Ato de Concentração Ordinário nº 08700.009192/2024-10

SEI/CADE - 1584501 - Voto Ato de Concentração Ato de Concentração nº 08700.009192/2024-10 (Apartado de Acesso Restrito ao Cade e às Requerentes 08700.009208/2024-94) Requerentes: Unimed de Cascavel-Cooperativa de Trabalho Médico e Hospital Policlínica Cascavel S.A. Advogados: Eduardo Caminati, Marcio Bueno, Fabianna Morselli, Matheus Carvalho e outros. Relator: Victor Oliveira Fernandes Ato de concentração. Aquisição de controle. Integração vertical. Mercado relevante de hospitais gerais e de planos de saúde no município de Cascavel/PR. Ausência de sobreposições horizontais. Efeitos anticompetitivos possíveis e prováveis a partir de integração vertical decorrente. Aprovação condicionada a celebração de Acordo em Controle de Concentração (ACC). VOTO DO RELATOR VERSÃO PÚBLICA Integra este Voto o Anexo ao Voto Ato de Concentração GAB4 (SEI 1585586) VOTO 1. RELATÓRIO Trata-se de Ato de Concentração notificado em 08.11.2024 pelas Requerentes Unimed Cascavel e Hospital Policlínica Cascavel S.A. A operação trata de aquisição de controle integral do Hospital Policlínica pela Unimed. 1.1 Requerentes 1.1.1. Unimed de Cascavel - Cooperativa de Trabalho Médico A Unimed Cascavel é uma cooperativa de trabalho médico que congrega 611 médicos cooperados, mais de 350 colaboradores e uma rede credenciada formada por hospitais, clínicas e laboratórios. A Unimed Cascavel também conta com os seguintes serviços à saúde:

(i) Espaço Viver Bem, com serviços de medicina preventiva, terapias especiais, contando com atendimento por nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e musicoterapeutas; e (ii) dois Centros de Atenção à Saúde (unidades Cascavel e Cafelândia), com foco em atenção à saúde, gerenciamento de doenças crônicas, recuperação e reabilitação de pacientes, coleta de exames laboratoriais, farmácia, campanhas de conscientização e incentivo à realização de exames preventivos, contando com atendimentos por médicos da família, pediatras, dermatologistas, psiquiatras, psicólogo, nutricionistas, geriatras e hebiatras. 1.1.2 Hospital Policlínica Cascavel S.A. O Hospital Policlínica Cascavel é um hospital geral de média e alta complexidade, localizado no município de Cascavel/PR, que oferta serviços de atendimento ambulatorial, hospitalar e de urgência/emergência. Atualmente, os leitos da Empresa-Alvo são distribuídos entre UTI adulto e neonatal, além de serviços de hotelaria hospitalar. A Empresa-Alvo é um hospital controlado pelo Grupo Hospital Care. O Grupo Hospital Care é uma holding brasileira de serviços de saúde fundada em 2017, com sede em Campinas (SP). Inspirada no modelo norte-americano de Accountable Care Organizations (ACOs), a empresa busca integrar hospitais, laboratórios, clínicas, centros médicos e planos de saúde em redes regionais chamadas “Hubs”.

Atualmente, opera mais de 30 unidades em cidades como Campinas, Ribeirão Preto, Florianópolis, Curitiba e São José do Rio Preto, empregando cerca de 12 mil colaboradores. 1.2. Operação A operação consiste na aquisição, pela Unimed Cascavel – Cooperativa de Trabalho Médico (“Unimed Cascavel” ou “Compradora”) do controle do Hospital Policlínica S.A (“Policlínica” ou “Empresa-Alvo” e, em conjunto com a Unimed Cascavel, “Partes” ou “Requerentes”), atualmente detido pela Hospital Care Caledônia S.A (“Hospital Care”) e acionistas minoritários (em conjunto com a Hospital Care, os “Vendedores”) (“Operação”). Para a Unimed Cascavel, a Operação representa uma oportunidade de garantir maior eficiência operacional, o que, em última instância, implica incremento na qualidade do atendimento e oferta de serviços a preços mais competitivos. Para a Hospital Care, a Operação representa uma boa oportunidade de capitalização, estando alinhada às suas atuais estratégias de negócio. No tocante aos aspectos formais da Operação, saliento se tratar de um ato de concentração de notificação obrigatória a este Conselho, enquadrando-se nos critérios estabelecidos nos artigos 88 e 90, inciso II, da Lei no 12.529/2011, e que a taxa processual relativa à notificação foi devidamente recolhida (SEI 1471209).

As Requerentes informaram que a Operação foi notificada apenas à autoridade antitruste brasileira e não requer análise ou autorização por parte de qualquer outra agência antitruste ou órgão regulador, no Brasil ou no exterior. 1.3. Histórico processual 1.3.1. Análise do Ato de Concentração pela Superintendência-Geral O Ato de Concentração foi notificado ao CADE em 08.11.2024 (SEI 1470921), tendo sido tornado público por meio da publicação do Edital 673/2024 (SEI nº 1471362) no Diário Oficial da União (“DOU”) em 12.11.2024 (SEI 1472011). Visando a angariar informações para subsidiar a análise concorrencial, a Superintendência-Geral do CADE (“SG”) expediu os questionários (SEI 1481198 e 1481288) aos agentes econômicos nos mercados relevantes afetados pela Operação por meio de questionário digital. Em 24.01.2025 foi enviado o ofício nº Ofício 628/2025 (SEI nº 1505977) aos representantes legais das requerentes, solicitando informações complementares, que foi respondido no dia 31.01.2025. (SEI 1509369, 1509373 e 1509379). Em 11.02.2025, por meio do Despacho SG 191/2025 (SEI nº 1513635), a SG declarou a Operação como complexa, determinando a realização de diligências, nos termos da Nota Técnica 2/2025/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI nº 1513614), tendo enviado outro ofício às Requerentes (SEI 1514287), que foi respondido no dia 19.02.2025 (SEI 1519532, 1519533e 1519534).

Após, a SG solicitou auxílio do Departamento de Estudos Econômicos (DEE) na instrução do caso e na elaboração de “estudo econômico que aborde os incentivos de fechamento destes mercados como resultado da operação” (SEI 1544887). O DEE, por sua vez, apresentou a Nota Técnica 9/2025/DEE/CADE (1547490 e 1547494) com a análise solicitada. Em 16.04.2025, a SG expediu o Parecer 3/2025/CGAA2/SGA1/SG (SEI 1547493), acolhido pelo Despacho SG 562/2025 (SEI 1547522), publicado no DOU em 17.04.2025 (SEI 1548415), opinando pela impugnação do Ato de Concentração com recomendação de rejeição, com a devida remessa ao Tribunal do CADE, a teor do arts. 13, XII, e art. 57, II, da Lei nº 12.529/2011. 1.3.2 Tramitação e instrução no Tribunal Administrativo de Defesa Econômica Em 23.04.2025, o Ato de Concentração foi distribuído a minha relatoria, conforme o sorteio realizado na 329ª Sessão Ordinária de Distribuição (SEI 1551171), a teor da Ata publicada no DOU em 25.04.2025 (SEI 1551133). Em 18.06.2025, este Ato de Concentração foi incluído na pauta da 250ª Sessão Ordinária de Julgamento, conforme Certidão (SEI 1579587), a ser realizada em 25.06.2025. 2. análise de mérito Feitas estas considerações iniciais, a análise de mérito do caso segue as etapas descritas no Guia V+ do CADE[1] , dedicado à sistematização de informações sobre integrações verticais. Em outras palavras, serão elaborados os seguintes passos: (i) definição de mercado relevante, (ii) análise dos índices de concentração;

(iii) análise do potencial lesivo da operação e (iv) análise de eficiências. A jurisprudência do CADE convencionou segmentar o mercado de saúde suplementar em três grandes áreas: (i) serviços médico-hospitalares; (ii) serviços de apoio à medicina diagnóstica (“SAD”); e (iii) planos de saúde. No caso concreto, foram definidos os mercados relevantes de: hospitais gerais no município de Cascavel; e planos de saúde médico-hospitalares no município de Cascavel. Neste cenário, foi constatada a existência de integração vertical entre as Requerentes, mas não foram verificadas sobreposições horizontais. Fusões verticais podem gerar como principal efeito unilateral a possibilidade de a empresa integrada verticalmente fechar o mercado para rivais nos segmentos a montante ou a jusante. O fechamento de mercado pode tanto ocorrer sob a forma de negativa total de suprimento aos competidores (total foreclosure) quanto sob a forma de aumento de custos de rivais (partial foreclosure ou raising rival costs). Em essência, o aumento de custo de rivais é uma projeção marginal da estratégia de fechamento, que pode eventualmente chegar ao extremo da inviabilização completa da operação de um rival[2] . Por isso, há autores que convencionam examinar, como teoria do dano, simplesmente uma das duas nomenclaturas[3] .

No setor de saúde suplementar, em casos envolvendo integrações verticais entre operadores de plano de saúde e prestadoras de serviços hospitalares, as preocupações relacionadas ao fechamento de mercado em geral envolvem a avaliação de possibilidades de foreclosure a montante ou a jusante. Mais concretamente, deve-se investigar: a possibilidade de fechamento do mercado de hospitais para outras operadoras de planos de saúde, impedindo ou dificultando a outras operadoras não verticalizadas a formação de uma rede credenciada suficiente para atender aquele mercado (input foreclosure); a possibilidade de fechamento do mercado de planos de saúde para hospitais concorrentes do hospital verticalizado, impedindo ou dificultando o acesso dos hospitais independentes à principal origem de demanda pelos seus serviços, que são os beneficiários de planos de saúde (costumer foreclosure) . Perpassando todas as etapas de análise previstas (capacidade de fechamento, incentivos e potenciais efeitos anticompetitivos), as conclusões quanto à análise da integração vertical estão alinhadas com aquelas expressas no Parecer da SG/CADE, no seguinte sentido. Em relação ao fechamento do mercado de hospitais gerais para as OPS concorrentes da Unimed, foi atestado a capacidade e o incentivo para que as Requerentes realizem tal fechamento no momento posterior à operação.

Ainda que não haja indicativos de que isso geraria efeitos imediatos em termos de falta de alternativa para atendimento hospitalar de beneficiários de OPS concorrentes da Unimed, não é possível descartar que haja efeitos significativos no mercado de planos de saúde médico-hospitalares em Cascavel/PR (tanto pela redução de atratividade dos outros planos, em virtude de redução na rede credenciada, quanto em termos de limitações de crescimento em virtude de impossibilidade de acessar parcela significativa da capacidade instalada de leitos hospitalares; e Já em relação ao fechamento do mercado consumidor, representado pelos beneficiários de planos de saúde da Unimed, aos hospitais concorrentes do Policlínica, além de atestada a capacidade, não foi possível descartar que haja incentivos para realizar o fechamento e que isso resulte em efeitos deletérios no mercado de hospitais gerais em Cascavel/PR. Feitas essas ponderações, a última etapa consite na análise de eficiências. Quanto à análise de eficiências, a SG/CADE não realizou análise detalhada, limitando-se a destacar apenas possíveis ineficiências decorrentes da adoção dos remédios comportamentais propostos pelas Requerentes durante a instrução do caso. De outro lado, as Requerentes manifestaram diversos comentários acerca das eficiências esperadas em petição (SEI 1574844) juntada após a remessa do AC ao Tribunal.

Nessa oportunidade, as Requerentes destacaram a expectativa de eficiências relacionadas a ganhos de escala, melhorias de margem e gestão de sinistro e otimização dos fluxos operacionais e logísticos decorrentes da operação. Também foi destacado planejamento da Unimed Cascavel para direcionar recursos para áreas historicamente defasadas no município, como a pediatria, em razão das economias esperadas no cenário pós-operação. No entanto, com base nas informações disponíveis, entende-se que não foi possível assegurar a presença de benefícios líquidos decorrentes da operação, nem o repasse de eventuais eficiências aos consumidores. Em atenção a isso, serão analisados possíveis remédios para mitigas as preocupações concorrenciais. 3. avaliação da proposta de remédios A experiência do CADE com remédios em fusões verticais no setor de saúde suplementar revela-se extremamente limitada diante da enorme quantidade de casos aprovados sem restrições no período de 2012 a 2024. Nos raros casos em que foram aprofundadas preocupações verticais, o CADE tem recorrido a remédios comportamentais para endereçar os riscos de fechamento de mercado[4] . O caso paradigmático desta abordagem encontra-se no AC 08700.002346/2019-85 (Athena/São Bernardo), onde foram estabelecidos compromissos específicos para mitigar os efeitos das integrações verticais entre planos de saúde e prestadores hospitalares no Espírito Santo.

Os compromissos de não-discriminação constituíram o núcleo central das obrigações, estabelecendo que os hospitais das requerentes deveriam manter abertura para credenciamento por operadoras concorrentes e assegurar tratamento equitativo entre prestadores próprios e terceirizados. Adicionalmente, foram impostas obrigações de não aliciamento de empregados da operadora compradora e cláusulas de não concorrência por prazo determinado. Outra experiência recente envolveu tentativa de negociação de remédios comportamentais no caso AC 08700.007656/2023-72 (Unimed/FOB), que envolvia integração vertical entre hospital com participação de mercado superior a 80% no cluster Ouro Branco/Conselheiro Lafayete e operadora de plano de saúde com participação de mercado superior a 60% na mesma área geográfica. Nesse caso, o Tribunal chegou a travar negociações de um conjunto abrangente de remédios comportamentais que incluíam cláusulas de não-discriminação no credenciamento de operadoras de planos de saúde concorrentes e obrigações de não-discriminação no credenciamento de prestadores de serviços médico-hospitalares, além de outras medidas de governança. Contudo, apesar do desenho detalhado dos remédios comportamentais, a operação foi posteriormente arquivada por desistência das próprias requerentes (SEI 1472221), demonstrando que nem sempre as partes consideram viáveis os custos de conformidade associados aos remédios antitruste.

Ressalta-se que a imposição de remédios comportamentais para solucionar problemas de verticalização no setor de saúde também tem sido verificada em outras jurisdições onde são crescentes as preocupações com esse fenômeno. O caso UnitedHealth/DaVita, analisado pela Federal Trade Commission em 2017, por exemplo, oferece um exemplo paradigmático desta abordagem, em que a solução adotada pela FTC baseou-se integralmente em remédios comportamentais para abordar as preocupações identificadas[5] . Reconhece-se que a aplicação de remédios comportamentais envolve desafios que não devem ser subestimados. A literatura econômica e a experiência internacional documentam limitações inerentes a esses instrumentos, incluindo dificuldades de monitoramento, custos elevados de conformidade, potencial para circunvenção das obrigações estabelecidas e complexidades na verificação do cumprimento efetivo dos compromissos assumidos. Não obstante, entendo a aplicação de remédios comportamentais no presente caso é justificável diante das circunstâncias concorrenciais específicas da operação, que apresentavam riscos de fechamento de mercado relativamente limitados, em comparação com outras operações analisadas pelo CADE nos últimos anos.

Em especial, destacam-se no presente caso fatores como a participação de mercado relativamente baixa das requerentes no segmento hospitalar (próximas ao patamar de 30% utilizado na prática decisória como safe harbour), a presença de rivais estabelecidos e com capacidade de expansão, os quais, quando analisados conjuntamente, sugerem que intervenções comportamentais são mais proporcionais para endereçar as preocupações identificadas. Adverte-se, porém, que em cenários concorrenciais mais graves, caracterizados principalmente por dominância de mercado consolidada simultânea nos mercados verticalmente integrados, a reprovação de operações pode constituir a resposta institucional mais adequada por parte do CADE. Assim, para endereçar as preocupações concorrenciais identificadas, as Requerentes apresentaram voluntariamente proposta de Acordo em Controle de Concentrações (ACC) com vistas a remediar eventuais efeitos indesejados decorrentes da operação. Em síntese, o acordo busca endereçar preocupações relacionadas a (i) tratamento discriminatório contra concorrentes em função da estrutura criada pela operação e (ii) fechamento de mercado.

As citadas preocupações seriam, portanto, remediadas a partir de um conjunto de ações e diretrizes destinadas a corrigir e mitigar problemas concorrenciais relacionados à operação, especialmente no que se refere à possibilidade de fechamento nos elos a montante e a jusante do mercado relevante de hospitais gerais em Cascavel/PR, por um períod de 10 anos. A natureza das propostas apresentadas consiste em: (i) compromisso de não descredenciamento de nenhum hospital credenciado à Unimed Cascavel e de nenhuma operadora de plano de saúde credenciada ao Hospital Policlínica, referente ao mercado geográfico de Cascavel/PR; (ii) compromisso de não discriminação pela Unimed Cascavel; (iii) compromisso de não realização de novas aquisições pelo período de 5 anos; (iv) compromisso de investimentos no Hospital Policlínica; (v) compromissos de governança e compliance; (vi) política de portas abertas ao CADE; (vii) contratação de um trustee de monitoramento por 5 anos. Diante dos substanciais compromissos propostos e assumidos pelas Requerentes, entende-se que a proposta de ACC é suficiente para contornar as preocupações concorrenciais identificadas no presente caso. Dispositivo Por todo o exposto, voto pela aprovação do Ato de Concentração condicionada à celebração de Acordo em Controle de Concentrações (ACC), nos termos dos arts. 9, inciso X, e 61, caput, da Lei nº 12.529/2011, e dos arts. 18, inciso X, e 128, caput, do Regimento Interno do CADE. É o voto.

VICTOR OLIVEIRA FERNANDES Conselheiro-Relator (assinado eletronicamente) ____________________________ [1] Disponível em: https://cdn.cade.gov.br/Portal/centrais-de-conteudo/publicacoes/Guia%20V+/Guia-V+2024.pdf. Acesso em 18.06.2025. [2] HOVENKAMP, Herbert. Competitive Harm from Vertical Mergers. Review of Industrial Organization, v. 59, n. 2, p. 139–160, 2021, p. 144. [3] BAKER, Jonathan B et al. Recommendations and Comments on the Draft Vertical Merger Guidelines, 2020, p. 21 ("we suggest […] the term “foreclosure” (or “RRC foreclosure”) to refer to all the ways that rivals can be disadvantaged"). [4] Ressalta-se que, mesmo nos casos em que remédios foram efetivamente implementados, as medidas estruturais aplicadas dirigiram-se primordialmente às sobreposições horizontais, enquanto as preocupações verticais foram endereçadas exclusivamente por meio de compromissos comportamentais. [5] A operação envolvia a aquisição do DaVita Medical Group pela subsidiária Optum da UnitedHealth Group, representando uma transação predominantemente vertical com elementos horizontais específicos na região de Las Vegas, Nevada. A FTC identificou que a fusão combinaria as organizações de provedores de cuidados gerenciados da Optum e DaVita, resultando em uma participação de mercado combinada de 80% na área de Las Vegas.

No aspecto vertical, a análise determinou que a combinação da organização médica considerada "imprescindível" Optum-DaVita com os planos Medicare Advantage líderes da UnitedHealth, detentores de mais de 50% de participação de mercado na região, permitiriam à empresa fusionada excluir ou aumentar as taxas de reembolso de provedores para planos concorrentes de Medicare Advantage, prejudicando significativamente a concorrência