Superintendência-Geral desconsiderou que no cenário póspandemia de COVID 19, há elevada elasticidade-preço demanda (sensibilidade de consumidores a preços, especialmente nos mercados coletivos). Consolidando as mudanças econômicas sedimentadas no mundo pós-pandemia, também é cediço que esse mercado sofreu mudanças significativas, especialmente no que concerne a transformação tecnológica, que está sendo contestado reiteradamente pelos mavericks como healthtechs. Como restou comprovado pelo próprio desdobramento da operação sob julgamento, vez que foram apresentadas três propostas de aquisição de carteiras de planos de saúde que seriam desinvestidas, é extremamente possível e viável a entrada de novos players nesse mercado, como se apresentam os potenciais comprados do eventual desinvestimento relacionado a esse Ato de Concentração.

Ao restringir a análise dos efeitos da operação sob julgamento à perspectiva de variância de shares no mercado afetado, a Superintendência-Geral se distanciou da avaliação sobre a existência – ou não – de pressão competitiva para impedir que a empresa resultante da operação exerça lucrativamente poder de mercado. Essa escolha metodológica se provou desacertada no caso concreto, vez que a própria jurisprudência desse Tribunal reconhece que outras variáveis impactam na avaliação de rivalidade como, por exemplo, a existência de rede médica credenciada e/ou rede médica própria. A propósito: “[...] quanto maior e melhor a rede credenciada, melhor é o plano de saúde para seus clientes, que terão acesso a serviços de saúde em menor tempo e de melhor qualidade” (AC nº 08700.008540/2013-89, Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional S.A e Seísa Serviços Integrados de Saúde Ltda. Parecer Técnico SG nº 36 – SEI nº 0096728). O fato de existir distribuição desigual das margens de lucro foi considerado pelo DEE como indicativo dos diferentes níveis de concorrência entre os diferentes municípios. Contudo, não foi avaliado que tal fato pode derivar das diferentes taxas de sinistralidade e composição de mix de beneficiários, o que não implica necessariamente em indicativo de percentual de competitividade.

A própria variação mínima de tickets médios das empresas nos diferentes municípios não reflete, necessariamente, uma diferença no padrão de atuação comercial, mas apenas o resultado da composição da população de beneficiários em municípios com poucas vidas. Tal abordagem tampouco parece considerar que a política de precificação nos contratos daqueles municípios menores pode decorrer da sua associação com outros municípios maiores, por se tratar de planos coletivos empresariais ou por adesão. Dito de outra forma, sobretudo no caso dos planos coletivos empresariais, pouco importa a sinistralidade local ou de lucro local, sendo relevante a avaliação dos números agregados, eis que variações são naturais e é comum a existência de subsídios cruzados. Com relação ao nível das margens de lucro, há uma consideração específica sobre elas serem “altas” apenas na conclusão da Nota Técnica exarada pelo DEE/CADE, sendo que no respectivo capítulo do documento há menção apenas e tão somente à margem agregada do mercado, e não especificamente à margem praticada pelas Requerentes. Tal afirmação é inábil para definir se as Requerentes já possuem poder de mercado. Nenhuma consideração foi feita com relação à possibilidade de tais taxas de lucro derivarem de questões de custo e eficiências, tendo em vista um padrão de atuação verticalizada de muitas concorrentes, e o elevado share da UNIMED (80% em muitos mercados), com evidente ameaça de undercutting em caso de exercício de SSNIP.

O DEE/CADE conclui que haveria proximidade competitiva entre HAPVIDA e SMILE em razão da proximidade de valores de seus tickets médios; e que há um distanciamento do preço destas em relação ao restante do mercado. Porém, é sabido que a análise pura e simples de proximidade de ticket médio pode levar a resultados errôneos, tendo em vista a complexidade e imprecisão da análise e eventuais diferenças de faixa etária e o mix de produtos, conforme esclarecido no estudo realizado pelo Sr. Kenys Machado, que foi acostado aos autos pelas Requerentes. De fato, é de se esperar que a aferição da competição por proximidade de preços é tão mais complexa e imprecisa quanto maior forem os mercados relevantes envolvidos[1] . Há se concordar com a lógica traçada pelo parecerista, no sentido que a avaliação do ticket médio não é um bom parâmetro analítico-comparativo, eis que “vários fatores podem influenciar a diferença de preços do ticket em uma determinada localidade, como a distribuição de faixa etária das vendas, descontos concedidos, volume de planos contratados por uma cliente pessoa jurídica, etc.” [2] Como esclarecido no referido opinativo, tal abordagem não parece ser a mais acertada, eis que: (i) tickets médios, por definição, não representam a atual situação de oferta de mercado, mas uma mera média de vendas antigas reajustadas e mais novas com tabelas mais próximas da atualizada;

e (ii) a apuração de valores para planos coletivos depende de contratos multirregionais, não abrangendo apenas uma praça, com uma dinâmica concorrencial que extrapola o âmbito do município. Veja que o próprio DEE já se manifestou nesse sentido, conforme visto abaixo: “O uso do tíquete médio calculado com base nas contraprestações de uma operadora como proxy dos preços, contudo, tem restrições. A maior parte das operadoras ofertam diferentes produtos e praticam preços que variam de acordo com as características dos produtos ofertados e com o perfil etário do beneficiário. As variações dos tíquetes médios entre operadoras decorrem, por conseguinte, tanto de variações nos produtos ofertados e de diferenças de perfil etário de clientes quanto de diferenças de preços entre operadoras para produtos semelhantes, comercializados a clientes da mesma faixa etária. Quando se comparam tíquetes médios de concorrentes todos esses fatores influenciam o resultado e não é possível afirmar quais são as principais causas para diferenças encontradas. (...) Se uma operadora for nacional, o tíquete médio em uma localidade pode influenciar o tíquete médio em todas as demais localidades. Além disso, planos de saúde são bens diferenciados. É possível que, em um município, características dos planos adquiridos resultem em tíquetes médios mais altos.

Da mesma forma, se a distribuição etária dos beneficiários nos municípios diferir, naqueles com beneficiários mais envelhecidos, os tíquetes médios tendem a ser maiores.”[3] Dessa forma, o ticket médio - seja para planos individuais ou coletivos - não consegue avaliar adequadamente a capacidade de uma empresa em competir com outra, caso haja desvio de demanda. Logo, por questões de distorção de amostra, referida análise apenas permite afirmar que SMILE e HAPVIDA ofertam produtos que majoritariamente se situam na faixa low-end do mercado; mas não permite dizer que outras empresas com atuação em faixas high-end também não ofertem planos mais acessíveis. Logo, qualquer conclusão de proximidade competitiva entre as Requerentes baseada em ticket médio deve ser vista com muita cautela. Esse ponto é central, dado que na análise de rivalidade empreendida pela Superintendência-Geral para os mercados de planos coletivos em Maceió/AL, Campina Grande/PB e João Pessoa/PB, a rivalidade exercida pela Bradesco – concorrente detentor de importante participação de mercado – é desconsiderada justamente pela avaliação de seu ticket médio. Não por outra razão, em recente julgamento por este Tribunal do CADE (AC Rede D’Or/SulAmerica), restou evidente que não é possível simplesmente desconsiderar, da análise concorrencial do mercado, rivais que eventualmente possuam tickets médios maiores ou menores. O tema é mais complexo.

Com efeito, para além de todas as imprecisões já relatadas envolvendo a métrica de ticket-médio enquanto proxy que informa a avaliação concorrencial, nota-se que concorrentes que se diferenciam em termos de preços e qualidade seguem, mesmo assim, essencialmente competindo e disputando a mesma demanda no mercado. É o que aponta a decisão deste Tribunal no julgamento do caso Rede D’Or/SulAmérica, conforme trecho do voto do Conselheiro-Relator, Luiz Hoffmann abaixo: “Portanto, entendo que, pela ótica da demanda, a existência de preços e qualidades distintas entre produtos não enseja necessariamente uma maior segmentação do mercado relevante, principalmente considerando que, nos termos Lei nº 9.656/1998, as OPS compartilham da mesma finalidade utilitária. Pelo contrário, a diversificação de preços e qualidade de produtos são fatores a serem considerados pelos consumidores quando da escolha por um produto em vez de outro, uma vez que compartilham da mesma finalidade utilitária, o que indica, entre outros fatores, a competição no mesmo mercado relevante. (...) Ante o exposto, tendo em vista (i) haver substituibilidade sob a ótica da oferta em razão da ausência de barreiras econômicas e regulatórias para que OPS que não ofereçam determinada categoria de serviço passem a oferecer;

e (ii) haver substituibilidade sob a ótica da demanda, uma vez que a existência de (ii.1) preços e (ii.2) qualidades diferentes não afastam tal substituibilidade, de modo que planos de preços e (ii.3) redes credenciadas distintos competem entre si; entendo adequada a adoção da definição de mercado relevante utilizada pela SG, em linha com os precedentes deste Conselho. (...) Não obstante, filio-me ao entendimento do CADE, constante no Guia para Análise de Atos de Concentração Horizontal, de que a competição entre produtos e serviços com características e preços diferentes é possível, de modo que determinados produtos podem ser substitutos mesmo quando exista diferença de preço e qualidade. No mesmo sentido, em consonância com manifestações já exaradas pelo DEE, entendo que a definição de mercados muito pequenos pode limitar a análise da dinâmica concorrencial. [4] ” II.1 PLANOS DE SAÚDE MÉDICO-HOSPITALRES INDIVIDUAIS A Superintendência-Geral constatou que a Unimed exerce forte rivalidade no mercado de planos de saúde médico-hospitalares individuais. E, nesse mercado específico, a presente operação envolve justamente a aquisição de um player que sequer tem se comportado como um concorrente efetivo neste segmento – uma vez que a Smile tem observado uma notável queda de seus esforços de vendas no mercado de planos individuais e pressões por custos que têm impactado sua atuação.

E tudo isto em um contexto em que o mercado de planos individuais é notadamente marcado por forte regulação, de modo a limitar a sua capacidade de alteração das condições de oferta e preços. Dos 119 municípios em que a presente Operação resulta sobreposições horizontais, em apenas 29 municípios/clusters houve a necessidade de se avançar à análise de probabilidade de exercício de poder de mercado, conforme indicado na tabela abaixo extraída do parecer da Superintendência-Geral. Note-se que, em 22 municípios/clusters abaixo ao menos uma das Requerentes possui menos de 100 vidas no município de origem da formação do cluster. Tabela 2 - Participação de mercado- Planos deSaúde Médico Hospitalares Individuais / Familiares - Dez/2021 Figura 1 – Concentrações relevantes no mercado de Planos de Saúde Individuais, conforme Parecer da SG/CADE Fonte: Parecer SG/CADE Ademais, tendo em vista a dinâmica macrorregional de posicionamento competitivo das Requerentes nestes municípios, bem como a baixa participação de mercado da Smile em alguns mercados[5] , a análise pode-se centrar basicamente na avaliação das condições de rivalidade nos municípios de João Pessoa/PB e Maceió/AL.

Nesse caso, observa-se que o Grupo Unimed, mesmo após a concretização da presente operação, restaria como líder do mercado em João Pessoa/PB e ainda muito próximo das Requerentes em Maceió/AL (ou à frente, se considerado o cenário cluster ANS de Maceió/AL), sendo ele um player que, pela sua reputação, ecossistema de atuação nacional, ampla carteira no Brasil e liderança no mercado dos clusters, exerce efetiva e intensa pressão competitiva sobre as Requerentes. Veja-se que, nos mercados geográficos de Maceió/AL e João Pessoa/PB, e respectivos clusters ANS, a participação da UNIMED supera os 39% no primeiro caso e 74% no segundo caso (para o ano de 2021): Tabela 1: Vidas e shares Unimed, HAPVIDA e SMILE no município de Maceió/AL e cluster ANS de Maceió/AL – Planos individuais (2021) Concorrentes -2021 Cluster ANS Municipal - Macéio/ AL Vidas - 2021 Share - 2021 Vidas - 2021 Share - 2021 Sistema Unimed 51.395 45,1% 37.355 39,8% HAPVIDA 37.286 32,7% 33.852 36,0% SMILE SAÚDE 13.397 11,7% 12.298 13,1% Tabela 2: Vidas e shares Unimed, HAPVIDA e SMILE no município de João Pessoa/PB e cluster ANS de João Pessoa/PB – Planos individuais (2021) Concorrentes -2021 Cluster ANS Municipal -João Pessoa / PB Vidas - 2021 Share - 2021 Vidas - 2021 Share - 2021 Sistema Unimed 61.547 75,5% 51.066 74,3% HAPVIDA 10.053 12,3% 8.630 12,6% SMILE SAÚDE 8.157 10,0% 7.650 11,1% Fonte: ANS (dez/2021) e Requerentes – Excluindo Autogestão.

* Os dados das cooperativas integradas ao Sistema Unimed foram agregados em consonância com o entendimento deste E. CADE de que as cooperativas ligadas à Unimed pertencem a um mesmo grupo econômico (Requerimento de TCC nº 08700.005448/2010-14) Aprofundando esta análise à evolução dos shares, nota-se que dentre os principais competidores no mercado de planos de saúde individuais em Maceió/AL entre 2017 – 21, estão a UNIMED e a Amil – ambas operadoras de planos de saúde com escala nacional, marca e reputação, além de capilarizada rede credenciada. A evolução das participações de mercado das principais competidoras em Maceió/AL deixa claro que: (i) O nível de rivalidade neste mercado vem se intensificando. A Hapvida vem progressivamente se aproximando da posição de liderança da UNIMED. Considerando o município, o distanciamento de 11,1 p.p de participação e 11.151 vidas em 2017 foi cortado para 3,7 p.p (1/3) e 3.503 vidas em 2021; já para o cluster ANS, a HAPVIDA avançou, entre 2017 e 2021, mais de 10 mil vidas sobre a liderança da UNIMED; (ii) Tal aumento de pressão competitiva frente à líder UNIMED seria reforçado pela operação, uma vez que esta municiaria a nova entidade com aumentada escala, possibilitando a redução de níveis de custos médios através do aproveitamento de ganhos de escala e o oferecimento de maior valor ao consumidor pela combinação da oferta das empresas (estabelecimentos médicos e especialistas credenciados).

Tudo isto em um cenário de integração da Smile à Hapvida, empresa com reconhecidamente maior grau de eficiência. (iii) As condições estruturais do mercado retiram os incentivos para imposição de um SSNIP pela nova entidade: a UNIMED continua a impor fortes restrições competitivas atreladas à sua posição de mercado, reputação e capacidade de atendimento à demanda reprimida. Em João Pessoa/PB (e nos clusters centralizados no município), a análise da evolução das participações de mercado no município (absorvida pelos clusters municipais centralizados no município) evidenciam o possível caráter pró-competitivo da operação, indício esse que sequer foi objeto de análise pela Superintendência-Geral: Gráfico 1 – Evolução de vidas (em shares) no município de João Pessoa/PB para planos individuais (2017-2021) Fonte: ANS (dez/2021) e Requerentes – Excluindo Autogestão. * Os dados das cooperativas integradas ao Sistema Unimed foram agregados em consonância com o entendimento deste E. CADE de que as cooperativas ligadas à Unimed pertencem a um mesmo grupo econômico (Requerimento de TCC nº 08700.005448/2010-14) De fato, a evolução (quase idêntica em ambos os cenários) das participações de mercado mostra um retrato claro de mercado: a posição de quasemonopolista da UNIMED, com shares gravitando em torno de 75%, e Hapvida e Smile em posição bem inferior, com pouco mais de 10%. Deste cenário, extraem-se algumas conclusões:

(i) A posição de liderança inconteste da UNIMED e o seu associado status competitivo – relembre-se que este é mercado em que a escala importante variável competitiva – tornam pouco crível a imposição de SSNIP por parte das Requerentes pós-operação, já que isto poderia facilmente ser contestado pela atual líder. (ii) Tal como visto em Maceió/AL, a operação reforça a rivalidade no mercado ao perturbar a posição quase-monopolista da UNIMED através de acrescida pressão competitiva exercida pela nova entidade, agora com robustecida possibilidade de aproveitamento de economias de escala e maior atratividade aos olhos dos consumidores pela combinação da oferta das empresas. Em síntese, o aumento da pressão competitiva e redução do gap com relação à líder UNIMED indicam a probabilidade de efeitos positivos aos consumidores. A combinação dos negócios das Requerentes tira ambas de uma posição excessivamente inferior, aproximando líder e vice-líder e aumentando o nível da disciplina sobre a precificação da UNIMED. Em paralelo, cumpre ainda lembrar que, independentemente das participações de mercado detalhadas acima: (i) Há uma fundamental limitação regulatória para o exercício de eventual poder de mercado no segmento de planos de saúde médicohospitalares individuais, eis que operadoras de planos de saúde estão sujeitas a diversas obrigações regulatórias da ANS, que tornam a sua capacidade de alteração das condições de oferta desse tipo de plano extremamente limitada, se não inexistente.

Dentre essas limitações destacam-se as normativas sobre reajuste de preços[6] e cancelamento de planos[7] . Tal limitação regulatória, inclusive, foi reconhecida por este Tribunal na oportunidade em que aprovada a operação envolvendo a própria HAPVIDA e GNDI[8] ; e (ii) Foram identificadas perspectivas efetivas de entrada de novos concorrentes nessas regiões. Em Maceió/AL, por exemplo, observa-se o surgimento da Medvida como um recém-entrante que, em pouco tempo de operação, desenvolveu uma carteira de beneficiários de planos coletivos empresariais equivalente a 2,6 mil vidas. Ao tomar a Smile como um suposto terceiro rival no mercado de planos individuais, a Superintendência-Geral ignorou completamente os contundentes indícios de que tal empresa sequer tem se comportado como um player efetivo no mercado de planos individuais, tendo em vista a quedade seus esforços de vendas nesse segmento e as pressões por custos que tem impactado sua atuação. Todas as evidências apontam que o mercado de planos individuais nos municípios de Maceió e João Pessoa já vêm há muito se comportando como um efetivo duopólio entre Hapvida e UNIMED, e no qual a Smile tem observado uma progressiva queda no nível dos seus esforços competitivos a ponto de não demonstrar significativo ímpeto de rivalidade até a apresentação desta Operação.

[ACESSO RESTRITO] [ACESSO RESTRITO] Como resultado das estratégias adotadas pela Smile, fato é que houve uma redução no número absoluto de beneficiários de planos individuais na base total do plano ao longo dos anos. Essa redução tende a ser cada vez mais significativa até se chegar a quase total inexistência de novos beneficiários da Smile em planos médicos individuais. Diante dessa estratégia de negócios adotada pela Smile, que vem sendo implementada desde antes da decisão de venda para a Hapvida, nada mais adequado do que considerar a Smile não como um competidor efetivo no mercado de planos individuais em Maceió e João Pessoa, mas meramente um resquício de beneficiários preservado em contexto muito anterior à estratégia comercial atualmente conduzido por aquela empresa. Por conseguinte, a aquisição da Smile parece não alterar de forma relevante o cenário concorrencial no mercado de planos individuais, pois, desde antes da operação, apenas a Unimed competia efetivamente com a Hapvida no mercado de planos individuais nos mercados aqui analisados. Como bem reconhecido pelo parecerista Kenys Machado: “Dessa forma, embora uma análise estática das participações de mercado indique a saída de um agente do mercado de planos individuais, uma análise mais completa revela que o mercado já se assemelha a um duopólio, sem a participação mais efetiva da SMILE.

Como resultado, parece não haver alteração relevante no nível de rivalidade no mercado de planos individuais após a operação (efeito líquido não-negativo). (...) “A situação do mercado de planos individuais é diferente em alguns aspectos, mas de qualquer forma não parece haver riscos de efeitos líquidos negativos. Apesar de Bradesco, Amil e SulAmérica não competirem nesse mercado, tampouco a SMILE tem se comportado como um competidor efetivo, subsistindo, no status quo, um duopólio de fato entre Unimed e Hapvida. Assim, embora haja a saída de um player do mercado, não se altera de forma significativa a rivalidade no mercado”.[9] II.2 PLANOS COLETIVOS POR ADESÃO Análogo ao já constatado no mercado de planos individuais, a evolução das participações no mercado de planos coletivos por adesão em Maceió/AL revela novamente a posição de quase-monopolista da UNIMED, com shares gravitando em torno de 75%, com Hapvida e Smile assumindo posições minoritárias. Por consequência, torna-se novamente improvável a imposição de SSNIP por parte das Requerentes pós-operação, uma vez que isto que poderia facilmente ser contestado pela UNIMED. Por outro lado, com a operação, a Hapvida deterá cerca de 24% de participação, aumentando a pressão contra a UNIMED que, provavelmente, permanecerá como líder.

Ademais, embora o Bradesco e a Amil possuam pequena participação, é importante notar que as empresas possuem rede credenciada na região, marca reconhecida e participação importante em planos empresariais. O aumento da participação em planos por adesão depende apenas de um maior esforço de venda por meio das administradoras de benefícios, que é o canal por meio do qual a contratação normalmente é realizada. Ao que tudo indica, a operação volta a reforçar o aumento de rivalidade no mercado, ao perturbar a posição quase-monopolista da UNIMED por meio da nova entidade, onde a Smile junta-se à Hapvida, empresa com reconhecidamente maior grau de eficiência. A combinação dos negócios das Requerentes tira ambas da posição minoritária, aumentando as condições para disciplinar a posição dominante da UNIMED, através da acrescida escala beneficiando inclusive os mais de 70% de beneficiários atualmente vinculados a esta, bem como o mercado consumidor como um todo. Finalmente, dos 173 municípios em que a operação resulta sobreposições horizontais no mercado de planos de saúde coletivo empresariais, em apenas 20 municípios/clusters houve a necessidade de se avançar à análise de probabilidade de exercício de poder de mercado, conforme indicado na tabela abaixo extraída do parecer da Superintendência-Geral. Note-se que 17 municípios/clusters abaixo ao menos uma das Requerentes não possui menos de 100 vidas no município de origem da formação do cluster:

Figura 5 – Concentrações relevantes no mercado de Planos de Saúde Coletivo Empresarial, conforme Parecer da SG/CADE Tabela 8- Participação de mercado - Planos de Saúde Médico Hospitalares Coletivo Empresariais - Dez/2021 Fonte: Parecer SG/CADE Além disso, tendo em vista a dinâmica macrorregional de posicionamento competitivo das Requerentes nestes municípios, bem como a baixa participação de mercado da SMILE em alguns mercados[10] , a análise pode-se centrar basicamente na avaliação das condições de rivalidade em Campina Grande/PB e Maceió/AL. Neste contexto, e ao contrário das conclusões expostas no parecer exarado pela Superintendência-Geral, todas as evidências apontam níveis robustos de rivalidade e uma estrutura de oferta ainda mais avessa a qualquer exercício de poder de mercado nas cidades-destino acima analisadas. Tal como já observado no mercado de planos individuais e coletivos por adesão, a evolução das participações de mercado das principais competidoras acima deixa claro que a operação, na verdade, reforçará as condições de rivalidade no segmento de coletivos empresariais nos mercados relevantes afetados, afastando quaisquer condições para imposição de um SSNIP. Afinal: (i) Não há eliminação de competição direta no mercado empresarial, onde subsistem fundamentalmente dois eixos de competição: um formado pelas empresas UNIMED, Hapvida e Bradesco (empresas com participações de mercado próximas) e outro pelas empresas SMILE, Amil e SulAmérica/Rede D’Or;

(ii) Há, ademais, reforço da pressão competitiva da Hapvida sobre a UNIMED, seja pela aumentada possibilidade de aproveitamento de ganhos de escala pela Hapvida, seja pela maior atratividade aos olhos da demanda pela combinação da oferta das empresas (estabelecimentos médicos e especialistas credenciados). Neste mercado, onde ganhos de escala são reconhecidamente importantes, a redução da “distância” entre líder e vice-líder aumenta o nível da disciplina não apenas da líder, mas também, como consequência, do mercado como um todo; (iii) As condições estruturais do mercado retiram os incentivos para imposição de um SSNIP. A UNIMED impõe fortes restrições competitivas pela sua posição de mercado, reputação e capacidade de atendimento a demanda reprimida; há forte competição também nas posições inferiores – conforme ressaltado pelas diversas alterações nos rankings ao longo dos anos analisados – e que, nada obstante os shares reduzidos, também possuem reputação e atuação nacional, mostrando-se plenamente aptos a capturar demanda insatisfeita em virtude de eventual SSNIP. Na outra cidade-destino relevante para a presente análise (i.e. Campina Grande/PB), a evolução das participações de mercado leva a conclusões similares: Gráfico 2 – Evolução de vidas (em shares) no município de Campina Grande/PB para planos coletivos empresariais (2017-2021) Fonte: ANS (dez/2021) e Requerentes – Excluindo Autogestão.

* Os dados das cooperativas integradas ao Sistema Unimed foram agregados em consonância com o entendimento deste E. CADE de que as cooperativas ligadas à Unimed pertencem a um mesmo grupo econômico (Requerimento de TCC nº 08700.005448/2010-14) Novamente, observa-se para este mercado que: (i) Não há eliminação de competição direta no mercado de planos empresariais. A Smile atua em patamar notadamente inferior e vem apresentando trajetória decrescente de relevância no mercado, enquanto o eixo de competição da Hapvida é estreitamente acompanhando por Unimed e Bradesco Saúde; (ii) O nível de rivalidade atual neste mercado é robusto. A Bradesco mostra-se como rival bastante agressivo ao superar a própria Hapvida no período, diminuindo a sua distância em relação à líder Unimed, conforme detalhado na tabela abaixo; o distanciamento de 14,1 p.p de participação e 5.055 vidas foi reduzido para 4,5 p.p (menos de 1/3) e 1.914 vidas; (ii)Estruturalmente, o mercado claramente não é propício ao exercício de poder mercado: os três players principais possuem bom posicionamento competitivo (reputação, escala, atuação nacional) e capacidade de satisfazer uma demanda reprimida na hipótese de SSNIP; (iii) O cenário de maior pressão sobre o líder e as externalidades competitivas geradas sobre o restante do mercado também se aplica integralmente para este mercado:

não apenas o nível atual de competição é alto, mas a rivalidade no mercado em geral – e entre Hapvida e UNIMED, em especial – é reforçada. Em todos os mercados afetados pela operação, observa-se: i) inexistência de eliminação de competição direta; ii) alto nível corrente de rivalidade; iii) reforço da pressão competitiva entre os players em cada cluster; iv) condições estruturais pouco propícias a exercício de SSNIP. Tal avaliação, vale notar, é corroborada pela análise a feita pelo Sr. Machado, que, confirma a existência de rivalidade nos clusters afetados pela operação nos mercados de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais e por adesão. Por mais que a UNIMED figure constantemente como líder de mercado em tais clusters, nota-se a presença de importantes players nacionais, como a Amil, Bradesco e SulAmérica/Rede D’Or exercendo efetiva pressão competitiva, além, é claro de se aumentar a pressão competitiva sobre a líder UNIMED. II.3 NOVO CONTEXTO DE DISPUTA COMPETITIVA ENTRE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE Conforme exposto largamente nos autos, a introdução de planos de saúde mais acessíveis pela Hapvida, assim como os novos padrões de oferta derivados do período da pandemia, tem alterado de forma decisiva o padrão competitivo entre OPSs, denotando uma pressão cada vez maior para o controle de custos e desempenho financeiro e operacional de OPSs, denotando uma pressão cada vez maior para o controle de custos e desempenho financeiro e operacional de OPSs.

O cenário de competição por preço, associado ao aumento das taxas de sinistralidade pelos efeitos prolongados da COVID-19, têm impactado sobremaneira a capacidade financeira de operadoras de médio e pequeno porte – situação que não é enfrentada na mesma proporção por OPS de maior porte, eis que essas “não precisam fazer elevados investimentos em marketing e rede credenciada, pois já possuem marcas consolidadas e extenso relacionamento com prestadores de serviços”[11] . Dita pressão por custos, do lado da Smile, é um dos fatores que, como apontado pelas Requerentes, compõe o racional da Operação. Com efeito, tratando-se de uma OPS de menor porte, a Requerente tem encontrado cada vez mais dificuldade de competir com grandes OPSs[12] , bem como de se manter competitiva em segmentos sabidamente menos atrativos, como é o caso da oferta de planos individuais. Nesse cenário, a (in)capacidade de efetivo exercício de pressão competitiva pela Smile perante rivais de maior porte deve ser objeto de ponderada avaliação pela Autoridade: [ACESSO RESTRITO] DISPOSITIVO Diante dos esclarecimentos prestados pela Requerentes entendo que a operação sob julgamento deve ser aprovada sem restrições, eis que se tivesse sido aplicada a metodologia de análise concorrencial reiteradamente adotada por este CADE na avaliação dos impactos de atos de concentração no mercado de planos de saúde, a conclusão seria que a Operação sob julgamento não enseja prejuízos concorrenciais relevantes. É o voto.

LENISA RODRIGUES PRADO Conselheira (assinado eletronicamente) ____________________________ [1] In verbis: “Dada a diversidade de modalidades de planos oferecidos por cada uma das operadoras, o CADE tem optado por selecionar algumas modalidades para fazer as comparações. Quanto maior o número de mercados relevantes envolvidos no AC, mais trabalhosa e complexa se torna a comparação”. (Cf. Parecer do Economista e exSuperintendente Adjunto do CADE, Sr. Kenys Menezes Machado, p. 23.). [2] Cf. Parecer do Economista e ex-Superintendente Adjunto do CADE, Sr. Kenys Menezes Machado, p. 33 [3] CADE. Documento de Trabalho n.º 004/2021: Ensaios sobre o mercado de saúde suplementar. 2021, p. 11-12; 52. [4] Cf. AC n.º 08700.003959/2022-35 (Rede D’Or/SulAmérica). Conselheiro-Relator Luiz Hoffmann, itens 111, 113 e 160. [5] Notadamente, Jaboatão dos Guararapes/PE, pertencente ao cluster de Recife/PE. [6] Nos termos Resolução Normativa ANS nº 441, a agência reguladora fixará teto percentual de reajuste anual dos planos individuais/familiares de assistência médico-hospitalar, com ou sem cobertura odontológica, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Os índices de reajuste determinados pela ANS, inclusive, têm sido historicamente inferiores à variação de custos médico-hospitalares (VCMH). [7] Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 85, as operadoras de planos de saúde também devem observar uma série de limitações em relação ao cancelamento.

Mais especificamente, ainda que a operadora opte por suspender a comercialização de um determinado produto, os beneficiários daquele produto permanecem em sua carteira a não ser que a operadora garanta condições de portabilidade para outro plano. [8] 8 É importante frisar que os reajustes de preços de planos de saúde dessa modalidade são regulados pela ANS, o que limita a capacidade das Requerentes de abusar da posição dominante adquirida. De acordo com a Resolução Normativa n° 441/2018 da ANS, o reajuste dos planos de saúde individuais ou familiares possui um teto regulado por um índice calculado pela agência, que combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), retirando-se deste último o subitem Plano de Saúde. O IVDA reflete a variação das despesas com atendimento aos beneficiários de planos de saúde, enquanto o IPCA incide sobre custos de outra natureza, como despesas administrativas. (§ 160 do Parecer de Aprovação do AC HAPVIDA/GNDI). [9] Cf. Parecer do Economista e ex-Superintendente Adjunto do CADE, Sr. Kenys Menezes Machado, p. 49. [10] Notadamente, em Caucaia/CE e Mossoró/RN. [11] Cf. Parecer do Economista e ex-Superintendente Adjunto do CADE, Sr. Kenys Menezes Machado, p. 18. Em particular, sobre a COVID-19 e o seu impacto em custos, vale transcrever as seguintes ponderações apresentadas pelo d. Parecerista: “O segundo elemento é o aumento da pressão de custos sobre os planos de saúde.

A redução da sinistralidade motivado inicialmente pelo surto de COVID-19 foi revertido com o arrefecimento da propagação da doença, levando a população a voltar a cuidar de questões não urgentes (mas importantes), como cirurgias eletivas, exames de rotina, etc. Mais ainda: os efeitos colaterais da COVID-19 (a chamada COVID longa) têm levado à maior procura por mais serviços médicos, pressionando os custos das operadoras, movimento que deve continuar. Além disso, uma série de incertezas sobre os custos continuam, como o fim do rol taxativo de procedimentos da ANS, que passa a ser apenas exemplificativo. Todos estes elementos atingem os planos de saúde em graus diversos, demandando a atualização das estratégias para se viabilizarem no mercado.” (g.n.). (Cf. Parecer do Economista e exSuperintendente Adjunto do CADE, Sr. Kenys Menezes Machado, p. 18). [12] “[s]endo uma operadora de pequeno porte, (...) tem enormes desafios para competir de forma efetiva com as grandes operadoras e tem sido cada vez mais pressionada a controlar os custos assistenciais para ofertar planos mais acessíveis e sem perder as exigências regulatórias de prestação dos serviços da ANS” (Cf. Parecer do Economista e ex-Superintendente Adjunto do CADE, Sr. Kenys Menezes Machado, p. 19.).