Ato de Concentração Ordinário nº 08700.001846/2020-33

SEI/CADE - 0803982 - Parecer PARECER Nº 19/2020/CGAA2/SGA1/SG PROCESSO Nº 08700.00184/2020-33 REQUERENTES: Hapvida Assistência Médica Ltda. e Plamed Plano de Assistência Médica Ltda. ADVOGADOS: Daniel Oliveira Andreoli, Paula Pinedo, Gabriel Nogueira Dias, Yi Shin Tang e Leonardo Peixoto Barbosa EMENTA: Ato de Concentração. Procedimento Ordinário. Requerentes: Hapvida Assistência Médica e Plamed Plano de Assistência Médica. Aquisição de ativos. Planos de saúde e atividades de atendimento hospitalar. Sobreposição horizontal. Barreiras à entrada elevadas. Rivalidade reduzida. Eficiências insuficientes. Impugnação da operação com parecer pela rejeição. versão PÚBLICA I. AS REQUERENTES. I.1. Hapvida Assistência Médica Ltda (“Hapvida”) I.2. Plamed Plano de Assistência Médica Ltda. (“Plamed”) II. ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO III. DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO IV. MERCADOS RELEVANTES IV.1. Considerações iniciais IV.2. Mercado relevante sob a ótica do produto IV.2.1. Planos de saúde IV.2.2. Estruturas para prestação de serviços médico-hospitalares IV.3. Mercado relevante de planos de saúde sob a ótica geográfica IV.4. Conclusão quanto aos mercados relevantes V. POSSIBILIDADE DE EXERCÍCIO DE PODER DE MERCADO V.1. Considerações iniciais V.2. Mercado de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares V.3. Mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais V.4. Mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão V.5. Considerações finais VI.

PROBABILIDADE DE EXERCÍCIO DE PODER DE MERCADO VI.1. Considerações iniciais VI.2. Entrada VI.3. Rivalidade VI.3.1. Introdução VI.3.2. Análise geral do mercado de planos de saúde no estado de Sergipe e em alguns municípios de Alagoas e da Bahia VI.3.3. Mercado de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares VI.3.4. Mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais VI.3.5. Conclusão a respeito da probabilidade de exercício de poder de mercado VII. EFICIÊNCIAS VII.1. Introdução VII.2. Eficiências alegadas pelas Requerentes VII.3. Análise das eficiências apresentadas VIII. Cláusula de Não-Concorrência IX. Nota Técnica do Departamento de Estudos Econômicos IX.1. Introdução IX.2. Considerações sobre rivalidade IX.3. Considerações sobre as eficiências alegadas pelas Requerentes X. Limitações para a adoção de remédios XI. Conclusão I.AS REQUERENTES I.1.Hapvida Assistência Médica Ltda (“Hapvida”) A Hapvida Assistência Médica Ltda. (“Hapvida”) atua na prestação de serviços de saúde suplementar, incluindo assistência médica, odontológica, com rede própria de hospitais, clínicas, unidades de medicina diagnóstica e outros. A empresa direciona seus serviços de assistência médica de forma prioritariamente verticalizada, ou seja, com atendimento realizado em rede própria. O atendimento odontológico, por sua vez, é realizado em rede credenciada.

Nos últimos dois anos, a Hapvida realizou diversas operações por meio das quais adquiriu operadoras de planos de saúde de menor porte com atuação regional. I.2.Plamed Plano de Assistência Médica Ltda. (“Plamed”) A Plamed Plano de Assistência Médica Ltda. (“Plamed”) é uma operadora de planos de saúde sediada no estado de Sergipe e oferece planos de saúde médico-hospitalares individual/familiar e coletivo não apenas para beneficiários residentes no estado onde está sediada, mas também nos estados de Bahia e Alagoas. Assim como no caso da Hapvida, as Requerentes informaram que os atendimentos de beneficiários de planos de saúde da Plamed ocorrem prioritariamente em rede própria (centro médico e serviço de apoio à medicina diagnóstica). Os atendimentos hospitalares são realizados na rede credenciada. II.ASPECTOS FORMAIS DA OPERAÇÃO Quadro 1 – Aspectos formais da operação Operação foi conhecida? Sim - faturamentos dos grupos são superiores a R$ 750 milhões e R$ 75 milhões, no Brasil. Taxa processual foi recolhida? Sim. Conforme Despacho SECONT (doc SEI n° 0743228). Data da notificação ou emenda 10 de abril de 2020 Data de publicação do edital O Edital n° 156/2020, dando publicidade à operação em análise, foi publicado no dia 20/04/2020 (doc SEI n° 0745496).

III.DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO Trata-se de operação de aquisição, pela Hapvida, da totalidade da carteira de contratos de cobertura de serviços de assistência à saúde celebrados pela Plamed com beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares. Além disso, a operação prevê que o imóvel onde está localizada a Clínica São Camilo e os equipamentos que ali se encontram (ambos atualmente de propriedade da Plamed) serão adquiridos por uma empresa controlada pelos sócios controladores da Hapvida, que poderão ser subsequentemente locados para a Hapvida para a implementação de operação ambulatorial no local. De acordo com as Requerentes, a presente operação se coaduna com a estratégia da Hapvida de expandir sua atuação na região Nordeste do Brasil para, com isso, incrementar sua participação no mercado de outras regiões brasileiras. Além disso, o movimento concretizado na operação ora em análise é, nas palavras das Requerentes, consistente com o modus operandi da Hapvida, que busca o incremento de eficiências através de integração vertical; a modernização de seus processos; e a redução de custos ao consumidor. Do ponto de vista da Hapvida, de acordo com as Requerentes, a aquisição da carteira de contratos da Plamed fortalece eficiências de escala da empresa, o que poderia mitigar e até mesmo reduzir os custos de operação. Tal estratégia seria essencial para “viabilização e sustentabilidade da competitividade nesse mercado”.

Dentre as eficiências que se pretende atingir com a operação, as Requerentes citam a redução do chamado risco moral, que pode ser sumarizado como o desincentivo a determinados comportamentos socialmente desejáveis por parte de agentes após a contratação de seguros em geral. No caso de planos de saúde, as Requerentes citam o “consumo excessivo de serviços caros para problemas simples” e “a redução dos autocuidados preventivos.” O ganho de escala é também apontado pelas Requerentes como um efeito desejável da operação, tanto para fazer frente aos crescentes custos relacionados à operação médico-hospitalar, quanto para garantir competitividade numa região que apresenta proporção de profissionais de saúde abaixo da média nacional. Ademais, ainda conforme mencionaram as Requerentes no Formulário de notificação da presente operação, a reputação é um importante sinalizador de qualidade neste mercado. Dessa forma, dado que a construção de uma reputação envolve custos irrecuperáveis, as Requerentes advogam que é mais uma razão de eficiência associada ao ganho de escala. Do ponto de vista da Plamed, as Requerentes afirmam que a operação constitui uma boa oportunidade de negócio e a promoção de maior bem-estar para seus beneficiários, que irão usufruir de atendimento e instalações mais modernas.

Tratar-se-ia, nas palavras das Requerentes, de uma “possibilidade de união a um player com maiores níveis de eficiência, desempenho econômico-financeiro e satisfação do consumidor” IV.MERCADOS RELEVANTES IV.1.Considerações iniciais Conforme mencionado, a presente operação consiste na aquisição pela Hapvida, i) da carteira de beneficiários da Plamed e, potencialmente, ii) do uso do imóvel onde atualmente está instalada a Clínica São Camilo para prestação de serviços médico-hospitalares. Com a operação, a Hapvida, que já detém carteira de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares e unidades de atendimento hospitalar nos estados de Sergipe, Bahia e Alagoas, ampliará sua participação nos referidos mercados. No que se refere aos serviços de cuidado com a saúde, a jurisprudência do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (“Cade”) subdivide os mercados sob a dimensão produto da seguinte forma: a) Serviços Médico-Hospitalares: a.1) Centro Médico: a.1.1) Ambulatório/Emergência; a.1.2) Exames de Medicina Laboratorial; a.1.3) Diagnósticos por Imagem; a.1.4) Diagnósticos por Métodos Gráficos a.2) Hospitais: a.2.1) Hospital Geral; a.2.2) Casos Graves; a.2.3) Hospital Especializado; a.2.4) Ambulatório/Emergência; a.2.5) Exames de Medicina Laboratorial; a.2.6) Diagnósticos por Imagem; a.2.7) Diagnósticos por Métodos Gráficos. b) Serviços de Apoio à Medicina Diagnóstica: b.1) Exames de Medicina Laboratorial: b.1.1) Análises Clínicas; b.1.2) Anatomia Patológica e Citopatologia.

b.2) Exames de Apoio a Outros Laboratórios: b.2.1) Análises Clínicas; b.2.2) Anatomia Patológica e Citopatologia. b.3) Exames de Diagnóstico por Imagem (por tipo de exame); b.4) Exames de Diagnóstico por Métodos Gráficos (por tipo de exame). Em relação ao mercado de planos de assistência à saúde, a jurisprudência do Cade tem adotado a seguinte divisão, em razão da não-substituibilidade da demanda entre as modalidades de contratação[1] e por diferenças regulatórias[2]: Plano médico hospitalar individual/familiar; Plano médico hospitalar coletivo; Planos médico-hospitalares coletivos empresariais; Planos médico-hospitalares coletivos por adesão. Plano exclusivamente odontológico individual/familiar; Plano exclusivamente odontológico coletivo. Planos exclusivamente odontológicos coletivos empresariais; Planos exclusivamente odontológicos coletivos por adesão A partir da divisão apresentada acima e das informações fornecidas pelas Requerentes no Formulário de notificação, percebe-se que os seguintes segmentos apresentam relações entre as atividades realizadas pelas empresas envolvidas no presente negócio: Quadro 2 – Relações horizontais e verticais entre as atividades das requerentes Fonte: Requerentes. Elaboração: SG/Cade A análise do Quadro 2 permite concluir que, a princípio, com a operação pode ser observada sobreposição horizontal entre as atividades das requerentes nos seguintes segmentos: i) planos de saúde individuais/familiares; ii) planos de saúde coletivos;

iii) centros médicos; iv) centros de diagnóstico. A operação também pode, a princípio, gerar integrações verticais entre v) planos de saúde e centros médicos; vi) planos de saúde e hospitais-gerais; e vii) planos de saúde e serviços de apoio à medicina diagnóstica. De acordo com as Requerentes, suas estruturas de prestação de serviços médico-hospitalares (centos médicos, hospitais e centros de diagnóstico) são, atualmente, voltadas para o atendimento cativo aos próprios beneficiários, de forma que não há que se falar em sobreposição horizontal relativamente a essas estruturas. Além disso, dado que tais estruturas, mesmo previamente à operação, já não estavam disponíveis para atendimento de um público diferente daquele composto por seus próprios beneficiários de planos de saúde, não há que se falar na probabilidade de fechamento do mercado de prestação de serviços médico-hospitalares para outras operadoras de planos de saúde decorrente da operação ora em análise. Isso porque essas estruturas de prestação de serviços médico-hospitalares já não estavam dentre aquelas disponíveis para a formação de rede credenciada de operadoras de planos de saúde concorrentes das Requerentes. Ainda que a integração vertical enseje problemas de elevação de barreiras à entrada no mercado de planos de saúde médico-hospitalares, o potencial abuso de posição dominante pode ser avaliado quando da análise de sobreposições horizontais nessa modalidade.

Isso porque, de acordo com as Requerentes, nenhuma das infraestruturas de prestação de serviços envolvidas no ato de concentração atende o público externo. Em outras palavras, são destinadas exclusivamente aos beneficiários próprios das Operadoras de Planos de Saúde que as controlam. Assim, o potencial abuso decorrente de eventuais tentativas de fechamento de mercado decorrentes da integração vertical ocorreria no mercado de planos de saúde médico-hospitalares. A partir desse panorama, serão definidos, sob a ótica do produto e geográfica, os mercados relevantes afetados pela presente operação. IV.2.Mercado relevante sob a ótica do produto IV.2.1.Planos de saúde De acordo com informações prestadas pelas Requerentes, a Hapvida possui beneficiários de planos de saúde em mais de 2500 municípios, distribuídos nas 27 Unidades da Federação. A Plamed, por sua vez, tem beneficiários em cerca de 100 municípios e sua atuação está concentrada no estado de Sergipe e em alguns municípios dos estados da Bahia e Alagoas. Segundo o Documento de Trabalho nº 46/2008 da SEAE, planos de assistência à saúde podem ser definidos como contratos de seguro nos quais uma operadora compromete-se a assumir determinados riscos financeiros relativos a diversos sinistros que podem ocorrer com o segurado, condicionado ao recebimento de um fluxo de pagamento mensal (prêmio) referente ao preço do plano[3].

O mercado de planos de assistência à saúde é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, de acordo com a Lei nº 9.656/1998, considerando a sua natureza, figuram como operadoras de saúde: administradoras; cooperativas médicas ou odontológicas; autogestão; medicina de grupo; filantropia; e seguradoras especializadas em saúde. Em suas publicações, a ANS adota uma segmentação simplificada em apenas dois grandes grupos: planos de saúde de assistência médica com ou sem odontologia; e planos exclusivamente odontológicos. A segregação dos planos exclusivamente odontológicos justifica-se diante das peculiaridades do mercado, uma vez que esse tipo de plano pode ser ofertado por operadoras exclusivamente odontológicas, que não possuem obrigação de ofertar planos referência e possuem menor complexidade de custos e menor sensibilidade de preço em relação à faixa etária dos beneficiários. Em que pese essa possibilidade de classificação, a jurisprudência do Cade, conforme mencionado acima, vem reiteradamente definindo o segmento de planos de assistência à saúde em quatro mercados relevantes sob a ótica do produto: planos médico-hospitalares individuais/familiares; planos médico-hospitalares coletivos; Planos médico-hospitalares coletivos empresariais; Planos médico-hospitalares coletivos por adesão. planos exclusivamente odontológicos individuais/familiares; e planos exclusivamente odontológicos coletivos. Planos exclusivamente odontológicos coletivos empresariais;

Planos exclusivamente odontológicos coletivos por adesão O exemplar da série Cadernos do Cade, produzido pelo Departamento de Estudos Econômicos (DEE) deste Conselho, que trata de “Atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica”[4] enumera razões para essa segmentação do mercado relevante produto. Dentre essas razões, destacam-se, pela ótica da demanda, a limitada possibilidade de substituição entre planos individuais e coletivos (apenas indivíduos, ou seus dependentes, vinculados a uma pessoa jurídica podem ser beneficiários de planos coletivos) e as diferenças entre as normas regulatórias aplicáveis para as modalidades (por exemplo, o reajuste de preços do plano individual é regulado pela ANS, o que não ocorre com o preço do plano coletivo). O mesmo documento deixa bastante clara a necessidade de distinção entre planos de saúde médico-hospitalares e planos de saúde exclusivamente odontológicos. Nesse caso, a diferença se explica, preponderantemente, pela ótica da oferta. A estrutura de capital físico necessária para operar um plano médico ambulatorial, hospitalar, obstetrício ou misto é de tal magnitude que a adição de um plano odontológico ao portfólio de serviços prestados não representa elevação muito acentuada de custos.

No sentido oposto, as ofertantes de planos exclusivamente odontológicos teriam que incrementar de forma bastante significativa suas estruturas para serem capazes de ingressar na operação do ramo médico ambulatorial, hospitalar, obstetrício ou misto. Mais recentemente[5], o Cade passou a utilizar um nível adicional de segmentação dos planos de saúde coletivos: empresariais e por adesão. Essa segmentação se deve, de acordo com os precedentes, a diferenças significativas, e que limitam a substituibilidade sob a ótica da demanda, em termos de possíveis beneficiários; forma de contratação; preços; e rede credenciada. Os planos empresariais estão disponíveis a possíveis beneficiários que possuem vínculo empregatício com determinado empregador contratante de uma operadora de planos de saúde. Já os planos por adesão estão disponíveis a possíveis beneficiários vinculados a pessoa jurídica de caráter classista, setorial ou profissional. Já nesse ponto fica marcada a limitada possibilidade de troca entre as duas categorias. Nem todos os beneficiários de um plano coletivo por adesão, por exemplo, teriam a possibilidade de serem beneficiários de um plano empresarial, ainda que residam na mesma localidade. Relativamente à forma de contratação, ressalta-se a participação das chamadas administradoras de benefícios que fazem a intermediação entre associações classistas e operadoras de planos de saúde para concretizar a contratação de planos de saúde por adesão. O documento “Cadernos do CADE:

Atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica”, reputou a atuação de uma administradora de benefícios como de extrema relevância, especialmente nos casos de planos coletivos por adesão: “devido às eficiências e vantagens que proporcionam para a pessoa jurídica e para os usuários finais, uma vez que a administradora de benefícios (i) pode atuar como estipulante dos contratos junto às OPS, assumindo o risco de inadimplência da carteira junto às OPS; (ii) ao atuar como intermediária das negociações entre as empresas e as OPS, auxilia as empresas no tocante ao recebimento dos pagamento e à cobrança de inadimplentes; e (iii) consegue reunir diversas empresas em um mesmo contrato junto a uma determinada OPS, aumentando a possibilidade de diluição dos riscos da carteira e de obter preços e condições comerciais mais vantajosas às empresas." No caso dos planos de saúde empresariais, a negociação costuma ocorrer de forma direta entre a empresa cujos funcionários serão beneficiários e as operadoras de planos de saúde que ofertam planos dessa modalidade. Ou seja, além de não serem intercambiáveis sob a ótica da demanda, tampouco o são do ponto de vista de quem contrata tais modalidades de planos de saúde, justificando a segregação em termos de mercados relevantes produtos distintos.

Como reforço para tal justificativa, cita-se ainda que os já mencionados precedentes apontaram que pode haver diferenças de preço e rede credenciada entre as duas subdivisões de planos de saúde coletivos. Analisando de forma quantitativa a migração de beneficiários entre as modalidades de planos de saúde individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão, Ferreira (2020)[6] corrobora o entendimento recente do Cade. “Dessa forma, os dados acima, ao confirmarem que a migração de beneficiários entre os planos das três diferentes formas de contratação é muito baixa, reforçam os argumentos anteriormente apresentados de que os de planos individuais ou familiares, coletivo empresarial e coletivo por adesão são produtos distintos, com baixíssima substitubilidade pelo lado da demanda. ” De acordo com informações prestadas pelas Requerentes, a Plamed não oferta planos de saúde exclusivamente odontológicos, razão pela qual a presente operação não resulta em sobreposição horizontal nesse mercado relevante. Dessa forma, os mercados relevantes de plano de saúde, na dimensão produto, afetados pela presente operação e que serão objeto de análise neste Parecer são os seguintes: Planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares; Planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais; Planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão.

IV.2.2.Estruturas para prestação de serviços médico-hospitalares Conforme mencionado anteriormente, da operação resulta a potencialidade da utilização da clínica São Camilo, ora pertencente à Plamed, para a prestação de serviços médico-hospitalares pela Hapvida. No entanto, tanto a clínica São Camilo quanto as estruturas de prestação de serviços médico-hospitalares atualmente de propriedade da Hapvida destinam-se a atendimento cativo de seus próprios beneficiários. Nesse sentido, entende-se que não há necessidade de aprofundamento da análise específica em relação a esses mercados. IV.3.Mercado relevante de planos de saúde sob a ótica geográfica No mercado de planos de saúde médico-hospitalares, o mercado geográfico é definido com base na distribuição espacial dos seus prestadores de serviço. A unidade tradicionalmente adotada é o município pois, segundo a Resolução Normativa ANS nº 100, de 03 de junho de 2005, esta é a menor área geográfica na qual um plano de saúde pode atuar. Assim, sob tal ótica, cada um dos municípios atingidos pela operação neste segmento deveria ser considerado mercado relevante geográfico do plano de saúde médico hospitalar.

Não obstante, em julgados anteriores deste Conselho concernentes ao segmento de planos de saúde médico-hospitalares, admitiu-se que, em determinados casos, tal abrangência poderia eventualmente ser expandida para regiões próximas do município em análise, de acordo com a disposição do consumidor em se deslocar até os prestadores de serviços cadastrados (ou pertencentes) ao plano de saúde. Nesse sentido, inicialmente, o Cade adotou metodologia proposta pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da UFMG (CEDEPLAR/UFMG), em estudo financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para a definição de mercados relevantes no setor de planos de saúde. Tal metodologia se assemelha, quanto ao resultado, ao procedimento anteriormente adotado pela SEAE, em que, quando a participação de mercado do município analisado de forma isolada era maior que 20%, a Secretaria ampliava o mercado geográfico para municípios centralizadores. Nesse caso, a área máxima para análise é delimitada previamente. Ao comparar as duas metodologias, o estudo da CEDEPLAR tem a vantagem de agregar a informação quanto ao fluxo de pacientes; no entanto, esse estudo utiliza dados do SUS, o que resulta na superestimação do mercado relevante, já que a análise deve levar em consideração apenas leitos não-SUS, onde se dá efetivamente a concorrência[7].

Mais recentemente, o Cade tem adotado a análise por clusters, metodologia também utilizada pelo Department of Justice/Federal Trade Commission (DOJ/FTC) dos Estados Unidos em diversos casos[8]. Por essa metodologia, quando a concentração de mercado for superior a 20% no município, o mercado geográfico é expandido até que o fluxo de pacientes dentro do mercado geográfico alcance 75%. Assim, se no mínimo 75% dos pacientes são atendidos dentro do próprio município, este será definido como um mercado relevante. Caso esse percentual seja inferior, outros municípios próximos são agregados até se chegar ao percentual de 75%. Essa metodologia de fluxo é mais simples que a adotada pela CEDEPLAR, mas com a vantagem de utilização apenas de dados não-SUS. No referido documento metodológico, as autoridades responsáveis pela defesa da concorrência nos Estados Unidos reconhecem que a área mencionada acima “apesar de não necessariamente constituir um mercado relevante geográfico do ponto de vista do antitruste, serve com um filtro útil para avaliar possíveis efeitos sobre a concorrência”[9]. Mais recentemente, ao se debruçar sobre o Ato de Concentração n° 08700.002346/2019-85 (Athena Saúde Espírito Santo e Casa de Saúde São Bernardo), relativamente ao qual a Superintendência-Geral opinou pela impugnação, o Departamento de Estudos Econômicos opinou sobre a metodologia que vem sendo utilizada para delimitar o mercado relevante geográfico em operações que envolvem operadoras de planos de saúde:

“O ideal é que se pudesse pensar em uma análise de redes mais completa, via uso de teoria de sistemas complexos ou de aprendizado de máquina, plotando no mapa onde se encontram todos os consumidores, municípios afetados, fluxos de clientes, níveis de concentração, preços e margens de lucro. A partir das referidas informações propriamente mapeadas, seria possível analisar o poder de mercado em um contínuo e não em categorias binárias, definidas muitas vezes de maneira artificial e por critérios aleatórios. Por ora, verifica-se que a análise de clusters possui os problemas já referidos: - do uso seletivo do fluxo de consumidores apenas para “redefinir” mercados relevantes, na hipótese do mercado municipal ser concentrado, mas não agir deste modo quando o mercado mais restrito estiver desconcentrado; - do uso de parte da imigração do teste Elzinga-Hogarty (desconsiderando a emigração), sendo tal índice construído a partir de valores aleatórios e não justificados do ponto de vista econômico, com análises desvinculadas do nível de preços e de margens de lucro; - do uso do teste em um ambiente conurbado com uma grande quantidade de “mercados relevantes” supostamente independentes, mas com elevado nível de intersecções.

Assim, prefere-se usar o nível municipal para análise das concentrações, na ausência de uma análise mais profunda do mercado” O Conselheiro Luiz Hoffmann, relator do supramencionado Ato de Concentração no Tribunal Administrativo do Cade, reconheceu os méritos da análise empreendida pelo DEE. Porém, em que pese qualificar a jurisprudência do Cade como “não irreversível e não imune a debates” optou por utilizá-la em sua análise, considerando que esta “é fruto de amplos estudos setoriais e, inclusive, acolhe entendimento já adotado por autoridades antitruste em outras jurisdições”. Em junho de 2020, a ANS divulgou a versão mais recente de seu Atlas Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar[10]. Dentre os atributos do Atlas está a oferta de uma visão concorrencial do setor de saúde suplementar no Brasil. A metodologia que orientou a produção do Atlas foi a proposta por Ferreira (2020). Para chegar a resultados sobre mercados relevantes geográficos, o autor utilizou dados de deslocamento de beneficiários de planos de saúde no padrão TISS[11], que permitiram a comparação entre diferentes metodologias para delimitar o mercado relevante geográfico. A partir desses dados, o Atlas propõe uma divisão do território nacional em 148 (cento e quarenta e oito) mercados relevantes geográficos a partir do agrupamento de 2.717 (dois mil setecentos e dezessete) municípios que concentram mais de 92% dos beneficiários de planos de saúde do Brasil.

Os municípios nos quais foram verificadas sobreposições horizontais capazes de gerar preocupações concorrenciais decorrentes do presente ato de concentração (elevada participação de mercado e nexo de causalidade relativamente à operação) encontram-se, de acordo com os resultados propostos pelo Atlas da ANS, nos mercados relevantes de Aracaju (em todos os mercados relevantes produto), Salvador (apenas coletivo empresarial) e Maceió (apenas coletivo empresarial). Esses mercados relevantes, de acordo com a ANS, incluem as seguintes áreas, conforme Figuras 1 a 3. Figura 1 – mercado relevante geográfico de Aracaju – Atlas Econômico Financeiro ANS Fonte: ANS. Elaboração: SG/CADE Figura 2 – mercado relevante geográfico de Salvador (área cinza claro) – Atlas Econômico Financeiro ANS Fonte: ANS. Elaboração: SG/CADE Figura 3 – mercado relevante geográfico de Maceió (área rosa claro) – Atlas Econômico Financeiro ANS Fonte: ANS. Elaboração: SG/CADE Em sua resposta ao Ofício n° 4758/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0791634), “Parecer Econômico contendo as eficiências decorrentes da operação”, as Requerentes apresentam elementos que corroboram a visão expressa no Atlas Econômico-Financeiro da ANS quanto ao mercado relevante geográfico da operação. O referido parecer destaca não apenas o “fluxo pendular de pessoas entre tais municípios (localizados no estado de Sergipe) e Aracaju” como também o fato de a rede credenciada estar concentrada na capital do estado.

Por todas essas razões, reputa-se como adequado acrescentar essa definição de mercado relevante geográfico na análise do presente parecer, ainda que como um cenário alternativo em relação ao costumeiramente utilizado nas análises do Cade, conforme definições a seguir. IV.4.Conclusão quanto aos mercados relevantes Pelo exposto até aqui, foram definidos os seguintes mercados relevantes para análise da presente operação: Sob a ótica do produto: Planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares; Planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais; Planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão. Sob a ótica geográfica: municipal: nos mercados em que a concentração for igual ou menor a 20%; cluster de municípios: para os casos em que a concentração for superior a 20%, o mercado relevante será expandido para clusters de municípios, de acordo com o fluxo de pacientes, até que o percentual de atendimento atinja 75%; ou mercados relevantes definidos no Atlas Econômico Financeiro da ANS (2020). Como consequência da definição dos mercados relevantes sob as óticas produto e geográfica, observa-se que existe sobreposição horizontal entre as atividades das requerentes nos mercados de (a) planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares; (b) planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais; e (c) planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão.

V.POSSIBILIDADE DE EXERCÍCIO DE PODER DE MERCADO V.1.Considerações iniciais Conforme as definições estabelecidas no presente parecer, ocorrem sobreposições horizontais decorrentes da operação nos mercados de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares; coletivos empresariais; e coletivos por adesão. As estruturas de mercado, contemplando os mercados relevantes geográficos onde ocorrem tais sobreposições horizontais, serão apresentadas a seguir. Antes da apresentação das estruturas de oferta, é importante registrar mais um apontamento do conselheiro Luiz Hoffmann, relator do Ato de Concentração Athena Saúde Espírito Santo e Casa de Saúde São Bernardo Saúde, recentemente apreciado pelo Tribunal Administrativo do Cade. No entendimento do Conselheiro, a aplicação do chamado “filtro das 100 vidas”, que presume que operações não possuem impacto significativo em municípios onde uma das partes detenha menos de 100 (cem) beneficiários em sua carteira, tem o potencial de excluir da análise de efeitos de um ato de concentração um número bastante elevado de municípios. Ademais, no caso em que relatou, o conselheiro concluiu que o patamar de 100 vidas representa parcela não desprezível do mercado. Nesse sentido, o conselheiro decidiu não adotar o filtro das 100 vidas e analisou as sobreposições horizontais nos mercados relevantes independentemente do número de beneficiários dos Requerentes daquele ato de concentração.

Para a análise do presente ato de concentração, de forma conservadora e em linha com o julgado mais recente do Tribunal Administrativo do Cade, optar-se-á por não utilizar o chamado “filtro das 100 vidas”. V.2.Mercado de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares De acordo com dados apresentados pelas Requerentes, a Hapvida possui beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares residentes em 1520 (mil quinhentos e vinte) municípios, distribuídos em 26 (vinte e seis) Unidades da Federação. Os beneficiários da Plamed, por sua vez, estão distribuídos em 92 municípios de 7 (sete) Unidades da Federação e, como dito anteriormente, majoritariamente residentes em Sergipe. Ocorre sobreposição horizontal em 61 (sessenta e um) municípios no mercado de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares. As participações de mercado das Requerentes são apresentadas na Tabela 1 abaixo:

Tabela 1 – Participações de mercado das Requerentes – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares (municípios) - 2019 Município Vidas ANS Plamed Hapvida Requerentes Delta HHI[12] Vidas % Vidas % Vidas % Nossa Senhora Do Socorro - SE 4.969 1.049 21,1% 2.837 57,1% 3.886 78,2% 2.411 São Cristóvão - SE 3.416 662 19,4% 1.876 54,9% 2.538 74,3% 2.129 Santa Rosa De Lima - SE 42 15 35,7% 15 35,7% 30 71,4% 2.551 Barra Dos Coqueiros - SE 1.491 320 21,5% 713 47,8% 1.033 69,3% 2.053 Laranjeiras - SE 575 135 23,5% 257 44,7% 392 68,2% 2.099 Carmópolis - SE 184 96 52,2% 21 11,4% 117 63,6% 1.191 Amparo De São Francisco - SE 13 7 53,8% 1 7,7% 8 61,5% 828 Riachuelo - SE 116 36 31,0% 32 27,6% 68 58,6% 1.712 Feira Nova - SE 12 6 50,0% 1 8,3% 7 58,3% 833 General Maynard – SE 25 11 44,0% 3 12,0% 14 56,0% 1.056 Divina Pastora - SE 29 11 37,9% 5 17,2% 16 55,2% 1.308 Cristinápolis - SE 44 20 45,5% 4 9,1% 24 54,5% 826 Pacatuba - SE 56 10 17,9% 20 35,7% 30 53,6% 1.276 Itaporanga D Ajuda - SE 242 95 39,3% 34 14,0% 129 53,3% 1.103 Areia Branca - SE 105 47 44,8% 8 7,6% 55 52,4% 682 Maruim - SE 183 55 30,1% 39 21,3% 94 51,4% 1.281 Recife - PE 173.013 9 0,0% 86.672 50,1% 86.681 50,1% 1 Santo Amaro Das Brotas - SE 107 46 43,0% 7 6,5% 53 49,5% 562 Rosário Do Catete - SE 140 55 39,3% 14 10,0% 69 49,3% 786 Aracaju - SE 74.532 10.229 13,7% 25.005 33,5% 35.234 47,3% 921 Siriri - SE 82 32 39,0% 6 7,3% 38 46,3% 571 Aquidaba - SE 247 92 37,2% 20 8,1% 112 45,3% 603 Salvador - BA 136.764 3 0,0% 61.572 45,0% 61.575 45,0% - Ilha Das Flores - SE 16 6 37,5% 1 6,3% 7 43,8% 469 Salgado - SE 179 45 25,1% 24 13,4% 69 38,5% 674 Pirambú - SE 95 26 27,4% 10 10,5% 36 37,9% 576 Capela - SE 239 85 35,6% 3 1,3% 88 36,8% 89 Cedro De São Joao - SE 73 21 28,8% 4 5,5% 25 34,2% 315 Poco Redondo - SE 52 14 26,9% 2 3,8% 16 30,8% 207 Indiaroba - SE 59 15 25,4% 3 5,1% 18 30,5% 259 Maceió - AL 94.281 3 0,0% 28.423 30,1% 28.426 30,2% - Japaratuba - SE 236 66 28,0% 5 2,1% 71 30,1% 119 Nossa Senhora Das Dores - SE 222 60 27,0% 6 2,7% 66 29,7% 146 Japoata - SE 64 13 20,3% 4 6,3% 17 26,6% 254 Muribeca - SE 110 23 20,9% 6 5,5% 29 26,4% 228 Umbauba - SE 163 36 22,1% 4 2,5% 40 24,5% 108 Estância - SE 1.044 212 20,3% 33 3,2% 245 23,5% 128 Porto Da Folha - SE 70 13 18,6% 3 4,3% 16 22,9% 159 Monte Alegre De Sergipe - SE 37 5 13,5% 3 8,1% 8 21,6% 219 Poco Verde - SE 100 19 19,0% 1 1,0% 20 20,0% 38 Rio Real - BA 51 2 3,9% 8 15,7% 10 19,6% 123 Acajutiba - BA 16 2 12,5% 1 6,3% 3 18,8% 156 Itabi - SE 38 6 15,8% 1 2,6% 7 18,4% 83 Pedrinhas - SE 41 4 9,8% 3 7,3% 7 17,1% 143 Malhador - SE 82 12 14,6% 2 2,4% 14 17,1% 71 Feliz Deserto - AL 28 2 7,1% 2 7,1% 4 14,3% 102 Itabaianinha - SE 266 36 13,5% 1 0,4% 37 13,9% 10 Boquim - SE 241 27 11,2% 6 2,5% 33 13,7% 56 Nossa Senhora Da Gloria - SE 308 37 12,0% 5 1,6% 42 13,6% 39 Neopolis - SE 94 11 11,7% 1 1,1% 12 12,8% 25 Propriá - SE 420 35 8,3% 15 3,6% 50 11,9% 60 Lagarto - SE 1.217 97 8,0% 36 3,0% 133 10,9% 47 Itabaiana - SE 1.776 170 9,6% 15 0,8% 185 10,4% 16 Tobias Barreto - SE 327 21 6,4% 8 2,4% 29 8,9% 31 Simão Dias - SE 394 29 7,4% 3 0,8% 32 8,1% 11 Riachão Do Dantas - SE 56 3 5,4% 1 1,8% 4 7,1% 19 Paulo Afonso - BA 363 1 0,3% 6 1,7% 7 1,9% 1 Catu - BA 248 1 0,4% 3 1,2% 4 1,6% 1 Penedo - AL 753 1 0,1% 2 0,3% 3 0,4% - Petrolina - PE 24.314 1 0,0% 5 0,0% 6 0,0% - Santo Andre - SP 101.356 1 0,0% 9 0,0% 10 0,0% - Fonte:

Requerentes, a partir de dados da ANS. Referência: 12/2019. Elaboração: SG/Cade A partir dos dados contidos na Tabela 1 acima, verifica-se que a presente operação resultará em participações superiores a 20% (vinte por cento) e com variações de HHI superiores a 200 pontos nos 30 (trinta) municípios realçados em negrito na Tabela 1. Nesses municípios, portanto, a análise será feita por clusters, conforme mencionado no tópico referente à definição de mercado relevante geográfico. Nos demais municípios, as concentrações ficaram abaixo do patamar legal de presunção de posição dominante (20%) ou abaixo de 50% e com variação de HHI inferior a 200 pontos, o que, em ambos os casos, indica ausência de possibilidade de exercício de poder de mercado ou ausência de nexo de causalidade entre essa possibilidade e a operação em tela. Nesse sentido, mostra-se desnecessário o prosseguimento da análise nessas localidades. Para os municípios onde a concentração ultrapassou os 20% e a variação do HHI foi superior a 200 pontos, o Cade vem utilizando a metodologia de formação de clusters na análise do mercado relevante geográfico de planos de saúde médico-hospitalares. Segundo essa metodologia, os municípios são agrupados em um mesmo mercado relevante a partir da análise sobre o fluxo de atendimentos a beneficiários dos planos de saúde. Nas hipóteses em que 75% dos beneficiários sejam atendidos dentro do próprio município, este município deve ser definido como um mercado relevante geográfico em si.

Caso contrário, deve-se agregar ao mercado relevante os municípios vizinhos para os quais os beneficiários do município original migram com maior frequência, até que se alcance, dentro do grupo de municípios, um mínimo de 75% dos atendimentos (formando o cluster). A notificação do ato de concentração ora em análise ocorreu antes da deliberação do Tribunal Administrativo do Cade acerca do já mencionado ato de concentração entre Athena Saúde Espírito Santo e Casa de Saúde São Bernardo Saúde. Nesse sentido, as Requerentes consideravam como aplicável pelo Cade o “filtro das 100 vidas”, conforme descrito anteriormente. Por essa razão, apresentaram os fluxos de deslocamento de beneficiários para formação de clusters apenas dos 5 (cinco) municípios que satisfazem o requisito mínimo de 100 (cem) vidas de cada uma das operadoras, quais sejam: Aracaju, Nossa Senhora do Socorro, São Cristóvão, Barra dos Coqueiros e Laranjeiras. De acordo com informações encaminhadas pelas Requerentes no formulário de notificação, a distribuição do local de atendimento dos beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares coletivos que residem nos 5 municípios mencionados acima se dá conforme dados descritos na Tabela 2 a seguir: Tabela 2 – Formação de clusters – local de atendimento dos beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares (ACESSO RESTRITO AO CADE E ÀS REQUERENTES) - 2019 onte: Requerentes. Elaboração:

SG/Cade Dos dados que constam na Tabela 2, pode-se depreender que, de acordo com a metodologia de clusters descrita anteriormente, os mercados relevantes geográficos adequados para analisar a dinâmica concorrencial referente à sobreposição horizontal gerada para operação ora em apreço nos cinco municípios citados acima são os seguintes: Aracaju Nossa Senhora do Socorro + Aracaju São Cristóvão + Aracaju Barra dos Coqueiros + Aracaju Laranjeiras + Aracaju Em que pese a ausência de informações específicas para os demais 25 (vinte e cinco) municípios, pode-se presumir que os fluxos dos beneficiários neles residentes segue padrão similar ao descrito para os 4 (quatro) municípios acima, com exceção de Aracaju. A definição de mercado relevante geográfico adotada pelo já mencionado Atlas Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar da ANS e características geográficas que fazem de Aracaju o grande centro mais próximo da quase totalidade dos municípios de Sergipe são elementos adicionais que dão suporte a tal presunção. Ademais, reforça esse entendimento o fato de a principal concorrente das Requerentes na comercialização de planos de saúde médico-hospitalares individuais ter mencionado que a maior parte dos atendimentos de seus beneficiários não-residentes na capital do estado ocorre justamente em Aracaju.

Sendo assim, as participações de mercado das Requerentes nos 30 mercados relevantes geográficos em que ocorre sobreposição horizontal no mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão são apresentadas na Tabela 3 abaixo:

Tabela 3 – Participações de mercado das Requerentes – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares (clusters) - 2019 Cluster Vidas ANS Plamed Hapvida Requerentes Delta HHI Vidas % Vidas % Vidas % Aracaju 74.532 10.229 13,7% 25.005 33,5% 35.234 47,3% 921 Nossa Senhora Do Socorro - SE + Aracaju 79.501 11.278 14,2% 27.842 35,0% 39.120 49,2% 994 São Cristóvão - SE + Aracaju 77.948 10.891 14,0% 26.881 34,5% 37.772 48,5% 964 Santa Rosa De Lima - SE + Aracaju 74.574 10.244 13,7% 25.020 33,6% 35.264 47,3% 922 Barra Dos Coqueiros - SE + Aracaju 76.023 10.549 13,9% 25.718 33,8% 36.267 47,7% 939 Laranjeiras - SE + Aracaju 75.107 10.364 13,8% 25.262 33,6% 35.626 47,4% 928 Carmópolis - SE + Aracaju 74.716 10.325 13,8% 25.026 33,5% 35.351 47,3% 926 Amparo De São Francisco - SE + Aracaju 74.545 10.236 13,7% 25.006 33,5% 35.242 47,3% 921 Riachuelo - SE + Aracaju 74.648 10.265 13,8% 25.037 33,5% 35.302 47,3% 922 Feira Nova - SE + Aracaju 74.544 10.235 13,7% 25.006 33,5% 35.241 47,3% 921 General Maynard - SE + Aracaju 74.557 10.240 13,7% 25.008 33,5% 35.248 47,3% 921 Divina Pastora - SE + Aracaju 74.561 10.240 13,7% 25.010 33,5% 35.250 47,3% 921 Cristinapolis - SE + Aracaju 74.576 10.249 13,7% 25.009 33,5% 35.258 47,3% 922 Pacatuba - SE + Aracaju 74.588 10.239 13,7% 25.025 33,6% 35.264 47,3% 921 Itaporanga D Ajuda - SE + Aracaju 74.774 10.324 13,8% 25.039 33,5% 35.363 47,3% 925 Areia Branca - SE + Aracaju 74.637 10.276 13,8% 25.013 33,5% 35.289 47,3% 923 Maruim - SE + Aracaju 74.715 10.284 13,8% 25.044 33,5% 35.328 47,3% 923 Santo Amaro Das Brotas - SE + Aracaju 74.639 10.275 13,8% 25.012 33,5% 35.287 47,3% 923 Rosário Do Catete - SE + Aracaju 74.672 10.284 13,8% 25.019 33,5% 35.303 47,3% 923 Siriri - SE + Aracaju 74.614 10.261 13,8% 25.011 33,5% 35.272 47,3% 922 Aquidaba - SE + Aracaju 74.779 10.321 13,8% 25.025 33,5% 35.346 47,3% 924 Ilha Das Flores - SE + Aracaju 74.548 10.235 13,7% 25.006 33,5% 35.241 47,3% 921 Salgado - SE + Aracaju 74.711 10.274 13,8% 25.029 33,5% 35.303 47,3% 921 Pirambu - SE + Aracaju 74.627 10.255 13,7% 25.015 33,5% 35.270 47,3% 921 Cedro De São João - SE + Aracaju 74.605 10.250 13,7% 25.009 33,5% 35.259 47,3% 921 Poco Redondo - SE + Aracaju 74.584 10.243 13,7% 25.007 33,5% 35.250 47,3% 921 Indiaroba - SE + Aracaju 74.591 10.244 13,7% 25.008 33,5% 35.252 47,3% 921 Japoata - SE + Aracaju 74.596 10.242 13,7% 25.009 33,5% 35.251 47,3% 921 Muribeca - SE + Aracaju 74.642 10.252 13,7% 25.011 33,5% 35.263 47,2% 920 Monte Alegre De Sergipe - SE + Aracaju 74.569 10.234 13,7% 25.008 33,5% 35.242 47,3% 921 Fonte:

Requerentes. Elaboração: SG/Cade A partir dos dados contidos na Tabela 3 acima, verifica-se que a presente operação resulta em participações superiores a 20% (vinte por cento) e variações de HHI superiores a 200 pontos em todos os mercados relevantes analisados. Por essa razão, é necessário prosseguir a análise para a etapa de probabilidade de exercício de poder de mercado relativamente à oferta de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares. A estrutura de mercado também pode ser analisada considerando o mercado relevante geográfico conforme definido no Atlas Econômico Financeiro da ANS. Nesse caso, a participação de mercado das Requerentes é apresentada na Tabela 4 a seguir: Tabela 4 – Participações de mercado das Requerentes – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares (mercado relevante geográfico Atlas ANS) – 2019 Mercado Relevante ANS Vidas ANS Plamed Hapvida Requerentes Delta HHI Vidas % Vidas % Vidas % Aracaju 82.700 14.217 17,2% 28.419 34,4% 42.636 51,6% 1183 Fonte: ANS – Atlas Econômico Financeiro. Elaboração: SG/Cade A partir dos dados contidos na Tabela 4 acima, verifica-se que a presente operação resulta em participações superiores a 20% (vinte por cento) e variações de HHI superiores a 200 pontos no mercado relevante analisado.

Por essa razão, assim como no cenário de mercado relevante geográfico a partir da metodologia de clusters ou município a município, ou seja, independentemente do cenário de mercado relevante geográfico adotado, é necessário prosseguir a análise para a etapa de probabilidade de exercício de poder de mercado relativamente à oferta de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares. V.3.Mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais De acordo com dados apresentados pelas Requerentes, a Hapvida possui beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares coletivos residentes em mais de 2500 (dois mil e quinhentos) municípios, distribuídos em todas as 27 (vinte e sete) Unidades da Federação. Os beneficiários da Plamed, por sua vez, estão distribuídos em 91 municípios de 11 (onze) Unidades da Federação e, como dito anteriormente, concentrados em Sergipe. Ocorre sobreposição horizontal em 74 (setenta e quatro) municípios no mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais. As participações de mercado das Requerentes nesses municípios são apresentadas na Tabela 5 abaixo:

Tabela 5 – Participações de mercado das Requerentes – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais (municípios) – 2019 Município Vidas ANS Plamed Hapvida Requerentes Delta HHI Vidas % Vidas % Vidas % Carmópolis - SE 4.644 1.234 26,6% 3.203 69,0% 4.437 95,5% 3.665 General Maynard - SE 78 42 53,8% 17 21,8% 59 75,6% 2.347 Japaratuba - SE 286 192 67,1% 17 5,9% 209 73,1% 798 Lagarto - SE 5.525 10 0,2% 3.931 71,1% 3.941 71,3% 26 Riachuelo - SE 166 33 19,9% 81 48,8% 114 68,7% 1.940 São Sebastiao Do Passe - BA 4.087 102 2,5% 2.363 57,8% 2.465 60,3% 289 Areia Branca - SE 222 71 32,0% 55 24,8% 126 56,8% 1.585 Fortaleza - CE 483.907 9 0,0% 272.392 56,3% 272.401 56,3% 0 São Cristóvão - SE 4.707 363 7,7% 2.264 48,1% 2.627 55,8% 742 Pilar - AL 1.908 177 9,3% 880 46,1% 1.057 55,4% 856 Itabi - SE 24 4 16,7% 9 37,5% 13 54,2% 1.250 Candeias - BA 11.166 126 1,1% 5.816 52,1% 5.942 53,2% 118 Aquidaba - SE 147 9 6,1% 65 44,2% 74 50,3% 541 Siriri - SE 85 34 40,0% 7 8,2% 41 48,2% 659 Aracaju - SE 91.372 7.775 8,5% 34.609 37,9% 42.384 46,4% 645 Estância - SE 2.414 362 15,0% 707 29,3% 1.069 44,3% 878 Poco Verde - SE 71 4 5,6% 27 38,0% 31 43,7% 428 Laranjeiras - SE 1.195 132 11,0% 378 31,6% 510 42,7% 699 Salvador - BA 539.774 1.582 0,3% 226.445 42,0% 228.027 42,2% 25 Alagoinhas - BA 17.434 3 0,0% 7.328 42,0% 7.331 42,1% 1 Lauro De Freitas - BA 44.489 396 0,9% 18.120 40,7% 18.516 41,6% 73 Nossa Senhora Do Socorro - SE 16.376 1.016 6,2% 5.276 32,2% 6.292 38,4% 400 Barra Dos Coqueiros - SE 2.757 261 9,5% 757 27,5% 1.018 36,9% 520 Salgado - SE 270 3 1,1% 93 34,4% 96 35,6% 77 Rio Largo - AL 3.810 4 0,1% 1.329 34,9% 1.333 35,0% 7 Recife - PE 282.627 27 0,0% 93.029 32,9% 93.056 32,9% 1 Maruim - SE 898 137 15,3% 148 16,5% 285 31,7% 503 Muribeca - SE 45 13 28,9% 1 2,2% 14 31,1% 128 Bauru - SP 88.271 70 0,1% 27.014 30,6% 27.084 30,7% 5 Satuba - AL 1.154 3 0,3% 337 29,2% 340 29,5% 15 Rosário Do Catete - SE 443 112 25,3% 17 3,8% 129 29,1% 194 Simões Filho - BA 17.056 1 0,0% 4.649 27,3% 4.650 27,3% 0 Feira De Santana - BA 77.832 13 0,0% 20.368 26,2% 20.381 26,2% 1 Amparo De São Francisco – SE 16 2 12,5% 2 12,5% 4 25,0% 313 Maceió – AL 112.674 65 0,1% 27.994 24,8% 28.059 24,9% 3 Santo Amaro Das Brotas - SE 221 30 13,6% 23 10,4% 53 24,0% 283 Brejo Grande - SE 9 1 11,1% 1 11,1% 2 22,2% 247 Santa Luzia Do Norte - AL 323 1 0,3% 64 19,8% 65 20,1% 12 Malhador - SE 40 4 10,0% 4 10,0% 8 20,0% 200 Indiaroba - SE 20 1 5,0% 3 15,0% 4 20,0% 150 Itabaiana - SE 2.278 71 3,1% 383 16,8% 454 19,9% 105 Porto Da Folha - SE 72 2 2,8% 12 16,7% 14 19,4% 93 Gararu - SE 21 1 4,8% 3 14,3% 4 19,0% 136 Itaporanga D Ajuda - SE 671 30 4,5% 91 13,6% 121 18,0% 121 Capela - SE 218 26 11,9% 12 5,5% 38 17,4% 131 Boquim - SE 239 7 2,9% 31 13,0% 38 15,9% 76 Marechal Deodoro - AL 3.048 7 0,2% 466 15,3% 473 15,5% 7 Dias D’Ávila - BA 12.250 35 0,3% 1.842 15,0% 1.877 15,3% 9 Monte Alegre De Sergipe - SE 47 5 10,6% 1 2,1% 6 12,8% 45 Paripiranga - BA 147 16 10,9% 2 1,4% 18 12,2% 30 Macambira - SE 25 2 8,0% 1 4,0% 3 12,0% 64 São Miguel Dos Campos - AL 2.410 24 1,0% 190 7,9% 214 8,9% 16 Propriá - SE 738 2 0,3% 64 8,7% 66 8,9% 5 Pirambu - SE 97 7 7,2% 1 1,0% 8 8,2% 15 Nossa Senhora Das Dores - SE 344 17 4,9% 5 1,5% 22 6,4% 14 Campo Do Brito – SE 142 7 4,9% 2 1,4% 9 6,3% 14 Santa Rosa De Lima - SE 32 1 3,1% 1 3,1% 2 6,3% 20 Carira - SE 115 5 4,3% 2 1,7% 7 6,1% 15 Japoatá - SE 51 2 3,9% 1 2,0% 3 5,9% 15 Canindé De São Francisco – SE 140 2 1,4% 6 4,3% 8 5,7% 12 Simão Dias - SE 501 15 3,0% 7 1,4% 22 4,4% 8 Nossa Senhora Da Gloria - SE 492 18 3,7% 2 0,4% 20 4,1% 3 Nossa Senhora Do Livramento - MT 182 1 0,5% 5 2,7% 6 3,3% 3 Neópolis - SE 137 2 1,5% 1 0,7% 3 2,2% 2 São Francisco Do Conde - BA 1.031 2 0,2% 7 0,7% 9 0,9% 0 Belo Horizonte - MG 608.921 2 0,0% 2.329 0,4% 2.331 0,4% 0 Macaé - RJ 75.234 150 0,2% 65 0,1% 215 0,3% 0 Aracruz - ES 20.793 12 0,1% 58 0,3% 70 0,3% 0 São Jose - SC 41.760 8 0,0% 85 0,2% 93 0,2% 0 Duque De Caxias - RJ 131.034 45 0,0% 38 0,0% 83 0,1% 0 Rio De Janeiro - RJ 1.678.669 18 0,0% 1.594 0,1% 1.612 0,1% 0 Cajamar - SP 30.852 14 0,0% 5 0,0% 19 0,1% 0 Poços De Caldas - MG 44.169 3 0,0% 21 0,0% 24 0,1% 0 Taboão Da Serra - SP 65.360 1 0,0% 39 0,1% 40 0,1% 0 Fonte:

Requerentes. Elaboração: SG/Cade A partir dos dados contidos na Tabela 5 acima, verifica-se que nos 23 (vinte e três) municípios realçados em negrito, a presente operação resultará em participações superiores a 20% (vinte por cento) e com variações de HHI superiores a 200 pontos; ou em participações superiores a 50% (cinquenta por cento) e com variações de HHI superiores a 100 pontos. Nesses municípios, portanto, a análise será feita por clusters, conforme mencionado no tópico referente à definição de mercado relevante geográfico. Nos demais municípios, as concentrações ficaram abaixo do patamar legal de presunção de posição dominante (20%); ou abaixo de 50% e com variação de HHI inferior a 200 pontos; ou com variação de HHI inferior a 100 pontos mesmo com participações de mercado elevadas, o que, indica ausência de possibilidade de exercício de poder de mercado ou ausência de nexo de causalidade entre essa possibilidade e a presente operação. É desnecessário, portanto, o prosseguimento da análise nessas localidades. Para a formação dos clusters, as Requerentes apresentaram os fluxos de deslocamento de beneficiários de 11[13] (onze) municípios que satisfazem o requisito mínimo de 100 (cem) vidas de cada uma das operadoras, quais sejam: Carmópolis/SE, São Sebastião do Passé/BA, São Cristóvão/SE, Pilar/AL, Candeias/BA, Aracaju/SE, Estância/SE, Laranjeiras/SE, Nossa Senhora do Socorro/SE, Barra dos Coqueiros/SE e Maruim/SE.

De acordo com informações encaminhadas pelas Requerentes no formulário de notificação, a distribuição do local de atendimento dos beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares coletivos que residem nos 11 (onze) municípios mencionados acima se dá conforme dados descritos na Tabela 6 a seguir: Tabela 6 – Formação de clusters – local de atendimento dos beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais (ACESSO RESTRITO AO CADE E ÀS REQUERENTES) – 2019 Fonte: Requerentes. Elaboração: SG/Cade Dos dados que constam na Tabela 6, pode-se depreender que, de acordo com a metodologia de clusters descrita anteriormente, os mercados relevantes geográficos adequados para analisar a dinâmica concorrencial referente à sobreposição horizontal gerada para operação ora em apreço nos 11 municípios citados acima são os seguintes: Aracaju/SE; Carmópolis/SE + Aracaju/SE; São Sebastião do Passé/BA + Candeias/BA + Catu/BA + Salvador/BA; São Cristóvão/SE + Aracaju/SE; Pilar/AL + Maceió/AL; Candeias/BA + Salvador/BA[18]; Estância/SE + Aracaju/SE; Laranjeiras/SE + Aracaju/SE; Nossa Senhora do Socorro/SE + Aracaju/SE; Barra dos Coqueiros/SE + Aracaju/SE; Maruim/SE + Aracaju/SE. Em que pese a ausência de informações específicas para os demais 12 (doze) municípios, todos no estado de Sergipe, pode-se presumir que os fluxos dos beneficiários neles residentes seguem padrão similar ao descrito para os municípios acima que se encontram na mesma UF, em direção a Aracaju.

Os resultados de mercado relevante da região obtidos pelo já mencionado Atlas Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar da ANS e características geográficas que fazem de Aracaju o grande centro mais próximo da quase totalidade dos municípios de Sergipe são elementos adicionais que dão suporte a tal presunção. Ademais, reforça esse entendimento o fato de as principais concorrentes das Requerentes na comercialização de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais terem mencionado que a maior parte dos atendimentos de seus beneficiários não-residentes na capital do estado ocorre justamente em Aracaju. Sendo assim, as participações de mercado das Requerentes nos 23 mercados relevantes geográficos em que ocorre sobreposição horizontal no mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão são apresentadas na Tabela 7 abaixo.

Tabela 7 – Participações de mercado das Requerentes – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais (clusters) – 2019 Município Vidas ANS Plamed Hapvida Requerentes Delta HHI Vidas % Vidas % Vidas % Aracaju - SE 91.372 7.775 8,5% 34.609 37,9% 42.384 46,4% 645 Carmópolis - SE + Aracaju - SE 96.016 9.009 9,4% 37.812 39,4% 46.821 48,8% 739 General Maynard - SE + Aracaju - SE 91.450 7.817 8,5% 34.626 37,9% 42.443 46,4% 647 Japaratuba - SE + Aracaju - SE 91.658 7.967 8,7% 34.626 37,8% 42.593 46,5% 657 Riachuelo - SE + Aracaju - SE 91.538 7.808 8,5% 34.690 37,9% 42.498 46,4% 647 São Sebastião Do Passe - BA + Candeias/BA + Catu/BA + Salvador/BA 589.942 1.810 0,3% 243.562 41,3% 245.372 41,6% 25 Areia Branca - SE + Aracaju - SE 91.594 7.846 8,6% 34.664 37,8% 42.510 46,4% 648 São Cristóvão - SE + Aracaju - SE 96.079 8.138 8,5% 36.873 38,4% 45.011 46,8% 650 Pilar - AL + Maceió/AL 114.582 242 0,2% 28.874 25,2% 29.116 25,4% 11 Itabi - SE + Aracaju - SE 91.396 7.779 8,5% 34.618 37,9% 42.397 46,4% 645 Candeias - BA + Salvador/BA 550.940 1.708 0,3% 232.261 42,2% 233.969 42,5% 26 Aquidaba - SE + Aracaju - SE 91.519 7.784 8,5% 34.674 37,9% 42.458 46,4% 644 Siriri - SE + Aracaju - SE 91.457 7.809 8,5% 34.616 37,8% 42.425 46,4% 646 Estância - SE + Aracaju - SE 93.786 8.137 8,7% 35.316 37,7% 43.453 46,3% 653 Poço Verde - SE + Aracaju - SE 91.443 7.779 8,5% 34.636 37,9% 42.415 46,4% 644 Laranjeiras - SE + Aracaju-SE 92.567 7.907 8,5% 34.987 37,8% 42.894 46,3% 646 Nossa Senhora Do Socorro - SE + Aracaju - SE 107.748 8.791 8,2% 39.885 37,0% 48.676 45,2% 604 Barra Dos Coqueiros - SE + Aracaju - SE 94.129 8.036 8,5% 35.366 37,6% 43.402 46,1% 642 Maruim - SE + Aracaju - SE 92.270 7.912 8,6% 34.757 37,7% 42.669 46,2% 646 Amparo De São Francisco - SE + Aracaju - SE 91.388 7.777 8,5% 34.611 37,9% 42.388 46,4% 645 Santo Amaro Das Brotas - SE + Aracaju - SE 91.593 7.805 8,5% 34.632 37,8% 42.437 46,3% 644 Brejo Grande - SE + Aracaju - SE 91.381 7.776 8,5% 34.610 37,9% 42.386 46,4% 645 Malhador - SE + Aracaju - SE 91.412 7.779 8,5% 34.613 37,9% 42.392 46,4% 644 Fonte:

Requerentes. Elaboração: SG/Cade A partir dos dados contidos na Tabela 7 acima, verifica-se que a presente operação resulta em participações superiores a 20% (vinte por cento) e variações de HHI superiores a 200 pontos apenas nos mercados relevantes localizados em Sergipe. Nos mercados relevantes geográficos que abrangem municípios da Bahia e de Alagoas, em que pese a elevada participação de mercado das Requerentes num cenário posterior à operação ora em análise, a variação de HHI inferior a 100 pontos indica que tal participação não possui nexo de causalidade com o ato de concentração. A estrutura de mercado também pode ser analisada considerando o mercado relevante geográfico conforme definido no Atlas Econômico Financeiro da ANS. Nesse caso, a participação de mercado das Requerentes é apresentada na Tabela 8 a seguir: Tabela 8 – Participações de mercado das Requerentes – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais (mercado relevante geográfico Atlas ANS) Mercado Relevante ANS Vidas ANS Plamed Hapvida Requerentes Delta HHI Vidas % Vidas % Vidas % Aracaju 134.570 11.650 8,7% 51.226 38,1% 62.876 46,7% 663 Salvador 778.124 2.247 0,3% 291.275 37,4% 293.522 37,7% 22 Maceió 137.049 281 0,2% 31.858 23,2% 32.139 23,5% 9 Fontes: ANS – Atlas Econômico Financeiro e Requerentes. Elaboração:

SG/Cade A análise pelos mercados relevantes geográficos conforme definidos pelo Atlas Econômico Financeiro da ANS está em linha com as conclusões da análise por clusters de mercado relevante geográfico. Ou seja, as preocupações concorrenciais relativamente à operação referem-se apenas ao(s) mercado(s) relevante(s) localizado(s) no estado de Sergipe. Por essa razão, é necessário prosseguir a análise para a etapa de probabilidade de exercício de poder de mercado relativamente à oferta de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais apenas para os clusters localizados em Sergipe indicados na Tabela 7 ou, alternativamente, para o mercado relevante geográfico de Aracaju, conforme definição adotada pelo recente estudo da ANS, cujos dados de participação de mercado das Requerentes constam na Tabela 8. V.4.Mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão As Requerentes destacaram que a Plamed possui limitada participação no segmento de planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão, possuindo apenas 270 (duzentos e setenta) beneficiários espalhados em 17 municípios do estado de Sergipe. A maior parte, 216 (duzentos e dezesseis), desses beneficiários está localizada em Aracaju. A Hapvida, por sua vez, possui beneficiários de planos de saúde coletivos por adesão em apenas 7 desses 17 municípios.

Sendo assim, as participações de mercado das Requerentes nos sete municípios em que ocorre sobreposição horizontal no mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão são apresentadas na Tabela 9 abaixo: Tabela 9 – Participações de mercado das Requerentes – planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão (municípios) – 2019 Município Vidas ANS Hapvida Plamed Requerentes ∆HHI Vidas % Vidas % Vidas % Aracaju 16.021 4.564 28,50% 216 1,30% 4.780 29,80% 77 São Cristóvão 520 230 44,20% 11 2,10% 241 46,30% 187 Nossa Senhora Do Socorro 385 189 49,10% 18 4,70% 207 53,80% 459 Itabaiana 225 4 1,80% 2 0,90% 6 2,70% 3 Barra Dos Coqueiros 173 106 61,30% 7 4,00% 113 65,30% 496 Estância 89 12 13,50% 1 1,10% 13 14,60% 30 Maruim 15 3 20,00% 1 6,70% 4 26,70% 267 Fonte: Requerentes, a partir de dados da ANS. Referência: 12/2019. Elaboração: SG/Cade A partir dos dados contidos na Tabela 9 acima, verifica-se que a presente operação resultará em participações superiores a 20% (vinte por cento) e com variações de HHI superiores a 200 pontos em três municípios: Nossa Senhora do Socorro, Barra dos Coqueiros e Maruim. Nesses municípios, portanto, a análise será feita por clusters, conforme mencionado no tópico referente à definição de mercado relevante geográfico.

Nos demais municípios, as concentrações ficaram abaixo do patamar legal de presunção de posição dominante (20%) ou abaixo de 50% e com variação de HHI inferior a 200 pontos, o que, em ambos os casos, indica ausência de possibilidade de exercício de poder de mercado ou ausência de nexo de causalidade entre essa possibilidade e a operação ora em análise. É desnecessário o prosseguimento da análise nessas localidades. Conforme mencionado anteriormente, este Cade vem utilizando a metodologia de formação de clusters na análise do mercado relevante geográfico de planos de saúde médico-hospitalares. Segundo essa metodologia, os municípios são agrupados em um mesmo mercado relevante a partir da análise sobre o fluxo de atendimentos a beneficiários dos planos de saúde. Nas hipóteses em que 75% dos beneficiários sejam atendidos dentro do próprio município, este município deve ser definido como um mercado relevante geográfico em si. Caso contrário, deve-se agregar ao mercado relevante os municípios vizinhos para os quais os beneficiários do município original migram com maior frequência, até que se alcance, dentro do grupo de municípios, um mínimo de 75% dos atendimentos (formando o cluster).

De acordo com informações encaminhadas pelas Requerentes no formulário de notificação, a distribuição do local de atendimento dos beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares coletivos que residem nos 3 (três) municípios mencionados acima se dá conforme dados descritos na Tabela 10 a seguir: Tabela 10 – Formação de clusters – local de atendimento dos beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares coletivos (ACESSO RESTRITO AO CADE E ÀS REQUERENTES) – 2019 Fonte: Requerentes. Elaboração: SG/Cade Dos dados que constam na Tabela 10, pode-se depreender que os mercados relevantes geográficos adequados para analisar a dinâmica concorrencial referente à sobreposição horizontal gerada pela operação ora em análise nos 3 (três) municípios citados acima são os seguintes: Nossa Senhora do Socorro + Aracaju; Barra dos Coqueiros + Aracaju; Maruim + Aracaju. Sobre o fluxo de beneficiários para receber atendimento, as principais concorrentes das Requerentes nesses três municípios também relataram a ampla prevalência de atendimentos realizados em Aracaju, o que no caso concreto reforça a pertinência da utilização da metodologia de clusters. Sendo assim, as participações de mercado das Requerentes nos três mercados relevantes geográficos em que ocorre sobreposição horizontal no mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão são apresentadas na Tabela 11 abaixo:

Tabela 11 – Participações de mercado das Requerentes – planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão (clusters) – 2019 Cluster Vidas ANS Hapvida Plamed Requerentes ∆HHI Vidas % Vidas % Vidas % Nossa Senhora do Socorro + Aracaju 16.406 4.753 29,0% 234 1,4% 4.987 30,4% 83 Barra dos Coqueiros + Aracaju 16.194 4.670 28,8% 223 1,4% 4.893 30,2% 79 Maruim + Aracaju 16.036 4.567 28,5% 217 1,4% 4.784 29,8% 77 Fonte: Requerentes. Elaboração: SG/Cade A partir dos dados contidos na Tabela 11 acima, verifica-se que a presente operação resulta em participações superiores a 20% (vinte por cento) nos clusters de Nossa Senhora do Socorro, Barra dos Coqueiros e Maruim. Porém, observa-se que as variações de HHI em cada um dos respectivos mercados relevantes é inferior a 100 (cem) pontos. Por essa razão, em virtude de ausência de nexo de causalidade entre a posição dominante adquirida e a operação ora em análise, pode-se concluir que não é necessário prosseguir para uma análise mais aprofundada relativamente ao mercado de planos de saúde médico-hospitalares por adesão. A mesma conclusão é alcançada caso se utilize os mercados relevantes geográficos tal como utilizados pela ANS. A participação de mercado das Requerentes é apresentada na Tabela 12 a seguir:

Tabela 12 – Participações de mercado das Requerentes – planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão (mercado relevante geográfico Atlas ANS) – 2019 Mercado Relevante ANS Vidas ANS Plamed Hapvida Requerentes Delta HHI Vidas % Vidas % Vidas % Aracaju 17.788 299 1,7% 5.165 29% 5.464 30,7% 99 Fonte: ANS – Atlas Econômico Financeiro. Elaboração: SG/Cade Conclui-se, portanto, pela não necessidade de prosseguir com a análise relativamente ao mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos por adesão. Independentemente do cenário de mercado relevante geográfico considerado, as sobreposições horizontais geradas pelo ato de concentração ora em análise se mostraram com pouco potencial de gerar danos ao ambiente competitivo relacionado a essa modalidade. V.5.Considerações finais Por todo o exposto até aqui, demonstrou-se necessário prosseguir para a análise de probabilidade de exercício de poder de mercado nos seguintes mercados relevantes: Planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares nos seguintes mercados relevantes geográficos: Município de Aracaju e 29 mercados relevantes compostos por clusters (Aracaju + município), conforme Tabela 3; ou Mercado relevante de Aracaju formado por 65 municípios conforme proposto no Atlas Econômico Financeiro da ANS. Planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais nos seguintes mercados relevantes geográficos:

Município de Aracaju e 19 mercados relevantes compostos por clusters (Aracaju + município), conforme linhas em negrito da Tabela 7; ou Mercado relevante de Aracaju formado por 65 municípios conforme proposto no Atlas Econômico Financeiro da ANS. VI.PROBABILIDADE DE EXERCÍCIO DE PODER DE MERCADO VI.1.Considerações iniciais De acordo com o Guia para Análise de Atos de Concentração Horizontal (Guia H) do Cade[19], o exercício do poder de mercado da empresa resultante do Ato de Concentração depende de sua capacidade de reduzir quantidades produzidas ou elevar preços de forma unilateral. O exercício unilateral do poder de mercado também se configura provável quando parcela expressiva dos consumidores considera os produtos ofertados pelas empresas envolvidas em um ato de concentração como alternativas únicas, impossibilitando assim o desvio de demanda para fornecedores alternativos. Dessa forma, uma vez constatada a possibilidade de exercício de poder de mercado na seção anterior (pela verificação de que a presente operação irá resultar em participação superior a 20% em alguns mercados relevantes de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares e coletivos empresariais), é necessário analisar a probabilidade de que as Requerentes consigam exercer essa hipotética dominância em tais mercados.

Isto porque, a depender de determinadas variáveis, ainda que as Requerentes tenham a possibilidade de abusar de sua posição dominante, tal conduta pode não ser provável, sendo mitigada por alguns elementos. Uma tentativa de aumento de preços acima do nível competitivo por uma empresa com posição dominante pode resultar em redução de sua participação de mercado e, eventualmente, da sua lucratividade caso, por exemplo, entradas no mercado relevante sejam viáveis do ponto de vista econômico ou os rivais atuais possam prontamente responder ao eventual aumento de preços da empresa com posição dominante. Nesses casos, ou seja, presentes os elementos de entrada e rivalidade como mitigadores de eventuais abusos de posição dominante, pode-se dizer que a adoção de um comportamento anticompetitivo é improvável. O já mencionado Guia H preconiza que a avaliação quanto à probabilidade de uso de poder de mercado adquirido por meio de maior concentração após uma operação deve considerar variáveis como i) a possibilidade de uma entrada tempestiva, provável e suficiente; e ii) o nível de rivalidade restante no mercado. Passa-se, portanto, a analisar se essas condições estão presentes nos mercados relevantes ora analisados.

VI.2.Entrada O Caderno do Cade sobre atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica[20] produzido pelo Departamento de Estudos Econômicos (DEE) elencou algumas conclusões do Cade acerca de fatores estruturais ou institucionais que afetam a entrada de novos concorrentes nos diferentes mercados de atenção à saúde. De acordo com o referido documento, os mercados de planos de saúde médico-hospitalares (individuais e coletivos) apresentam barreiras à entrada derivadas de suas características estruturais. Em primeiro lugar, aponta-se que a intensa assimetria de informação que caracteriza o setor induz as empresas que nele operam a aumentar ao máximo a sua carteira de beneficiários para que, com isso, diluam riscos de inadimplência ou uso excessivo dos recursos oferecidos pelo plano. Nesse sentido, economias de escala são importantes nesse mercado e constituem uma barreira à entrada. As falhas de mercado características do setor ensejam intensa regulação governamental. As normas regulatórias, por sua vez, buscam garantir a continuidade da prestação de serviços aos consumidores, evitando abruptas interrupções ou deteriorações de serviço em virtude de problemas econômico-financeiros das Operadoras de Planos de Saúde (OPS). De acordo com o DEE:

“Essas normas buscam garantir a solvência das OPS, mediante exigência de garantias financeiras, provisões técnicas e margem de solvência, ou seja, exigem um aporte de capital muito maior da operadora o que, em certos casos, pode inviabilizar a atividade de pequenas operadoras. Assim, escala e exigências regulatórias atuam no sentido de uma maior concentração de um mercado cujas características indicam maior eficiência de empresas de maior porte. ” Além desses dois fatores, são apontadas como geradoras de barreiras à entrada no mercado de planos de saúde médico-hospitalares a assimetria de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadoras de serviço e a presença de custos afundados para que uma eventual entrante construa uma marca e uma reputação para sinalizar credibilidade aos consumidores. Em relação ao último quesito, os grandes investimentos necessários para a exposição da marca e para a formação de uma rede credenciada capaz de atrair não apenas novos clientes ao mercado, como também atrair consumidores já vinculados às operadoras rivais, somente podem ser recuperados após um período relativamente longo da operadora no mercado. No tocante à assimetria de informação inerente à relação entre operadoras e prestadoras de serviço de saúde, percebe-se uma crescente tendência à verticalização do setor. Tal tendência é reforçada pelos crescentes custos, oriundos do desenvolvimento tecnológico dos tratamentos em saúde.

Em termos concorrenciais[21], especialmente relacionados à facilidade de entrada de concorrentes, a verticalização constitui mais uma barreira à entrada, uma vez que fica cada vez mais difícil para as entrantes igualarem em termos de quantidade e qualificação a rede credenciada das incumbentes. A evolução do mercado de planos de saúde médico-hospitalares no Brasil corrobora a dificuldade de entrada nesse setor. A Tabela 13 mostra um decréscimo ininterrupto no número de operadoras com beneficiários ativos nos últimos 10 (dez) anos. Ao longo desse período, tal indicador teve uma queda de pouco mais de 30% (trinta por cento). Tabela 13 – Número de operadoras de planos de saúde médico-hospitalares com beneficiários ativos Mês/Ano Número de operadoras com beneficiários ativos 12/2010 1.045 12/2011 1.015 12/2012 962 12/2013 920 12/2014 874 12/2015 828 12/2016 790 12/2017 766 12/2018 749 12/2019 727 05/2020 721 Fonte: ANS[22]. Elaboração: SG/Cade No mercado relevante geográfico de Aracaju, conforme definição adotada pela ANS, houve decréscimos superiores a 8% e 5% no número de operadoras com beneficiários ativos nas modalidades de planos de saúde individuais ou familiares e empresariais coletivos, respectivamente, apenas entre 2018 e 2019. É de se esperar que essa taxa seja ainda maior este ano, com a pandemia do Covid-19 e a crise econômica por ela causada.

Nas duas[23] últimas oportunidades em que se manifestaram sobre possibilidades de entrada nesse mercado, a Superintendência-Geral e o Tribunal Administrativo do Cade apontaram em uníssono as dificuldades de entrada conforme discutido acima e entenderam que, no mercado de planos de saúde, a entrada não pode ser considerada elemento suficiente para conter um eventual exercício de poder de mercado. No caso da operação ora em análise, as Requerentes apresentaram no formulário de notificação justificativas econômicas e estratégicas que reforçam se tratar de um mercado cujas barreiras à entrada são elevadas. Nesse grupo estão, por exemplo, o objetivo declarado de se “fortalecer economias de escala da nova empresa”, a constatação de que “a rápida expansão de vidas seguradas – tal como é o caso da presente operação – constitui estratégia essencial de viabilização e sustentabilidade da competitividade nesse mercado”, o fato de que a região conta com proporção de profissionais de saúde inferior à média nacional, além da necessidade de se incorrer em “substanciais investimentos irrecuperáveis”. As Requerentes argumentaram que a Rede D’Or poderia ser um potencial entrante nesse mercado, considerando que o grupo possui um dos mais relevantes complexos hospitalares em Aracaju.

Em ato de concentração[24] recentemente analisado pelo Cade, entretanto, o grupo Rede D’Or externou que sua decisão estratégica vai no sentido oposto a de se qualificar como possível entrante no segmento de operadoras de planos de saúde. O grupo declarou que pretende focar suas operações no segmento médico-hospitalar. (ACESSO RESTRITO AO CADE) Por todo o exposto, em linha com análises recentes do Cade em relação ao mercado de planos de saúde médico-hospitalares, entende-se que a entrada não pode ser considerada elemento suficiente para conter um eventual exercício de poder de mercado. Passa-se, então, à análise das condições de rivalidade nos mercados relevantes em tela, de forma a analisar se a existência dos rivais atuais nos mercados em pauta é condição suficiente para coibir um eventual abuso de poder de mercado por parte das Requerentes após a operação. VI.3.Rivalidade VI.3.1.Introdução A análise de rivalidade tem por objetivo avaliar se, na hipótese de tentativa de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes, as concorrentes teriam capacidade de absorver o desvio de demanda resultante de um possível aumento de preço pelas Requerentes, sem prejuízo aos consumidores. De acordo com o Guia para Análise de Atos de Concentração Horizontal (Guia H) do Cade, a efetividade da competição entre a empresa resultante da operação e as demais empresas instaladas (seus rivais) pode tornar pouco provável o exercício de poder de mercado.

De acordo com o referido guia, entende-se por rivais efetivos empresas que possuam, dentre outros, capacidade tecnológica equivalente, níveis competitivos de custos e preços, e escopo e qualidade de produtos análogos. Conforme consta no Caderno do Cade sobre atos de concentração nos mercados de planos de saúde, hospitais e medicina diagnóstica produzido pelo Departamento de Estudos Econômicos (DEE), a análise de rivalidade entre operadoras de planos de saúde (OPS) se vale, em grande medida, de dois critérios: (i) a presença de rivais de grande porte; e (ii) a evolução de participações de mercado. Para determinar se um rival pode ser considerado relevante o suficiente para contestar um eventual exercício de poder de mercado, esta SG desenvolveu um modelo próprio de análise de rivalidade para os mercados de plano de saúde[25]. Para que uma dada operadora seja considerada uma rival efetiva, é necessário que ela preencha, simultaneamente, dois requisitos: Escala mínima viável correspondente a 50 mil vidas – Segundo informações da ANS e do próprio mercado, a escala mínima viável para uma OPS é de 50 mil vidas. Abaixo desse número a empresa terá dificuldades em se manter no mercado no médio prazo e quanto maior for a escala da empresa, maior será sua competitividade; e Interesse em permanecer ofertando planos no mercado analisado.

Além desses requisitos, é também importante considerar o escopo da rede credenciada das operadoras de planos de saúde para determinar se podem ser, de fato, qualificadas como rivais efetivas das Requerentes. Finalmente, o fator preço é um elemento que deve ser observado. Nos termos do Parecer referente ao Ato de Concentração Amil/Seísa/Hospital Carlos Chagas: “Por fim, um elemento necessário a ser considerado na rivalidade é o preço. Isso não significa que apenas as operadoras com menor tíquete médio são capazes de atuar no mercado, pois algumas operadoras atuam em nichos específicos ou oferecem uma ampla gama de produtos a diferentes preços, com isso, conseguem atingir públicos dispostos a pagar mais por uma rede credenciada mais ampla ou de maior qualidade. Contudo, a variável preço é, sem dúvida, um fator concorrencial extremamente relevante Os valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde podem ser vistos como um indicativo de que as OPS, sob a ótica da demanda, atingem os mesmos consumidores. Desta forma, a análise dos preços é uma variável relevante para a definição da rivalidade entre as empresas.

(Grifo nosso) ” VI.3.2.Análise geral do mercado de planos de saúde no estado de Sergipe e em alguns municípios de Alagoas e da Bahia No formulário de notificação do presente ato de concentração, as Requerentes afirmaram que, mesmo diante dos ganhos de participação de mercado que auferiram nos últimos anos, o exercício de poder de mercado não seria possível em virtude da rivalidade expressiva e do poder de barganha dos consumidores de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais. Ademais, as Requerentes apontam para um potencial crescimento do mercado consumidor de planos de saúde no estado de Sergipe, baseadas na reduzida proporção da população local que é beneficiária de planos de saúde, na comparação com os índices de outras regiões do Brasil[26]. Em relação aos rivais que operam na região e seriam “plenamente capazes de contestar qualquer eventual exercício de poder de mercado pelas Requerentes”, Hapvida e Plamed citam a Unimed, a Bradesco Saúde, a Amil e a Sul América. De acordo com dados apresentados pelas Requerentes, tais operadoras ultrapassam com relativa folga o patamar de escala mínima viável de 50 mil vidas mencionado acima. Em relação aos planos de saúde médico hospitalares coletivos empresariais, as Requerentes fizeram menção a um eventual poder de barganha dos contratantes desses planos.

Essas empresas, de acordo com informações prestadas pelas Requerentes, concentrariam (ao menos em alguns municípios) parcela significativa da carteira de clientes das OPS. Ainda de acordo com as Requerentes, isso significaria que alterações nas condições comerciais oferecidas pelas OPS poderiam desencadear um processo de migração das empresas contratantes (e de seus funcionários, em consequência) para outros planos de saúde. Esse poder de barganha, ainda conforme as Requerentes, seria alavancado pela presença das empresas em diversos mercados. Nesse sentido, caso uma empresa cliente deixasse de contratar os serviços prestados pelas Requerentes, o impacto de queda da participação de mercado seria sentido em diversos mercados relevantes. Além da participação de mercado em termos de número de beneficiários, conforme preconiza a jurisprudência do Cade, as Requerentes apresentaram ainda suas participações de mercado em termos de faturamento. A menor participação de mercado das Requerentes considerando esse último indicador representaria, de acordo com as partes, atenuante para os “supostos impactos negativos” decorrentes da operação.

Ressalte-se, no entanto, que essa menor participação de mercado das Requerentes sob a ótica de faturamento auferido também significa que o preço médio da Hapvida e da Plamed, combinadas como Requerentes, é inferior ao preço médio das outras operadoras de planos de saúde que atuam nos mercados relevantes geográficos envolvidos no presente ato de concentração. Nesse sentido, tanto o Guia H quanto o Caderno do Cade sobre atos de concentração no setor de saúde fazem apontamentos no mesmo sentido. O primeiro, a respeito de mercados com produtos diferenciados, que é uma característica do mercado de planos de saúde, indica que alguns produtos podem ser substitutos muito próximos e competir fortemente entre si, enquanto outros produtos são substitutos mais distantes e menos aptos a competir fortemente. E mais: “São esperados efeitos unilaterais de aumento de preços em razão de uma concentração de bens diferenciados de forma mais intensa na medida em que as requerentes possuam produtos muito próximos entre si (com características semelhantes e que os consumidores vejam como substitutos próximos – 1ª e 2ª opções, por exemplo). Por isto, há necessidade de se ponderar a elasticidade de preço cruzada e o percentual de desvio entre as empresas fusionadas, já que, quanto maiores tais índices, maior a probabilidade de efeitos unilaterais derivados da operação.

” Tratando especificamente sobre planos de saúde, o mencionado Caderno do Cade afirma que os valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde podem ser vistos como um indicativo de que elas, sob a ótica da demanda, atingem os mesmos consumidores. Por essa razão, em virtude dos indícios de similaridade de nicho de atuação das Requerentes, serão feitas considerações a respeito dos preços dos planos de saúde comercializados para verificar se i) os alegados rivais nos mercados relevantes operam no mesmo nicho de mercado das Requerentes; e ii) se possuem de fato capacidade para contestar eventual exercício de poder de mercado das Requerentes. Feitas essas considerações iniciais e gerais a respeito de rivalidade, passa-se à análise das dinâmicas específicas dos mercados relevantes nos quais constatou-se a possibilidade de exercício de poder de mercado. VI.3.3.Mercado de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares Conforme mencionado na seção anterior deste Parecer, é necessário avaliar a probabilidade de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes no mercado relevante de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares no município de Aracaju. A Tabela 14, abaixo, apresenta a estrutura de oferta desse mercado relevante.

Tabela 14 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares – município de Aracaju – 2015 a 2019 Ano 2015 2016 2017 2018 2019 OPS Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Hapvida 19.481 26% 21.358 29% 22.304 31% 23.893 33% 25.005 34% Plamed 10.816 15% 10.951 15% 10.799 15% 10.533 14% 10.210 14% Requerentes 30.297 41% 32.309 45% 33.103 46% 34.426 47% 35.215 47% Unimed/SE 42.439 57% 38.728 53% 37.253 52% 37.073 51% 38.134 51% Fonte: Requerentes. Elaboração: SG/Cade Analisando-se os dados da Tabela 14, não é possível afastar a probabilidade de exercício de poder de mercado pelas Requerentes após a operação. Pelo contrário, a formação de um duopólio nesse mercado relevante, na eventualidade de aprovação desse ato de concentração, e a evolução das participações de mercado nos últimos 5 (cinco) anos vão no sentido oposto do que se preconiza como uma situação desejável do ponto de vista de defesa da concorrência, um mercado com alta rivalidade. O Guia H aponta que mercados com alta rivalidade se caracterizam por elevada variância de market share, baixa concentração e intenso crescimento. Os dados da Tabela 14 vão em sentido contrário a esses atributos e o mercado passaria a ter apenas duas empresas relevantes (concentrando 98% de participação), com os demais poucos concorrentes atuando na franja com participações ínfimas (não há qualquer outra operadora com mais de 100 (cem) beneficiários), sem capacidade de rivalizar com as líderes desse mercado.

A baixa intensidade da rivalidade nesse mercado fica mais evidente pelo Gráfico 1, que apresenta a relativa estabilidade das participações de mercado nos últimos 5 anos, com queda da Unimed nesse período, aliada a um crescimento constante da Hapvida e certa estabilidade da Plamed. Gráfico 1 – Participações de mercado – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares – município de Aracaju – 2015 a 2019 Fonte: Requerentes. Elaboração: SG/Cade As conclusões de elevada concentração, baixa rivalidade e, por conseguinte, alta probabilidade de exercício de poder de mercado após o ato de concentração não se alteram caso a análise seja feita por clusters ou utilizando o mercado relevante geográfico conforme definido pela ANS. Como se verá nas Tabelas 15 a 18, a estrutura de oferta nos clusters mais significativos em termos de número de vidas é muito parecida com a estrutura de oferta de Aracaju, uma vez que os beneficiários da capital do estado representam de 93% (cluster Aracaju e Nossa Senhora do Socorro) a 99% (cluster Aracaju e Laranjeiras) do total de beneficiários dos clusters. A Tabela 19 também guarda estreita semelhança com a estrutura de oferta de Aracaju, uma vez que os beneficiários da capital representam quase 90% dos beneficiários que residem no mercado relevante de Aracajú conforme definido pela ANS.

Tabela 15 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares – cluster Nossa Senhora do Socorro + Aracaju – 2015 a 2019 Ano 2015 2016 2017 2018 2019 OPS Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Hapvida 23.161 29% 25.195 32% 26.355 34% 27.796 35% 27.842 35% Plamed 11.953 15% 12.094 15% 11.924 15% 11.662 15% 11.258 14% Requerentes 35.114 44% 37.289 47% 38.279 49% 39.458 50% 39.100 49% Unimed 43.628 54% 39.779 51% 38.271 49% 38.108 48% 39.207 49% Fonte: Requerentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 16 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares – cluster Barra dos Coqueiros + Aracaju – 2015 a 2019 Ano 2015 2016 2017 2018 2019 OPS Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Hapvida 20.166 27% 22.051 30% 23.027 32% 24.651 33% 25.718 34% Plamed 11.101 15% 11.243 15% 11.110 15% 10.858 15% 10.529 14% Requerentes 31.267 41% 33.294 45% 34.137 47% 35.509 48% 36.247 48% Unimed 42.884 57% 39.121 53% 37.629 51% 37.470 50% 38.578 51% Fonte: Requerentes. Elaboração:

SG/Cade Tabela 17 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares – cluster São Cristóvão + Aracaju – 2015 a 2019 Ano 2015 2016 2017 2018 2019 OPS Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Hapvida 21.312 27% 23.334 31% 24.392 32% 26.042 34% 26.881 35% Plamed 11.541 15% 11.743 15% 11.588 15% 11.245 15% 10.871 14% Requerentes 32.853 42% 35.077 46% 35.980 48% 37.287 49% 37.752 48% Unimed 43.366 56% 39.564 52% 38.068 51% 37.902 50% 38.998 50% Fonte: Requerentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 18 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares – cluster Laranjeiras + Aracaju – 2015 a 2019 Ano 2015 2016 2017 2018 2019 OPS Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Hapvida 19.729 26% 21.610 30% 22.584 31% 24.152 33% 25.262 34% Plamed 10.962 15% 11.084 15% 10.935 15% 10.677 15% 10.345 14% Requerentes 30.691 41% 32.694 45% 33.519 46% 34.829 48% 35.607 47% Unimed 42.648 57% 38.934 53% 37.427 52% 37.251 51% 38.317 51% Fonte: Requerentes. Elaboração:

SG/Cade Tabela 19 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares – Mercado relevante ANS[27] (Aracaju) – 2015 a 2019 Ano 2015 2016 2017 2018 2019 OPS Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Hapvida 26.527 27% 28.654 30% 29.965 32% 29.139 35% 28.419 34% Plamed 14.964 15% 15.346 16% 15.196 16% 14.483 18% 14.217 17% Requerentes 41.491 43% 44.000 46% 45.161 48% 43.622 53% 42.636 52% Unimed 53.834 55% 48.959 52% 47.129 50% 38.284 46% 39.453 48% Fonte: ANS. Elaboração: SG/Cade A situação se agrava no caso de análise mais detida sobre os planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares oferecidos pelas Requerentes e pela Unimed Sergipe no município de Aracaju. De acordo com os dados de faturamento com essa modalidade informados pela Unimed Sergipe e pelas Requerentes e o número de beneficiários de cada uma delas, conclui-se que o ticket médio cobrado pelas Requerentes nessa modalidade é bastante inferior ao cobrado pela Unimed. A Tabela 20 apresenta os valores cobrados em cada um dos principais mercados relevantes. Tabela 20 – Ticket médio 2018[28] – planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e Unimed Sergipe. Elaboração: SG/Cade A diferença em tal magnitude é um indicativo de que esses dois subgrupos, Requerentes e Unimed, operam em nichos de mercado distintos.

Ou seja, ainda mais grave que um duopólio, a eventualidade de aprovação do ato de concentração ora em análise pode gerar a criação de um monopólio no mercado de planos de saúde individual de mais baixo custo em Aracaju. Rememorando os termos do Guia H, são esperados efeitos unilaterais de aumento de preços de forma mais intensa na medida em que as Requerentes possuam produtos muito próximos entre si. Para colher elementos que auxiliem no teste da hipótese sobre a necessidade de, ao menos nesse caso, se efetuar uma segmentação adicional no mercado relevante produto de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares, realizou-se instrução complementar na qual foram solicitados dados das Requerentes e das principais operadoras de planos de saúde que atuam nos mercados relevantes geográficos envolvidos na presente operação. O objetivo dessa coleta é, dentre outros, calcular a taxa de desvio e verificar o grau de proximidade das empresas fusionantes. Caso sejam de fato próximas, como os tíquetes médios na modalidade de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares indicam, maior a probabilidade de efeitos unilaterais derivados da operação.

Na seção correspondente deste Parecer, serão apresentados os resultados do estudo do DEE que apresenta ainda mais elementos que indicam a proximidade das Requerentes entre si, o que denota incremento da preocupação concorrencial, especialmente quando se trata de um mercado de produtos diferenciados, como é o caso dos mercados relevantes produto envolvidos na presente operação. Porém, ainda que a rivalidade no mercado seja reduzida e a participação das Requerentes e o grau de concentração do mercado sejam elevados, a capacidade de abusar da posição dominante adquirida é limitada pela regulação setorial. De acordo com a Resolução Normativa n° 441/2018 da ANS, o reajuste dos planos de saúde individuais ou familiares possui um teto regulado por um índice calculado pela agência, que combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), retirando-se deste último o subitem Plano de Saúde. O IVDA reflete a variação das despesas com atendimento aos beneficiários de planos de saúde, enquanto o IPCA incide sobre custos de outra natureza, como despesas administrativas. Em sua resposta ao Ofício n° 4758/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0791634), “Parecer Econômico contendo as eficiências decorrentes da operação”, as Requerentes chamam a atenção para esse aspecto de “disciplina de preços imposta pela própria regulação do setor.

” Ainda que o potencial de abuso de posição dominante seja limitado pela regulação setorial, não se pode perder de vista que a aprovação do ato de concentração ora em análise ensejaria a criação, na melhor das hipóteses, de um duopólio no mercado de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares. Dada a significativa diferença de preços cobrados pelas Requerentes com a única concorrente remanescente neste mercado, não se pode descartar a hipótese de a aprovação deste ato de concentração gerar um monopólio num mercado relevante produto de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares com segmentação adicional de baixo custo. Nesse sentido, de insuficiência da rivalidade, ainda que em parte mitigada pela regulação setorial, deve-se analisar as alegadas eficiências da operação como fatores que eventualmente contrabalancem a “eliminação da concorrência em parte substancial do mercado relevante”. VI.3.4.Mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais Conforme mencionado na seção anterior deste Parecer, também é necessário avaliar a probabilidade de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes no mercado relevante de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais no município de Aracaju. A Tabela 21, abaixo, apresenta a estrutura de oferta desse mercado relevante.

Para fins de oferta de planos de saúde e participação de mercado, cumpre esclarecer que o Sistema Unimed foi analisado conjuntamente, ou seja, entende-se que todas as cooperativas regionais fazem parte de um único grupo econômico, conforme jurisprudência do Cade[29]: “Ou seja, a Unimed Seguros Saúde é controlada, em última instância, pelas cooperativas Unimed, entidades que, conforme visto, são consideradas pelo CADE como integrantes de um Grupo Econômico. Decorrência desse entendimento, qualquer sociedade controlada por esse grupo passa também a ser parte do Grupo Econômico, como é o caso da Unimed Seguros Saúde. Trata-se de entendimento coerente com o disposto no artigo 4º §1º da Resolução nº 2 do CADE.” As respostas dos componentes desse Grupo Econômico consultados no âmbito da instrução deste ato de concentração corroboram tal entendimento. A Unimed Vale do Aço informou que sua área de atuação se limita a quatorze municípios ao redor de Ipatinga/MG e que a área de atuação das empresas fusionantes é de responsabilidade de outras singulares da Unimed. Dentre os mercados relevantes envolvidos no ato de concentração ora em análise e que ensejam maiores preocupações concorrenciais, a Unimed Maceió informou ter interesse na comercialização de planos de saúde apenas no município de Pilar/AL e que, para as demais cidades, “não há interesse em função da política do sistema Unimed.”.

No mesmo sentido, a Unimed Rio de Janeiro informou que comercializa planos de saúde apenas nos municípios do Rio de Janeiro e de Duque de Caxias/RJ. Portanto, nas estruturas de oferta apresentadas a seguir, os beneficiários de planos de saúde do sistema Unimed serão apresentados em conjunto, de forma a apresentar a dinâmica concorrencial de forma mais fidedigna. Tabela 21 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Aracaju – 2015 a 2019 Ano 2015 2016 2017 2018 2019 OPS Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Vidas % Hapvida 30.060 34,1% 31.225 36,9% 34.159 38,7% 35.074 38,1% 34.609 37,9% Plamed 5.551 6,3% 5.245 6,2% 6.819 7,7% 7.562 8,2% 8.357 9,1% Requerentes 35.611 40,4% 36.470 43,1% 40.978 46,4% 42.636 46,3% 42.966 47,0% Unimed 27.672 31,4% 26.739 31,6% 24.705 28,0% 27.862 30,2% 27.990 30,6% Bradesco 13.192 15,0% 15.406 18,2% 16.208 18,3% 16.309 17,7% 15.551 17,0% SulAmérica 835 0,9% 1.360 1,6% 1.431 1,6% 2.288 2,5% 2.389 2,6% Amil 1.952 2,2% 1.585 1,9% 2.029 2,3% 2.082 2,3% 1.516 1,7% Fonte: ANS e Requerentes. Elaboração: SG/Cade Assim como no caso dos planos de saúde individuais ou familiares, a análise das participações de mercado não é suficiente para afastar a probabilidade de exercício de poder de mercado pelas Requerentes após a operação no mercado de planos de saúde coletivos empresariais.

Pelo contrário, a eventual aprovação da operação ora em análise ensejaria o controle de quase 50% desse mercado, com crescimento da participação das Requerentes nos últimos 5 (cinco) anos. O Gráfico 2 a seguir apresenta de forma mais ilustrativa a evolução das participações nos últimos anos. Gráfico 2 – Participações de mercado – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Aracaju – 2015 a 2019 Fonte: ANS e Requerentes. Elaboração: SG/Cade Assim como realizado no caso da análise do mercado de planos de saúde individuais ou familiares, é importante tecer considerações a respeito do ticket médio no mercado de planos de saúde coletivos empresariais. A importância desse quesito nesse mercado relevante é ainda maior, uma vez que a ANS não estabelece um teto para reajustes de preços no mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos. Ou seja, o reajuste depende da relação contratual estabelecida entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde contratada. No teste de mercado realizado, solicitou-se às Requerentes e às concorrentes que informassem a relação dos principais clientes de planos de saúde coletivos empresariais, com os respectivos números de beneficiários e o ticket médio cobrado. Com base nessas informações, é possível verificar diferenças significativas entre os valores cobrados pelas Requerentes e os valores cobrados pelas concorrentes.

Gráfico 3 – Ticket médio ponderado[30] dos planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Aracaju 2019 (5 contratos com o maior número de beneficiários) (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Os valores de ticket médio apresentados no Gráfico 3 foram calculados a partir da média ponderada do ticket médio dos 5 (cinco) contratos de planos de saúde coletivos empresariais que contam com o maior número de beneficiários residentes em Aracaju de cada uma das operadoras de planos de saúde[31]. Assim como se constatou no caso de planos de saúde individuais ou familiares, o ticket médio cobrado pelas Requerentes é bastante inferior ao cobrado pelas concorrentes. A magnitude das diferenças do ticket médio em relação às Requerentes está expressa na Tabela 22. Tabela 22 – Ticket médio 2019 – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município Aracaju (5 contratos com o maior número de beneficiários) (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Também conforme se constatou no caso dos planos de saúde individuais, a diferença em tal magnitude pode ser um indicativo de que as Requerentes operam num nicho de mercado distinto das concorrentes listadas.

Ou seja, ainda mais grave que uma situação de elevada concentração e baixa rivalidade, a eventualidade de aprovação do ato de concentração ora em análise poderia gerar a criação de um monopólio no mercado de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais de mais baixo custo em Aracaju. Conforme mencionado quando da análise da rivalidade em planos de saúde individuais ou familiares, realizou-se instrução complementar na qual foram solicitados dados das Requerentes e das principais concorrentes. Caso se confirme o indicativo de proximidade das empresas fusionantes no mercado relevante de planos de saúde coletivos empresariais (elevada taxa de desvio entre as Requerentes), aumenta a probabilidade de as Requerentes, em virtude da operação, abusarem unilateralmente de sua posição dominante. Conforme será possível verificar na seção correspondente deste Parecer, os resultados do estudo do DEE corroboram o indicativo de proximidade das Requerentes entre si, o que denota incremento da preocupação concorrencial, especialmente quando se trata de um mercado de produtos diferenciados, como é o caso dos mercados relevantes produto envolvidos na presente operação. A realidade não se altera de forma significativa nos outros mercados relevantes geográficos que são objeto de preocupação concorrencial.

No caso da análise por clusters, a participação dos beneficiários de Aracaju nos agrupamentos formados varia de um mínimo de 85% (cluster Nossa Senhora do Socorro) a 99% (cluster Maruim). Já adotando um cenário mais amplo de mercado relevante geográfico, conforme metodologia que consta no Atlas Econômico Financeiro da ANS, a participação dos beneficiários de Aracaju atinge 68%. As Tabelas 23 a 29, que apresentam as estruturas de oferta nos mercados relevantes mencionados acima corroboram a conclusão esperada, de similaridade com a estrutura de oferta encontrada em Aracaju. A participação de mercado das Requerentes varia pouco entre os clusters analisados: de 45,2% em Nossa Senhora do Socorro (munícipio onde as Requerentes possuem participação de mercado de 38,4%) a 48,8% em Carmópolis (município onde as Requerentes possuem participação de mercado de 95,5%). Tabela 23 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – cluster de Carmópolis - 2019 Ano 2019 OPS Vidas % Hapvida 37.812 39,4% Plamed 9.009 9,4% Requerentes 46.821 48,8% Unimed 28.004 29,2% Bradesco 15.655 16,3% SulAmérica 2.406 2,5% Amil 1.522 1,6% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração:

SG/Cade Tabela 24 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – cluster de São Cristóvão - 2019 Ano 2019 OPS Vidas % Hapvida 36.873 38,4% Plamed 8.138 8,5% Requerentes 45.011 46,9% Unimed 29.142 30,3% Bradesco 15.982 16,6% SulAmérica 2.539 2,6% Amil 1.568 1,6% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 25 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – cluster de Estância - 2019 Ano 2019 OPS Vidas % Hapvida 35.316 37,7% Plamed 8.137 8,7% Requerentes 43.453 46,3% Unimed 28.554 30,4% Bradesco 15.913 17,0% SulAmérica 2.406 2,6% Amil 1.524 1,6% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 26 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – cluster de Laranjeiras - 2019 Ano 2019 OPS Vidas % Hapvida 34.987 37,8% Plamed 7.907 8,5% Requerentes 42.894 46,3% Unimed 28.558 30,9% Bradesco 15.603 16,9% SulAmérica 2.391 2,6% Amil 1.518 1,6% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 27 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – cluster de Nossa Senhora do Socorro - 2019 Ano 2019 OPS Vidas % Hapvida 39.885 37,0% Plamed 8.791 8,2% Requerentes 48.676 45,2% Unimed 29.234 27,1% Bradesco 16.210 15,0% SulAmérica 2.596 2,4% Amil 1.684 1,6% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração:

SG/Cade Tabela 28 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – cluster de Barra dos Coqueiros - 2019 Ano 2019 OPS Vidas % Hapvida 35.366 37,6% Plamed 8.036 8,5% Requerentes 43.402 46,1% Unimed 28.254 30,0% Bradesco 16.310 17,3% SulAmérica 2.531 2,7% Amil 1.584 1,7% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 29 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – cluster de Maruim - 2019 Ano 2019 OPS Vidas % Hapvida 34.757 37,7% Plamed 7.912 8,6% Requerentes 42.669 46,2% Unimed 28.352 30,7% Bradesco 15.607 16,9% SulAmérica 2.394 2,6% Amil 1.517 1,6% Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade A realidade concorrencial tampouco se altera de forma significativa caso se adote o mercado relevante geográfico conforme definido no Atlas Econômico Financeiro da ANS. Tabela 30 – Estrutura de oferta – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – Mercado relevante ANS (Aracaju) - 2019 Ano 2018 2019 OPS Vidas % Vidas % Hapvida 53.370 40,0% 51.226 38,1% Plamed 10.478 7,8% 11.650 8,7% Requerentes 63.848 47,8% 62.876 46,7% Unimed 38.874 29,1% 41.853 31,1% Bradesco 20.400 15,3% 19.830 14,7% SulAmérica 2.937 2,2% 3.052 2,3% Amil 2.677 2,0% 1.924 1,4% Fonte: ANS. Elaboração:

SG/Cade Ou seja, independentemente do cenário de mercado relevante geográfico considerado, assim como foi verificado para o município de Aracaju de forma isolada, não se pode dizer que a participação de mercado das concorrentes seja um elemento mitigador da probabilidade de exercício de poder de mercado das Requerentes decorrente do ato de concentração ora em análise. Resta verificar se nos clusters analisados o elemento preço é um atenuante desse quadro ou, ao contrário, acentua as preocupações concorrenciais oriundas de uma eventual aprovação desse ato de concentração, tal como foi possível constatar no caso do mercado relevante geográfico em que o município de Aracaju é considerado de forma isolada. Frise-se uma vez mais a importância desse elemento para o mercado relevante produto de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais, modalidade na qual os preços são de livre pactuação entre contratantes e operadoras de planos de saúde, ao contrário do que ocorre no caso dos planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares. Dada a representatividade do município de Aracaju nos demais mercados relevantes geográficos considerados (clusters), não há indicativo de que o quadro concorrencial nos demais mercados relevantes geográficos seja distinto.

Ou seja, é provável que nesses mercados relevantes geográficos Hapvida e Plamed também apresentem tickets médios similares entre si e bastante distintos das concorrentes, apontando para uma limitação da capacidade das operadoras de planos de saúde em atividade na região exercerem uma rivalidade, de fato, em relação às Requerentes. De modo conservador, opta-se por verificar o ticket médio praticado por Requerentes e concorrentes nos munícipios que compõem cada um dos clusters com Aracaju de forma isolada. Isto é, não considerando para fins de cálculo do ticket médio nesse exercício os contratos da capital, uma vez que os últimos, por sua preponderância em cada cluster, aproximariam o indicador aferido nos clusters ao que é observado na capital, conforme Gráfico 3 e Tabela 22 acima. O que se pretende com tal exercício é verificar a existência de eventuais peculiaridades em munícipios que compõem os clusters onde foram verificadas preocupações concorrenciais oriundas do ato de concentração que permitam concluir que os concorrentes apontados sejam, de fato, rivais das Requerentes, apresentando preços minimamente similares aos praticados pelas últimas. Os Gráficos 4 a 10 e as Tabelas 31 a 37 ilustram os preços médios praticados[32] pelas operadoras de planos de saúde[33]. Gráfico 4 – Ticket médio ponderado dos planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Nossa Senhora do Socorro – 2019 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes.

Elaboração: SG/Cade Tabela 31 – Ticket médio 2019 – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Nossa Senhora do Socorro (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Gráfico 5 – Ticket médio ponderado dos planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de São Cristóvão – 2019 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 32 – Ticket médio 2019 – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de São Cristóvão (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Gráfico 6 – Ticket médio ponderado dos planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Carmópolis – 2019 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 33 – Ticket médio 2019 – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Carmópolis (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Gráfico 7 – Ticket médio ponderado dos planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Barra dos Coqueiros - 2019 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 34 – Ticket médio 2019 – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Barra dos Coqueiros (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração:

SG/Cade Gráfico 8 – Ticket médio ponderado dos planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Estância - 2019 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 35 – Ticket médio 2019 – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Estância (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Gráfico 9 – Ticket médio ponderado dos planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Laranjeiras - 2019 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 36 – Ticket médio 2019 – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Laranjeiras (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Gráfico 10 – Ticket médio ponderado dos planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Maruim - 2019 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 37 – Ticket médio 2019 – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – município de Maruim (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Os gráficos e tabelas acima indicam que os preços cobrados pelas demais operadoras de planos de saúde são significativamente superiores aos cobrados pelas Requerentes nos municípios analisados, assim como foi verificado em Aracaju.

Conforme mencionado anteriormente, caso sejam considerados os clusters como mercados relevantes geográficos, isso é, o respectivo município e Aracaju conjuntamente, a magnitude da diferença entre os tickets médios cobrados será bastante similar à verificada em Aracaju. A outra possibilidade de cenário de mercado relevante geográfico para analisar a operação relativamente ao mercado de planos de saúde coletivos empresariais é conforme a proposta do Atlas Econômico Financeiro da ANS: mercado relevante de Aracaju, como um centroide que atrai beneficiários de 65 municípios. Por englobar mais beneficiários (amostra maior) e considerar Aracaju e os demais municípios, a aferição do ticket médio nesse mercado relevante tende a representar a realidade de forma mais fidedigna (amostra maior dilui efeitos de outliers e de indisponibilidade de dados municipais nos casos de Unimed/SE e Amil). O Gráfico 11 e a Tabela 38 ilustram os preços médios praticados[34] pelas operadoras de planos de saúde. Gráfico 11 – Ticket médio ponderado dos planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – mercado relevante ANS - 2019 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração: SG/Cade Tabela 38 – Ticket médio 2019 – planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais – mercado relevante ANS (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Requerentes e concorrentes. Elaboração:

SG/Cade Os dados apresentados acima corroboram o entendimento de que, ainda que preencham os requisitos mínimos de escala mínima viável e interesse em continuar ofertando planos de saúde nos mercados relevantes analisados, as operadoras de planos de saúde em atividade na região não são concorrentes efetivas das Requerentes, pois atuam em nicho diferente do mercado de planos de saúde coletivos empresariais. Ou seja, independentemente do cenário de mercado relevante geográfico adotado, tais operadoras de planos de saúde não seriam capazes de contestar um eventual abuso de poder de mercado das Requerentes. Ademais, é bom rememorar que, diferentemente do caso dos planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares, não há[35] um “atenuante regulatório” no caso dos planos de saúde coletivos empresariais. Se naquele caso a ANS impõe um teto para reajustes anuais, neste o reajuste depende apenas da relação contratual estabelecida entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde contratada. Nesse cenário, em tese, há maior espaço para abuso de posição dominante, na dimensão incremento de preços, por parte das Requerentes. Em sua resposta ao Ofício n° 4758/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI 0791634), “Parecer Econômico contendo as eficiências decorrentes da operação”, a consultoria econômica contratada pelas Requerentes qualifica o agrupamento de contratos como um disciplinador de preços.

De acordo com o documento, % dos beneficiários da Hapvida e % dos beneficiários da Plamed (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE) estão incluídos em planos coletivos que somam menos de 30 (trinta) vidas. Ainda que se considere, numa hipótese extremamente conservadora em favor das Requerentes, que apenas estas possuam contratos com menos de 30 (trinta) beneficiários nos mercados relevantes analisados, tal redutor não seria suficiente para atenuar as preocupações concorrenciais oriundas do ato de concentração ora em análise. Em termos de participação de mercado, ainda que se desconsiderem[36] os beneficiários de planos coletivos com menos de 30 (trinta) vidas no cômputo de market share, as Requerentes permanecerão, independentemente do cenário de mercado relevante geográfico considerado, como líderes do mercado. Se tal liderança em si, mesmo considerando sua magnitude, não é considerada um elemento necessariamente danoso em termos antitruste, as reduzidas possibilidades de entrada somadas à diminuta e imperfeita rivalidade, conforme apresentado nesta seção, a tornam um aspecto de preocupação quando da análise concorrencial. A tal preocupação se acrescenta a proximidade de nicho de atuação das Requerentes.

Conforme apresentado nesta seção, o ticket médio das Requerentes é bastante próximo entre si e apresenta diferenças significativas em relação às demais operadoras de planos de saúde em atividade na região, o que poderia indicar, inclusive, a necessidade de uma segmentação adicional no mercado relevante produto (planos de saúde médico-hospitalares de baixo custo e planos de saúde médico-hospitalares de alto custo, por exemplo). Dada tal proximidade entre as Requerentes e a distância destas para as demais operadoras de planos de saúde em atividade na região, a exclusão de um percentual de contratos cujos reajustes são “protegidos” por regulação setorial em nada mitigaria a elevada probabilidade de exercício de poder de mercado por parte das Requerentes num hipotético mercado relevante produto de “planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais, de baixo custo, com mais de 30 (trinta) beneficiários”. Restaria finalmente analisar argumentos, apresentados pelas Requerentes, como capazes de inibir tentativas de abuso da posição dominante mencionada acima: i) o poder de barganha das empresas contratantes de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais; e ii) a elevada elasticidade-preço da demanda. A respeito de um eventual poder de barganha das empresas contratantes de planos de saúde coletivos empresariais, as Requerentes argumentam em resumo que:

i) grande parcela dos beneficiários das partes estaria concentrada em número pouco expressivo de empresas-clientes; ii) a rotatividade elevada indicaria a facilidade de migração de beneficiários entre as diversas operadoras de planos de saúde; e iii) o poder de barganha das empresas contratantes de planos de saúde seria alavancado por sua presença em múltiplos mercados geográficos. Do último item, as Requerentes extraem as conclusões de que i) não haveria indícios de que elas conseguiriam deter capacidade de exercer preços discriminatórios em determinados municípios (tais preços seriam uniformes na Unidade da Federação); e ii) não haveria disposição das Requerentes de exercer “preços abusivos” em planos coletivos nas localidades em que possuem elevada participação de mercado, uma vez que o preço seria disciplinado pela capacidade dos clientes de atrelarem tais preços a negociações mais amplas, “em nível estadual (ou até mesmo regional/nacional, quando há clientes com esse nível de abrangência).” É importante ressaltar que as conclusões das Requerentes, mesmo considerando a hipótese de que as relações de causa e efeito apontadas sejam verdadeiras, se referem a um ambiente em que Hapvida e Plamed operam de forma independente em Sergipe ou a ambientes competitivos em outros mercados relevantes.

Conforme foi possível verificar, especialmente pelos dados de ticket médio praticados tanto no mercado relevante de planos de saúde individuais ou familiares quanto no mercado relevante de planos de saúde coletivos empresariais, as operadoras são concorrentes muito mais próximas entre si do que na comparação com as demais operadoras de planos de saúde em atividade na região. Portanto, a eliminação da rivalidade da Plamed como disciplinadora da Hapvida, na eventualidade de aprovação do ato de concentração ora em análise, poderia colocar em xeque a possibilidade de que, no futuro pós ato de concentração, se observe o mesmo cenário prévio ao ato de concentração apontado pelas Requerentes no Formulário de notificação. Em relação aos clientes empresariais da Plamed, empresa-alvo do presente ato de concentração, em virtude da abrangência estadual de atuação da referida operadora, nota-se que possuem, majoritariamente dentre os beneficiários informados, funcionários residentes no estado de Sergipe.

Nesse sentido, em caso de aprovação do ato de concentração, tais empresas não seriam capazes de exercer o alegado poder de barganha em relação à Hapvida, uma vez que encontrariam como “alternativa” próxima à Plamed apenas um prestador de serviço com elevada participação de mercado (na melhor das hipóteses, considerando um único mercado relevante produto) ou até mesmo um monopolista na oferta de planos de saúde de mais baixo custo, dadas as diferenças nos tickets médios observados nesse mercado e mencionados anteriormente neste Parecer. Sobre a alegada concentração da carteira de clientes em poucas empresas e a elevada taxa de rotatividade, os dados apresentados confirmam tais informações. Entretanto, os tickets médios observados nos mercados relevantes analisados neste Parecer e as taxas de desvio de beneficiários entre as Requerentes, conforme cálculo do DEE e cujos resultados serão apresentados mais adiante neste Parecer, sugerem que as Requerentes sejam as concorrentes mais próximas entre si. Nesse sentido, a Hapvida poderia abusar, ainda que não de forma ilimitada, de sua posição dominante após a incorporação de sua principal concorrente. Sobre a elevada elasticidade-preço da demanda, as Requerentes afirmaram no Formulário de notificação: “Há que se lembrar ainda que, tradicionalmente, há grande elasticidade em função de preço na demanda de planos de saúde.

Assim, pequenos aumentos tendem a resultar rapidamente no deslocamento da demanda para planos mais baratos ou ainda outras soluções em saúde (como, por exemplo, cartões de desconto e serviços em plataformas digitais – e.g. Dr. Consulta), bem como no possível retorno à cobertura do SUS. Sobre esse último ponto, é de se notar que o SUS possui elevada cobertura na região, sendo efetivamente crível que diante de eventuais aumentos – substanciais e não transitórios – de preços da Hapvida, ocorra um descredenciamento para atendimento pelo sistema público de saúde.” Ainda que tenha como consequência uma elevada participação de mercado (ou mesmo um monopólio em caso de segmentação do mercado entre preços mais altos e mais baixos), não se vislumbra que a Hapvida tenha capacidade de abusar de forma ilimitada de seu poder de mercado. Mesmo com a supressão de seu rival mais próximo, há limites impostos pelos demandantes e suas disposições a pagar por planos de saúde. Ao mesmo tempo, além de indicar uma limitação no abuso de posição dominante da Hapvida, a elevada elasticidade-preço da demanda poderia sugerir que de fato existem dois nichos dentro dos mercados relevantes produto de planos de saúde individuais ou familiares e coletivos empresariais. Nesse caso, a aprovação do presente ato de concentração representaria a criação de um monopólio nos mercados relevantes de planos de saúde de baixo custo em Sergipe.

Ou seja, ainda que não de forma ilimitada, dadas as limitações impostas pelo lado da demanda, é provável o exercício unilateral de poder de mercado por parte da Hapvida. Frise-se que os testes tipicamente utilizados para aferir capacidade e probabilidade de abuso de posição dominante não apresentam como condição necessária uma capacidade ilimitada de abusar da posição dominante eventualmente adquirida. Ao contrário, um dos testes mais comuns para se verificar substituibilidade do lado da oferta, e, portanto, delimitação do subconjunto de concorrentes de determinada empresa, é o SSNIP: small but significant and non-transitory increase in price. VI.3.5.Conclusão a respeito da probabilidade de exercício de poder de mercado Esta SG entende, portanto, que a operação terá o condão de prejudicar a concorrência no mercado de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares e coletivos empresariais em todos os mercados relevantes geográficos analisados nesta seção, pois tanto a entrada quanto a rivalidade existente em tais mercados não serviriam como um fator mitigador para a probabilidade de exercício unilateral de poder de mercado. Ao contrário, com a eliminação da concorrência atualmente exercida pela Plamed, torna-se provável, como analisado acima, o abuso de posição dominante por parte da Hapvida nas regiões analisadas neste Parecer.

Ademais, dada a proximidade entre as Requerentes e a distinção destas em relação às demais operadoras de planos de saúde, sequer é possível afirmar peremptoriamente que reste qualquer rivalidade, ainda que reduzida, após eventual aprovação do ato de concentração ora em análise. Com a operação, a Hapvida irá adquirir o seu rival mais próximo em termos de ticket médio e, em todos os mercados relevantes geográficos analisados nesta seção, as Requerentes seriam líderes de mercado (mesmo sem a segmentação do mercado relevante produto por nichos de alto e baixo custo) ou dividiriam pela metade o mercado com a Unimed, no caso de planos de saúde individuais ou familiares. Dessa forma, esta SG entende que não há rivalidade suficiente para coibir um eventual exercício de poder de mercado pela Hapvida após a operação. VII.EFICIÊNCIAS VII.1.Introdução Conforme exposto até aqui, o ato de concentração ora em análise apresenta preocupações concorrenciais nos mercados de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares e coletivos empresariais em diversos mercados relevantes no estado de Sergipe, independentemente da adoção de cenários mais amplos (caso do mercado relevante geográfico conforme proposto no Atlas Econômico-Financeiro da ANS) ou mais restritos (caso da consideração do município de Aracaju de forma isolada ou formando clusters com outros municípios cujos residentes são, majoritariamente, atendidos na capital do estado) de mercado relevante geográfico.

Em caso de eventual aprovação desta operação, a Hapvida, que já possui elevada participação nesses mercados relevantes, passaria a controlar parcela ainda maior deles. Ademais, a aquisição da totalidade da carteira de beneficiários da Plamed, conforme também já mencionado anteriormente, mitigaria a rivalidade exercida pelo único concorrente com ticket médio similar ao cobrado pela Hapvida. Em outras palavras, a aprovação do ato de concentração resultaria na eliminação do concorrente mais próximo da Hapvida, gerando possibilidade e probabilidade de exercício unilateral de poder de mercado, conforme análise das seções anteriores do presente Parecer. A Lei n° 12.529/2011, no parágrafo 5° do art. 88, prevê a proibição dos atos de concentração que “impliquem eliminação da concorrência em parte substancial de mercado relevante, que possam criar ou reforçar uma posição dominante ou que possam resultar na dominação de mercado relevante de bens ou serviços”, situação em que se enquadra a operação ora em análise. O parágrafo seguinte (6°), entretanto, faz ressalvas que preveem a aprovação desses atos de concentração desde que cumpridos determinados requisitos. Tais requisitos são comumente chamados de eficiências no jargão antitruste. A análise de eficiências tem por objetivo comparar os benefícios específicos resultantes da operação com os potenciais prejuízos à concorrência gerados em virtude de sua eventual aprovação.

Dessa forma, ainda que identificados possíveis problemas concorrenciais, uma operação poderia ser aprovada caso os benefícios decorrentes dos ganhos de eficiências forem superiores aos prejuízos estimados com a redução da concorrência, resultando em um efeito líquido não-negativo para o bem-estar da sociedade. Considerando que os potenciais prejuízos já foram descritos nas seções anteriores deste Parecer, passa-se a considerações das chamadas eficiências, o que poderia ser computado como benefícios decorrentes do ato de concentração. De acordo com o Guia H do Cade, as eficiências apresentadas devem ser: Específicas à operação, não sendo passíveis de aquisição de outra forma com menor impacto à concorrência: “Entende-se que não serão consideradas eficiências específicas da concentração aquelas que podem ser alcançadas, em um período inferior a 2 (dois) anos, por meio de alternativas factíveis, que envolvem menores restrições para a concorrência”; Verificáveis e prováveis: “deve-se afastar qualquer benefício que seja puramente especulativo ou que não seja concretamente provável e verificável, sob pena de se subestimar, equivocadamente, efeitos negativos severos aos consumidores e à coletividade em geral”; Repassadas aos consumidores. Quanto ao último quesito, é importante frisar que o repasse aos consumidores de parte relevante dos benefícios decorrentes do ato de concentração é condição necessária para sua aprovação, nos termos do inciso II do parágrafo 6° do art.

88 da Lei n° 12.529/2011. O Conselheiro Carlos Ragazzo, em seu voto no ato de concentração n° 08012.004423/2009-18 (Sadia/Perdigão) apontou que “não basta que ela (operação) gere reduções de custos, aumento de lucros ou outros benefícios que sejam incorporados apenas pelas empresas fusionadas.” As empresas devem demonstrar que as eficiências geradas serão repassadas aos consumidores, de forma clara e inequívoca. A jurisprudência do Cade traz, ainda, um requisito adicional: o limite temporal para que as eficiências sejam alcançadas. Nesse sentido, é conveniente transcrever o já mencionado voto do Conselheiro Carlos Ragazzo: “Frisa-se, a esse respeito, que a temporalidade da geração das eficiências é tratada no Guia brasileiro em dois momentos: primeiro, ao definir as eficiências específicas (“72. (...) não serão consideradas eficiências específicas da concentração aquelas que podem ser alcançadas, em um período inferior a 2 (dois) anos, por meio de alternativas factíveis, ...) e, segundo, ao enfatizar que os órgãos de defesa da concorrência “87. (...) procurarão analisar se os efeitos da operação se revertem em benefício do consumidor em período de tempo razoável”. Analogamente, como já visto neste voto, o Guia brasileiro, assim como a maior parte dos guias relevantes de outros países considera, por exemplo, que uma entrada, para ser efetiva, deve ocorrer em no máximo 2 (dois) anos (quando, então, é considerada uma entrada tempestiva).

Isso se dá porque se considera que, se a entrada que obstar o exercício de poder de mercado de uma firma fusionada somente ocorrer depois disso, os consumidores passarão um tempo demasiadamente longo sofrendo os aumentos de preços e outros prejuízos decorrentes da fusão. Tudo indica, portanto, que o “período de tempo razoável” para geração de eficiências é de, no máximo, 2 (dois) anos. Caso as eficiências levem mais de 2 (dois) anos para serem efetivadas, isso significa que os danos decorrentes da operação somente serão contra-balanceados pelos potenciais benefícios depois de 2 (dois) anos, período durante o qual os consumidores brasileiros ficarão sujeitos aos prejuízos decorrentes do ato, como maiores preços, o que não deve ser aceito. Além disso, a princípio, quanto mais longo o tempo para geração das eficiências alegadas, maior é a chance de as mesmas serem especulativas.

Frisa-se, aliás, que esse período de 2 (dois) anos também é o prazo adotado por outras autoridades de defesa da concorrência para considerar o tempo máximo para a geração de eficiências, como é o caso do FTC, autoridade americana.” Em resumo, a análise das eficiências é uma metodologia já utilizada pelo CADE e por outras jurisdições, que tem como objetivo assegurar que a operação, a despeito da ausência de rivalidade efetiva, seja pelos concorrentes remanescentes no mercado relevante, seja pela possibilidade de novas entradas, é capaz, e apenas por meio da operação, de proporcionar ganhos que serão compartilhados com os consumidores. Para concluir a parte introdutória da seção de análise de eficiências, cita-se uma vez mais o voto do Conselheiro Carlos Ragazzo no ato de concentração Sadia/Perdigão: “Prever e quantificar eficiências não é uma tarefa trivial. Trata-se de uma projeção futura, de difícil mensuração (impossível, para parte da literatura), que comumente depende de vários fatores e que pode ou não se concretizar, em maior ou menor grau.

Ao mesmo tempo, na medida em que alegações de eficiências, em regra, são efetuadas justamente nos casos em que foi encontrado um risco relevante de danos ao mercado, a consideração dessas eficiências deve ser rigorosa, afastando-se qualquer benefício que seja especulativo e que não seja concretamente provável e verificável, sob pena de se mascarar equivocadamente os efeitos negativos severos que serão gerados aos consumidores e à coletividade em geral.” VII.2.Eficiências alegadas pelas Requerentes Em sua resposta ao Ofício n° 4758/2020/CGAA2/SG/CADE (SEI 0791634), “Análise da dinâmica competitiva e eficiências da transferência de carteira da Plamed para a Hapvida”, além de considerações sobre o mercado relevante geográfico e aspectos regulatórios mencionadas anteriormente nas respectivas seções deste Parecer, as Requerentes apresentaram o que seriam, em sua visão, as eficiências decorrentes da operação. Antes de apresentar as eficiências, as Requerentes destacaram que a pandemia do novo coronavírus afetou de maneira significativa o setor de saúde suplementar:

“Apesar de o efeito imediato do isolamento social implicar na redução da sinistralidade, a perda de empregos formais e a diminuição de renda das famílias afetam diretamente o setor, por acabar reduzindo de forma relevante o número de beneficiários.” Nesse sentido, as Requerentes apresentaram estudos cujos resultados apontam para aumentos da elasticidade-renda da demanda por produtos e serviços de saúde em momentos de crise econômica, e que essa realidade se manteria no momento pós-crise. Além disso, as Requerentes apresentaram dados da ANS que apontam para acentuada queda no número de beneficiários de planos de saúde desde o início da crise causada pela pandemia. Essas duas situações corroborariam o argumento de migração de beneficiários de planos de saúde para os serviços públicos como um fator disciplinador de eventual abuso de posição dominante por parte da Hapvida em hipotética aprovação da presente operação. Especificamente para os mercados relevantes geográficos envolvidos na operação ora em análise, as Requerentes afirmaram que (ACESSO RESTRITO AO CADE E ÀS REQUERENTES) Em manifestação complementar contendo informações adicionais (SEI n° 0797689), as Requerentes informaram, com base em dados da ANS, que perderam cerca de 5.600 (cinco mil e seiscentos) beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais no estado de Sergipe entre março e junho de 2020.

Ainda conforme as Requerentes, “nota-se que as quedas de beneficiários da Hapvida e da Plamed são mais expressivas que ao do conjunto das prestadoras de planos de saúde médico-hospitalar coletivo empresarial no estado de Sergipe, durante os meses iniciais da pandemia.” Ainda assim, caso se considere de forma conservadora que apenas as Requerentes perderam beneficiários, a participação de mercado da Hapvida após eventual aprovação do presente ato de concentração permaneceria em patamar bastante superior ao market share das demais operadoras. Ou seja, a recente perda de beneficiários não atenua as preocupações concorrenciais mencionadas ao longo deste Parecer. Do lado da oferta, as Requerentes apontaram que o contexto da pandemia reduziu a eficiência operacional dos hospitais, agravando a situação financeira destes e das operadoras de planos de saúde. Para fazer frente a tal desafio, as Requerentes citam como alternativas a “consolidação do setor (que) responderia a tais desafios de forma mais eficiente” e o surgimento de novos modelos de negócio.

Em relação ao último aspecto, destacaram o pioneirismo da Hapvida nas atividades de telemedicina no Brasil e o ingresso recente da empresa Alice, que adota “o modelo de cobrança baseado no desempenho ao invés de cobrar pelo serviço prestado” e “oferecerá atenção primária, buscando o engajamento dos usuários ao plano de saúde.” Em conclusão, as Requerentes afirmam que “os ganhos de sinergias decorrentes da Operação se mostram ainda mais relevantes para o desempenho eficiente das empresas, havendo incentivos para que sejam compartilhados com os consumidores, evitando queda ainda maior no número de beneficiários das partes.” As Requerentes apresentaram três categorias de eficiências alegadamente específicas da operação: i) relacionadas à verticalização; ii) derivadas da sobreposição horizontal e economia de escala; e iii) compartilhamento de práticas da Hapvida para os beneficiários de planos de saúde da Plamed. Em relação à primeira categoria, as Requerentes afirmam que os ganhos seriam oriundos do alinhamento de interesses entre prestadores de serviços médicos e operadoras de planos de saúde, evitando a sobreutilização e reduzindo a sinistralidade, e da eliminação da dupla margem. Sobre a mitigação do problema de agência, as Requerentes apontaram as falhas de mercado características do setor de saúde, com destaque para a assimetria informacional e para o risco moral.

Da primeira decorre a utilização de forma ineficiente dos serviços médicos, dado que o prestador de serviços que possui maior acesso a informações sobre o paciente também possui incentivos para solicitar um número maior de procedimentos, o que por vezes conflita com a otimização de custos. A integração vertical, afirmam as Requerentes, reduziria custos relacionados ao risco moral no processo de decisão do médico cujo monitoramento poderia ser feito “de forma menos custosa e mais eficaz, havendo não apenas redução de custos de transação neste processo, mas também diminuindo os dispêndios relacionados ao próprio risco moral e consequente sobreutilização dos serviços”. Além disso, no parecer econômico enviado pelas Requerentes ressaltou-se a eficiência da Hapvida em termos de taxas de sinistralidade comparativamente reduzidas. De acordo com as Requerentes, a taxa de sinistralidade da Hapvida em Aracaju e nos municípios adjacentes foi de % (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE), ao passo que a taxa de sinistralidade da Plamed foi de %. (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE) As Requerentes esperam que, em caso de aprovação do ato de concentração ora em análise, sejam observadas reduções de sinistralidade na carteira da Plamed, uma vez que parte da demanda por procedimentos seria absorvida pela rede própria da Hapvida.

Considerando que a Plamed não teria condições (dadas as alegadas indisponibilidades de recursos financeiros, capacidade de gestão e escala) de ampliar sua rede própria de atendimento e consequentemente o “grau de verticalização” de suas operações, as Requerentes entendem que os ganhos de redução da sinistralidade são específicos da operação. Para estimar tais ganhos, as Requerentes compararam a quantidade média de procedimentos realizados pelos beneficiários das duas operadoras de planos de saúde. De acordo com as Requerentes, “conforme se espera de uma operadora verticalizada”, a Hapvida realiza, em média, (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE) na comparação com a Plamed. As Requerentes apresentaram 3 (três) cenários, cada um com um percentual de atendimentos (20%, 30% e 50%) potencialmente desviados da rede credenciada da Plamed para a rede própria da Hapvida. Para estimar a “otimização de procedimentos”, as Requerentes i) aplicaram os percentuais de cada cenário sobre o total de atendimentos de beneficiários da Plamed em rede credenciada; ii) aplicaram um “percentual de ajuste” em virtude da migração para a rede própria da Hapvida (mais consultas e menos exames e internações, conforme exposto acima). Como resultados, as Requerentes estimaram (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE) no número de consultas e (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE) nos números de exames e internações, respectivamente.

Para monetizar as eficiências, no parecer econômico apresentado pelas Requerentes multiplicaram-se as alterações nas quantidades de procedimentos realizados pelos respectivos preços médios, de 2019, praticados pela rede credenciada da Plamed. Como resultado, as Requerentes estimam uma economia de custos variáveis de (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE), a depender do cenário utilizado. Já para estimar os ganhos decorrentes da eliminação da dupla margem, as Requerentes compararam as despesas assistenciais da Plamed na rede credenciada (incluindo, portanto, margens da Plamed e do prestador de serviço) com o gasto médio da Hapvida em sua rede própria (considerando o atendimento verticalizado, há apenas uma margem). As despesas foram divididas em três categorias: internações, exames e consultas. Foram apresentados os mesmos 3 (três) cenários utilizados para o cálculo da “otimização de procedimentos”, cada um com um percentual de atendimentos (20%, 30% e 50%) desviados da rede credenciada da Plamed para a rede própria da Hapvida. A concretização de tais cenários dependeria, nas palavras das Requerentes, “de diferentes fatores, tais como a preferência dos beneficiários”. Além disso, afirmam que(ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE).

Para monetizar a economia potencialmente obtida, o parecer econômico elaborado a pedido das Requerentes apresentou cálculo em que se multiplica o número de procedimentos que se espera realizar em cada um dos cenários (já considerando a otimização decorrente da verticalização, com mais consultas e menos exames e internações) pelos respectivos custos, para a Plamed, de cada uma das três categorias de procedimento em sua rede credenciada. A economia estimada pelas Requerentes nessa rubrica varia de (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE), a depender do cenário utilizado. Somando-se as economias decorrentes da mitigação do problema de agência com a eliminação da dupla margem, as Requerentes estimam valores entre (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE), a depender do cenário utilizado. Somada a essa economia, as Requerentes argumentam que haverá eficiências pela “otimização do uso da infraestrutura da rede própria”. Isto é, com o aumento no número de beneficiários (considerando a migração dos beneficiários da Plamed) a rede própria da Hapvida em Aracaju será mais utilizada, o que se traduz em “economias de escala e eliminação da ociosidade” em virtude do “elevado custo fixo de manutenção da rede própria, em especial nos hospitais”. As Requerentes não quantificaram esse aspecto da eficiência no parecer econômico que apresentaram. Ademais, as Requerentes apresentaram dois itens de eficiência derivados da sobreposição horizontal e economia de escala.

O primeiro diz respeito à redução (ou melhor administração) do risco de sinistralidade. De acordo com as Requerentes, para se obter maior previsibilidade das condições financeiras, é importante reduzir a variância na sinistralidade de sua carteira de clientes. Em termos estatísticos, tudo o mais constante, os parâmetros associados a uma amostra (média e variância, por exemplo) convergem para os parâmetros observados na população à medida que se incrementa o tamanho dessa amostra. Aplicando a teoria à realidade do mercado de planos de saúde, as Requerentes afirmam que as variâncias das taxas de sinistralidade dos players nacionais são muito reduzidas se comparadas às dos players regionais. De acordo com as Requerentes, tal atributo está alinhado com eficiências uma vez que a ANS “demanda que se comprove condições econômico-financeiras de mais longo prazo para que se opere no mercado” e, caso a operadora de planos de saúde não apresente tais condições, pode ser obrigada a alienar sua carteira de beneficiários. Também relacionado ao risco de sinistralidade, as Requerentes afirmam que um incremento na base de beneficiários propicia a diluição de custos de monitoramento além do aumento de informações disponíveis, úteis na forma de “ganho de aprendizado” para realizar um screening de seus beneficiários com o intuito de evitar o fenômeno de seleção adversa, comum em mercados com assimetria de informações, e possibilitando a discriminação dos beneficiários por preços.

As Requerentes não quantificaram esse aspecto da eficiência no parecer econômico que apresentaram. O outro quesito que, nas palavras das Requerentes, deriva da sobreposição horizontal e economia de escala é a redução das despesas com vendas, gerais e administrativas (SG&A). (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE). Finalmente, a última fonte de eficiências prevista pelas Requerentes diz respeito ao compartilhamento de práticas da Hapvida para os beneficiários de planos de saúde da Plamed. De acordo com as Requerentes, os beneficiários de planos de saúde da Plamed passariam a contar com uma série de atributos dos planos de saúde da Hapvida cuja obtenção depende de vultosos investimentos, escala e técnicas de gestão factíveis apenas para as operadoras de planos de saúde de maior porte. Em termos tecnológicos, dentre as vantagens citadas pelas Requerentes estão a utilização de aplicativos de teleconsulta e telemedicina e as crescentes possibilidades de monitoramento propiciadas por essas modalidades, o uso de inteligência artificial para apoio na análise de exames, além do cadastro biométrico de beneficiários para reduzir fraudes. Em termos de procedimentos médicos, alguns programas de medicina preventiva foram citados como vantagens da Hapvida no sentido de melhoria de bem-estar dos beneficiários e redução da sinistralidade.

Ainda que não tenham quantificado essas eficiências em termos monetários, as Requerentes apresentaram indicadores da ANS que representariam a materialização dessas eficiências. Quanto ao Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS)[37] de 2018, a Hapvida teve 0,7628 ao passo que a Plamed teve 0,3427. Já no monitoramento de garantia de atendimento[38] da ANS, a Hapvida foi classificada na faixa 1, enquanto a Plamed foi classificada na faixa 3. Nesse monitoramento, que vai de 0 a 3, as operadoras de melhor desempenho são as classificadas na faixa 0 e as de pior desempenho, classificadas na faixa 3. Outras vantagens alegadas pelas Requerentes incluem a redução de gastos com auditoria na rede credenciada da Plamed, o que representaria, de acordo com o parecer econômico, uma economia de cerca de (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE) e ganhos relacionados à aquisição de insumos, tendo em vista o volume de compra da Hapvida. No parecer econômico as Requerentes apontam que não foi possível calcular de quanto seria essa economia no presente ato de concentração. Porém, apresentaram como referência a economia obtida após a aquisição do Grupo São Francisco pela Hapvida, em que se obteve redução de % (ACESSO RESTRITO ÀS REQUERENTES E AO CADE) das compras de insumos.

As Requerentes esperam que a economia no caso do presente ato de concentração seja ainda mais significativa, considerando que a Plamed é uma operadora de planos de saúde de menor porte se comparada ao Grupo São Francisco. VII.3.Análise das eficiências apresentadas Conforme foi possível verificar na subseção anterior, o parecer econômico enviado pelas Requerentes apresentou elementos para embasar que a operação ora em análise teria como eficiências a mitigação de falhas de mercado típicas do setor de saúde suplementar. Nesse sentido, o documento argumentou que a incorporação dos beneficiários da Plamed à carteira da Hapvida teria efeitos positivos quanto à mitigação do problema de risco moral advindo de eventual desalinhamento de incentivos entre agente e principal, quanto à eliminação da dupla margem e quanto a maior previsibilidade de sinistros em virtude do aumento da amostra (carteira de clientes), aproximando-a do escopo populacional. Ressalta-se que tais resultados condizem com os preconizados pela literatura microeconômica, que não raramente utiliza o setor de saúde suplementar como “exemplo clássico” de falhas de mercado. Ademais, o parecer econômico procurou mensurar e quantificar em termos monetários as supostas eficiências geradas pela operação.

Para tanto, apresentou cálculos relacionados à aplicação de diferenças de custos de procedimentos credenciados pela Plamed e realizados pela Hapvida em rede própria para uma base de beneficiários da Plamed que, após a operação, poderia passar a ser atendida na rede própria da Hapvida. Em termos “qualitativos e não quantificáveis”, o parecer econômico apresentado pelas Requerentes destacou ainda a qualidade superior dos serviços prestados pela Hapvida na comparação com a Plamed. Nesse sentido, argumentou que o fato dos ora beneficiários da Plamed passarem a ser beneficiários da Hapvida seria mais uma eficiência da operação, resultando em ganhos para os consumidores. Ressalta-se, no entanto, que antes de entrar no mérito das eficiências alegadas pelas Requerentes, há exames prévios a se fazer. Conforme mencionado no início desta seção, é preciso verificar se as eficiências alegadas são i) específicas da operação e, mais importante, ii) se parte relevante dos benefícios decorrentes da operação serão repassados aos consumidores, nos termos do inciso II do parágrafo 6° da Lei n° 12.529/2011. Relativamente a esses dois quesitos, condições necessárias para a aprovação de um ato de concentração que implique eliminação da concorrência em parte substancial do mercado relevante, como, repise-se, é o caso da operação ora em análise, entende-se que o parecer econômico não logrou êxito em respondê-los de forma adequada.

Ainda que a transferência da totalidade da carteira de beneficiários da Plamed para a Hapvida implique redução de custos socialmente indesejáveis e saltos de qualidade, entende-se que tais atributos não podem ser classificados como específicos da operação. Isso porque a Hapvida poderia, ainda mais considerando todas as vantagens da referida operadora frente a concorrentes (eficiência e evolução tecnológica, por exemplo), competir no mercado para atrair esses e outros beneficiários, com potencial de atingir montante similar de eficiências. Em outras palavras, parece possível que as eficiências alegadas sejam alcançadas sem a redução (nesse caso, uma potencial supressão) da concorrência em parte substancial do mercado relevante. Nesse sentido, esta SG entende que as eficiências citadas não decorrem da operação em si e poderiam ser atingidas de forma menos danosa à concorrência. Ademais, quanto ao segundo item, ainda que os valores estimados de economia fossem aceitos, as Requerentes não demonstraram como essas eficiências seriam repassadas aos consumidores. Nesse sentido, é importante lembrar alguns precedentes do Cade que apresentam limitações da utilização das eficiências enquanto mitigadoras de preocupações concorrenciais. Em seu voto no ato de concentração DGB/Chinaglia[39], o Conselheiro Paulo Furquim exarou entendimento no seguinte sentido:

mesmo diante da demonstração de que a operação gera eficiências impossíveis de se obter por vias alternativas, uma operação não poderia ser aprovada caso resulte em eliminação da concorrência “não apenas de ‘parte substancial’ dos mercados afetados, mas da totalidade desses mercados”. Trata-se de situação similar à verificada na operação ora em análise. Com a aquisição da Plamed, a Hapvida passaria a atuar num mercado sem concorrentes próximos, uma vez que, conforme apresentado anteriormente no presente Parecer, entende-se que as demais operadoras de planos de saúde em atividade no estado de Sergipe atuam em nicho de mercado distinto das Requerentes. Nas análises sobre o ato de concentração envolvendo a Unimed Franca e o Hospital Regional de Franca[40], tanto o Parecer da SG quanto o voto do Conselheiro-relator, Elvino Mendonça, ressaltaram que potenciais e alegadas eficiências daquela operação dificilmente seriam absorvidas pelos consumidores finais dado que, pelas elevadas participações de mercado, as partes não teriam incentivos para repassar os benefícios para os consumidores. O Parecer da SG relembrou de posicionamentos e guias das autoridades americanas e europeia de defesa da concorrência.

Na visão dessas autoridades, em linha com o que já foi exposto no presente Parecer como padrão de análises de eficiências no Brasil, não é aceitável que se utilizem eficiências como mitigadoras de efeitos negativos de determinado ato de concentração quando a concorrência é eliminada em virtude do referido ato de concentração (Europa) e eficiências importariam apenas nas situações em que os efeitos competitivos adversos não são significativos (Estados Unidos). De acordo com o conselheiro relator, concluindo, “Em outras palavras, a situação de quase monopólio não gera incentivos para que os consumidores se beneficiem das possíveis eficiências.” Dessa citação pode-se extrair a conclusão de que quando analisa um ato de concentração, além de uma avaliação estrita das eficiências, o Cade sempre se preocupa com a manutenção de algum tipo de pressão concorrencial remanescente posterior à eventual aprovação da operação. Quanto ao mérito das eficiências, ainda que não seja possível verificar com exatidão os cenários de cálculos quantitativos apresentados pelas Requerentes, esta SG não discorda do argumento de que o setor de saúde é caracterizado por assimetrias de informações entre os agentes, uma vez que, no caso da relação entre planos de saúde e hospitais, a decisão de consumo é tomada por agente que não arca com os custos e, portanto, não há incentivo para a utilização eficiente de serviços.

Entretanto, conforme mencionado anteriormente, ainda que se aceite o valor total estimado de eficiências, as Requerentes não mostraram como essas reduções de custos seriam repassadas aos consumidores em termos de menores preços de planos de saúde, por exemplo. Trata-se, ao fim, de fator impeditivo para que esta SG aceite as potenciais eficiências como fator mitigador da supressão da concorrência. Nos termos da Lei n° 12.529/2011, a coletividade é a titular dos bens jurídicos protegidos por tal norma. A ausência de comprovação de repasse dos benefícios de um ato de concentração aos consumidores impede a aprovação deste, nos termos do art. 88, §6°, II da referida Lei. Em outras palavras, um ato de concentração que seja prejudicial ao consumidor não pode ser aprovado sob a justificativa de que trará vantagem (em termos de redução de custos, por exemplo) às empresas no mercado, sem uma demonstração detalhada de como os consumidores se beneficiarão de tal vantagem. Ficou demonstrado neste Parecer que, na eventualidade de aprovação da operação ora em análise, a Hapvida passaria a deter participação de mercado bastante elevada nos mercados relevantes produto de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares e coletivos empresariais. De forma ainda mais danosa, o acréscimo de tal participação se daria com a eliminação da rivalidade exercida pela operadora de planos de saúde que possui o perfil de atuação mais próximo da Hapvida.

Eliminada essa concorrência, esta SG entende que a Hapvida teria pouco ou mesmo nenhum incentivo para repassar eventuais ganhos auferidos para os consumidores. Ainda que não se descartem por completo os efeitos mitigadores mencionados pelas Requerentes, tais como os aspectos regulatórios que disciplinam reajustes de preços em algumas modalidades, eventuais aumentos da elasticidade-renda da demanda por produtos e serviços de saúde em momentos de crise econômica e a disponibilidade de atendimento público de saúde como alternativa aos planos de saúde particulares, o mais provável seria a captura de parte considerável do atual excedente do consumidor. Conclui-se, portanto, que as eficiências alegadas não são suficientes para compensar os potenciais prejuízos causados pela eventual aprovação da operação ora em análise. VIII.CLÁUSULA DE NÃO-CONCORRÊNCIA Existe uma cláusula de não-concorrência no Contrato da Operação firmado pelas Requerentes: (ACESSO RESTRITO AO CADE E ÀS REQUERENTES) Pelo teor apresentado, conclui-se que a cláusula de não concorrência, tendo em vista o escopo material, geográfico e temporal, está de acordo com a jurisprudência do Cade. (Súmula CADE nº 5/2009). IX.NOTA TÉCNICA DO DEPARTAMENTO DE ESTUDOS ECONÔMICOS IX.1.Introdução O Despacho SG n° 664/2020 (SEI n° 0770879), além de declarar complexo o ato de concentração ora em análise, nos termos do art.

56 da Lei n° 12.529/2011, determinou a realização das diligências indicadas na Nota Técnica n° 13/2020/CGAA2/SGA1/SG/CADE (SEI n° 0769394). Dentre as diligências indicadas na referida Nota Técnica estava a requisição de dados específicos junto às Requerentes e concorrentes a respeito de suas áreas de atuação para que o Departamento de Estudos Econômicos do Cade pudesse realizar um estudo econômico visando detectar a rivalidade efetiva em alguns dos mercados com maior concentração horizontal. O Departamento de Estudos Econômicos elaborou a Nota Técnica n° 37/2020/DEE/CADE (SEI 0803383). Na referida Nota Técnica, antes de analisar a rivalidade no mercado e as eficiências alegadas pelas Requerentes, tópicos que merecerão comentários específicos na sequência desta seção, o DEE analisou os mercados envolvidos na operação, utilizando dados da ANS. Após tecer considerações sobre a chamada “regra das 100 vidas” e sobre a pertinência da utilização de clusters na delimitação do mercado relevante geográfico, temas que já foram abordados nas seções iniciais do presente Parecer, o DEE concluiu que a operação gera preocupações concorrenciais majoritariamente concentradas no estado de Sergipe e nos mercados relevantes produto de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares e coletivos empresariais, em linha com o exposto no presente Parecer.

Retomando conclusões das já mencionadas Notas Técnicas n° 7 e n° 10/2020/DEE/CADE, e também em linha com as conclusões expostas neste Parecer, o DEE reputa como improvável a entrada no mercado de saúde suplementar. IX.2.Considerações sobre rivalidade Relativamente aos preços praticados pelas Requerentes, o DEE chegou à mesma conclusão da SG, conforme expresso no presente Parecer, de que se trata dos agentes com menores preços praticados no mercado. Comparando as Requerentes entre si, o DEE concluiu que (ACESSO RESTRITO AO CADE) Após fazer considerações sobre os níveis de preço praticados pelas operadoras de planos de saúde, a Nota Técnica do DEE calculou e analisou as taxas de desvio. Conforme anteriormente mencionado no presente Parecer, o Guia H do Cade preceitua que quanto maiores a elasticidade-preço cruzada e o percentual de desvio entre as empresas fusionadas, maior a probabilidade de efeitos unilaterais derivados de uma operação, especialmente nos casos de mercados com produtos diferenciados, como é o caso do ato de concentração ora em análise. A Figura 4 a seguir sintetiza os resultados da taxa de desvio dos beneficiários da Hapvida para outras operadoras de planos de saúde entre 2016 e 2018. Figura 4 – Taxa de desvio de beneficiários da Hapvida – 2016 a 2018 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte:

Nota Técnica n° 37/2020/DEE/CADE (SEI n° 0803383) É possível depreender, da Figura 4 acima, que, nos mercados relevantes geográficos considerados no presente Parecer, (ACESSO RESTRITO AO CADE), denotando que as Requerentes são mais próximas entre si do que o são na comparação com a Unimed, por exemplo. O resultado é ainda mais expressivo considerando que a Plamed é uma operadora de menor porte, com menos beneficiários, se comparada à Unimed Sergipe. A Figura 5 a seguir sintetiza os resultados da taxa de desvio dos beneficiários da Plamed para outras operadoras de planos de saúde entre 2016 e 2018. Figura 5 – Taxa de desvio de beneficiários da Plamed – 2016 a 2018 (ACESSO RESTRITO AO CADE) Fonte: Nota Técnica n° 37/2020/DEE/CADE (SEI n° 0803383) É possível depreender, da Figura 5 acima, que, nos mercados relevantes geográficos considerados no presente Parecer, (ACESSO RESTRITO AO CADE), denotando que as Requerentes são mais próximas entre si do que o são na comparação com a Unimed, por exemplo. A proximidade entre as Requerentes, que pode ser deduzida a partir da análise das taxas de desvio calculadas pelo DEE, é um importante elemento que corrobora a hipótese de que o ato de concentração ora em análise, na eventualidade de uma aprovação, i) representaria aumento da participação de mercado da Hapvida, incrementando a possibilidade de exercício de poder de mercado;

e ii) tornaria tal exercício de poder de mercado mais provável, uma vez que eliminaria a principal concorrente da Hapvida, uma vez que, pelas características já expostas, a Plamed é a operadora de planos de saúde com maior capacidade para disciplinar eventuais tentativas de incremento de preços da Hapvida nos mercados relevantes geográficos analisados no presente Parecer. Nas palavras do DEE, “Hapvida e Plamed são os agentes com menores preços por beneficiários, o que tende a chamar mais atenção, já que os demais agentes não conseguiriam imprimir o mesmo nível de rivalidade no mercado que ambos exercem. Ademais, Hapvida e Plamed possuem as maiores taxas de desvio de beneficiários entre si, o que, também, demonstra que a rivalidade que ambos exercem entre si é diferenciada em relação a outros agentes do mercado. Deste modo, há que se continuar com a análise.” IX.3.Considerações sobre as eficiências alegadas pelas Requerentes Após descrever as eficiências apresentadas pelas Requerentes, o DEE fez uma ressalva importante relativamente às alegadas eficiências acerca de recusa de procedimentos indevidos. Ressaltando que não caberia ao Cade avaliar se a recusa de um exame é justificada ou não, a Nota Técnica 37/2020 (SEI 0803383) afirma que:

“Todavia, se de um lado existe o risco moral de médicos e pacientes de sobreutilizarem a rede da prestadora de planos de saúde, há de se reconhecer, também, que existe o risco moral, igualmente grave, no sentido inverso, qual seja, da prestadora recusar indevidamente exames que foram prescritos por médicos gabaritados para saber qual seria a real necessidade do beneficiário. A recusa não se daria em prol do paciente, mas do interesse econômico e financeiro do agente envolvido. Daí, é no mínimo temerário considerar que este argumento de eficiência como correto, apenas porque a Hapvida possui grande índice de recusa de procedimentos em comparação com outras operadoras. ” A primeira análise empreendida pelo DEE para analisar se o quantum de ganho de eficiências alegadas seria suficiente para compensar os riscos anticompetitivos ensejados pela operação, em termos de incentivos para aumento de preços, foi pelo método UPP (upward pricing pressure), em português pressão de preços para cima. Para analisar a parte das eficiências da equação que estima o UPP, o DEE, de forma conservadora: Aceitou todas as eficiências prometidas em termos de redução de custo variável; Aplicou a redução alegada de custo variável para as duas Requerentes, ainda que se saiba, de antemão, que a redução se refere apenas à Plamed, visto que a Hapvida já utiliza as referidas melhorias tecnológicas e de organização de processos de trabalho;

Como conclusão, mesmo nesse cenário conservador e de acordo com esse tipo de metodologia e com as métricas encontradas, a Nota Técnica n° 37/2020/DEE/CADE (SEI 0803383) prevê que as eficiências quantificadas e alegadas pelas Requerentes não seriam suficientes para impedir aumentos de preços. Mesmo adotando outros cenários, a conclusão não se altera, havendo clara pressão de preços para cima. Complementarmente, o DEE realizou análise pelo PCAIDS (Proportionally Calibrated Almost Ideal Demand System), em português Sistema de demanda quase ideal proporcionalmente calibrado. Também nesse caso, a Nota Técnica n° 37/2020/DEE/CADE (SEI 0803383) concluiu pela insuficiência das eficiências quantificadas para impedir eventuais aumentos esperados de preços após a operação (no cenário hipotético de fusão entre as Requerentes). X.LIMITAÇÕES PARA A ADOÇÃO DE REMÉDIOS De acordo com o Guia H do Cade: “Nos casos em que os benefícios do AC não forem superiores aos prejuízos da eliminação da concorrência, o Cade poderá aprovar o AC com restrições, aplicadas de forma unilateral ou por meio de um Acordo com as partes, sempre que ficar comprovado que a imposição das restrições restabelecerá o bem-estar dos consumidores e a eficiência econômica.

Quando o dano causado pela eliminação da concorrência não puder ser saneado por nenhum tipo de restrição/remédio, o Cade reprovará a operação” Nesse sentido, considerando i) as conclusões de que os alegados benefícios da operação ora em análise não superam os prováveis prejuízos decorrentes da eliminação da concorrência e ii) dado que as Requerentes não apresentaram proposta de Acordo em Controle de Concentrações (ACC), é conveniente tecer considerações sobre a possibilidade de se imporem restrições capazes de reestabelecer o bem-estar dos consumidores num cenário hipotético de aprovação com restrições do presente ato de concentração. No caso da presente operação, uma possibilidade de aplicação de eventual remédio estrutural para o ato de concentração ora em análise consistiria na alienação de parte da carteira de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares da Plamed. A aplicação de tal remédio neste mercado, entretanto, traz consigo uma dificuldade de implementação em sua origem. Para que seja efetivamente imposto (ou seja, fala-se aqui de um momento anterior à consideração da suficiência do remédio para mitigar as preocupações concorrenciais), um remédio que envolva a alienação de carteiras de beneficiários deve contar com a anuência dos respectivos clientes, que compõem essas carteiras.

Referida anuência seria pouco provável no caso de tentativa de alienação de uma parcela da carteira de beneficiários da Plamed para alguma das outras operadoras de planos de saúde que já atuam em Sergipe. Isso porque, conforme exposto neste Parecer, as principais operadoras de planos de saúde que atuam no estado possuem ticket médio bastante superior aos praticados por Hapvida e Plamed. Consequentemente, em decorrência da provável mudança nos patamares de preços praticados, as empresas e pessoas físicas que atualmente contratam os planos de saúde da Plamed tenderiam a não anuir com a mudança, por não desejarem ou não possuírem capacidade de incrementar suas despesas com planos de saúde. O comportamento esperado para esses agentes seria a contratação de planos de saúde oferecidos pela Hapvida, que pratica valores mais próximos. Isso porque, ainda que referida operadora efetue aumentos “pequenos, mas significativos e não-transitórios” em seus preços, espera-se que permanecerá praticando ticket médio inferior às demais operadoras do mercado, ainda que eventualmente abusando de sua posição dominante no mercado, notadamente nesse segmento de planos de saúde situados numa faixa de preço mais baixo. Essa dificuldade poderia, em tese, ser superada em caso de alienação para uma OPS que ainda não atue nos mercados relevantes geográficos analisados neste Parecer. Alguns riscos de não concretização ou efetividade também emergem desse cenário.

Primeiramente, existem as já mencionadas dificuldades de entrada do setor de planos de saúde em virtude de i) características estruturais do segmento acentuadas, nesse caso específico, por ii) aspectos econômicos de renda per capita relativamente baixa do estado de Sergipe (com reflexo na baixa penetração, comparada à média nacional, de planos de saúde dentre a população local)[41], iii) baixa disponibilidade de infraestrutura hospitalar e pessoal especializado, somados à iv) crise econômica provocada pela pandemia da Covid-19. Superada essa barreira, primária para que o especulado remédio pudesse ser colocado em prática, dever-se-ia passar para uma segunda etapa de análise do potencial de rivalidade que essa nova operadora imporia à Hapvida. Entende-se que existe o risco da eventual compradora, em virtude de seu modelo de negócios e estrutura de custos, não ser capaz de (ou não desejar) oferecer planos de saúde a preços similares aos praticados pela Plamed e pela Hapvida, lembrando que a jurisprudência do Cade entende que para uma OPS ser economicamente viável, deve possuir uma carteira de beneficiários de, no mínimo, 50 mil vidas. Nesse sentido, ainda que se encontre uma compradora “de fora do mercado” interessada numa parcela eventualmente alienada da carteira da Plamed, não haveria garantia de que a entrante exerceria a rivalidade nas condições que a Plamed atualmente representa em relação à Hapvida no estado de Sergipe.

Adicionalmente, ainda que se argumente que há meios de se garantir que a parcela da carteira potencialmente alienada tenha características (tais como lucro operacional, sinistralidade, faixa etária de beneficiários, inadimplência e duração dos contratos) similares às da Hapvida, entende-se que tais parâmetros são válidos para a Plamed, com suas características singulares de modelo de negócio e estrutura de custos. Não parece adequado concluir que tais parâmetros permanecerão constantes (e, portanto, alinhados à “carteira média” da Hapvida) caso uma empresa diferente passe a ser a titular da parcela desinvestida da carteira de beneficiários. Em ambos os casos, de alienação parcial da carteira de beneficiários da Plamed para operadoras de planos de saúde que i) já atuem na região ou ii) que venham a ingressar no mercado, o resultado esperado da aplicação de possíveis remédios, se é que há factibilidade para que se imponham tais restrições, seria provavelmente uma menor rivalidade imposta à Hapvida, tornando o cenário posterior a uma hipotética aprovação do presente ato de concentração mais propenso ao abuso unilateral de posição dominante.

Esta SG entende que o mais adequado para preservar as condições de concorrência atuais e, consequentemente, o bem estar do consumidor dos mercados relevantes aqui analisados, seria a venda integral da carteira de beneficiários da Plamed para uma OPS que ainda não atue no estado de Sergipe, e que tenha capacidade técnica, operacional e econômica para oferecer a rivalidade necessária para disciplinar a atuação da Hapvida. Nesse sentido, entende-se que o presente ato de concentração deve ser rejeitado, nos termos do art. 57, inciso II, da Lei nº 12.529/2011 e do art. 120, inciso II do Regimento Interno do Cade. XI.CONCLUSÃO A operação ora em análise trata da aquisição, pela Hapvida, da totalidade da carteira de contratos de cobertura de serviços de assistência à saúde celebrados pela Plamed com beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares. Além disso, a operação prevê que o imóvel onde está localizada a Clínica São Camilo e os equipamentos que ali se encontram (ambos atualmente de propriedade da Plamed) serão adquiridos por uma empresa controlada pelos sócios controladores da Hapvida, que poderão ser subsequentemente locados para a Hapvida para a implementação de operação ambulatorial no local. A Hapvida é uma operadora de planos de saúde que possui atuação nacional, com predomínio de participação de mercado na região Nordeste. Já a Plamed tem sua atuação bastante concentrada no estado de Sergipe.

Entendeu-se que a potencial integração vertical decorrente do ato de concentração não enseja preocupações concorrenciais visto que as estruturas médico-hospitalares da Hapvida e a clínica São Camilo, também objeto da operação, ainda que indiretamente, não estão disponíveis para atendimento de um público diferente daquele composto pelos próprios beneficiários das operadoras de planos de saúde. Assim, o potencial abuso decorrente de eventuais tentativas de fechamento de mercado decorrentes da integração vertical ocorreria no mercado de planos de saúde médico-hospitalares. A operação gera sobreposição horizontal nos mercados relevantes produto de planos de saúde médico-hospitalares i) individuais ou familiares; ii) coletivos empresariais; e iii) coletivos por adesão em diversos mercados relevantes geográficos, notadamente localizados no estado de Sergipe. Com relação a possíveis efeitos decorrentes da sobreposição horizontal, a análise concluiu pela possibilidade de exercício de poder de mercado pelas Requerentes nos mercados de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares e coletivos empresariais, independentemente do cenário de mercado relevante geográfico adotado, seja de uma definição i) mais “restrita”, por cluster ou município, conforme jurisprudência do Cade; ou ii) mais “ampla”, considerando definição recém publicada no Atlas Econômico-Financeiro da ANS.

Na análise de probabilidade, concluiu-se que potenciais entradas e a rivalidade remanescente no mercado após eventual aprovação do ato de concentração não seriam suficientes para mitigar a capacidade de exercício unilateral de poder de mercado por parte da Hapvida após a operação. Na análise de rivalidade, comparando o ticket médio cobrado pelas principais operadoras de planos de saúde em atividade na região, foi possível constatar que as Requerentes atuam em nicho de mercado distinto das demais empresas. Nesse sentido, numa eventual segmentação adicional, por faixa de preço, do mercado relevante produto, a aprovação do ato de concentração ora em análise poderia ensejar a criação de monopólios nos mercados relevantes produto de planos de saúde médico-hospitalares individuais ou familiares e coletivos empresariais. Por essa razão, solicitou-se que i) as Requerentes apresentassem as eficiências econômicas decorrentes da operação; e ii) que o Departamento de Estudos Econômicos do Cade (DEE) fizesse um estudo visando detectar a rivalidade efetiva em alguns dos mercados com maior concentração horizontal. Ainda que o parecer econômico apresentado pelas Requerentes possa ter logrado êxito em quantificar algumas das eficiências alegadamente específicas da operação, referido parecer não conseguiu comprovar, principalmente, que essas eventuais eficiências seriam repassadas aos consumidores.

Ademais, a Hapvida não teria incentivos para repassar ganhos de bem-estar aos consumidores num cenário de reduzida (ou inexistente) rivalidade remanescente no mercado no cenário hipotético de aprovação do ato de concentração ora em análise. A Nota Técnica n° 37/2020/DEE/CADE (SEI 0803383) apresentou mais elementos que corroboram a conclusão de que as Requerentes são as operadoras de planos de saúde mais próximas entre si, atuando em nicho específico e diferente das demais operadoras de planos de saúde em atividade na região, o que torna mais provável o exercício de poder de mercado. Quanto às eficiências, ainda que aceitas no montante alegado pelas Requerentes, o DEE concluiu por sua insuficiência para compensar os incentivos para aumento de preço gerados pela operação. Entendeu-se pela impossibilidade de adoção de um remédio que reestabelecesse o bem-estar dos consumidores, uma vez que tais restrições, na forma da alienação de parte da carteira de beneficiários da Plamed, representariam alta probabilidade de um decréscimo no nível de rivalidade efetiva atualmente existente, não sendo suficientes para mitigar os incentivos para evitar eventual abuso unilateral de posição dominante por parte da Hapvida. Diante do exposto, nos termos do art. 57, inciso II, da Lei nº 12.529/2011 e do art. 120, inciso II do Regimento Interno do Cade, conclui-se pela impugnação do presente Ato de Concentração ao Tribunal do Cade, com recomendação de rejeição.

[1] Um plano odontológico e um plano de saúde possuem coberturas totalmente distintas, não sendo substituíveis pela ótica da demanda. Ademais, os consumidores de planos coletivos podem adquirir planos individuais, mas a recíproca não é necessariamente verdadeira. Desta forma, tais tipos de planos não fazem parte do mesmo mercado relevante, cada um constituindo-se em um mercado relevante específico. [2] Há algumas diferenças importantes entre os planos individuais e coletivos, como, por exemplo, o fato de o reajuste do preço do plano individual ser regulado pela ANS, o que não ocorre com o preço do plano coletivo. [3] SANTOS, Thompson. Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar. Brasília: Secretaria de Acompanhamento Econômico do Ministério da Fazenda (SEAE/MF), Documento de Trabalho nº 46/2008, p. 24. Disponível em: <http://www.seae.fazenda.gov.br/central-de-documentos/documentos-de-trabalho/documentos-detrabalho-2008/documentos-de-trabalho-2008>. [4] Disponível em: http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/publicacoes-dee/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica.pdf [5] Vide atos de concentração 08700.005705/2018-75 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A., Mediplan Assistencial Ltda; Hospital Samaritano Ltda.; e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda.); 08700.005704/2018-21 (Requerentes: BCBF Participações S.A.;

Notre Dame Intermédica Saúde S.A., Green Line Sistema de Saúde S.A, Pronto Socorro Itamaraty Ltda, Maternidade do Bráz Ltda e Laboratório Bio Master Ltda); e 08700.002346/2019-85 (Requerentes: Athena Saúde Espírito Santo Holding S.A., Casa de Saúde São Bernardo S.A. e São Bernardo Apart Hospital S.A.) [6] Ferreira, Leonardo. Delimitação de mercados relevantes de planos de saúde e análise de concentração. Disponível em: https://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/Dissertacao_Leonardo_Fernandes_Ferreira_-_versao_final_Biblioteca_FGV.pdf [7] A limitação quanto ao uso dos dados SUS é ressaltado pelo próprio estudo, que salienta o uso dessa fonte devido à inexistência de dados privados disponíveis para o cálculo do mercado geográfico [8] Vide: Statement Of Antitrust Enforcement Policy Regarding Accountable Care Organizations Participating In The Medicare Shared Savings Program, disponível em: https://www.justice.gov/sites/default/files/atr/legacy/2014/05/30/279568.pdf, acesso em 29 de maio de 2020. [9] Tradução livre do original:

“Although a PSA (Primary Service Area) does not necessarily constitute a relevant antitrust geographic market, it nonetheless serves as a useful screen for evaluating potential competitive effects” [10] http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/numeros-do-setor/5555-ans-lanca-novas-versoes-do-atlas-economico-financeiro-anuario-e-prisma-da-saude-suplementar [11] A Troca de Informações na Saúde Suplementar – TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde. (Disponível em: http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar. Acesso em: 09/07/2020). [12] Buscando atender ao princípio da publicidade, previsto em nível constitucional no artigo 37, caput da CF/88 e em nível legal na Lei nº 12.527/11 (Lei de Acesso à Informação), tem-se que o Herfindahl-Hirschman Index (HHI) é um índice de concentração de mercado que leva em consideração todos os seus participantes e concede maior peso para as empresas que detêm maior participação de mercado. O HHI é calculado segundo a fórmula a seguir:

HHI = ∑ni=1 si2, em que si é a participação de mercado da empresa i Já o Delta HHI pode ser calculado pela fórmula a seguir: ∆ HHI = 2*si*sj , em que si e sj são as participações de mercado de cada uma das Requerentes [13] Conforme mencionado anteriormente, a notificação do presente ato de concentração ocorreu antes do julgamento do Ato de Concentração Athena Espírito Santo e São Bernardo Saúde pelo Tribunal Administrativo do Cade. [14] Aracaju [15] Divididos entre 17% em Catu, 15% em Candeias e 15% em Salvador [16] Salvador [17] Maceió [18] De acordo com as Requerentes, os atendimentos dos beneficiários da Plamed residentes em Candeias/BA ocorrem majoritariamente em Aracaju/SE. Considerando que a distância entre os dois municípios é de mais de 300Km e que a quantidade de atendimentos da Hapvida para beneficiários residentes neste município é bastante superior aos realizados pela Plamed, optou-se por construir o cluster como Candeias/BA + Salvador/BA, em linha com a argumentação trazida pelas Requerentes. [19] Disponível em: http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/guias_do_Cade/guia-para-analise-de-atos-de-concentracao-horizontal.pdf [20] Disponível em:

http://www.cade.gov.br/acesso-a-informacao/publicacoes-institucionais/publicacoes-dee/cadernos-do-cade-atos-de-concentracao-nos-mercados-de-planos-de-saude-hospitais-e-medicina-diagnostica.pdf [21] Especialmente em mercados caracterizados por assimetria de informações, a verticalização também possui caráter pró-competitivo. Tal elemento, contudo, deve ser analisado quando da apreciação das eficiências de uma operação. [22] https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais. Acesso em 20/07/2020 [23] Atos de Concentração n° 08700.005705/2018-75 (Requerentes: Notre Dame Intermédica Saúde S.A., Mediplan Assistencial Ltda; Hospital Samaritano Ltda.; e Hospital e Maternidade Samaritano Ltda.) e n° 08700.002346/2019-85 (Requerentes: Athena Saúde Espírito Santo Holding S.A., Casa de Saúde São Bernardo S.A. e São Bernardo Apart Hospital S.A.) [24] Ato de Concentração n° 08700.003059/2020-26 [25] Conforme Parecer Técnico nº 36 de 24/01/2014 no AC nº 08700.008540/2013-89. (Requerentes: Amil Assistência Médica Internacional S.A, Seísa Serviços Integrados de Saúde Ltda. e Hospital Carlos Chagas S.A.) [26] As Requerentes não fizeram menção a fatores explicativos (renda per capita, por exemplo) que justificariam a acentuada diferença do índice de cobertura dos municípios apresentados no formulário de notificação.

[27] Considerando que a ANS disponibiliza as participações de mercado calculadas para esse mercado relevante apenas para os exercícios de 2018 e 2019, utilizou-se a participação de mercado na Unidade da Federação de Sergipe como um todo para os três anos anteriores (2015, 2016 e 2017). Em 2018 e 2019, exercícios em que as duas medições estão disponíveis, o mercado relevante tal qual calculado pela ANS representou cerca de 90% do número de beneficiários da Unidade da Federação. [28] Razão entre o faturamento de 2018 e o número de beneficiários ativos no mesmo ano [29] Tal como disposto nos atos de concentração nº 08700.010530/2013 (Requerentes: Unimed Seguros Saúde S.A. e Tempo Saúde Seguradora S.A.) e n° 08700.002346/2019-85 (Requerentes: Athena Saúde Espírito Santo Holding S.A., Casa de Saúde São Bernardo S.A. e São Bernardo Apart Hospital S.A.) [30] Média ponderada do ticket médio dos 5 (cinco) principais contratos de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais de cada OPS, considerando o número de beneficiários abrangido por cada um desses contratos. [31] Para o cálculo desse indicador, foram utilizados dados da Unimed Sergipe (e não do grupo econômico Unimed como um todo).

A razão para tal é que é apenas essa operadora, dentre todas as componentes do grupo econômico, que efetivamente comercializa planos de saúde em Aracaju (ainda que outras cooperativas do grupo econômico possuam beneficiários que residem na cidade, os contratos possivelmente foram negociados em outros municípios em virtude da já mencionada política territorial do grupo Unimed). [32] Média ponderada do ticket médio dos 5 (cinco) principais contratos de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais de cada OPS, considerando o número de beneficiários abrangido por cada um desses contratos. [33] As operadoras Unimed Sergipe e Amil não apresentaram informações sobre contratos firmados nos demais municípios do estado de Sergipe. Para essas operadoras, em substituição aos dados dos contratos específicos, utilizar-se-á a razão entre o faturamento anual apurado em 2019 dividido por 12 meses e o número de beneficiários. Importante ressaltar que, calculado dessa maneira, o ticket médio pode ser subestimado caso tenha ocorrido incorporações líquidas positivas (mais entradas do que saídas) de beneficiários durante o ano de 2019. Em outras palavras, nessas situações alguns beneficiários podem ser computados “por inteiro” no denominador da razão que resulta no ticket médio sem ter aportado receita durante todo o exercício, o que reduz o numerador da razão que resulta no ticket médio.

[34] Média ponderada do ticket médio dos 5 (cinco) principais contratos de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais de cada OPS, considerando o número de beneficiários abrangido por cada um desses contratos. [35] Para os contratos coletivos com 30 (trinta) ou menos beneficiários, as operadoras de planos de saúde devem fazer um “agrupamento de contratos coletivos”, nos termos do art. 3° da Resolução Normativa 309/2012 da ANS. As operadoras de planos de saúde devem aplicar um único percentual de reajuste, nos termos do art. 4° do referido normativo. [36] Eventualmente acrescentando uma segmentação no mercado relevante produto de planos de saúde médico-hospitalares coletivos empresariais, dividindo-o entre planos com mais de 30 (trinta) vidas e planos com menos de 30 (trinta) vidas. [37] Índice que mede o desempenho da operadora de planos de saúde com base em quatro critérios: qualidade em atenção à saúde; garantia de acesso; sustentabilidade no mercado; gestão de processos e regulação. O índice varia de 0 a 1 e quanto mais próximo de 1, melhor o desempenho. (http://ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/avisos-para-operadoras/5131-ans-divulga-dados-do-idss-2020-ano-base-2019) [38] O Monitoramento da Garantia de Atendimento é o acompanhamento do acesso dos beneficiários às coberturas contratadas, realizado com base nas reclamações recebidas pela ANS e na quantidade de beneficiários de planos de saúde.

As reclamações consideradas nesse monitoramento se referem ao descumprimento dos prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias ou negativa de cobertura assistencial. (http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/monitoramento-de-garantia-de-atendimento#:~:text=O%20Monitoramento%20da%20Garantia%20de,benefici%C3%A1rios%20de%20planos%20de%20sa%C3%BAde.) [39] n° 08012.013152/2007-20. Voto disponível no volume de processo 9 [40] n° 08700.003978/2012-90. Parecer SG disponível no volume de processo 2 e Voto disponível no volume de processo 5 [41] Segundo dados do IBGE para 2019, o rendimento nominal mensal per capita de Sergipe foi de R$ 980,00, enquanto o do Brasil foi de R$ 1.439,00, ou seja, 47% menor que a média nacional. A penetração dos serviços suplementares de saúde, por sua vez, reflete essa baixa renda da população de Sergipe. Enquanto a taxa de penetração desses serviços no Brasil, atualmente, é de 24,11%, a de Sergipe é de 14,81%., cerca de 63% menor que a taxa do país (dados ANS).