Ato de Concentração Ordinário nº 08700.003691/2024-01

SEI/CADE - 1549528 - Voto Ato de Concentração Ato de Concentração nº 08700.003691/2024-01 Requerentes: DaVita Brasil Participações e Serviços de Nefrologia Ltda. (“DaVita”) e Brasnefro Participações Ltda. (“Brasnefro”). Advogados(as): Daniel Oliveira Andreoli, Mariana Llamazalez Ou, Karina Rezende, Raphael Póvoas (DaVita) e Priscila Brolio Gonçalves, Camila Pires da Rocha, Guilherme Antônio Gonçalves e outros (Brasnefro). Terceiros Interessados: Clínica Médica de Nefrologia de Alphaville Ltda. ("Nefrostar") e Diaverum Assistência Médica e Nefrológica Ltda. ("Diaverum"). Advogados(as): José Inácio Gonzaga Franceschini, Flavia Maria Pelliciari Salum, Cristhiane H. L. Ferrero Taliberti, Fernanda Dalla Valle Martino e outros (Nefrostar). Leonardo Maniglia Duarte, Rodrigo Alves dos Santos e outros (Diaverum). Relator(a): Conselheiro José Levi Mello do Amaral Júnior VOTO VOGAL - CONSELHEIRO DIOGO THOMSON DE ANDRADE VERSÃO de acesso PÚBLICo voto 1. ANÁLISE CONCORRENCIAL[1] Inicialmente, gostaria de registrar meu reconhecimento ao trabalho do Conselheiro-Relator, cuja análise criteriosa e detalhada demonstra exatidão diante da complexidade da matéria em questão. Ressalto, ademais, a abertura exemplar do gabinete do relator à colaboração com os demais gabinetes ao longo da tramitação do caso no Tribunal, tanto no que tange à análise concorrencial quanto no processo de negociação de Acordo em Controle de Concentrações (“ACC”).

Adianto, neste sentido, meu acordo integral com o dispositivo apresentado pelo Conselheiro-Relator, e destaco que, na minha visão, o remédio apresentado engloba e dá conta das preocupações levantadas por distintos gabinetes deste Tribunal, incorporando seus pontos de atenção e alcançando uma solução que, na melhor tradição do Cade, reflete uma decisão de política pública satisfatória e construída a muitas mãos. Em um mercado repleto de especificidades e diante de uma operação que impôs diversos desafios ao Tribunal, a solução negociada ora proposta evita uma dinâmica binária de aprovação ou reprovação, permitindo uma intervenção que efetivamente amplia a competição e fortalece a capacidade de controle futuro da Autarquia em relação ao mercado em tela. Registro ainda a imprescindível colaboração da Superintendência-Geral (“SG/Cade”) e do Departamento de Estudos Econômicos (“DEE/Cade”) deste Cade, cujas análises técnicas permitiram avaliar com profundidade e rigor os diversos cenários de estrutura de mercado e combinações alternativas de pacotes de remediação. Isto posto, considero relevante destacar, no presente caso, alguns elementos teóricos relacionados às características do mercado, aspectos fáticos específicos da operação e, do ponto de vista de política pública, a pertinência e suficiência do mecanismo de remediação proposto. A análise concorrencial deste voto organiza-se em três seções principais:

na primeira, apresento reflexões sobre a dinâmica concorrencial do mercado de diálise e os desafios regulatórios que afetam sua organização; na segunda, analiso os fundamentos da impugnação apresentada pela SG/Cade, destacando a dinâmica de aquisições seriais e seus efeitos cumulativos; e, na terceira, trato da função dos remédios antitruste como instrumento de política pública concorrencial, com especial atenção à solução negociada e à inclusão de mecanismos de controle de futuras operações no setor. Passo, portanto, a análise do mercado de interesse e de suas particularidades. 1.1 Dinâmica de mercado, vetores de concentração e experiência internacional no mercado de diálise O Brasil possui um dos maiores contingentes de pacientes em terapia renal substitutiva (“TRS”) do mundo. Segundo estudo realizado por Nerbass et al. (2024)[2] a partir de dados do Censo Brasileiro de Diálise (“CBD”) de 2023, organizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (“SBN”), em julho daquele ano o país contava com cerca de 157 mil pacientes em diálise[3] . A série histórica do Censo Brasileiro de Diálise revela uma tendência consistente de ampliação do número de pacientes em terapia renal substitutiva. Entre 2003 e 2023, esse contingente passou de aproximadamente 60 mil para os já citados 157 mil pacientes, refletindo um crescimento acumulado de cerca de 162% (Nerbass et al., 2024).

No mesmo intervalo, a taxa média anual de expansão foi de 5%, o que evidencia uma dinâmica de crescimento sustentado da demanda por tratamentos dialíticos no país. Um resumo gráfico destes dados pode ser observado na Figura 1, abaixo: Figura 1 – Resumo gráfico (Censo Brasileiro de Diálise 2023) Fonte: Nerbass et al. (2024). Tal ampliação do número de pacientes em diálise é corolário de transformações demográficas e epidemiológicas, notadamente o envelhecimento da população e a elevada incidência de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, que figuram entre as principais causas da insuficiência renal crônica. Esses fatores estão especialmente relacionados a padrões de vida marcados por vulnerabilidades sociais: populações de baixa renda, por exemplo, enfrentam maiores barreiras de acesso a cuidados preventivos e acompanhamento médico contínuo; homens, em geral, tendem a buscar menos os serviços de saúde e adotam estilos de vida menos saudáveis ao longo do tempo; e pessoas negras, além de estarem mais expostas a contextos de desigualdade estrutural, apresentam maior prevalência de condições congênitas associadas à doença renal crônica. Para além do crescimento expressivo do contingente de pacientes, os dados do Censo Brasileiro de Diálise de 2023 revelam também importantes características quanto ao perfil dos tratamentos realizados.

Cerca de 96% dos pacientes realizam hemodiálise tradicional (incluindo hemodiafiltração) – modalidade que demanda deslocamentos frequentes, em média três vezes por semana, às clínicas especializadas –, enquanto apenas cerca de 4% utilizam a diálise peritoneal domiciliar. A taxa de mortalidade anual nesse grupo é elevada, girando em torno de 16%, o que reforça a gravidade da condição e as múltiplas barreiras enfrentadas por pacientes com insuficiência renal crônica no país. Do lado da oferta, embora a capacidade instalada de unidades de diálise no Brasil venha crescendo ao longo dos anos, esse crescimento ainda ocorre em ritmo inferior ao da expansão da demanda e enfrenta importantes desafios de distribuição geográfica. Segundo dados da SBN[4] , entre 2016 e 2023, o número de unidades de diálise ativas no Brasil aumentou de 747 para 886, representando um crescimento de aproximadamente 18,6% no período. Apesar desse aumento, a distribuição regional dessas unidades permanece desigual. Em 2023, a densidade nacional era de 4,3 centros por milhão de habitantes (pmp), com taxas mais baixas nas regiões Nordeste (3,0 pmp) e Norte (3,1 pmp), em comparação com o Sudeste (4,9 pmp), Centro-Oeste (5,3 pmp) e Sul (5,2 pmp). Quanto ao tipo de unidade, os dados de 2016 indicavam que 70% eram privadas, 20% filantrópicas e 10% públicas e, embora os dados mais recentes não detalhem essa distribuição, a predominância de unidades privadas e filantrópicas sugere a manutenção desse perfil.

Tais características associam-se também a problemáticas relacionadas à distribuição do financiamento destes tratamentos, que é majoritariamente público. Cerca de 80% de todos os tratamentos de diálise realizados no Brasil são financiados pelo Sistema Único de Saúde (“SUS”), em que clínicas privadas e filantrópicas conveniadas respondem por de 85 a 90% dos atendimentos , sendo indispensáveis para o suprimento da demanda pública. Neste contexto, o setor enfrenta uma grave crise de subfinanciamento. Manifestações da Associação Brasileira dos Centros de Diálise e Transplante (“ABCDT”) indicam que os valores pagos pelo SUS estão há anos defasados e sem reajuste compatível com a inflação de custos médicos, tornando o tratamento de difícil viabilidade econômica. Estima-se que a Tabela SUS remunera cerca de 30% abaixo do custo real de cada sessão de hemodiálise[5] , o que compromete a sustentabilidade das clínicas, especialmente aquelas de pequeno e médio porte. Além disso, o cenário é agravado por episódios recentes de atraso nos repasses federais. Em fevereiro de 2025, por exemplo, a ABCDT registrou a postergação na transferência de cerca de R$ 400 milhões às clínicas credenciadas ao SUS, o que teria gerado dificuldades operacionais relevantes[6] .

Essa combinação de pressões estruturais – alta demanda assistencial, oferta concentrada em grandes centros e um modelo de financiamento público cronicamente subdimensionado – tem favorecido a emergência de uma dinâmica de consolidação do setor. Em razão de margens operacionais cada vez mais comprimidas, clínicas independentes de pequeno e médio porte, especialmente aquelas com atuação regional ou limitada capacidade de captação de investimentos, enfrentam dificuldades crescentes para sustentar economicamente suas atividades. Como consequência, diversas dessas unidades – frequentemente fundadas e controladas por grupos de nefrologistas independentes – tornam-se alvos preferenciais de aquisição por parte de grandes grupos empresariais, que, por contarem com vantagens competitivas como (i) custos médios reduzidos devido a descontos por volume para produtos farmacêuticos; (ii) maior poder de barganha em relação a operadoras de planos de saúde (“OPS”) e o próprio SUS no caso brasileiro; (iii) estruturas de exames clínicos e laboratoriais centralizadas; (iv) acesso a capital; e (v) branding e presença nacionais, conseguem internalizar ganhos de escala e operar com estruturas de custo mais eficientes (Pozniak et al., 2010)[7] [8] .

Esse processo, por sua vez, contribui para a redução da fragmentação histórica do setor, deslocando o eixo da oferta para redes verticalizadas e de capital intensivo — o que, embora possa representar ganhos operacionais no curto prazo, também traz implicações relevantes do ponto de vista de qualidade, concorrência e relação com o SUS, sobretudo em mercados locais com baixa rivalidade remanescente. Guardadas as devidas proporções e consideradas as particularidades de cada arquitetura regulatória e dinâmica de mercado, essa tendência de consolidação não é exclusividade do contexto brasileiro. Em jurisdições como os Estados Unidos, o setor de diálise vivenciou processo semelhante, resultando na formação de um cenário altamente concentrado a nível nacional a partir da operação de duas firmas principais: DaVita Brasil Participações e Serviços de Nefrologia Ltda (“DaVita”) e Brasnefro Participações Ltda (“Brasnefro” ou “Fresenius”, a título de simplificação)[9] , justamente as Requerentes do Ato de Concentração em tela. Dados do USRDS (US Renal Data System) e do NIH (National Institutes of Health) apontam que, no começo dos anos 2000, DaVita e Fresenius representavam, respectivamente, 13,9% e 24,3% do mercado norte-americano de diálise. Hoje, todavia, concentram mais de 65% das clínicas de diálise no país e são responsáveis por aproximadamente 90% dos lucros do segmento (Eliason et al., 2020)[10] .

Parte desse avanço decorre da própria expansão do setor, cujo número total de clínicas aumentou 42% entre 2006 e 2016. No entanto, o crescimento das grandes redes foi ainda mais acentuado: o número de unidades pertencentes a organizações com 20 ou mais clínicas cresceu 69% no mesmo período, evidenciando que a maior parte dos novos estabelecimentos foi incorporada por cadeias de grande porte (Gaither, Mathusamy & Rehman, 2024)[11] . Ainda que este processo esteja ligado também a aquisições de outras redes de grande porte[12] , essas firmas, em grande medida, ampliaram sua participação por meio de aquisições seriais de clínicas independentes – muitas vezes realizadas em etapas fragmentadas e que escapam à revisão antitruste. Estas clínicas independentes representavam cerca de 86% do mercado em 1991, passando a compor apenas 21% da estrutura do setor em 2015, denotando um cenário de retração substancial da concorrência local (Eliason et al., 2020). Meta-análises e estudos clínicos indicam efeitos adversos relevantes nos padrões de qualidade da prestação dos serviços de diálise nos Estados Unidos. Em 2002, meta-análise realizada por Devereaux et al.

(2002) debruçou-se sobre oito estudos realizados entre 1973 e 1997 (com mediana de 1.342 clínicas por estudo), identificando que seis deles apontaram aumento estatisticamente significativo da mortalidade ajustada em unidades com fins lucrativos, enquanto os dois restantes indicaram tendências não significativas, uma de aumento e outra de redução. A estimativa agrupada revelou um risco relativo de morte 8% maior em clínicas com fins lucrativos, o que corresponde a cerca de 2.500 mortes prematuras anuais em excesso[13] . Quase vinte anos mais tarde, em 2021, meta-análise conduzida por Dickman et al. (2021) indica tendência análoga, apontando que pacientes atendidos em clínicas com fins lucrativos apresentam risco de morte cerca de 7% maior do que aqueles tratados em unidades sem fins lucrativos, mesmo após o controle por variáveis clínicas e socioeconômicas. O estudo reuniu dados de nove pesquisas observacionais realizadas entre 2001 e 2019, totalizando mais de 1,1 milhão de pacientes-ano. Os achados sugerem que aproximadamente 3.800 mortes poderiam ser evitadas anualmente caso as clínicas com fins lucrativos apresentassem os mesmos índices de mortalidade das unidades sem fins lucrativos[14] . Já do ponto de vista econométrico, estudo realizado por Eliason et al.

(2020) aponta que, após a consolidação de mercado liderada por DaVita e Fresenius nos EUA, as clínicas adquiridas passaram a apresentar aumento significativo de eventos adversos, como elevação nas taxas de hospitalização e de mortalidade entre pacientes. Os autores identificam três principais mudanças de estratégia das clínicas com fins de aumento de sua lucratividade, sendo elas: (i) o aumento nos reembolsos por sessão por meio da administração de doses maiores e da substituição de medicamentos por alternativas mais lucrativas; (ii) a expansão da capacidade operacional com maior número de pacientes por profissional e por estação; e (iii) a redução de custos mediante substituição de enfermeiros qualificados por técnicos com menor nível de especialização. No âmbito dos resultados empíricos, o estudo conclui que, após a aquisição de clínicas independentes por grandes redes, nota-se um aumento de aproximadamente 10% nas internações hospitalares por septicemia — um indicador crítico de falhas no cuidado básico e na qualidade da atenção contínua. Adicionalmente, a taxa de sobrevivência em um ano cai em cerca de 1,7% após a aquisição, e em dois anos a queda acumulada chega a quase 3%. Esses efeitos, por sua vez, podem ser atribuídos não apenas ao aumento do poder de mercado, mas também à padronização de práticas operacionais voltadas à maximização da rentabilidade das operações.

Ademais, para a amostra analisada, clínicas adquiridas passam a atender em média 11,9% mais pacientes por enfermeiro ou técnico, havendo um crescimento de 4,6% no número de pacientes por estação de diálise. A isso se somam relatos de substituição de enfermeiros qualificados por técnicos de enfermagem com menor capacitação, o que potencializa riscos assistenciais. Tais estratégias de otimização de custos, embora rentáveis do ponto de vista empresarial, impõem custos elevados à saúde e à segurança dos pacientes — reforçando o argumento de que, em mercados de prestação essencial de serviços médicos, a estrutura concorrencial tem impacto direto e mensurável sobre os desfechos clínicos. Diante dos efeitos adversos identificados por avaliações empíricas clínicas e econométricas, autoridades antitruste norte-americanas intensificaram sua atuação sobre os grandes grupos do setor. Em 2021, o Federal Trade Commission (“FTC”) impôs restrições à DaVita na aquisição de três clínicas da University of Utah, exigindo a alienação dos ativos, a proibição de cláusulas de não competição com médicos locais e a obrigação de aprovação prévia para novas aquisições no estado por um período de dez anos – medida justificada pelo histórico de aquisições seriais da empresa e pelo elevado grau de concentração do setor[15].

Já em 2024, o FTC abriu nova investigação contra DaVita e Fresenius, desta vez voltada ao uso de cláusulas de não concorrência em contratos com médicos diretores de clínicas, sob suspeita de que tais práticas limitariam a mobilidade profissional e inibiriam a entrada de novos operadores, especialmente no segmento de diálise domiciliar[16] . Novamente, guardadas as devidas proporções e respeitadas as especificidades institucionais, regulatórias e demográficas de ambos os países, é possível identificar, na operação ora em análise no Brasil, diversos elementos que remetem às preocupações documentadas pela literatura empírica e observadas pelas autoridades antitruste norte-americanas. A presença simultânea de concentração elevada em mercados locais, pressões estruturais sobre o modelo de financiamento público e trajetória de aquisições seriais exige, portanto, um olhar apurado por parte desta Autoridade. A experiência internacional demonstra que a ausência de mecanismos eficazes de controle pode conduzir à formação de estruturas de mercado altamente concentradas, com impactos nocivos sobre a qualidade do atendimento e sobre a contestabilidade dos mercados. Especificamente em relação ao caso brasileiro, nota-se a emergência de outra preocupação particular, ligada ao caráter sui generis do modelo de negociação entre firmas e SUS.

Ainda que os mercados relevantes – como discutido à frente – sejam estabelecidos em sua dimensão geográfica a partir de localidades e regiões metropolitanas, o caráter nacional do valor base da Tabela SUS indica uma possível relação de dependência por parte do sistema público em relação a um conjunto específico de firmas que detenha presença significativa em múltiplas praças centrais. Naturalmente, tal problemática é diretamente proporcional ao aumento da concentração de mercado, uma vez que este conjunto de firmas passa a ser dotado de maior poder de barganha em relação ao SUS, indicando uma outra camada de preocupação na relação entre agentes econômicos e sistema público de saúde. Esta dinâmica de preocupação guarda, evidentemente, nexos e efeitos concorrenciais, mas tem, em sua estruturação, origens regulatórias e em desarranjos mais amplos da dinâmica de mercado, tendo importantes implicações no sentido do interesse público e da universalização do acesso à saúde. Cabe ao Cade, assim, no exercício da política pública concorrencial, sopesar, na análise do caso concreto, os elementos estruturais que caracterizam o mercado de diálise, como a tendência à consolidação econômica, as dificuldades associadas à sustentabilidade financeira do setor e a capacidade de geração de eficiências operacionais por grandes players.

Tal ponderação deve ser feita à luz dos possíveis efeitos prejudiciais sobre a qualidade dos serviços prestados, das externalidades negativas decorrentes da concentração de mercado, da criação de poder de barganha por parte de grandes cadeias em relação ao SUS e, acima de tudo, dos impactos que essa dinâmica de concentração pode ter sobre o direito fundamental à saúde dos brasileiros e brasileiras que dependem da hemodiálise para manter sua qualidade de vida e garantir sua sobrevivência. 1.2. Breves considerações sobre a análise realizada pela SG/Cade Noto que – no âmbito da análise realizada pela SG/Cade e sintetizada no Parecer nº 16/2024/CGAA2/SGA1/SG (“Parecer nº 16/2024”) (SEI 1472471), acolhido pelo Despacho SG nº 1338/2024 (SEI 1472365) –, as preocupações concorrenciais aqui discutidas parecem ter norteado o processo de investigação, tendo sido identificados riscos claros de aumento de concentração e eliminação de rivalidade em diversos mercados locais a partir da consecução da operação. A análise apontou que a combinação das clínicas das Requerentes poderia gerar estruturas altamente concentradas, com barreiras à entrada e redução de incentivos à qualidade. Isto posto, entendo não ser necessário um mergulho profundo nos detalhes técnicos da robusta análise realizada pela SG/Cade do caso concreto, uma vez que estes já foram expostos de forma minuciosa no voto do Conselheiro-Relator.

Ainda assim, considero relevante destacar alguns aspectos centrais da metodologia adotada, em especial no tocante (i) ao dimensionamento dos mercados relevantes; (ii) às barreiras à entrada e rivalidade; e (iii) à dinâmica de aquisições seriais. 1.2.1 Dimensionamento dos mercados relevantes No que se refere ao mercado relevante em sua dimensão geográfica, a SG/Cade desenvolveu uma abordagem empírica baseada na realidade dos deslocamentos dos pacientes, em especial daqueles vinculados ao SUS. A partir da base de dados disponibilizada pelas próprias Requerentes, a SG/Cade analisou o tempo de deslocamento entre os domicílios dos pacientes e as clínicas em que realizam seus tratamentos, estruturando distribuições estatísticas por município. Com base nesse mapeamento, foi adotado o percentil 90 da distribuição de tempo de trajeto como parâmetro para delimitar o raio geográfico máximo razoável de atuação de uma clínica em cada localidade. Destaco que a delimitação geográfica permite a identificação, com granularidade, dos mercados nos quais a operação resultaria em sobreposição significativa entre as clínicas das Partes. Essa escolha metodológica é especialmente relevante para serviços cuja prestação exige presença física e regular dos pacientes, como no caso da diálise crônica, marcada por sessões recorrentes.

Assim, a SG/Cade foi capaz de apontar os efeitos da operação em mercados efetivos de competição local, rebatendo a tese das Requerentes de que a concorrência no setor teria abrangência nacional ou estadual ampla. Já no tocante ao mercado relevante na dimensão produto, a SG/Cade adotou uma divisão entre dois segmentos: (i) a prestação de serviços de diálise para pacientes crônicos, distinguindo a fonte pagadora (SUS ou operadoras privadas); e (ii) a prestação de serviços de diálise intra-hospitalar para pacientes agudos. Essa segmentação permite reconhecer dinâmicas concorrenciais distintas, em especial quanto à estrutura de incentivos e condições contratuais vigentes entre prestadores e fontes pagadoras. Entendo ser importante destacar, neste ponto, a pertinência da proxy de faturamento como alternativa relevante à mensuração exclusivamente baseada no volume de pacientes. Como já argumentei em outras oportunidades, tal métrica tem a virtude de incorporar, mesmo que indiretamente, variáveis qualitativas que influenciam a dinâmica do setor, como o tipo de tratamento oferecido, a complexidade do serviço prestado e a composição da base de pagadores atendida por cada clínica. Neste sentido, ao refletir elementos de variações hedônicas nos serviços ofertados, o proxy de faturamento ajuda a captar diferenciações relevantes entre os agentes concorrentes que podem não ser evidenciadas apenas pela métrica de volume de pacientes.

Tal escolha metodológica é especialmente adequada frente às particularidades do setor, uma vez que muitas clínicas atendem, simultaneamente, pacientes do SUS e de operadoras privadas, com diferentes níveis de rentabilidade e complexidade assistencial. Além disso, há significativa variação na oferta de modalidades de tratamento entre as praças analisadas, com clínicas que oferecem, por exemplo, hemodiafiltração ou diálise peritoneal em graus variados. Nesse contexto, o uso do faturamento como critério de quantificação de mercado permite captar essas diferenças com maior acurácia. Segundo os próprios dados levantados pela SG/Cade, o proxy de faturamento guarda, ainda assim, elevada correlação com a métrica de volume de pacientes atendidos, o que reforça sua robustez como instrumento de análise concorrencial no setor. À luz do exposto, entendo que as metodologias adotadas pela SG/Cade para a delimitação dos mercados relevantes, tanto na dimensão geográfica quanto na dimensão de produto, são adequadas, empiricamente fundamentadas e sensíveis às especificidades do setor de diálise. Por conseguinte, a adoção de métricas baseadas em dados observados de deslocamento e em faturamento representa uma evolução bem-vinda – que em realidade é uma consolidação – na prática analítica da Autoridade, e deve ser incorporada como referência em análises futuras envolvendo mercados de prestação local de serviços de saúde.

Essa abordagem contribui para diagnósticos mais precisos e decisões mais alinhadas à realidade concorrencial concreta enfrentada por pacientes e prestadores. 1.2.2. Barreiras à entrada e rivalidade Paralelamente à análise estrutural, a SG/Cade considerou evidências qualitativas obtidas a partir do processo de instrução e do market test realizado com diversos stakeholders. Foram oficiados 148 agentes, entre concorrentes, operadoras de saúde, hospitais e gestores públicos e as respostas obtidas indicam a presença de barreiras substanciais à entrada de novos concorrentes nos mercados afetados. No aspecto regulatório, o Parecer nº 16/2024 (SEI 1472471, §262) aponta que o credenciamento junto ao SUS e às operadoras privadas constitui um dos principais entraves. Tal processo demanda a obtenção de autorizações específicas junto à vigilância sanitária, bem como o cumprimento de exigências técnicas e legais previstas em normas federais, estaduais e municipais. Além disso, o licenciamento técnico-operacional necessário à abertura de uma clínica de diálise envolve requisitos rígidos quanto à qualificação da equipe médica, protocolos de biossegurança e capacidade instalada mínima. Assim, mesmo clínicas que desejam atuar de forma filantrópica ou em localidades carentes enfrentam, com frequência, longos prazos de espera e complexidade processual incompatíveis com uma resposta ágil às necessidades de mercado.

Cabe também destacar os impedimentos estruturais enfrentados por possíveis entrantes, uma vez que a instalação de uma nova unidade de diálise demanda investimentos significativos em infraestrutura física e tecnológica, incluindo aquisição de equipamentos especializados, sistemas de tratamento de água, insumos hospitalares e mobiliário clínico. Não obstante, há custos contínuos com pessoal técnico qualificado, como nefrologistas, enfermeiros especializados e técnicos de enfermagem, cuja disponibilidade é limitada em várias regiões do país, indicando que o mercado de trabalho também é um vetor relevante da análise concorrencial do setor. Essas condições elevam substancialmente os custos fixos de entrada e restringem o número de operadores com capacidade financeira e operacional para ingressar no setor. Essas barreiras se somam a uma estrutura contratual pouco atrativa, em especial no segmento atendido pelo SUS. Como explorado anteriormente e também destacado pelo Parecer nº 16/2024 (SEI 1472471, §77), os valores pagos por sessão de hemodiálise são relativamente defasados em relação ao custo efetivo do procedimento, o que compromete a sustentabilidade financeira de novos empreendimentos e dificulta a recuperação dos investimentos iniciais, especialmente em regiões de menor densidade populacional ou menor poder aquisitivo.

Isso reduz substancialmente o apetite de entrada de novos operadores, sobretudo aqueles que não integram grandes grupos com capacidade de absorver perdas temporárias. Adicionalmente, mesmo nos mercados onde há indícios de alguma rivalidade remanescente, esta costuma ser tênue e restrita a poucos agentes com capacidade operacional equivalente à das Requerentes. Foram observadas, inclusive, localidades em que há número bastante reduzido número de clínicas ativas, sendo que algumas delas sob controle de uma das Partes. Nessas circunstâncias, a operação proposta tenderia a eliminar o único competidor relevante ou a ampliar significativamente o poder de mercado da firma fusionada, comprometendo a diversidade de prestadores e a contestabilidade dos preços e da qualidade do serviço. Por fim, o Parecer nº 16/2024 (SEI 1472471, §493) ressalta a inexistência de evidências concretas de entrada significativa de novos agentes nos últimos anos. Essa ausência de entrantes relevantes em mercados críticos foi interpretada como forte indicativo da rigidez estrutural do setor. Neste sentido, a SG/Cade enfatiza que, mesmo com demanda crescente por serviços de diálise em função de fatores demográficos e epidemiológicos – também já discutidos ao longo deste voto –, os entrantes enfrentam desvantagens competitivas substanciais frente a grupos já estabelecidos, que concentram contratos hospitalares, redes de clínicas, maior poder de barganha e histórico de credenciamento. 1.2.3.

Dinâmica de aquisições seriais Destaco também a análise da dinâmica de aquisições seriais no setor de diálise, com especial atenção à trajetória recente de expansão da DaVita no Brasil. O Parecer nº 16/2024 (SEI 1472471, §526) aponta que a DaVita anunciou o início de suas operações no país há cerca de dez anos[17] , período coincidente com a entrada em vigor da Lei nº 13.097 – promulgada em janeiro daquele ano –, que permitiu a abertura do setor de saúde brasileiro à participação de capital estrangeiro[18] . Neste período, observa-se um movimento contínuo de consolidação liderado por grandes grupos empresariais que passaram a adquirir, de forma fragmentada e sucessiva, clínicas independentes de pequeno e médio porte. Essas aquisições, embora individualmente possam não ultrapassar os limiares legais de notificação obrigatória ao Cade, geram efeitos acumulados relevantes sobre a estrutura de mercado, promovendo a concentração paulatina da oferta de serviços. No caso específico da DaVita, vale sublinhar que a empresa realizou diversas operações de aquisição ao longo deste período, ampliando significativamente sua capilaridade em diferentes estados brasileiros. Essas transações não foram objeto de análise prévia pelo Cade, justamente por estarem abaixo dos critérios legais de submissão obrigatória.

Entretanto, o conjunto dessas operações — aliado à estrutura de mercado já concentrada em muitas regiões — reforça a preocupação com a formação de um ambiente de competição limitada, no qual a, como também já apontado, contestabilidade é reduzida pela falta de rivais com escala e estrutura comparável. Neste sentido, a SG/Cade destaca (SEI 1472471, §527) material trazido aos autos pela terceira interessada Clínica Médica de Nefrologia de Alphaville Ltda. (“Nefrostar”) (SEI 1415320), que indica uma série de aquisições – realizadas pela DaVita entre 2018 e 2021 – de ao menos 32 clínicas em pelo menos sete estados. Tais aquisições (apresentadas na Figura 2) foram publicizadas em releases presentes no sítio eletrônico da firma que, desde então, os retirou do ar. Figura 2 – Releases publicizados no sítio eletrônico da DaVita de aquisições realizadas pela firma entre 2018 e 2021 (juntado aos autos pela terceira interessada Nefrostar) Fonte: SEI 1415320. A esse respeito, enfatizo que em mercados com barreiras à entrada regulatórias significativas e com baixa rotatividade de agentes, como é o caso do setor de diálise, a simples sucessão de pequenas aquisições pode levar à eliminação de rivalidade sem que haja qualquer chance de intervenção da autoridade antitruste.

Com base nesses elementos, entendo que a operação ora analisada – inclusive por ser a primeira avaliada sob rito ordinário – deve ser compreendida dentro de um contexto mais amplo de expansão consolidativa da DaVita, o que justifica um escrutínio reforçado e a imposição de obrigações voltadas à preservação da contestabilidade do mercado no longo prazo. Importa destacar – o que inclusive nota a SG/Cade (SEI 1472471, §526) – que preocupações dessa natureza não são inéditas neste Tribunal. No voto proferido no Ato de Concentração nº 08700.000711/2024-84 (“SMR/Cia Paraná”), este conselheiro já havia alertado para os riscos concorrenciais decorrentes de estratégias de aquisições seriais, especialmente quando realizadas por grupos econômicos que operam em mercados regionais com baixa contestabilidade. Naquela oportunidade, enfatizei que a sucessão de operações de pequeno porte pode, no agregado, resultar em alterações significativas na estrutura de mercado, afetando negativamente a dinâmica de rivalidade[19] . Ressaltei também que o Cade deveria considerar, em sua análise, os efeitos acumulativos dessas transações e incorporar salvaguardas regulatórias capazes de endereçar estratégias expansionistas que escapam ao escrutínio tradicional.

A experiência acumulada com casos como aquele reforça, portanto, a pertinência da abordagem cautelosa adotada pela SG/Cade no presente caso, bem como a relevância da adoção de medidas estruturais e comportamentais que impeçam o aprofundamento da concentração. 1.2.4 Conclusões da SG/Cade Com base nos elementos analisados, a SG/Cade concluiu que a operação geraria preocupações concorrenciais em um conjunto específico de mercados locais, nos quais foram verificadas sobreposições relevantes e estruturas já altamente concentradas. Ademais, não foram apresentadas, em sede de análise pela SG/Cade, propostas de remediação por parte das Requerentes. Ainda assim, a Superintendência indicou, em seu Parecer nº 16/2024 (SEI 1472471, §504-529), uma série de ponderações e indicações relacionadas à potencial remediação a serem consideradas no âmbito da apreciação pelo Tribunal. Observados brevemente os principais pontos, na minha visão, apresentados pela SG/Cade, passo a análise da proposta de ACC apresentada pelas Partes a partir de negociação com o gabinete do Conselheiro-Relator. 1.3. Proposta de ACC e a política de remediação do Cade como um instrumento de política pública concorrencial Ainda que a avaliação técnica desenvolvida pela SG/Cade e os elementos levantados no presente voto sinalizem um vetor robusto de reprovação da operação, é necessário que a atuação do Tribunal considere alternativas que transcendam a lógica binária entre aprovação e reprovação.

Neste sentido, repiso que a construção de soluções em mercados como o do caso em tela deve considerar a dinâmica observada no setor, as lições derivadas de experiências internacionais e a possibilidade de se adotar instrumentos de política concorrencial que estejam alinhados a objetivos mais amplos de política pública, como a promoção do acesso, a criação de capacidade de contestação de incumbentes, a preservação da qualidade dos serviços e a garantia da sustentabilidade da oferta no longo prazo. Neste contexto, destaco novamente a postura adotada pelo Conselheiro-Relator, que conduziu com protagonismo e abertura institucional um processo de negociação que resultou na construção de um ACC robusto. A proposta não apenas incorpora as preocupações técnicas da SG/Cade e de outros gabinetes, como busca desenhar uma solução que, não buscar apenas mitigar efeitos negativos, mas sim efetivamente melhorar a perspectiva concorrencial do setor no médio e longo prazo. Trata-se, por conseguinte, de um exemplo da melhor tradição institucional do Cade, em que o diálogo, a cooperação e a tecnicidade produzem uma resposta regulatória proporcional, eficaz e ancorada em evidências.

Considerando os desafios estruturais do setor e as experiências de concentração extrema observadas em jurisdições como os Estados Unidos, o ACC reconhece que o foco da política de remediação neste caso deve recair sobre soluções do tipo "second-best" — isto é, mecanismos que, ainda que não revertam completamente a estrutura de mercado, garantam que ela não evolua para configurações de duopólio ou monopólio. Nesse sentido, buscou-se ampliar a rivalidade local por meio da entrada de novos agentes, impedir o crescimento inorgânico por aquisição em praças já saturadas e dotar o Cade de instrumentos mais eficazes para o monitoramento e controle de futuras movimentações no setor. A partir da análise e das métricas de dimensionamento apresentadas pela SG/Cade, a solução negociada ora apresentada prevê, em primeiro lugar, (i) que nas localidades em que não foram identificadas sobreposições; (ii) que a concentração resultante se mostrou compatível com a manutenção de níveis adequados de rivalidade; e (iii) que não há superação de presunções estruturais historicamente adotada por este Cade, a operação passa a ser aprovada sem restrições.

Na sequência, apresenta-se um pacote inicial (“Pacote 1”) de desinvestimentos de clínicas em 5 (cinco) dos 6 (seis) mercados considerados preocupantes, uma vez que especificamente em relação à região metropolitana de Salvador, a identificação de um cenário de rivalidade latente e de entradas recentes a partir da análise da Superintendência justifica a opção pela não necessidade de remediações estruturais. São apresentados desinvestimento, portanto, nas regiões metropolitanas de Recife, de João Pessoa e do Distrito Federal, em que a operação será efetivamente neutra, uma vez que todos os ativos potencialmente adquiridos serão desinvestidos para um upfront buyer entrante no mercado brasileiro. Em relação à região metropolitana do Rio de Janeiro, o Pacote 1 prevê a alienação de duas clínicas para este mesmo agente entrante e, no tocante à região metropolitana de São Paulo, altos níveis de rivalidade e entradas constantes justificam a não adoção de remediações estruturais mais amplas, havendo apenas o desinvestimento de uma clínica – para o supracitado upfront buyer – em razão da identificação de sobreposições no âmbito do mercado originário de fonte pagadora SUS. A despeito dos desinvestimentos apresentados no Pacote 1, o cenário observado na região metropolitana do Rio de Janeiro se manteve bastante crítico, sendo necessária uma nova rodada de remediações estruturais.

Logo, diante do grau elevado de concentração identificado, o ACC estabelece, apenas neste mercado, o desinvestimento de um segundo pacote (“Pacote 2”) de outras 4 (quatro) clínicas. Ademais, de modo a garantir efetivo reforço da rivalidade, o acordo prevê que os compradores do Pacote 2 não podem ser os mesmos do Pacote 1, assegurando a entrada de ao menos um novo operador no mercado do Rio de Janeiro. Essa estratégia visa pulverizar a estrutura de oferta e reequilibrar a dinâmica concorrencial local. Cumpre aqui reforçar os elogios aos esforços empreendidos pelo DEE/Cade, que foi instrumental na construção de exercícios que permitiram identificar o conjunto de clínicas que minimizaria os impactos concorrenciais da operação ao mesmo tempo que maximizaria, em caso de sua alienação, a ampliação da rivalidade no mercado dada a entrada de novos agentes. Tal exercício não é nada trivial, uma vez que se debruça sobre mercados construídos com base em raios repletos de sobreposições entre si, e em que clínicas específicas encontram-se presentes em múltiplos conjuntos, demonstrando, mais uma vez, o caráter de defesa do interesse público do presente ACC e a capacidade técnica da equipe de economistas desta Autoridade.

Os dados da estrutura de oferta considerando a execução dos Pacotes 1 e 2 são apresentados na Nota Técnica nº 11/2025/DEE/CADE (SEI 1548328), valendo destacar que, dada a consecução de ambos os Pacotes, o mercado da região metropolitana do Rio de Janeiro passa a se desconcentrar em relação a situação pré-operação, apresentando grandes variações negativas de HHI no tocante aos mercados produto OPS e SUS+OPS e acréscimos mínimos, na casa das dezenas, em relação ao mercado exclusivamente SUS[20] . Além dos remédios estruturais, o ACC incorpora importantes medidas comportamentais. Destacam-se: (i) a obrigação de notificação ao Cade de todas as operações de aquisição realizadas pela DaVita no território nacional pelos próximos 5 (cinco) anos, mesmo quando abaixo dos limiares legais de notificação obrigatória; e (ii) a proibição de novas aquisições pela Requerente por 4 (quatro) anos na região metropolitana do Rio de Janeiro e por 3 (três) anos na região metropolitana de São Paulo. Tais cláusulas visam impedir a continuidade do processo de consolidação silenciosa que caracterizou a trajetória recente do mercado. Esses mecanismos de remediação têm como objetivo enfrentar diretamente os desafios concorrenciais mapeados ao longo da instrução. Em especial, buscam: (i) aumentar a capacidade institucional do Cade para monitoramento nacional do setor; (ii) impor limites objetivos ao crescimento por aquisições em praças críticas;

e (iii) garantir a entrada de novos operadores em mercados em que a concentração atingiu patamares preocupantes. Neste sentido, entendo que a combinação de medidas estruturais e comportamentais, aliada à lógica de negociação multilateral adotada neste caso, representa uma resposta institucional sólida e pragmática frente aos riscos observados. Do ponto de vista formal, o modelo de ACC firmado no presente caso prevê a designação de trustees com atribuição de monitorar a execução dos compromissos assumidos. O acordo estabelece, ainda, cláusulas formais que regulam o procedimento de alienação dos ativos, incluindo a exigência de aprovação prévia dos compradores pelo Cade, em prazo compatível com a preservação da rivalidade nos mercados afetados, bem como condições de idoneidade técnica e financeira para garantir a efetiva manutenção da concorrência. O ACC também disciplina detalhadamente os prazos, responsabilidades das Compromissárias e obrigações de reporte, formando um marco normativo robusto para o monitoramento da implementação. Ressalto, contudo, que, pressupondo a boa-fé das Partes envolvidas, este Tribunal acompanhará de forma próxima a execução do plano de trabalho acordado, avaliando o cumprimento tempestivo e integral das medidas pactuadas.

Em caso de inexecução do compromisso ou de falhas relevantes no processo de desinvestimento, o Cade se reserva o direito de reavaliar a operação e, se necessário, determinar sua reprovação, a fim de resguardar os interesses concorrenciais envolvidos. Por fim, considero relevante reforçar, mais uma vez, o papel do Cade – e, em particular, deste Tribunal – como formulador e executor de política pública. A negociação e implementação de remédios antitruste, sejam eles de natureza comportamental ou estrutural, devem estar ancoradas não apenas na lógica da defesa da concorrência em sentido estrito, mas também em uma compreensão ampla dos limites institucionais e das assimetrias informacionais sob as quais atua a Autoridade. Como já destaquei em outros votos, é imprescindível reconhecer que remédios exigem monitoramento constante, revisão de sua efetividade e adaptação às dinâmicas próprias de cada mercado em que incidem. A política de remediação carrega, assim, uma dupla responsabilidade: de um lado, garantir a preservação de estruturas de mercado concorrencialmente dinâmicas; de outro, exercer sua dimensão de política pública, voltada à melhoria concreta do funcionamento dos mercados e, sobretudo, à proteção da capacidade de escolha dos consumidores e da capacidade de entrada e atuação de outras firmas e agentes econômicos.

Essa função não se esgota na identificação de falhas ou abusos, mas exige do Cade uma atuação responsiva, sensível às especificidades setoriais e capaz de promover ajustes institucionais que ampliem a contestabilidade e a qualidade da prestação de serviços. Ainda que a análise concorrencial não deva criar hierarquias de mercado, é fundamental notar que, no caso em tela, esses efeitos são mais evidentes, uma vez lidamos com um mercado diretamente vinculado ao direito fundamental à saúde, em que a ausência de alternativas concorrenciais pode representar não apenas perdas de bem-estar econômico, mas impactos diretos sobre a vida e a dignidade de milhares de pessoas. Torna-se fundamental, por conseguinte, que tenhamos a capacidade de observar os efeitos diretos da política concorrencial sobre a vida das pessoas também em outros mercados e segmentos. Reitero, portanto, que a política concorrencial deve ser conduzida com plena atenção a esse duplo imperativo: manter o rigor técnico e analítico próprio da atividade antitruste, ao mesmo tempo em que reconhece sua inserção no conjunto mais amplo de políticas públicas voltadas ao bem comum. A concorrência constitui um valor central das economias de mercado, na medida em que orienta a organização mercadológica a partir de princípios de pluralidade, rivalidade e liberdade de escolha. Seu papel é o de disciplinar condutas, fomentar a inovação, reduzir custos e, sobretudo, ampliar o acesso e a qualidade dos bens e serviços ofertados.

Entendo que o conjunto de remédios aprovado neste caso atende de forma satisfatória a esses objetivos. Ao mitigar, com precisão técnica, os efeitos restritivos da operação nos mercados afetados, e expandir o espaço para a atuação de novos agentes, a solução ora negociada contribui para preservar a diversidade de prestadores, conter o avanço inorgânico do poder de mercado e defender e ampliar a qualidade de um serviço tão essencial para a vida de milhares de indivíduos. Dispositivo Ante o exposto, reitero os merecidos elogios ao esforço analítico e à condução cuidadosa do processo negocial realizada pelo Conselheiro-Relator, cuja atuação permitiu a construção de uma solução robusta e equilibrada. Assim, manifesto minha concordância integral com o dispositivo por ele proposto. É o voto. DIOGO THOMSON DE ANDRADE Conselheiro (assinado eletronicamente) ____________________________ [1] Este voto contou com a contribuição de Paulo Henrique de Oliveira e Ana Júlia Sichieri Valadares. [2] NERBASS, F. B. et al. Censo Brasileiro de Diálise 2023. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 46, 2024. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jbn/a/kDwfc3xxqJbGJh4cTPZKBqw/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 20 abr. 2025. [3] A prévia do CBD para o ano de 2024 indica ampliação deste contingente, atingindo o patamar de cerca de 172 mil indivíduos em TRS no país. Para mais informações, ver: Fundação Pró-Rim. Censo Brasileiro de Diálise 2024 está disponível para consulta. 2024. Disponível em:

https://prorim.org.br/censo-brasileiro-de-dialise-2024-esta-disponivel-para-consulta/. Acesso em: 20 abr. 2025. [4] Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo Brasileiro de Diálise 2016 e 2023. Disponível em: https://bjnephrology.org/wp-content/uploads/articles_xml/2175-8239-jbn-S0101-28002017000300261/2175-8239-jbn-S0101-28002017000300261-pt.pdf?utm_source=chatgpt.com e bjnephrology.org/wp-content/uploads/articles_xml/2175-8239-jbn-47-1-e20240081/2175-8239-jbn-47-1-e20240081-pt.pdf. Acesso em: 20 abr. 2025. [5] ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DOS CENTROS DE DIÁLISE E TRANSPLANTE – ABCDT. SUS atrasa R$ 400 milhões e afeta 110 mil pacientes renais. 27 fev. 2025. Disponível em: https://www.abcdt.org.br/2025/02/sus-atrasa-r-400-milhoes-e-afeta-110-mil-pacientes-renais/. Acesso em: 20 abr. 2025. [6] Idem. [7] POZNIAK, Alyssa S. et al. Predictors of chain acquisition among independent dialysis facilities. Health services research, v. 45, n. 2, p. 476-496, 2010. [8] Wilson (2016), observando o mercado norte-americano, pondera que prestadores de diálise com fins lucrativos superaram os sem fins lucrativos (em análise empírica do período entre 1991 e 2016) por atuarem de forma mais agressiva na entrada e permanência em mercados, influenciando mais fortemente o comportamento de concorrentes. Esse avanço é atribuído a vantagens competitivas estáticas e incentivos gerenciais, mais do que a menores custos de entrada ou pertencimento a grandes redes. Para mais informações, ver: WILSON, Nathan E.

For-profit status and industry evolution in health care markets: evidence from the dialysis industry. International journal of health economics and management, v. 16, n. 4, p. 297-319, 2016. [9] As denominações aqui apresentadas são intercambiáveis pois a Brasnefro é subsidiária integral da Preafin, holding não operacional que somente possui participação societária na própria Brasnefro, sendo ambas integrantes do Grupo Fresenius Medical Care (“Grupo FMC” ou “Fresenius”). [10] ELIASON, Paul J. et al. How acquisitions affect firm behavior and performance: Evidence from the dialysis industry. The Quarterly Journal of Economics, v. 135, n. 1, p. 221-267, 2020. [11] GAITHER, Natasha; MUTHUSAMY, Tejas; REHMAN, Yousuf. Deadly duopoly: consolidation in the dialysis industry and the role of antitrust law. New Haven: Thurman Arnold Project at Yale University, 2024. Disponível em: https://som.yale.edu/research/centers-initiatives/thurman-arnold-project-at-yale/publications/deadly-duopoly. Acesso em: 20 abr. 2025. [12] Como pontuam Eliason et al. (2020), a título de exemplo, vale citar as aquisições das redes Gambro e Renal Care Group por DaVita e Fresenius, respectivamente. [13] DEVEREAUX, P. J. et al. Comparison of mortality between private for-profit and private not-for-profit hemodialysis centers: a systematic review and meta-analysis. Jama, v. 288, n. 19, p. 2449-2457, 2002. [14] DICKMAN, Samuel et al. Mortality at for-profit versus not-for-profit hemodialysis centers:

a systematic review and meta-analysis. International Journal of Health Services, v. 51, n. 3, p. 371-378, 2021. [15] FEDERAL TRADE COMMISSION (FTC). FTC imposes strict limits on DaVita Inc.’s future mergers following proposed acquisition of Utah dialysis clinics. Washington, D.C.: FTC, 25 out. 2021. Disponível em: https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/2021/10/ftc-imposes-strict-limits-davita-incs-future-mergers-following-proposed-acquisition-utah-dialysis. Acesso em: 20 abr. 2025. [16] REUTERS. US FTC probing DaVita, Fresenius Medical – Politico Reports. Reuters, 13 jul. 2024. Disponível em: https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/us-ftc-probing-davita-fresenius-medical-politico-reports-2024-07-13/. Acesso em: 20 abr. 2025. [17] DAVITA. DaVita to Establish Operations in Brazil. Sala de Imprensa, 30 set. 2015. Disponível em: https://investors.davita.com/2015-09-30-DaVita-to-Establish-Operations-in-Brazil. Acesso em: 20 abr. 2025. [18] BRASIL. Lei nº 13.097, de 19 de janeiro de 2015. Dispõe sobre a participação estrangeira no capital de empresas destinadas à assistência à saúde. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, ano 152, n. 13, p. 1, 20 jan. 2015. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13097.htm. Acesso em: 20 abr. 2025. [19] Para uma discussão empírica sobre “stealth consolidation” e seus efeitos em mercados locais, ver: WOLLMANN, Thomas G. Stealth consolidation:

Evidence from an amendment to the Hart-Scott-Rodino Act. American Economic Review: Insights, v. 1, n. 1, p. 77-94, 2019. [20] Tal cenário é construído a partir da premissa simplificadora de entrada de novo agente enquanto comprador do Pacote 2, sendo necessário que se avalie o caráter específico deste comprador para aferição precisa do HHI (e de sua variação) pós-operação.